Van bedden naar betere zorg in de buurt

Het waarom
en hoe
van beddenreductie in de ggz
Onze geestelijke gezondheidszorg is een beddenkampioen.
in psychiatrische ziekenhuizen enbeschermd
Waar wij
wonen 189 bedden
per 100.000 inwoners hebben, doet Engeland het met 85 en Frankrijk
met 56. Onze buurlanden kunnen er ook wat van; in die landen staat
beddenreductie eveneens op de kaart.
REMMERS VAN VELDHUIZEN
I:
r zijn goede redenen
voor beddenreductie. Veel van de intramurale (ovencapacltelt ls ko'
teneffectiever in te zetten. voor
..........
.:
.
.
betere ambulante zorg. In sommige regio's wordt zichtbaar dat opbouw
van intensieve ambulante zorg en afbouw
zorg samen leiden tot meer
aansprekende zorg, die in totaal minder
van klinische
nog belangrijker is dat de kwetsbare medeburgers liever in hun eigen omgeving in de buurt worden begeleid dan
kost. Maar
een reeks van opnames of een keten van
lege zondagen in een kliniek te ondergaan.
Daarnaast speelt de reductiedoelstelling.
Het lBO-rapport (Interdepartementaal be-
leidsonderzoek)
raamt de besparing van
beddenreductie op 200 miljoen euro. Het
spreekt in zijn in 2010
aanbieder toe. Bij de nieuwe vormen van
assertive outreach biedt men zorg en behan-
verschenen
deling aan huis. Daar wordt duidelijk welke
krachten patiënten zelf hebben en welke
milieleden of andere personen om hen heen
Trimbos-instituut
rapport
Toekomstverkenning
intramurale ggz van een optimaal scenario met 20 procent afbouw tot 2020. Inmiddels hebben GGZ Nederland en zorgverzekeraars beddenreductie als speerpunt.
De overtuiging
staan. En dus ook wat een patiënt nodig
heeft aan directe steun om te overleven.
groeit dat het beter is om
ACT en FACT
mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA) thuis op te zoeken en te
behandelen. De klinische setting staat veel-
ACT staat voor Assertive Community
ment. Het is in de VS ontstaan voor de 20
al eigenheid en autonomie in de weg. Mensen hebben hier vooral de patiëntenrol. Het
alternatief van de kliniek was vroeger een
procent 'zwaarste' mensen met EPA. Het
biedt teambemoeizorg voor heel moellllke
groepen, de zogeheten draaldeurpattênten.
poliklinisch of deeltijdcontact. Maar ook dat
speelt zich af op het territorium van de hulpverlener; de zorgvrager komt naar de zorg-
Alle teamleden kennen en begeleiden
cliënten (shared caseload). Het team
de zorg niet op een spreekuurlocatie
waarbij de cliënt,
via assertiveoutreach,
of desnoods
op
straat,
wordt oesoroken
Een ACT-team is multidisciplinair en
behandeling en zorg. Dagelijks stemt
hele team af voor coördinatie. Vanaf
is in ons land een aantal ACT-teams
vooral in de grote steden. Ze blijken
vol in het leggen en houden van contact
starten van de behandeling bij vaak
nig gemotiveerde
mensen die
-
-
meren of overlast bezorgen. Ze
patiënt en de familie concreet en des;kurldlg
en werken met hen aan inclusie in de
De 'FACr (Functie ACT) is vanaf 2004
wikkeld in GGZ Noord-Holland-Noord
NHN). Anders dan ACT richt FACT zich
álle mensen met EPA in een regio, dus
de moeilijkste 20 procent ook de 80
die wel zorg behoeft, maar bijvoorbeeld
14
ZORGVISIE MAGAZINE nummer 2 / februari 2011
..
r
I
een wat meer stabiele fase verkeert. In een
regio van 50.000 inwoners zijn ongeveer
200 mensen met EPA te verwachten. Van
leeds de intensiACT
teit van
nodig. Daarom zetten FACTde
'Functie ACT' op indicatie in. Een
teams
hen heeft niet iedereen
FACT-team werkt met twee procedures. In
de eerste procedure wordt derneer stabiele
groep EPA-patiënten individueel begeleid
via huisbezoek door een individuele begeleider vanuit het multidisciplinaire team.
Deze persoonlijke begeleider (vaak een verpleegkundige) kan de psychiater, psycholoog, arbeidsdeskundige of verslavingsdeskundige uit het team bij de behandeling
betrekken. De tweede procedure wordt
ingezet wanneer terugval, recidief psy-
chose of heropname dreigt. Dan
wordt de
patiënt 'op het FACT-bord gezet' en wordt
ACT geboden vanuit hetzelfde team. Iedere ochtend bespreekt het team de mensen
op het FACT-bord en wordt bepaald welke
zorg nodig is en welke persoon of discipli-
ne de patiënt vandaag begeleidt. Met deze
houden de FACT-teams
flexibele werkwijze
de kwetsbare patiënt goed in zorg. Er is
weinig 'drop-out'. Als heropname of crisis
dreigt, is er dagelijks huisbezoek en behandeling; wanneer de cliënt zijn eigen weg wil
AFBOUW VAN DE KLINISCHE ZORG IS NIIT ALLEEN EEN GELDKWESTIE. HIT IS OOK IN HET BELANG VAN DE PATIËNT
zoeken in een rustige fase is het team op de
achtergrond
beschikbaar. De multidiscipli-
naire samenstelling
maakt implementatie
van de richtlijn schizofrenie mogelijk,
clusief psychologische
in-
interventies. Daar-
naast werken verslavingsdeskundigen
en
arbeidsdeskundigen in deze teams.
105 per 100.000.
Minder en kortere opnames
Een maatschappelijke businesscase maakte
duidelijk dat de intensieve ambulante zorg
weliswaar duurder is dan de gemiddelde am-
deze intensieve behandeling- en
begeleidingsvormen kunnen meer patiënDankzij
ten zich beter buiten het ziekenhuis staan-
de houden. Soms is opname nog wel nodig,
maar volstaat een ruim 60 procent kortere opname. Patiënten verkiezen zelfstandig
wonen boven de kliniek en ook de familiebeweging krijgt er meer vertrouwen in. Opvallend is dat door FACT de acute hulpvragen
buiten kantooruren afnemen: de problemen
cr
et zijn overdag al voorzien en opgelost. Er val;. len veel minder mensen uit zorg en er zijn
!i
te aanpak tot substantiële afname van het
psychiatrische bedden en plaatsen
in Beschermd Wonen. Heeft Nederland gemiddeld 189 bedden per 100.000 inwoners,
in het werkgebied van GGZ NHN is dat nu
aantal
minder dwangopnames nodig. Zo is de totaalindruk dat FACT beter is voor de patiënt.
Vergelijkbare outreachende zorgvormen
zijn ook ontwikkeld in de kortdurende ggz
en de psychiatrie voor ouderen. In de regio
van GGZ NHN leidde een brede ambulanwww.zorgvisie.nl
bulante zorg in Nederland, maar dat de kosten van klinische zorg
meer dalen dan de kosten van ambulante zorg
stijgen. Dankzij de afname van het aantal opnamedagen levert FACT
veel
maatschappelijke
wonen
zelfstandig en zijn aan het werk met minder uitkeringen. Daarmee gloort een winwinsituatie.
Volgens het eerder genoemde Trimbos-rapport blijft bij ongewijzigd beleid het aantal bedden toenemen, terwijl de komende
tien jaar een reductie van 20 procent haalbaar is. De geest is uit de fles. VWS zoekt af-
bouw
Patiënten verkiezen
zelfstandig wonen
boven de kliniek
per saldo een besparing.
In totaal bleken in het werkgebied van GGZ
NHN per 1000 inwoners 3 mensen meer in
winst: minder over-
last, meer mensen uit de doelgroep
stimulerend
be-
leid.
Zorgverzekeraars
en GGZ Nederland heb-
ben beide beddenreductie tot speerpunt van
hun beleid gemaakt. In-
dividuele
instellingen
maken plannen voor 10 tot 25 procent reductie in de komende 5 tot 10 jaar.
zorg voor een 5 tot 10 procent lagere prijs
per inwoner. Dat heeft geholpen om bed-
Financiering
denreductie op de beleidsagenda
Maar er zijn belemmerende factoren.
Na
den zijn nog steeds een stabiele financie-
te zetten.
een transitieperiode lijkt de afbouw van
bedden de duurdere ambulante FACT-zorg
dus te kunnen compenseren en zelfs besparingen op te leveren. Bovendien is er
en kwaliteit
Bed-
ringsbron. Kapitaallasten vormen een prikkel om meer intramurale zorg te leveren.
Instellingen en zorgverzekeraars komen leZORGVISIEMAGAZINE nummer 2 /februari 2011
»
15
DIE DUURT DAN WEL KORTER
DANKZIJ INTENSIEVE BEHANDELING EN BEGELEIDING IS SOMS NOG OPNAME NODIG, MAAR
lijk op de koffie wanneer longstay-patiënten uit het ziekenhuis worden ontslagen
naar FACT-zorg. Zo ontstaat onderproductie in de AWBZ die niet
wordt vergoed, maar
in de ZVW wordt
min vergoed. Substitutie tussen die
ten is dringend nodig. Instellingen
aan tegen vastgoed problemen: wat
de overproductie
even-
schot-
lopen
bedden bepaalt. Een zwak ambulant sysbedden. Dat is mede de
teem 'produceert'
aanleiding geweest voor de oprichting van
de Stichting Centrum Certificering ACT en FACT (CCAF)
er met de gebouwen die nog voor 10 of 20
jaar in de boeken staan? Sommige instellin-
gen kunnen de verblijfsplaatsen voor echt
certificeerd.
noodzakelijke longstay alleen maar financieren door andere patiënten die dat niet
strikt nodig hebben, ook op de longstay te
ook nodig
een ondergrens bepaald. Dat
gezien de ontwikkelingen: al meer dan 120
Daarmee
wordt
is
teams werken volgens FACT.
uit Australië
AI sinds de negentiger jaren is Australië kop-
Onder de geuzennaam 'Raden van Bestuur
voor Reductie van Bedden' bestudeert een
groep van 14 ggz-instellingen nu de tech-
Alle grote psychiatrische ziekenhuizen zijn
verdwenen. In Sydney werden de mooiste
niek van afbouw van klinische bedden en
locaties aan de baai verlaten. Nu zijn dat vil-
van
bij behorende transiDeze
tieproblemen.
'RvB2'-groep
Trimbos
loper in beddenreductie en ambulante ggz.
laat
het
en de vroegere patiënten wonen in
miezerige pensions in
lawijken
ambu-
lante zorg en de daar-
Een zwak ambulant
systeem 'produceert'
bedden
voor de vol-
de slechte wijken. Bezul-
bleken
nigingsgolven
1995
diepe gaten
vanaf
gende tien jaar een monitor ontwikkelen
te slaan in de zorg. Met vergaande gevolgen
van klinische capaciteit: hoe gaat de afbouw
omdat bezuinigingen achter de private voordeur minder snel gezien worden als wantoe-
lopen? Dat vraagt om nieuwe definities:wat
een 'bed', hoe wordt het gebruikt, welke
afbouw heeft men voor ogen en welke
(F)ACT-zorg. Ambulante ggz zal dus moeten
zorgen voor goede zorg, de huisvesting en
dagbesteding voor
patiënten moeten
veiligstellen en bestand moeten zijn
tegen bezuinigin-
gen. Het inzicht
dat structurele bekostiging van (F)ACT-zorg
noodzakelijk is, lijkt inmiddels gemeengoed
te worden bij VWS, zorgverzekeraars en ook
gemeenten.
Waarschuwing
sommige patiënten opofferen om de zorg
voor anderen betaalbaar te houden?
opbouw
De ervaringen in Australië onderstrepen het
belang van een structurele en modelgetrouwe opzet van de ambulante vervangende
Bedden zijn nog
steeds een stabiele
financlerinqsbron
te starten. Teams die modelgetrouw ACT of FACT uitvoeren, kunnen daar worden ge-
moet
houden ... Maar mag je de toekomst van
16
Het is duidelijk dat de zwakte van het ambulante systeem de noodzaak van klinische
Nieuwe ambulante zorgvormen zijn voldoende intensief om veel meer patiënten
met EPA een normaler leven te kunnen bieden. Wel moeten het serviceniveau,
de des-
kundigheid en modelgetrouwheid van die
ambulante teams worden bewaakt. Veel
hangt af van het overheidsbeleid. Zal men
adequate financiering ontwikkelen
de
op te bouwen ambulante (F)ACTvoor
zal
men perverse prikkels, die nu
zorg en
stimuleren, kunnen verbedopbouw
nog
een
wijderen?
Een zorgvuldige certificering en een strucbieden patiënt, familie,
buurt en ggz kansen voor de toekomst. .
turele financiering
is
stand, dan wanneer een klinische afdeling
wordt verwaarloosd. Afbouw van ambulan-
REMMERS VAN VELDHUIZEN is voorzitter van Stich-
wordt gerealiseerd? Moet of kan er een
norm komen voor het gemiddeld benodig-
te zorg leidde tot marginale maatschappelij-
ting CCAF (www.ccaf.nl)en dagvoorzitter van het
ke situaties en overlast, meer patiënten ver-
congres in Goirle (zie kader)
de aantal bedden per 100.000 inwoners?
dwenen in de forensische kanalen.
ZORGVISIE MAGAZINE nummer 2 / februari 2011