Behandeling bij spierinvasief blaaskanker

Behandeling bij spierinvasief
blaaskanker
een multidisciplinaire aanpak
Sneldiagnostiek blaaskanker
Triage
brief
VS Uro,
contact pat
Bloedafname
PET/CT met
geforceerde
diurese
Intake VS
Cystoscopie
en gesprek
uroloog
MDO: VS
urologie
brengt alle
info in
Ìn 6 dagen diagnose!
VS Uro, alle
gegevens
verzamelen,
in database
VS urologie
bespreekt
conclusie
MDO met
patient;
= bespreken
behandelplan
Planning:
SD dag
Eventueel
behandelplan
gesprek
internist of
radiotherapeut
Inleiding
• Fabrice de Hilden (1620) 1e beschrijving
blaastumor
• 10e in oorzaken van overlijden door kanker
• Verhouding man vrouw:
37 : 9 per 100.000 p/j
• Toename kans met toename leeftijd :75j <>84j
• Meest kostbare behandeling door frequente
monitoring en behandeling
• Oorzaak: roken/beroepsmatige blootstelling
carcinogenen, med behandelingen, enige
genetische predispostie
Mertens 2014
Roken: risicofactor no1 blaasca
Of: “mijn opa is 90 jr, is gezond en rookt als een ketter....”
anatomie
Nieren
Urineleiders
Blaas
Diagnostiek
•
•
•
•
•
Cystoscopie
Urine cytologie
CT. Scan (CT-IVP)
Trans Uretrale Resectie van Tumor (TUR-T)
White light/ Blue light Cystoscopy
Diagnostiek: Stadiëring
• Niet-spierinvasief:
 70% van totaal
 Tumor beperkt tot het urotheel (Ta, T1, CIS)
 50-70% ontwikkelt 1 of meer recidieven
 15% progressie naar spierinvasieve tumor
• Spierinvasief:
 30% van totaal
 Tumor doorgroei in
detrusorspier (≥T2)
Diagnostiek: Stadiëring (behandeling)
• Transurethrale tumor resectie (TURT)
• Diagnostisch en therapeutisch
• Eventueel met fotodynamische
diagnostiek (fluorescentie)
 Completere resectie
 Minder recidieven
Diagnostiek: Stadiëring TNM
Stadiering is belangrijke
factor in de diagnostiek:
Bij kanker is de eerste klap
een daalder waard!
Harrison's Internal Medicine > Chapter 90. Bladder and Renal Cell
Carcinomas >
Spierinvasief blaascarcinoom
– Radicale
cystoprostatectomie
-pelviene lymfeklieren
-blaas
-prostaat
-vesiculae seminales
(-urethra)
– Voorste exenteratie
-pelviene
lymfeklieren
-blaas
-uterus
-vagina voorwand
(-urethra)
SPCN
Sexuality Preserving Cystectomy
and Neobladder
Lymfklierdissectie
25% cN0 is pN+
Diagnostiek: CT? MRI? PET/CT?
•
•
•
•
CT-IVP is standaard, maar dan ook Thorax-Abd.
Meer plaats voor MRI
Pilot studie catheter assisted PET/CT
PET/CT versus CT: 20% verandering van beleid!
Mertens 2014
Diagnostiek: PET (studie)
•
•
•
Dit zegt ons niets……
Blaascatheter inbrengen
Vier verschillende opnamen
Zichtbaarheid van tumor bepalen
Diagnostiek: kliermetastasering op MRI
Diagnostiek: Kliermetastasering op FDGPET/CT-scan
Casus heer P
• 59 jr, cT3N0 M0 Graad 3 urotheelcelca (op basis van
CT-IVP 3 weken voor de 2nd opinion in AVL
• Gepland aanstaande maandag voor biopten prostaat en
blaashals als voorbereiding voor SPCN
• Doet mee aan studie catheter assisted PET/CT
• Onderzoek vindt plaats aan einde van programma op
vrijdagmiddag
• Op maandag staat de operatie gepland!!!!!!
Diagnostiek: PET (studie)
“bijvangst” studie
1 Wanneer uroloog?
•
•
Als er geopereerd moet gaan worden
=hoofdbehandelaar tot zekere overname andere specialist
2 Wanneer oncoloog?
•
•
Als er chemo gegeven moet worden
=hoofdbehandelaar tot zekere overname andere specialist
3 Wanneer radiotherapeut?
•
•
Als er bestraald moet worden
=hoofdbehandelaar tot zekere overname andere specialist
Beleid na blaaspolikliniek
•
•
•
•
Bij tumor T2 of groter altijd CT
thorax/abdomen en Pet CT met
geforceerde diurese
Bij hydronefrose door tumor bij
ostium: T3
Als tumor T3 of als N1 dan eerst
neo-adjuvante chemotherapie
Als botmetastase(n) of meta’s
naar andere organen of als
klieren para-aortaal: palliatieve
chemo
Neo-Adjuvant Chemotherapy
•
•
Meta-analysis (11 RCTs); IPD 3005 pts
5% overall survival benefit, from 40 to 45% at 5 yrs
Overall Survival
ABC Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005;48:202-6
Voorbeeld casus neo adjuvante
chemotherapie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verwezen voor blaassparende
behandeling: PetCT-Thorax abdomen
Hydronefrose dus T3
Moet dus neo-adj behandeling krijgen
Nefrodrain
2 kuren MVAC
Responsevaluatie met ctthorax/abdomen en cystoscopie
Vervolg van kuur 3 en 4
6 weken ‘adempauze’
Cystoprostatectomie met aanleg
brickerse deviatie
cT3N0M0–pT3N0M0 Gr 3 urotheelcelca
Van 1e polidag tot ontslag = 13 weken
Medicinale oncologie
•
•
•
•
Chemotherapie
Doelgerichte therapie
Hormonale therapie
Immuun therapie
chemotherapie:
• Inhibitie van de
proliferatie van
kankercellen door
verandering van het DNA
en de enzymsystemen
• Cytostatisch
• Cytotoxisch
• Ook de gezonde
enzymsystemen!
Cytostatica voor blaaskanker
Platinaverbindingen:
• Cisplatin
• Carboplatin
Antimetabolieten:
• Metotrexaat
Vinca-alcaloiden:
• Vinblastine
• Vinflunine
Taxoiden:
• Paclitaxel
• Cabazitaxel (studie)
Antitumor anti-biotica:
• Doxorubicine
• Mitomycine
Celdeling in fasen
S fase: Anti-metaboliten
Platina connecties
M fase: Vinca-alkaloiden/Taxoiden
G1 fase: Anti tumor anti-biotica
Algemene bijwerkingen
•
•
•
•
•
•
Droge mond, smaak verlies
Mucositis
Misselijkheid en braken
Obstipatie/diarree
Vermoeidheid, verminderde energie
Verminderde aanmaak erythrocyten, leucocyten,
trombocyten.
Bijwerking:Hematologie
Vermindering erythrocyten, leucocyten
(neutrofielen) en trombocyten
Platinum gerelateerde bijwerkingen
•
•
•
•
•
Haar uitval
Verminderde nierfunctie
Verminderd gehoor
Perifere neuropathie
Verminderde vruchtbaarheid
Bijwerking: verminderde nierfunctie
glomeruli filtratie ratio (GFR)
•
•
GFR > 60
Goede conditie WHO 0-1
•
•
Cisplatin 70mg/m2 d.1
Gemcitabine 1000mg/m2 d.1-8
•
Pre/post-hydratie!
•
•
GFR < 60
Conditie: WHO > 1
•
•
Carboplatin AUC 5 d.1
Gemcitabine 1000mg/m2 d.1-8
Carboplatin
• ± 30%: cisplatin unfit patients
• Carboplatin is active agent in metastatic bladder cancer Results Carbo: Survival
“intention to treat”
Bijwerking: Perifere neuropathie motorisch
en sensorisch
• Grade 2: gemiddelde symptomen. Verminderde
functies, belemmerend voor zelfzorg (ADL)
• Grade 3: Ernstige symptomen, belemmerend
voor zelfzorg, hulpmiddelen zijn geindiceerd
Chemotherapie in opzet curatief
(neo) adjuvant
MVAC: metotrexaat, vinblastine,
adriamycine, cisplatin)
Cisplatin/Gemcitabine
Anastomosis of a neobladder
• Neoadjuvante Chemotherapy:
J Clin Oncol 2011;29:2171-7
• Centralisation of Radical Cystectomies:
• Benefit Overall Survival: Maximal 1.0% - 1.5%
(Commentaar Otto Visser bij promotie Remco de Vries – 22 nov. 2012)
Neo-Adjuvant Chemotherapy
•
•
Meta-analysis (11 RCTs); IPD 3005 pts
5% overall survival benefit, from 40 to 45% at 5 yrs
Overall Survival
ABC Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005;48:202-6
Adjuvant Chemotherapy
•
• Meta-analysis (6 RCTs); IPD 493 pts
9% overall survival benefit at 3 yrs, immature data
Overall Survival
ABC Meta-analysis Collaboration. Eur Urol 2005;48:189-202
Voors en tegens van (Neo) Adjuvant CT
• Neo-adjuvant:
• Verkleinen tumor & micro-metastasen, prognostisch
significante voor betere respons (voor)
• Vooraf beter getolereerd dan na chirurgie (voor)
• Vertraging cystectomie & onbekende pathologie (tegen)
• Adjuvant:
• Behandeling micro-metastasen (voor)
• Geen chirurgische vertraging (voor)
• Veel patienten zijn niet fit voor chemotherapie na de
chirurgische behandeling (tegen)
• Pathologie bekend, beter risico profiel bij recidief & minder
overbehandeling (voor)
October 2008
2009: complete remission
4x MVAC
Cystectomy
Male, 51 years old.
Lymph node metastases
urothelial cell carcinoma
September 2013
April 2011
6 cycles
cisplatin/gemcitabine
March 2012
August 2012: nearcomplete remission
6x Cisplatin +
Gemcitabine
June 2013
Male, 66 years old
January 2013
Pulmonary metastases
urothelial cell carcinoma
2 cycles
carboplatin +
gemcitabin
2 cycles
paclitaxel
Casus hr. v. L.
•
63 jaar, T3N2M1 slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van de
nier met skeletmetastasen, meest lijkend op urotheelcelcarcinoom
• 6x cisplatin/gemcitabine, na 2 kuren regressie, na 4 kuren SD
evenals na 6 kuren. Na 2 maanden progressief.
• Studiebehandeling: loting> cabazitaxel, na 2 kuren mixed respons,
na 4 kuren progressief
• Gaandeweg traject cabazitaxel 3 problemen:
1. toenemende pijn in de rug,
2. loopt ongecontroleerd, moet nadenken bij iedere stap, rillingen
en pijnsensaties over de wervelkolom
3. Interstitiele pneumonie tgv cabazitaxel
Casus hr. v. L.
•
•
•
•
•
•
Helder, adequaat.
Hersenzenuwen: geen afwijkingen.
Armen: kracht, sensibiliteit, coordinatie intact bdz. Reflexen symm.
en opwekbaar.
Romp: sensibel niveau Th 2 links met hypalgesie romp links; rechts
intact
Benen: kracht op de bank intact bdz, hypalgesie vanaf de knieën en
voeten bdz. Vibratiezin op de enkels. Gestoorde positie- en
bewegingszin van de tenen. Kniepees reflex laag bdz, achilles pees
reflex afwezig bdz.
Lopen: Kan niet op 1 been staan. Lopen zeer atactisch; heeft overal
steun nodig
.
Casus hr. v. L.
•
Conclusie: Klinisch partiele dwarslesie met sensibel niveau Th2/3.
•
Beleid: MRI CTWK vandaag om 17.30u, Dexamethason 16mg iv en
onderhoud Dexa 2dd8mg po.
korte opname spoedkamer, ook bladderen blaas. Ip RT nog
vanavond (danwel chirurgie).
•
•
Uitslag MRI en consult RT: leasie te groot voor RT > spoed
laminectomie
Studiebehandelingen
• Chemotherapie icm radiotherapie + panitumumab
(blaassparend)
• Nieuw chemotherapeuticum bij urotheelcelcarcinoom in
studieverband: cabazitaxel
• Magnolia immuuntherapie
• Immuun therapie
• Identificatie CTC wel/geen neo-adjuvante chemotherapie
Chemotherapie/radiatie studie ‐ AVL
N0 disease
2-4 courses of platinum based
chemotherapy
T1 -T4a N0
Panitumumab and radiotherapy
pN0-1
N+ disease
2-4 courses of platinum based
chemotherapy
T1-T4a
N1-2
Panitumumab and radiotherapy
N0
pN0-1
Zijn alle tumor types hetzelfde?
Classic
DNA
Van morphologische naar genotipering gerichte
behandeling
Long kanker
Traditionele
Morphologisch
gericht
Huidig
Genotipering
gericht
Blaaskanker
•
•
•
•
•
•
Intensief traject vanaf dag 1
Logistiek is moeilijk door betrokkenheid meerdere disciplines
Nieuwe toepassingen/technieken beeldvorming
Nieuwe behandelingen/nieuwe behandelregimes
Blaassparende therapieen?
Zware belasting voor de patiënt
Verantwoording en literatuur
•
•
•
•
Mertens ls, 2014
Mertens LS, Bruin NM, de Blok WM, van Rhijn BW, Horeblas S, Vogel WV,
Catheter assisted 18f- FDG Pet/CT Imaging of primairy bladder cancer: a
prospective study. Nucl Med Commun. 2012;33(11):1195-201
Mertens LS1, Fioole-Bruining A, Vegt E, Vogel WV, van Rhijn BW,
Horenblas S. Impact of (18) F-fluorodeoxyglucose (FDG)-positron-emission
tomography/computed tomography (PET/CT) on management of patients
with carcinoma invading bladder muscle.BJU INT.2013; 112(6);729-34
Horenblas, van Rhijn, Meinhardt, slides van div presentaties
Vragen??