Burkitt-lymfoom als zeldzame oorzaak van buikpijn

CASUÏSTIEK
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Burkitt-lymfoom als zeldzame oorzaak van buikpijn
Minke G. Barendse-Hofmann, Simon P. Mooijaart, Gé J.P.M. Jonkers, A.M. (Gijs) van Leeuwen, Robin H.M. Smithuis en
Anneke M. Zeillemaker
Een 20-jarige man werd verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp met progressieve buikklachten sinds 2
weken. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet acuut zieke man gezien met drukpijn rechts onder in de buik zonder
tekenen van peritonitis. Het laboratoriumonderzoek liet behalve verhoogde waarden van de transaminasen en van
lactaatdehydrogenase (LDH: 3643 U/l) geen afwijkingen zien. Echografie en CT toonden intra-abdominaal multipele tumormassa’s en ascites; CT van de thorax liet accumulatie van pleuravocht zien. Histologisch en immunohistochemisch onderzoek leidden tot de diagnose ‘burkitt-lymfoom’. Het burkitt-lymfoom wordt beschouwd als de
snelst groeiende tumor en komt vooral bij kinderen en jongvolwassenen voor. De behandeling bestaat uit intensieve chemotherapie. De prognose is afhankelijk van de uitbreiding van de ziekte. Hoewel het burkitt-lymfoom een
zeer zeldzame oorzaak van buikpijn is, is het belangrijk de diagnose tijdig te stellen, aangezien de prognose afhankelijk is van het moment waarop de therapie begint.
Het burkitt-lymfoom is een zeer agressieve tumor met
een snel progressief ziektebeloop. De behandeling bestaat
uit intensieve chemotherapie. De prognose hangt af van
het stadium van de ziekte bij het begin van de behandeling. Wij beschrijven in dit artikel de casus van een jongeman met buikklachten die bleken te berusten op een
burkitt-lymfoom.
ZIEKTEGESCHIEDENIS
Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp.
Afd. Heelkunde: drs. M.G. Barendse-Hofmann,
tropenarts; dr. A.M. Zeillemaker, chirurg.
Afd. Interne Geneeskunde: dr. S.P. Mooijaart, arts
in opleiding tot internist; drs. G.J.P.M. Jonkers,
internist.
Afd. Pathologie: dr. A.M. van Leeuwen, patholoog.
Afd. Radiologie: dr. R.H.M. Smithuis, radioloog.
Contactpersoon: drs. M.G. Barendse-Hofmann
([email protected]).
Patiënt A, een -jarige man met een blanco voorgeschiedenis, werd door de huisarts naar de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis verwezen omdat een
appendicitis acuta werd vermoed. Patiënt had sinds 
weken pijn rechts onder in de buik en de klachten waren
de laatste dagen progressief. Hij had geen last van misselijkheid, braken of een veranderd defecatiepatroon. Wel
had hij een zwelling in de bovenbuik bemerkt en hij
beschreef dat hij sinds  week een toegenomen buikomvang had.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet acuut zieke
man zonder koorts, met een niet-pijnlijke zwelling boven
zijn navel. De peristaltiek was ongestoord. Patiënt had
drukpijn rechts onder in de buik zonder tekenen van
peritoneale prikkeling. Bij laboratoriumonderzoek waren
er verhoogde waarden voor lactaatdehydrogenase (LDH:
 U/l), aspartaataminotransferase (ASAT:  U/l) en
alanineaminotransferase (ALAT:  U/l), zonder verhoogde ontstekingsparameters of andere afwijkingen
(tabel ).
Echografie van het abdomen liet in de bovenbuik een
subcutane zwelling zien, passend bij een lipoom, en
rechts onder in de buik een verdikt omentum met ascites,
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
TABEL 1 Laboratoriumuitslagen van patiënt A op de afdeling
Spoedeisende Hulp
bepaling
uitslag
referentiewaarde
hematologie
hemoglobine
hematocriet
trombocyten
leukocyten
eosinofielen
basofielen
neutrofielen
lymfocyten
monocyten
bezinking
9,3
0,43
374
9,6
6
1
65
22
6
10
8,5-11,0 mmol/l
0,40-0,50
150-400 x 109/l
4-10 x 109/l
0-5%
0-2%
40-76%
10-35%
1-10%
< 15 mm/1e uur
7
141
4,4
59
5,9
11
70
164
105
3643
< 8 mg/l
135-145 mmol/l
3,2-4,7 mmol/l
62-106 µmol/l
2,5-7,5 mmol/l
5-50 U/l
40-120 U/l
5-40 U/l
5-45 U/l
200-450 U/l
10
<2
93
5-19 µmol/l
< 5 µmol/l
50-220 U/l
bloedchemie
C-reactieve proteïne
natrium
kalium
creatinine
ureum
γGT
alkalische fosfatase
ASAT
ALAT
LDH
bilirubine
totaal
geconjugeerd
amylase
γGT = γ-glutamyltransferase; ASAT = aspartaataminotransferase;
ALAT = alanineaminotransferase; LDH = lactaatdehydrogenase.
waarbij werd gedacht aan peritonitis carcinomatosa.
Aanvullend CT-onderzoek van het abdomen liet diverse
intraperitoneale massa’s in de gehele buik zien, in combinatie met ascites, para-aortale lymfomen en een zeer
sterk gevasculariseerd en verdikt omentum (‘omental
cake’) (figuur ).
Op de CT-scan van de thorax waren een pleurale massa
boven de rechter diafragmakoepel en grote hoeveelheden
pleuravocht zichtbaar, zonder verdere aanwijzingen voor
lymfoom of longhaarden. De CT-uitslag in combinatie
met de extreem verhoogde LDH-waarde deed een hematologische maligniteit vermoeden, maar het was niet
mogelijk een precieze diagnose te stellen. Om materiaal
te verkrijgen voor een histologische diagnose verrichte
de chirurg een minilaparotomie. Hiervoor werd gekozen
omdat patiënt geen lymfadenopathie had en percutane
abdominale punctie riskant was in verband met de
hypervasculaire massa’s. Histologisch onderzoek liet een
atypische, lymfoblastaire proliferatie zien, passend bij
een burkitt-lymfoom (figuur a).
Aanvullend immunohistochemisch onderzoek bevestigde deze diagnose. Aankleuring met de monoklonale
antistof Ki was intranucleair positief bij  van de
tumorcellen (zie figuur b). Bovendien werd in het C-myconcogen de translocatie t(;) gevonden, die bewijst dat
het om een burkitt-lymfoom gaat.
Patiënt werd behandeld met het zogenaamde ALL-/protocol, dat een combinatie is van diverse chemotherapiekuren. Door de hoge gevoeligheid van het burkittlymfoom voor chemotherapie kan de behandeling bij een
patiënt die veel tumorweefsel heeft een tumorlysissyndroom veroorzaken. Dit gebeurde bij onze patiënt kort
na het begin van de behandeling. Bij follow-uponderzoek
FIGUUR 1 CT-opname van patiënt A met intraperitoneale massa’s: verdikt omentum (‘omental cake’) en uitbreiding langs de mesenteriale vaten (tekening: Maartje
Kunen).
2
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348
BESCHOUWING
EPIDEMIOLOGIE
Het burkitt-lymfoom is een zeer agressieve vorm van het
non-hodgkinlymfoom. Het komt voornamelijk voor bij
▼ LEERPUNTEN ▼
• Het burkitt-lymfoom is een zeer agressief groeiende vorm van het
non-hodgkinlymfoom.
• Het endemische burkitt-lymfoom komt vooral in Afrika voor en
manifesteert zich meestal in de kaak. In het Westen wordt hoofdzakelijk het sporadische type gezien, dat zich meestal uit in snel
progressieve buikklachten.
• Bij -/.. kinderen in het Westen is het burkitt-lymfoom de
oorzaak van buikpijn.
• Het burkitt-lymfoom wordt behandeld met chemotherapie. Naar-
K L I NI SCH E PR AK TI JK
om de behandeling te evalueren werden er geen aanwijzingen voor rest- of recidieftumor aangetroffen.
mate die behandeling sneller wordt ingesteld, is de prognose beter.
kinderen en jongvolwassenen, en vaker bij jongens dan
bij meisjes; de verhouding is -:.1 Er zijn  klinische
varianten: het endemische (‘Afrikaanse’) burkitt-lymfoom (eBL), het sporadische (‘Amerikaanse’) burkittlymfoom (sBL) en de met immunodeficiëntie (aids)
samenhangende variant.1,2 De endemische variant komt
vooral in equatoriaal Afrika voor en is daar de meest
voorkomende maligniteit bij kinderen; de incidentie
bedraagt -/.. kinderen.1,2 In het Westen
wordt hoofdzakelijk de sporadische variant gezien, met
een incidentie van -/.. kinderen.2,3
a
PATHOFYSIOLOGIE
b
Het burkitt-lymfoom is een maligne monoklonale proliferatie van B-lymfocyten die zich elke , h verdubbelen.4,5 Het is daarmee de snelst groeiende tumor.5 De
oorzaak is in  van de gevallen de translocatie t(;);
deze veroorzaakt een ontregeling van het proto-oncogen
C-myc, resulterend in overproductie van immunoglobulinen in B-cellen.1,6
Het epstein-barrvirus (EBV) is in  van de endemische burkitt-lymfomen aanwezig.1,3,7 Het is onduidelijk
waarom EBV in het Westen mononucleosis veroorzaakt
en in Afrika een burkitt-lymfoom. De exacte relatie tussen EBV en het burkitt-lymfoom is niet duidelijk.
sterrenhemelbeeld
KLINISCH BEELD
FIGUUR 2 (a) Accumulatie van lymfoblastaire cellen passend bij het burkittlymfoom, met zogenaamd sterrenhemelbeeld door verspreide macrofagen
(HE-kleuring; circa 300 maal vergroot); (b) van 100% van de cellen kleurt de
kern positief aan (donkerbruin) met de monoklonale antistof Ki67, hetgeen
kenmerkend is voor het burkitt-lymfoom (tekening: Maartje Kunen).
Door de agressieve groei van de tumor is de anamnese bij
het burkitt-lymfoom kort. Symptomen zijn afhankelijk van
de lokalisatie en uitbreiding van de tumor. Het endemische
burkitt-lymfoom manifesteert zich bij - van de
patiënten in de kaak en de orbita.5,7,8 Het sporadische burkitt-lymfoom uit zich meestal in intra-abdominale massa’s
die buikpijn, abdominale zwelling of een veranderd defecatiepatroon kunnen veroorzaken.3 Door de agressieve groei
kan het lymfoom zich ook manifesteren met een acute buik
op basis van intussusceptie, perforatie of ureterobstructie.1,9-11 Als de diagnose gesteld wordt, is de ziekte bij -
van de patiënten al in een gevorderd stadium.1,6
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348
3
TABEL 2 Stadiëring van het burkitt-lymfoom (WHO)1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
DIAGNOSE
Het laboratoriumonderzoek geeft weinig specifieke aanwijzingen voor de diagnose. Een verhoogde LDH-waarde
en nierfunctiestoornissen ziet men voornamelijk in
gevorderde stadia van de ziekte. De bevindingen bij radiologisch onderzoek zijn eveneens aspecifiek. De definitieve diagnose wordt histologisch gesteld, waarbij een
zogenaamd sterrenhemelbeeld wordt gezien (zie figuur
a): in compacte velden van tumorcellen liggen verspreid
macrofagen die een lokale opheldering geven. Histologisch materiaal dient zo eenvoudig mogelijk te worden
verkregen, bij voorkeur via een lymfklierbiopsie. Omdat
onze patiënt geen lymfadenopathie had, werd een minilaparotomie verricht.
stadium
definitie
1
1 tumor (extranodaal) of 1 anatomische regio (nodaal)
uitgezonderd mediastinum en abdomen
1 tumor (extranodaal) met regionale invasie
≥ 2 nodale regio’s aan dezelfde zijde van het diafragma
2 enkele (extranodale) tumoren met of zonder regionale
lymfklierinvasie aan dezelfde zijde van het diafragma
primaire gastro-intestinale tumor, meestal in de ileocoecale
hoek, met of zonder aangedane lymfklieren in het mesenterium
compleet gereseceerde intra-abdominale ziekte
2 enkele tumoren (extranodaal) aan 2 zijden van het diafragma
≥ 2 nodale regio’s boven en onder het diafragma
alle primaire intrathoracale tumoren (mediastinum, pleura,
thymus)
alle paraspinale of epidurale tumoren
alle uitgebreide primaire intra-abdominale ziekte
gelokaliseerde, maar niet resectabele ziekte
uitgebreide abdominale ziekte met meerdere betrokken organen
alle bovengenoemde stadia met daarbij invasie in het centraal
zenuwstelsel en/of het beenmerg
2
2R
3
THERAPIE
De belangrijkste pijler in de behandeling van het burkittlymfoom is intensieve chemotherapie. Deze is onafhankelijk van de leeftijd van de patiënt en het stadium van de
ziekte. Gezien de agressiviteit van de tumor is snel beginnen met de behandeling belangrijk.
3A
3B
4
PROGNOSE
De prognose van een burkitt-lymfoom is afhankelijk van
het stadium van de ziekte op het moment van de diagnose (tabel ). Bij beperkte ziekte en snelle behandeling is
de prognose goed:  curatie. Bij uitgebreide ziekte
(stadium  en ) is de prognose minder goed: -
curatie. De prognose is gunstiger bij kinderen dan bij
volwassenen. Ongunstige prognostische factoren zijn
beenmerginfi ltratie, uitbreiding naar het centraal zenuwstelsel, een tumor met een diameter >  cm en een hoge
LDH-waarde.1,6 Recidieven treden meestal in het eerste
jaar op. Genezing kan men dan alleen bereiken door
patiënten opnieuw in remissie te brengen met intensieve
chemotherapie, gevolgd door een allogene stamceltransplantatie. Indien binnen - jaar geen recidieven optreden, mogen patiënten als ‘genezen’ beschouwd worden,
alhoewel er soms ook late recidieven worden gezien.
CONCLUSIE
Het burkitt-lymfoom is een zeldzame, maar ernstige
oorzaak van buikpijn. Tijdige herkenning van deze ziekte
is belangrijk, aangezien de snelheid waarmee met de
behandeling wordt begonnen bepalend is voor de prognose.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 6 maart 2009
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B348
> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
●
LITERATUUR
1
Diebold J, Jaffe ES, Raphael M, Warnke RA. Burkitt lymphoma. In: Jaffe
4
Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of
5
Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:8-11.
Press; 2001. p. 181-4.
Koudstaal MJ, van der Wal KG. Vroege symptomen van het Burkitt-
6
4
Pak J Med Sci. 2005;21:78-81.
Magrath I, Jaffe ES, Bhatia K. Burkitt’s lymphoma. In: Knowles DM,
editor. Neoplastic hematopathology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001. p. 953-86.
Suhag V, Sunita BS, Singh S, Nimbrian VK, Dalal A. Ileocaecal Burkitt’s
lymphoma in a 14 year old male: a case report and a review of literature.
lymfoom. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2002;109:25-6.
3
Tsui SH, Wong MH, Lam WY. Burkitt’s lymphoma presenting as
mandibular swelling – report of a case and review of publications.
tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Vol 2. Lyon: IARC
2
Iversen OH, Iversen U, Ziegler JL, Bluming AZ. Cell kinetics in Burkitt
lymphoma. Eur J Cancer. 1974;10:155-63.
ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. World Health
7
Wright DH. What is Burkitt’s lymphoma and when is it endemic? Blood.
1999;93:758.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348
Sariban E, Donahue A, Magrath IT. Jaw involvement in American
10
Burkitt’s lymphoma. Cancer. 1984;53:1777-82.
9
Pasic S, Vujic D, Djuricic S, Jevtic D, Grujic B. Burkitt lymphoma-induced
ileocolic intussusception in Wiskott-Aldrich syndrome. J Pediatr Hematol
Oncol. 2006;28:48-9.
Gupta H, Davidoff AM, Pui CH, Shochat SJ, Sandlund JT. Clinical
implications and surgical management of intussusception in pediatric
patients with Burkitt lymphoma. J Pediatr Surg. 2007;42:998-1001.
11
K L I NI SCH E PR AK TI JK
8
Brichon P, Bertrand Y, Plantaz D. [Burkitt’s lymphoma revealed by acute
intussusception in children]. Ann Chir. 2001;126:649-53.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B348
5