Retinoblastoom

Retinoblastoom
| Inhoud
3
4
4
7
9
11
12
14
15
16
16
Wat is retinoblastoom Signalen van retinoblastoom
Diagnose van retinoblastoom
Behandeling van retinoblastoom
Bestraling (Radiotherapie)
Controles
Erfelijkheid van retinoblastoom
Langetermijnconsequenties van retinoblastoom
Klinisch-wetenschappelijk onderzoek
Toekomst
Contact
2
| Wat is retinoblastoom
Retinoblastoom is een zeldzame oogziekte, die meestal bij kinderen
onder de vijf jaar voorkomt. Meestal wordt de ziekte al vóór het tweede
jaar vastgesteld.
Deze oogziekte is een vorm van kanker die ontstaat in het netvlies (retina).
Het netvlies ligt als een dunne laag tegen de binnenkant van de oogbol
aan. Het behoort tot het zenuwweefsel en is via de oogzenuw verbonden
met de hersenen. In het netvlies bevinden zich lichtgevoelige cellen, die
(licht)beelden opvangen. Die beelden worden in de hersenen verwerkt,
waardoor we ons bewust worden van wat we zien.
Ooglid
Caruncula
Traanweg Punctum
Sclera
Vaatvlies
Sclera
Netvlies
Iris
Pupil
Cornea
Oogspier
Macula
Fovea
Lens
Viteum of
glasvocht
Voorkamer
Papil
Achterkamer
Zonula’s
Oogzenuw
Corpus ciliare
Oogspier
De netvliescellen ontstaan al heel vroeg in de zwangerschap doordat
cellen zich delen. Soms gaat er om onbekende redenen bij zo’n celdeling
iets fout en raakt de aanmaak van normale cellen verstoord. Er worden
dan abnormale cellen geproduceerd, die zich ongeremd gaan delen.
Zo kan de aanleg tot een kwaadaardige tumor (kanker) in het netvlies al
tijdens de zwangerschap ontstaan. Retinoblastoom kan alleen ontstaan in
een oog dat groeit. Daarom komt het niet op volwassen leeftijd voor.
3
Als bij een kind van vijf jaar of ouder bij oogheelkundig onderzoek geen
retinoblastoom wordt aangetroffen, zal dit ook niet meer ontstaan. Het netvlies is dan namelijk al volgroeid.
Eenzijdig/tweezijdig
Er zijn twee vormen van retinoblastoom, de erfelijke en de niet-erfelijke
vorm. Bij de niet-erfelijke vorm ontwikkelt de tumor zich altijd maar in
één oog. Bij de erfelijke vorm kunnen één of beide ogen worden
aangetast. Bovendien ont-wikkelen zich bij deze vorm vaak tumoren op
meerdere plaatsen in het netvlies. De erfelijke vorm komt
minder vaak voor dan de niet-erfelijke vorm.
| Signalen van retinoblastoom
De eerste symptomen die door ouders of verzorgers gezien worden zijn
meestal een “vreemde” verkleuring van het oog of de pupil, ook wel
kattenoog genoemd, en scheelzien van één oog. Soms is het oogje rood
en pijnlijk.
| Diagnose van retinoblastoom
Alle kinderen in Nederland met een verdenking op retinoblastoom worden
verwezen naar het VU medisch centrum. Hier zit het Retinoblastoom
Centrum Nederland waar een gespecialiseerd retinoblastoomteam alle
retinoblastoompatiënten in Nederland behandelt en controleert.
Om de diagnose retinoblastoom met de grootste zekerheid te stellen,
zullen eerst een aantal onderzoeken nodig zijn. De onderzoeken betreffen
onder meer funduscopie (oogonderzoek) onder narcose en een onderzoek
met geluidsgolven, een zogenaamd echo-onderzoek.
4
Tevens wordt er een scan met behulp van magneetvelden (MRI-scan) van
het oog, de oogkas en de hersenen gemaakt. Ook dit onderzoek vindt
plaats onder narcose, omdat de kinderen tijdens het onderzoek langere
tijd heel stil moeten liggen. Tijdens de MRI-scan krijgt uw kind een
contrastvloeistof via een infuus toegediend, waardoor de tumor beter
zichtbaar wordt.
Stadia
Wanneer de ziekte ontdekt wordt, kan deze zich in verschillende stadia
bevinden.
In het vroegste stadium kan de ziekte alleen worden herkend als er bij
uitgebreid oogonderzoek bewust naar wordt gezocht. Retinoblastoom
wordt in dit vroege stadium slechts bij een klein aantal kinderen ontdekt.
Dit zijn kinderen bij wie al eerder in het andere oog een retinoblastoom
was ontdekt of kinderen bij wie op grond van de familiegegevens een
gericht onderzoek op retinoblastoom werd ingesteld.
Oogspier
Harde oogvlies (sclera)
Vaatvlies (choroida)
Lens
Netvlies (retina)
Hoornvlies(cornea)
Iris Pupil Voorkamer
Oogzenuw
Blinde vlek
Gele vlek (macula)
Bloedvaten
Zonulaevezels
Straallichaam (corpus ciliare)
Glasvocht (vitreum)
Een verder gevorderd stadium wordt vaker geconstateerd. Als een tumor
zich bevindt in de zogenaamde gele vlek (macula) in het netvlies, gaat
een kind slecht zien met dat oog en daardoor soms scheel kijken.
Dit verschijnsel kan een eerste symptoom zijn van een retinoblastoom.
5
Een ander verschijnsel kan een reflecterend oog zijn, ook wel kattenoog
genoemd. Als het oog van een kind vreemd wit oplicht, dan kan dit
betekenen dat er sprake kan zijn van een retinoblastoom. De tumor is
dan door de pupilopening zichtbaar geworden.
Slechts in zeer zeldzame gevallen komt een uitgebreid stadium voor.
In dit stadium is de tumor buiten het oog gegroeid, meestal aan de
achterzijde. Dit gebeurt als de tumor niet op tijd wordt onderkend. De tumor groeit dan via de oogzenuw naar de hersenen en het ruggenmerg of via de aanwezige bloedvaten naar de oogkas. De tumorcellen
kunnen uitzaaien naar de rest van het lichaam. Bij uitgebreide doorgroei
van de tumor buiten het oog is het moeilijker de ziekte terug te dringen.
De laatste tijd zijn de behandelingsmogelijkheden voor de ziekte, ook in
dit stadium, echter aan het verbeteren.
DNA-onderzoek
Om te bepalen of een kind de erfelijke vorm van retinoblastoom heeft
wordt erfelijkheidsonderzoek van het bloed en soms ook van de tumor
gedaan. Het kan vaak lang duren voordat de uitslag van deze
onderzoeken bekend is. Over de uitslag van het erfelijkheidsonderzoek
wordt u voorgelicht door de klinisch geneticus (erfelijkheidsarts).
6
| Behandeling van retinoblastoom
Afhankelijk van de grootte en plaats van de tumor(en) wordt de beste
behandeling voor uw kind bepaald. Dit wordt bepaald door beide oogartsen, Dr. Bosscha en Dr. Moll. Eventueel vindt overleg met de andere
artsen van het retinoblastoomteam plaats. Daarbij houden de artsen
rekening met de korte- en de langetermijneffecten van de behandeling én de ziekte.
Hieronder wordt uitgelegd wat de meest toegepaste behandelingen zijn.
Enucleatie
Als de tumor meer dan de helft van het netvlies heeft aangetast en/of er
levensgevaar dreigt wanneer het oog behouden blijft, is de enige
mogelijkheid het oog te verwijderen (enucleatie). Als deze ingreep nodig
is, bereiden de oogartsen en verpleegkundigen u en uw kind daar
zorgvuldig op voor.
Enucleatie gebeurt onder narcose. Het oog wordt verwijderd en een
kunststof bolletje ingezet om de holte op te vullen. Na vier tot zes weken,
als de wond goed genezen is, wordt er een kunstoog aangemeten door
de prothesemaker (ocularist).
Laser- of cryocoagulatie
Deze methoden zijn geschikt voor kleine tumoren in het oog. Als er
kleine tumortjes zijn in het centrum van het netvlies kunnen die worden
gelaserd. De tumor wordt dan met een laserstraal via de pupil verhit en
vernietigd. De tumor verandert in een litteken. Lasercoagulatie kan alleen
of in combinatie met chemotherapie worden toegepast
Als de tumoren aan de rand van het netvlies zitten, wordt gebruik
gemaakt van plaatselijke bevriezing of cryocoagulatie (cryo = koud). Met een koud staafje van -60 graden Celcius wordt de tumor vanuit de
buitenzijde van het oog zo bevroren dat die afsterft.
Op de plek waar ooit een tumor heeft gezeten en een litteken is ontstaan,
functioneren de netvliescellen niet, waardoor de patiënt mogelijk slechter
kan zien.
7
Chemotherapie
Onder chemotherapie wordt een behandeling verstaan met celgroeiremmende of celdodende medicijnen, zogenaamde cytostatica.
Chemotherapie kan op verschillende manieren worden gebruikt.
Hieronder worden de verschillende soorten chemotherapie uiteengezet.
Tumorchemoreductietherapie
Chemotherapie kan middelgrote tumoren in het oog doen krimpen en
wordt in dat geval toegepast in combinatie met lasertherapie,
cryocoagulatie of een radioactief schildje.
Thermochemotherapie
Thermochemotherapie is een combinatie van chemotherapie met een
laserbehandeling. Door de chemo wordt het effect van de laser versterkt.
Preventieve chemotherapie
Chemotherapie wordt ook toegepast als aanvullende behandeling. Deze
behandeling wordt alleen gegeven als er, nadat een oog verwijderd is, bij
pathologisch-anatomisch onderzoek blijkt dat de tumor diep in het
vaatvlies of in de oogzenuw is gegroeid. Het doel van de chemotherapie
is in dit geval de kleine kans op uitzaaiing verder te verkleinen. Preventief
(uit voorzorg) worden zes kuren chemotherapie gegeven, zodat er later
geen uitzaaiingen ontstaan.
Intra-arteriële chemotherapie
Een relatief nieuwe therapie is de intra-arteriële chemotherapie. Hierbij
brengt de neurointerventieradioloog onder narcose via de liesslagader
een katheter (slangetje) in de slagader van het oog. Via de katheter wordt
chemotherapie toegediend. Zo kan het oog meer chemotherapie krijgen
en wordt de tumor beter behandeld, terwijl de rest van het lichaam
minder effect van de chemotherapie ondervindt. Er zijn meerdere
behandelingen nodig. Slechts weinig tumoren zijn geschikt voor deze
therapie.
8
| Bestraling (Radiotherapie)
Radioactieve schildjes
Dit is een vorm van bestraling waarbij een radioactief schildje aan de
buitenkant van het oog wordt gehecht, op de plaats waar de tumor zich
in het oog bevindt. Dit is alleen mogelijk bij kleine tot middelgrote
tumoren.
De schildjes moeten een aantal dagen blijven zitten om de tumorcellen
zoveel mogelijk te vernietigen. Deze methode kan ook worden gebruikt
als het oog al eerder behandeld is, maar er zich toch opnieuw
tumorcellen in dit gebied bevinden (dat wordt een recidief van de ziekte
genoemd). Deze behandelmethode wordt in Essen (Duitsland) uitgevoerd.
Uitwendige radiotherapie
Bij uitwendige radiotherapie wordt geprobeerd de tumor te vernietigen
met behulp van bestraling. Als beide ogen ernstig zijn aangetast, worden
de ogen soms uitwendig bestraald. Omdat de tumorcellen van een
retinoblastoom zeer gevoelig zijn voor bestraling, is deze behandeling
bij veel kinderen effectief. Hierbij wordt het oog of de ogen vijfentwintig
maal bestraald met een lage dosis in vijf weken tijd. De bestraling vindt
plaats onder narcose. Uitwendige bestraling is een goede therapie en
soms de enige mogelijkheid het gezichtvermogen te behouden.
Er zijn helaas ernstige bijwerkingen zoals achterblijvende groei van de
oogkas, staar (vertroebeling van de lens), bloedingen in het oog, droge
ogen en later in het leven een verhoogde kans op een ander soort tumor
in het bestralingsgebied. Deze behandelmethode wordt in Essen
(Duitsland) uitgevoerd.
In overleg met u
Retinoblastoom is een ernstige ziekte. Uw kind moet ingrijpende oogbehandelingen ondergaan, waarvan de gevolgen niet altijd van tevoren te
overzien zijn. Al deze behandelingen brengen in meer of mindere mate
risico met zich mee voor uw kind.
U kunt ervan verzekerd zijn dat wij onze uiterste best zullen doen om de
gezondheid en het gezichtsvermogen van uw kind zoveel mogelijk te
behouden.
9
Gedurende de behandelingen zal er regelmatig met u worden overlegd. U
wordt bij alle belangrijke beslissingen over uw kind betrokken. Als u zich
zorgen maakt over (de toekomst van) uw kind, dan is het goed dit met
één van de artsen van ons behandelingsteam te bespreken. Wij kunnen u
dan adviseren over de mogelijkheden die er zijn voor hulp, zowel bij de
verwerking van de ziekte en de behandeling van uw kind als bij eventuele
praktische problemen thuis.
10
| Controles
Tot uw kind op een ‘veilige’ leeftijd is gekomen, zullen regelmatige
oogheelkundige controles absoluut noodzakelijk zijn. Meestal wordt een
kind tot de leeftijd van vijf jaar in narcose gecontroleerd. Na die tijd
kunnen de controles met grotere tussenpozen plaatsvinden. Ook
eventuele broertjes of zusjes (indien ze een risico op retinoblastoom
hebben, dit is afhankelijk van het erfelijkheidsonderzoek) dienen
regelmatig onderzocht te worden tot ze ongeveer 4 jaar oud zijn.
Als behandelingsteam streven we ernaar om uw kind gedurende lange
tijd onder controle te houden.
Enerzijds wordt dit gedaan om u tijdig steun te kunnen bieden als dat
nodig is, anderzijds dienen de controles om de lange termijn gevolgen
van de behandelingen op te sporen. Daar komt bij dat wij u op deze
manier op de hoogte kunnen houden van recente medische
ontwikkelingen.
11
| Erfelijkheid van retinoblastoom
Chromosomen zijn de dragers van ons erfelijk materiaal (DNA). In elke
cel liggen 46 chromosomen, te rangschikken in 23 paar, waarvan er één
van elk paar van de moeder afkomstig is en één van elk paar van de
vader. Een chromosoom is een lange draad DNA; een stukje DNA dat de
code bevat voor één eigenschap wordt een gen genoemd. Met DNAonderzoek kan een gen onderzocht worden op fouten (mutaties).
Retinoblastoom berust op een stoornis in de celdeling van de netvliescellen. Indien de stoornis zich alleen in de cellen van de retinoblastoomtumor voordoet, is er sprake van een niet-erfelijke vorm. Is de stoornis in alle lichaamscellen aanwezig, dan gaat het om een erfelijke variant.
Bij de niet-erfelijke vorm is de ziekte altijd eenzijdig. Dit betekent dat er
een fout is opgetreden bij de deling van één van de netvliescellen. Deze
ene cel leidt uiteindelijk tot de tumor. Meestal is het mogelijk om deze
vorm vast te stellen met behulp van nader DNA-onderzoek van de tumor.
Bij DNA-onderzoek van het bloed wordt vervolgens géén mutatie
gevonden in het retinoblastoomgen. Meer dan de helft van de kinderen
met retinoblastoom heeft deze niet-erfelijke vorm van de ziekte.
Bij de erfelijke vorm van retinoblastoom kan de ziekte zowel eenzijdig als
tweezijdig zijn. In dit geval is de oorzaak gelegen in een mutatie in de
erfelijke aanleg in álle cellen van het lichaam. Meestal is bij de erfelijke
vorm deze mutatie in het retinoblastoomgen vast te stellen door middel
van DNA-onderzoek van het bloed.
Familiair of niet-familiair
Bij de erfelijke vorm van retinoblastoom kan de genafwijking overgeërfd
zijn van één van de ouders, die de ziekte ook heeft gehad. De ziekte
wordt dan familiair (in de familie voorkomend) genoemd. Bij het merendeel van de kinderen met erfelijk retinoblastoom is de ziekte echter niet
overgeërfd van één van de ouders. Bij deze kinderen is de afwijking in
het retinoblastoomgen bij het kind zelf ontstaan als gevolg van een
nieuw opgetreden mutatie (wijziging in het erfelijk materiaal).
Dit is de niet-familiaire vorm. In beide gevallen, dus zowel bij de familiaire
als bij de niet-familiaire erfelijke vorm, is de afwijking in het
retinoblastoomgen later overdraagbaar op het nageslacht van het kind.
12
De kans dat de mutatie in het retinoblastoomgen wordt doorgegeven, is
50%.
Wanneer de uitslag van het DNA-onderzoek bekend is, zal de klinisch
geneticus (erfelijkheidsarts) u uitnodigen voor een gesprek om de uitslag
met u te bespreken en de betekenis van de uitslag voor u en uw kind toe
te lichten.
13
|L
angetermijnconsequenties van
retinoblastoom
Vaak is het zo dat kinderen met retinoblastoom slechtziend zijn aan één
en soms aan twee ogen. Dit hangt er van af of er één of twee ogen zijn
aangedaan en waar in het oog de tumor gelokaliseerd is.
De behandeling van retinoblastoom kan onder andere bestaan uit
chemotherapie. Als het kind chemotherapie gehad heeft, zal langdurige
controle bij de kinderoncoloog plaatsvinden, ook na beëindiging van de
behandeling.
Andere tumoren
Bij kinderen met de erfelijke vorm van retinoblastoom bestaat er een iets
verhoogd risico op andere tumoren elders in het lichaam gedurende het
hele leven (tweede primaire tumoren). Wij adviseren een jaarlijkse
controle bij de oncoloog om eventuele klachten in een vroeg stadium te
onderzoeken.
14
|K
linisch-wetenschappelijk
onderzoek
Op veel plaatsen in de wereld wordt getracht de behandelingsmethoden
voor retinoblastoom te verbeteren. Ook probeert men manieren te vinden
om de schadelijke neveneffecten van de behandeling te beperken.
Het retinoblastoomteam van het VU medisch centrum werkt aan dit
wetenschappelijk onderzoek mee.
Hiervoor worden anonieme patiëntengegevens, diagnostiekgegevens en
restmateriaal gebruikt. Zo wordt bij enucleatie van het oog tumormateriaal
bewaard voor nadere diagnostiek en/of wetenschappelijk onderzoek.
Tevens wordt bloed afgenomen voor DNA diagnostiek en/of wetenschappelijk onderzoek. Mocht u hier bezwaren tegen hebben, laat
dit de oogarts dan weten.
Als voor ander wetenschappelijk onderzoek extra onderzoek wenselijk is,
wordt u daar van tevoren over geïnformeerd en wordt om uw
toestemming gevraagd.
| Toekomst
Vroegtijdige diagnose van retinoblastoom blijft altijd een aandachtspunt
voor de toekomst.
Wetenschappelijk onderzoek is erop gericht de kwaliteit van leven van
retinoblastoompatienten te verbeteren en mogelijk nog betere
behandelingsmethoden te ontwikkelen. Tevens is het doel de diagnostiek
met beeldvorming te optimaliseren en inzicht te krijgen in de genetische
aspecten van retinoblastoom en tweede primaire tumoren.
15
| Contact
Voor vragen kunt u contact opnemen met:
Retinoblastoom Centrum Nederland
Gevestigd in het VU medisch centrum
Polikliniek Oogheelkunde
Telefoonnummer: (020) 444 1084
Website: www.retinoblastoom.nl
Email: [email protected]
Oogartsen:
Dr.Bosscha
Dr. Moll
209040
Verpleegkundigen:
Annelies Frankfoorder
Gerda Buurmans
VU medisch centrum© januari 2013
www.VUmc.nl
16