Welke winst is er met chemotherapie te behalen?

Welke winst is er met chemotherapie te
behalen?
Hanneke Wilmink
Internist oncoloog, AMC
Inleiding
Gediagnostiseerd in Nederland per jaar +/- 2000
– 10-20% operatie
– 30-40% lokaal gevorderd
– 60% uitgezaaide ziekte
Inleiding
• Slechte prognose
• (Tot een aantal jaar geleden) standaard:
gemcitabine
• Medisch oncoloog: alleen bemoeienis bij kanker
met uitzaaiingen
Uitgezaaide ziekte
Original Article
FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic Pancreatic
Cancer
Thierry Conroy, M.D., Françoise Desseigne, M.D., Marc Ychou, M.D., Ph.D., Olivier
Bouché, M.D., Ph.D., Rosine Guimbaud, M.D., Ph.D., Yves Bécouarn, M.D., Antoine
Adenis, M.D., Ph.D., Jean-Luc Raoul, M.D., Ph.D., Sophie Gourgou-Bourgade, M.Sc., Christelle
de la Fouchardière, M.D., Jaafar Bennouna, M.D., Ph.D., Jean-Baptiste Bachet, M.D., Faiza
Khemissa-Akouz, M.D., Denis Péré-Vergé, M.D., Catherine Delbaldo, M.D., Eric Assenat, M.D.,
Ph.D., Bruno Chauffert, M.D., Ph.D., Pierre Michel, M.D., Ph.D., Christine MontotoGrillot, M.Chem., Michel Ducreux, M.D., Ph.D., for the Groupe Tumeurs Digestives of
Unicancer and the PRODIGE Intergroup
N Engl J Med
Volume 364(19):1817-1825
May 12, 2011
Bijwerkingen
• Verhoogde kans op infectie
• Meer diarree
• Meer kans op schade aan zenuwen
Discussie
• Toegenomen bijwerkingen:
– weegt dat op tegen winst als inzet niet direct
genezing is?
• Representatieve patiënten populatie?
– patiënten in uitstekende conditie
FOLFIRINOX in locally advanced
and metastatic pancreatic cancer:
a single centre cohort study
•
SJ Rombouts1,2, TH Mungroop1, MN Heilmann3, HW van Laarhoven3, OR Busch1, IQ
Molenaar1,2, MG Besselink1, JW Wilmink3
1 Department
of Surgery, Academic Medical Center Amsterdam; 2 Department of Surgery, University Medical Center
Utrecht; 3 Department of Medical Oncology, Academic Medical Center Amsterdam
Journal of Cancer, Aug 2016
Conclusies
• 90% van de patiënten dosis aanpassing
• Merendeel bijwerkingen hersteld na dosis aanpassing
• Therapie effect: hetzelfde als in de studie
Original Article
Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel
plus Gemcitabine
Daniel D. Von Hoff, M.D., Thomas Ervin, M.D., Francis P. Arena, M.D., E. Gabriela Chiorean, M.D., Jeffrey
Infante, M.D., Malcolm Moore, M.D., Thomas Seay, M.D., Sergei A. Tjulandin, M.D., Wen Wee Ma, M.D.,
Mansoor N. Saleh, M.D., Marion Harris, M.D., Michele Reni, M.D., Scot Dowden, M.D., Daniel Laheru, M.D.,
Nathan Bahary, M.D., Ramesh K. Ramanathan, M.D., Josep Tabernero, M.D., Manuel Hidalgo, M.D., Ph.D.,
David Goldstein, M.D., Eric Van Cutsem, M.D., Xinyu Wei, Ph.D., Jose Iglesias, M.D., and Markus F. Renschler,
M.D.
N Engl J Med
Volume 369(18):1691-1703
October 31, 2013
Bijwerkingen
•
•
•
•
Verhoogde kans op infectie
Moeheid
Meer diarree
Meer kans op schade aan zenuwen
Variabele
Gemcitabine + nab-Paclitaxel
vs. gemcitabine
FOLFIRINOX
vs. gemcitabine
62
61
0-1
93
99
2
7
1
100
100
38
46
Respons (%) (CR + PR)
23
32
Overall survival (mnd)
8.7 vs. 6.7
11.1 vs. 6.8
Leeftijd
ECOG PS
Gemetastaseerd (%)
Neutropenie
graad 3-4 (%)
• Er is vooruitgang geboekt afgelopen jaren
• 2 regimens overlevingsvoordeel t.o.v.
gemcitabine
• Hoe nu vertalen naar praktijk?
• Patiënten met gemetastaseerde ziekte
• Hoe nu verder?
– Stroma?
– Immuuntherapie?
Identificatie subgroepen
Single-center, single platform
gene expression subtyping AMC
Lokaal gevorderde ziekte
Multimodality treatment of locally advanced pancreatic
cancer including FOLFIRINOX chemotherapy,
irreversible electroporation or resection (the IMPALAstudy): a report from a single-center prospective cohort
study
Jantien A Vogel, MD1 , Steffi J Rombouts, MD1, Thijs de Rooij, BSc1, Otto M van Delden MD, Prof2, Marcel G
Dijkgraaf, MSc, PhD3, Jeanin E van Hooft MD, PhD4, Hanneke W van Laarhoven MD, Prof5, Robert C Martin, MD,
Prof6, Annuska Schoorlemmer1, Johanna W Wilmink, MD, PhD5, Krijn P van Lienden, MD, PhD2, Olivier R Busch,
MD, Prof1, Marc G Besselink, MD, MSc, PhD1
Irreversibele electroporatie (IRE)
• Tot 6 electrodes rond tumor
• Hoog voltage electrische pulsen
• Cel dood door permeabel maken cel
membraan
Behandeling 132 patiënten met LAPC
Chemotherapie (70%)
• 59/132 (45%) FOLFIRINOX
• 31/132 (23%) gemcitabine
CT evaluatie: 45% geen toename ziekte
• 43/59 (73%) na FOLFIRINOX
• 15/31 (48%) na gemcitabine
Operatie: 11% operatie, 11% IRE
Overleving
Non-progressieve ziekte 3 maanden (45%): OS 20 maanden
• operatie:
34 m
• IRE:
16 m
• geen IRE/res.:
15 m
Log-rank: p = 0.01
Resectabele ziekte
Standaard na operatie
6 maanden chemotherapie met gemcitabine
Conclusies
• Prognose niet goed
• Nieuwe combinaties chemotherapie
– Gemcitabine niet meer standaard
• FOLFIRINOX/ gemcitabine en nab paclitaxel:
overlevingsvoordeel
• Bij LAPC: FOLFIRINOX bij deel patiënten alsnog resectie
• Nieuwe behandeling na operatie? (adjuvant)
• Waarde lokaal ablatieve therapieën onduidelijk