controle - Stichting Welzijn Brummen

Aanvraagformulier schuldhulpverlening
Met dit formulier kunt u een aanvraag schuldhulpverlening indienen op
grond van de Wet gemeentelijke schuldhulpverlening (Wgs). Op grond van
de Wgs geldt voor u een inlichtingen- en medewerkingsverplichting.
Vul de voor- en achterzijde zo volledig mogelijk in. Zodra de aanvraag bij de
Stichting Welzijn Brummen is binnen gekomen, wordt er contact met u
gelegd om een afspraak te maken voor een intakegesprek.
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het BAC
van de Stichting Welzijn Brummen.
Contactgegevens:
G.v.Limburgstirumplein 5
Postbus 141
Brummen
6970 AC Brummen
[email protected]
0575-561988
Persoonlijke gegevens
Uw gegevens
Gegevens partner (indien van toepassing)
Voornamen
Achternaam
Burgerservicenummer
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
–
 man
–
 vrouw
–
–
 man
vrouw

Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Burgerlijke staat
Kind(eren)
 Alleenstaand
 gehuwd, in gemeenschap van goederen
 Samenwonend
 Alleenstaande ouder
 gehuwd, huwelijkse voorwaarden
 Samenlevingscontract
Voor- en achternaam:
Geboortedatum:
1e:
2e:
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Telefoonnummer(s)
E-mailadres
Bent u of is uw partner ondernemer of heeft u of uw partner een onderneming gehad die in de afgelopen twee jaar is beëindigd?
 JA
 NEE
Zijn de volgende situaties van toepassing? (Indien ‘ja’, dan aankruisen.)
 Ontruiming huurwoning is aangezegd
datum ontruiming
–
–
door
 Afsluiting energie (gas, elektra, netwerk) is aangezegd
datum
–
–
door
 Afsluiting water is aangezegd
datum
–
–
door
 Opzegging (basis)zorgverzekering dreigt
datum
–
–
door
Waarom vraagt u schuldhulpverlening aan en waarvoor wilt u hulp van het BAC of de Stadsbank?
Is aan u de afgelopen 2 jaar eerder schuldhulpverlening toegekend? Zo ja, wat is de reden geweest dat dit/deze traject(en) is/zijn
beëindigd?
Machtiging en ondertekening
Hierbij machtig ik de Stadsbank Apeldoorn en het BAC van de Stichting Welzijn Brummen om voor de uitvoering van de schuldhulpverlening
mijn persoonsgegevens:
- op te nemen in de persoonsregistratie van de Stadsbank en de Stichting Welzijn Brummen
- uit te wisselen met derden
- te gebruiken om uitwisseling van gegevens met andere databases mogelijk te maken
Datum
Handtekening
ACHTERZIJDE OOK INVULLEN A.U.B.
Handtekening partner (indien van toepassing)
Maandoverzicht inkomsten en uitgaven
Inkomsten
Uitgaven
Van uzelf
(per maand)
Woning
(per maand)
Netto loon / salaris
€
Huur / kostgeld
€
Pensioen
€
Hypotheek
Uitkering
€
- rente hypotheek
€
Kinderalimentatie
€
- aflossing hypotheek
€
Partneralimentatie
€
- opstalverzekering
€
Overige inkomsten
€
- levensverzekering
€
Energie
Van uw partner (indien van
toepassing)
- gas
€
Netto loon / salaris
€
- elektra
€
Pensioen
€
- netwerk
€
Uitkering
€
Water
€
Kinderalimentatie
€
Gemeentelijke heffingen,
waterschapsbelasting , e.d.
€
Partneralimentatie
€
Premie zorgverzekering totaal
€
Overige inkomsten
€
AVP + inboedelverzekering
€
Overig
Auto
Kostgeld
€
- motorrijtuigenbelasting
€
Huurtoeslag
€
- autoverzekering
€
Zorgtoeslag
€
- brandstof
€
Kinderbijslag
€
- onderhoud
€
Kindgebonden budget
€
Telefoon, internet en tv
Kinderopvangtoeslag
€
- vaste telefoon
€
Tegemoetkoming zorgkosten
werkgever
€
- mobiele telefoon
€
Vooraftrek belasting
€
- internetabonnement
€
Heffingskortingen
€
- kabel / digitale tv
€
Openbaar vervoer
€
Alimentatie (partner- / kinder-)
€
Studiekosten
€
Overige vaste lasten
€
TOTAAL
€
TOTAAL
€
Vermogen (bezittingen)
 Eigen woning
WOZ-waarde
€
Saldo hypotheek
€
 Auto
Waarde
€
 Spaarrekeningen
Saldo
€
 Levensverzekering / koopsompolis
Waarde
€
 Aandelen / effecten
Waarde
€
 Overig vermogen
Waarde
€
Beschrijving