Zorgprogramma Depressie bij Ouderen

Zorgprogramma
Depressie bij Ouderen
Psychiatrie Parnassia, Den Haag
Gebaseerd op het regionaal zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen,
GGZ Regio Midden-Westelijk Utrecht (R. Kok, 2006)
Zorgprogramma Depressie bij ouderen; dit document vormt de basis voor het inhoudelijke beleid voor
de zorg aan cliënten met stemmingsstoornissen in de regio Haaglanden.
VOORWOORD
Dit zorgprogramma is geschreven om recht te doen aan ons streven het behandelaanbod in kaart te
brengen. Daarbij zijn als voorwaarden gesteld dat de zorg vraag gericht is, matched care, en zo
mogelijk conform de multidisciplinaire richtlijn.
Onder matched –care wordt verstaan dat de zorg zo goed mogelijk dient aan te sluiten bij de vraag
van de patiënt, maar ook bij een zo optimaal mogelijk behandelresultaat. Het is de mening van deze
werkgroep dat het risico van stepped care behandelen is dat patiënten worden onderbehandeld, of dat
er te laat wordt gestart met evidence based behandelmethodieken.
Er is zeer dankbaar en uitgebreid gebruik gemaakt van het zorgprogramma
“stemmingsstoornissen bij ouderen” (Rob Kok, Midden-Westelijk Utrecht, mei 2006): Veel is
uit dit zorgprogramma integraal overgenomen.
Het zorgprogramma werd geschreven in opdracht van de directie Psychiatrie Parnassia.
De werkgroep bestaat uit:
Harm Pieter Spaans, psychiater
Margreeth Grooters, verpleegkundige
George Buis, verpleegkundige
Willy Godwaldt
Peter Mors, sociaal psychiatrisch verpleegkundige
Clara van den Berg, verpleegkundige
Anneke Zaaijer, gz-psycholoog
Lineke van Pelt, gz-psycholoog
Els Govers, klinisch psycholoog
Den Haag, maart 2007
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
2
INHOUD
HOOFDSTUK 1: INLEIDING
5
1.1 Wat zijn stemmingsstoornissen
1.2 Stemmingsstoornissen bij ouderen
1.3 Theoretisch model
1.4 Visie
1.5 Behandelingsmogelijkheden: matched-care en evidence–based
1.6 Bijzondere aandachtspunten
1.6.1 seksespecifieke aspecten
1.6.2 allochtonen: migranten, vluchtelingen en asielzoekers
5
5
5
8
9
9
10
11
HOOFDSTUK 2: DOELGROEP
12
2.1 Inleiding
2.2 Classificatie volgens DSM IV
2.2.1 subclassificatie
2.3 Differentiële diagnostiek en co-morbiditeit
2.4 Epidemiologische gegevens
2.4.1 prevalentie
2.4.2 stemmingsstoornissen en GGZ
2.4.3 beloop en gevolgen
12
13
13
14
16
16
16
16
HOOFDSTUK 3: HULPVRAAG
16
3.1 Inleiding
16
HOOFDSTUK 4: DOELSTELLINGEN
17
4.1 Behandeling en rehabilitatie
4.2 Preventie
4.3 Consultatie
4.4 Scholing
17
17
17
18
HOOFDSTUK 5: GGZ PREVENTIE
18
5.1. preventie
18
HOOFDSTUK 6: INDICATIESTELLING EN ZORGTOEWIJZING
19
6.1 Inleiding
6.2 Eerste lijn of GGZ?
6.3 Zorgprogramma stemmingsstoornissen: volgens matched-care model
6.3.1 ambulante behandeling
6.3.1.1 intensieve ambulante behandeling (PIT)
6.3.1.2 een variant: PAZT
6.3.2 deeltijdbehandeling
6.3.3 klinische behandeling
6.3.4 crisisopvang
6.3.4.1 ambulante crisisinterventie
6.3.4.2 indicatiestelling voor een opname
6.3.4.3 crisisbeleid
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
19
19
20
21
21
21
21
21
22
22
22
3
6.4 Diagnostiek
6.4.1 psychiatrische diagnostiek
6.4.2 psychodiagnostiek
6.4.2.1 klachteninventarisatie en diagnostiek
6.4.2.2 persoonlijkheidsonderzoek
6.4.2.3 kwaliteit van leven
6.4.2.4 cognitief functioneren
6.4.2.5 alcohol
6.4.3 somatische diagnostiek
6.4.4 sociaal onderzoek
6.4.5 verpleegkundige diagnostiek
6.4.6 diagnostiek in specifieke settingen
e
6.4.6.1 1 lijn, samenwerking met huisartsen en medewerkers HAP
22
23
24
25
26
26
26
26
26
27
28
29
29
HOOFDSTUK 7: BEHANDELINGSMODULEN EN –ACTIVITEITEN
29
7.1 Crisisinterventie
7.2 Minimale interventies
7.3 Systematische psychotherapie
7.4 Biologische behandelingen
7.5 Niet specifieke interventies
7.6 Rehabilitatie
7.7 Bijdragen overige disciplines
7.7.1 verpleegkundigen
7.7.2 maatschappelijk werker
7.8 Behandeling in specifieke settingen
7.9 Rehabilitatie
7.10 Bijzondere aandachtspunten
7.10.1 seksespecifieke aspecten
7.10.2 allochtonen, migranten en vluchtelingen
30
31
33
36
40
43
43
43
46
46
46
47
47
48
Bijlage 1: attitude als hulpverlener
Bijlage 2: diagnostiek in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis
Bijlage 3: behandeling in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis
49
51
54
Literatuur
56
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
4
HOOFDSTUK 1: INLEIDING
1.1 WAT ZIJN STEMMINGSSTOORNISSEN?
Stemmingsstoornissen zijn stoornissen waarbij als belangrijkste kenmerk de stemming min of meer
langdurig veranderd is: in de vorm van ernstige somberheid (depressie) of abnormaal verhoogde of
geïrriteerde stemming (manie). Dit betekent overigens niet dat elke stemmingsverandering ook op een
stemmingsstoornis wijst. Stemmingsveranderingen kunnen ook optreden als normale emotionele
reacties op tegenslag of voorspoed. Hierbij horen respectievelijk verdriet en vreugde. Een belangrijk
kenmerk van deze normale reacties is dat zij veelal vrij kort duren: enkele uren tot veelal niet meer
dan enkele dagen. Bij een stemmingsstoornis is de verstoring van de stemming meer intensief en
duurt het ook langer: tenminste enkele dagen tot weken, vaak zelfs maanden. Al met al zijn mensen
met een stemmingsstoornis niet alleen gekenmerkt doordat ze erg somber of te opgewekt zijn, maar
ook doordat ze somber of te opgewekt blijven.
Binnen de stemmingsstoornissen kunnen diverse vormen onderscheiden worden, waaronder de
depressieve stoornissen (ernstige depressies), de dysthyme stoornis (chronische 'beperkte' depressie)
en de bipolaire stoornissen (naast depressieve episoden ook manische episoden).
Overigens gaat het bij stemmingsstoornissen niet om absolute maar om graduele verschillen ten
opzichte van de normaliteit. Vaak is het moeilijk om uit te maken of een veranderde stemming een
'normale' emotionele reactie is of een symptoom van een depressie of een manie. Evenzeer is het
vaak moeilijk om uit te maken of een lang aanhoudende somberheid of vrolijkheid nog normaal is, of
wijst op een stemmingsstoornis. Ook normale reacties kunnen heel lang duren. Een duidelijk
voorbeeld is de rouwreactie die kan ontstaan na het overlijden van een dierbare en die weken tot zelfs
maanden kan duren zonder dat gesproken wordt van een depressie.
1.2 STEMMINGSSTOORNISSEN BIJ OUDEREN
Stemmingsstoornissen bij ouderen kennen geen eigen criteria. Een belangrijk onderscheid is de
leeftijd waarop de stemmingsstoornis is ontstaan. Met name de laat-ontstane vormen, waarmee in het
e
e
algemeen stemmingsstoornissen worden bedoeld die na het 50 tot 60 levensjaar zijn ontstaan,
onderscheiden zich in een aantal opzichten van de stemmingsstoornissen zoals die bekend zijn uit de
volwassenenpsychiatrie. In
de literatuur wordt regelmatig genoemd dat depressies bij ouderen een enigszins andere klinische
presentatie zou hebben (lichamelijke klachten en interesseverlies staan meer op de voorgrond,
somberheid en overmatige schuldgevoelens komen minder voor), terwijl bij de manie prikkelbaarheid
meer op de voorgrond zou staan dan euforie. Empirisch onderzoek heeft echter nauwelijks
symptoomverschillen kunnen aantonen tussen ouderen en jonger-volwassenen met een depressie
(Kok 2004). Mogelijk leggen ouderen vaker de nadruk op andere klachten, zoals op de lichamelijke
verschijnselen (moeheid, gewichtsverlies, slecht slapen) als ze zich, bijvoorbeeld in de 1e lijn,
presenteren.
De meest opvallende verschillen ten opzichte van jonger-volwassenen is dat depressies bij ouderen
minder vaak herkend en behandeld worden in de 1e lijn. Veel ouderen blijken bijvoorbeeld met
benzodiazepinen behandeld te worden of met te lage doseringen antidepressiva.
Bestaande lichamelijke ziekten (somatische co-morbiditeit) kunnen hieraan bijdragen, evenals een
attitude waarbij een depressie op oudere leeftijd al snel als passend bij de omstandigheden wordt
gezien. De concentratiestoornissen, die onderdeel zijn van een stemmingsstoornis worden door de
oudere zelf, maar ook door zijn omgeving vaak geïnterpreteerd als geheugenstoornissen, waardoor
soms eerder aan dementie
dan aan depressie wordt gedacht.
1.3 THEORETISCH MODEL
Stemmingsstoornissen omvatten een groep stoornissen die multifactorieel bepaald zijn: naast
genetische factoren spelen omgevingsfactoren een rol en kunnen de gevolgen van negatieve
levensgebeurtenissen en omstandigheden, zowel in de vroege jeugd als in het meer recente verleden,
een factor van betekenis zijn.
Bij allochtonen moet hierbij tevens aan de migratie of vlucht gedacht worden.
Voor ouderen zijn met name lichamelijke ziekten of handicaps en gebruik van bepaalde
geneesmiddelen van belang. Men spreekt van een biopsychosociaal model omdat zowel biologische,
psychologische en sociale factoren een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van
stemmingsstoornissen. Geen van de hierboven genoemde factoren biedt afzonderlijk een voldoende
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
5
verklaring voor het ontstaan van een stemmingsstoornis, maar het gaat om de interactie tussen de
factoren.
Daarbij gaat het om een verhouding tussen enerzijds factoren die het ontstaan en aanhouden van een
stemmingsstoornis bevorderen (stress en kwetsbaarheid) en anderzijds om factoren die een
stemmingsstoornis tegengaan of voorkomen (kracht en sociale steun of juist het ontbreken daarvan).
Deze verhouding staat bekend als het stress-steun-kwetsbaarheid-kracht (SSKK) model. (de Jonghe
e.a. 1997).
Om tot een afweging te komen van de factoren die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan en die
van belang zijn voor het beloop en de te kiezen behandeling kan men gebruik maken van een matrix
waarbij van de biopsychosociale factoren in kaart wordt gebracht of ze beschouwd moeten worden als
kwetsbaarheid, stressor of steunende factor (zie schema 1).
schema 1
kwetsbaarheid
Biologische
Stressoren bij
Stressoren bij
ontstaan
beloop
Erfelijke factoren
Ziekte (o.a. M
Depressogene
Eerdere depressies
Parkinson, CVA)
medicatie
Depressogene
Chronische ziekte
Kracht/steun
antidepressiva
medicatie
Psychologische
Vroeg verlies
Psychotrauma
Beperkte
Uitgebreide
moeder
Chronische conflicten
copingsstrategie
copingstrategie
Sociale isolatie
Recente
Te veel steun
Adequate sociale
Armoede
levensgebeurtenissen Te weinig steun
Verlies van het
(verlies van
Nederlands als 2e
dierbaren, verhuizing,
taal (bij allochtonen)
etc)
Persoonlijkheid
Sociale
steun
Analfabetisme
heimwee
Hoewel vast staat dat bij de stemmingsstoornissen erfelijkheid een rol speelt, is de aard hiervan nog
onbekend. Waarschijnlijk gaat het om combinaties van genen die de genetische kwetsbaarheid
bepalen. Genetische kwetsbaarheid betekent overigens niet dat iemand met een bepaalde combinatie
aan genen ook altijd de stoornis zal krijgen. Naast genetische factoren zijn het andere factoren die
bepalen of bij iemand met een genetische aanleg de stoornis tot uiting komt. In twee Nederlandse
onderzoeken is vastgesteld dat ook bij laat-ontstane depressies samenhang bestond een met een
positieve familie-anamnese.
Wat betreft de levensgebeurtenissen en -omstandigheden kan het gaan om min of meer acute die aan
het ontstaan van een depressie voorafgaan, om meer langdurige problemen, of om gebeurtenissen uit
het verleden.
In de derde (ongeveer tussen het 60e en 75e levensjaar) en vierde (75 jaar en ouder) levensfasen
treden belangrijke veranderingen op. In de derde levensfase gaat het vooral om veranderingen in de
rol die iemand heeft in zijn directe omgeving en in de maatschappij (o.a. wegvallen van werk), in de
vierde levensfase staan afnemende vitaliteit en ontstaan van ziekte en handicaps, en verlies van
naasten op de voorgrond.
Lichamelijke ziekte is voor ouderen de belangrijkste stressfactor voor het ontstaan van
stemmingsstoornissen. Onduidelijk hierbij is hoe vaak somatische aandoeningen de enige of
belangrijkste oorzaak zijn van de stemmingsstoornis. Er zijn verschillende mogelijkheden voor een
verband tussen een stemmingsstoornis en een lichamelijke aandoening. Bepaalde aandoeningen
geven een grote kans op een depressie, zoals neurologische, cardiovasculaire en endocriene,
maligne en systeemaandoeningen alsmede infectieziekten (zie ook 2.3). Hierbij wordt een direct
oorzakelijk verband aangenomen. Bij andere ziekten zijn het meer de lichamelijke en psychosociale
gevolgen die verband houden met het ontstaan van een depressie. Factoren als pijn, slechte
mobiliteit, achteruitgang m.b.t. de ADL, verlies van controle over het bestaan en rolverandering door
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
6
de ziekte komen naar voren als belangrijke variabelen. Met name aan deze factoren is vaak wel wat te
doen waardoor de kans op een depressie verminderd kan worden. Een depressie kan ook een
somatische aandoening of somatische complicaties veroorzaken, denk aan vitaminetekort door
onvoldoende eten en aan medicatieontrouw. Somatische ziekten of complicaties kunnen optreden ten
gevolge van de medicatie tegen de depressie. Somatische medicatie kan een stemmingsstoornis
veroorzaken. Een 3e factor kan zowel de stemmingsstoornis als de lichamelijke ziekte veroorzaken.
Een depressie ten gevolge van de directe invloed van een somatische aandoening wordt in de DSMIV geclassificeerd als een stemmingsstoornis door een somatische aandoening (b.v. C.V.A.) met
depressieve kenmerken. Het bovengenoemde onderscheid tussen directe gevolgen en indirecte is
overigens arbitrair. Bij de somatische ziekten waarbij sprake zou zijn van een direct etiologisch
verband (met name de ziekte van Alzheimer, M. Parkinson en CVA) spelen andere factoren,
psychologische en sociale, eveneens een rol bij het ontstaan van depressies en zijn conceptuele
vragen aan de orde aangezien b.v. depressie ook gezien kan worden als een onderdeel van de
betreffende somatische aandoening.
Bij allochtonen kan er sprake zijn van somatische aandoeningen die men bij autochtonen minder treft,
zoals vitamine D tekort bij gesluierde vrouwen met alles bedekkende kleding, ijzergebreksanaemie
(Turkse en Marokkaanse vrouwen), hemoglobinopathien en tuberculose. Verder komt diabetes
mellitus veelvuldig voor bij Hindoestanen evenals cardiovasculaire stoornissen en hypertensie (ook
veel bij Creolen).
De laatste jaren is meer aandacht gekomen voor de schade die bij veroudering in de hersenen
ontstaat als mogelijk oorzaak van een laat-ontstane depressie. Het onderzoek richt zich daarbij vooral
op schade door een verminderde doorbloeding van het hersenweefsel. Met name de witte stof in de
hersenen (waarin de verbindingen tussen verschillende hersengebieden liggen) lijkt hiervoor
kwetsbaar te zijn. Dit wordt de vasculaire depressie hypothese genoemd (Heeren 2000).
Ook diverse geneesmiddelen kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van een stemmingsstoornis (zie
ook 2.3). Wanneer tijdens het gebruik van een van deze middelen een depressie ontstaat, en zeker bij
een eerste episode, verdient het aanbeveling het middel zo mogelijk te staken of te vervangen door
een middel waarvan niet beschreven is dat het een stemmingsstoornis kan veroorzaken. De
stemmingsstoornis kan (mede) het gevolg zijn van het gebruik of misbruik van alcohol en drugs. In
voorkomende gevallen is het noodzakelijk hieraan extra aandacht te besteden, eventueel via
verwijzing naar het zorgprogramma verslavingszorg. Overigens kan omgekeerd een
stemmingsstoornis ook aanleiding zijn tot misbruik van middelen.
De rol van persoonlijkheidsfactoren in de etiologie van de stemmingsstoornissen is zeer complex en
daarmee nog grotendeels onduidelijk. Persoonlijkheidskenmerken staan deels onder
omgevingsinvloeden, maar deels ook onder genetische controle, met name neuroticisme, extraversieintroversie en temperamentsfactoren: harm avoidance (gevaar vermijding), reward dependence
(bekrachtiging gevoeligheid) novelty seeking (uitdaging zoekend) en persistence (volhardendheid).
Sommige van deze kenmerken veranderen met de leeftijd. Vrij consistent is aangetoond dat
introversie toeneemt met de leeftijd. Novelty seeking daarentegen lijkt af te nemen. Welke invloed dit
heeft op het ontstaan of op de prognose van stemmingsstoornissen is nog niet goed duidelijk.
Overigens zijn er aanwijzingen dat de kwetsbaarheid toeneemt als er eenmaal een of enkele episoden
zijn geweest. Aan een eerste episode gaat vrijwel altijd een ernstige stressor vooraf. Bij volgende
episoden is dat minder vaak het geval; deze ontstaan vaak meer of minder spontaan of na slechts een
geringe aanleiding.
Dit wordt wel de 'kindling hypothese' genoemd: de oorspronkelijk genetisch bepaalde kwetsbaarheid
neemt onder invloed van herhaalde stressoren en doorgemaakte episoden toe.
Het biopsychosociale model en het steun-stress-kracht-kwetsbaarheidsmodel zijn modellen om de
veelheid gegevens te ordenen en zijn vooral in de diagnostiekfase bruikbaar. Deze modellen bieden
nauwelijks steun bij het maken van keuze in de behandeling. De modellen die ten grondslag liggen
aan de verschillende behandelingsmogelijkheden zijn allen slechts hooguit beperkt gevalideerd. Op
grond van de literatuur is dus geen goede keuze te maken tussen een gedragsmatig, cognitief,
interpersoonlijk, psychodynamisch of ander model. Recente, aan populariteit winnende theorieën en
methoden die expliciet uitgaan van de vermogens van de patiënt en het aansluiten bij diens normen
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
7
en waarden zijn de constructieve therapieën zoals de narratieve benadering en de oplossingsgerichte
therapie. Impliciet in de meeste therapievormen is dat de normen en waarden van de hulpverlener
bepalend zijn bij de vaststelling van wat gezond of normaal is.
Aanhangers van de constructieve therapieën stellen expliciet dat dit uitgangspunt voor hen niet
opgaat. Men is er veeleer op gericht om binnen een therapeutische dialoog tussen de patiënt en
hulpverlener gezamenlijk een beter leefbare werkelijkheid te construeren. The construction of clinical
realities for the relief of suffering is the proper domain of therapy rather than the reification and
imposition of putative and arbitrary concepts of normalcy (Watzlawick, 1992). Het aansluiten bij de
visie van de patiënt is daarbij van cruciaal belang. Zeker daar waar, door het leeftijdsverschil, normen
en waarden tussen therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, kunnen deze manieren van kijken en
benaderen een waardevolle aanvulling zijn op de meer traditionele kijk. De vraag hoe relevant het is
om bij de individuele patiënt het juiste behandelingsmodel te vinden, de behandeling is immers vaak
succesvol ongeacht het gebruikte model.
1.4 VISIE
Naast het multifactorieel bepaald zijn van de stemmingsstoornissen wordt de laatste jaren zowel
vanuit de professie als vanuit de patiënten-/patiëntenbeweging benadrukt dat stemmingsstoornissen
ziekten zijn en geen aandoeningen waarvoor men zich hoeft te schamen, waaraan men schuld heeft
of die wijzen op gestoord zijn. Zo luidt het motto van de Depressie Stichting Depressie is een ziekte en
geen teken van zwakte.
Volgens Van Dale betekent ziekte "het gestoord zijn van de werking van één of meer organen",
hetgeen verwijst naar disfuncties in de hersenen (bijvoorbeeld gestoorde neurotransmissie) en
endocriene organen (bijvoorbeeld verhoogde activiteit van de bijnieren). Ziekte verwijst naar een
aandoening die gepaard kan gaan met chroniciteit, recidivering en invalidering. Echter niet iedereen
met een stemmingsstoornis of met depressieve klachten is ziek of gestoord; bij elke ziekte bestaan er
immers ook gevallen op de grens van ziekte en normaliteit, bijvoorbeeld een normale rouwreactie na
het overlijden van een naaste is geen depressie.
De meeste depressies zijn met succes te behandelen. Volledige genezing lukt echter soms niet, maar
dient wel het doel van de behandeling te zijn (en niet slechts een gedeeltelijke verbetering). De
behandeling wordt daarom, naast het zo mogelijk wegnemen van oorzaken, vooral gericht op het
bestrijden van episoden, symptomen en gevolgen.
De behandeling dient multifactorieel gericht te zijn. Omdat veelal meerdere factoren een rol spelen bij
het ontstaan of aanhouden van een stemmingsstoornis, is een behandeling die alleen gericht is op
psychologische factoren, op sociale stressfactoren, of op biologische (erfelijke en lichamelijke)
factoren (dat wil zeggen een behandeling die alleen psychotherapie, alleen maatschappelijke hulp of
alleen medicatie omvat) veelal geen volledig adequate behandeling.
Dit wil overigens niet zeggen dat bij iedereen met een stemmingsstoornis een behandeling altijd
gelijktijdig op alle fronten gestart moet worden: het kan bijvoorbeeld bij een depressie verantwoord zijn
om te starten met ondersteunende gesprekken of psychotherapie alvorens antidepressiva te geven, of
juist andersom. Bovendien kan het van belang zijn om met behulp van rehabilitatietechnieken/
methodiek patiënten te helpen om: ”met succes en naar hun eigen tevredenheid (te) kunnen wonen,
werken, leren en sociale contacten hebben in de omgevingen van hun keuze en met zo min mogelijk
professionele hulp” (uit voordracht J. Droës, december 2006).
1.5 BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN: MATCHED-CARE EN EVIDENCE-BASED
Essentieel in de behandeling van stemmingsstoornissen is het voorkomen van chroniciteit of
recidieven. Wanneer na verloop van tijd met een therapie onvoldoende resultaat wordt bereikt, dan
dient overwogen te worden of een meer intensieve behandeling geïndiceerd is.
e
In de eerste lijn zal overwegend volgens een stepped care model gehandeld worden. In de 2 lijn is
veelal meer sprake van een matched-care model: het is immers niet zinvol gebleken (te) laag in te
zetten, en men dient over te gaan op optimaal behandelen: behandeling die evidence-based is met
een zo groot mogelijke kans op succes. Daarbij is het noodzakelijk om het resultaat van een
behandeling op geregelde tijden te evalueren.
Waar mogelijk en verantwoord wordt van elke stap in diagnostiek en behandeling aangegeven in
hoeverre van die stap de effectiviteit (en veiligheid) wetenschappelijk is vastgesteld (evidence-based)
en wordt in de tekst verwezen naar de relevante literatuur. De mate van bewijs hangt af van de mate
waarin een bepaalde stap en alternatieven zijn onderzocht en wordt, waar van toepassing, als volgt
omschreven:
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
8
Richtlijn (R): hierover is voldoende bewijs vanuit diverse (bijvoorbeeld dubbelblinde,
gerandomiseerde, placebogecontroleerde) studies.
Aanbeveling (A): hierover is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt. Bijvoorbeeld één
gecontroleerde studie, diverse open studies of consensus.
Optie (O): wanneer de stap voornamelijk gebaseerd is op casuïstiek en/of klinische ervaring.
Wat betreft effectiviteit van behandeling kunnen daarnaast nog de volgende aspecten worden
onderscheiden:
Werkzaamheid: de mate waarin van een behandeling in wetenschappelijk onderzoek is
vastgesteld of ze een gunstig effect heeft bij een geselecteerde groep patiënten met een
bepaalde stoornis.
Doeltreffendheid: de mate waarin een behandeling in de dagelijkse klinische praktijk effect
heeft.
Doelmatigheid: de mate waarin het effect van een behandeling ook kosteneffectief is.
In de diverse keuzes binnen dit zorgprogramma wordt wat betreft diagnostiek en behandeling steeds
aangegeven wat de aanbevolen standaard en eerste stap is. Dit betekent overigens niet dat deze
aanbevelingen bij elke patiënt op dezelfde manier moeten worden gevolgd. Er kunnen redenen zijn
om van de aanbevelingen af te wijken. Uitgangspunt hierbij is wel dat wanneer in een bepaalde
situatie volgens een richtlijn (R) gehandeld kan worden, hiervan veelal slechts bij uitzondering en
alleen met duidelijke argumenten afgeweken mag worden. Voor een aanbeveling (A) geldt dit minder
zwaar en voor een optie (O) nog minder.
Een en ander betekent concreet dat een patiënt, indien er in zijn/haar situatie (stap) een behandeling
bestaat waarvan de effectiviteit en veiligheid is bewezen, hij/zij in elk geval over die behandeling dient
te worden geïnformeerd, naast over eventuele andere behandelingen. Daarbij dient ook rekening te
worden gehouden met de doelmatigheid. Een ander belangrijk aspect hierbij betreft de instemming
van de patiënt met een bepaalde behandeling. Een en ander past ook binnen de wet op de
geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).
Bij dit alles speelt overigens mee dat er voldoende mogelijkheden moeten zijn om volgens de
aanbevelingen te kunnen handelen, met name wat betreft die stappen die de status hebben van een
richtlijn (R). Bijvoorbeeld er moeten voldoende psychotherapeuten zijn die getraind zijn in cognitieve
gedragstherapie, en er moeten voldoende getrainde regievoerders zijn. Bij de implementatie van het
zorgprogramma zal hiervoor aandacht moeten zijn.
1.6 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN
Ouderen met een stemmingsstoornis lijden niet alleen aan hun depressie, ook kan het grote gevolgen
hebben voor hun algeheel functioneren. Gebleken is dat een depressie meer invloed heeft op het
welbevinden en het dagelijks functioneren dan lichamelijke aandoeningen als diabetes mellitus,
hartziekten en longaandoeningen.
Ook de omgeving kan getroffen worden; een stemmingsstoornis heeft een grote invloed op partners,
kinderen en andere verwanten. Daarbij kan er sprake zijn van een wisselwerking, waarbij reacties in
en vanuit de omgeving ook weer een effect hebben op de patiënt. Daarom is het belangrijk om
aandacht te besteden aan de partner, kinderen en andere verwanten. Dit kan enerzijds gebeuren door
partners etc. in de behandeling te betrekken, anderzijds door aandacht te hebben voor de gevolgen
van de stemmingsstoornis op hen. Dit geldt zeker voor allochtonen, waar vaak nog sterke
familiebanden aanwezig zijn.
Stemmingsstoornissen hebben ook grote economische gevolgen. Bij ouderen blijkt dat ze relatief veel
gebruik maken van gezondheidszorgvoorzieningen, zonder dat dit direct verband houdt met hun
depressie. Dit alles maakt het belang duidelijk van een werkzame en doeltreffende behandeling die
het liefst ook kosteneffectief is.
1.6.1 SEKSESPECIFIEKE ASPECTEN
In het voorkomen van stemmingsstoornissen, en in de gevolgen ervan, bestaan enkele grote
verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo hebben vrouwen in vergelijking met mannen een twee
maal zo grote kans op een depressie. Op oudere leeftijd blijkt het sekseverschil m.b.t. de prevalentie
van depressies overigens te verminderen, en mogelijk op hoge leeftijd zelfs te verdwijnen. Voor de
verschillen in prevalentie bestaat geen eenduidige verklaring. Enerzijds wordt verondersteld dat er een
biologische (hormonaal bepaalde) factor meespeelt, daarnaast kunnen ook de verschillen in
socialisatie en in andere sociale factoren een rol spelen. Een ander aspect is dat vrouwen mogelijk
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
9
makkelijker de symptomen bij zichzelf onderkennen. Mannen daarentegen neigen er mogelijk vaker
toe hun depressie te verhullen. Een ander verschil tussen mannen en vrouwen is dat mannen relatief
gezien een grotere kans hebben om zich tijdens een depressie te suïcideren.
Tijdens de diagnostiekfase dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur geeft aan
een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens te
honoreren. Er moet naar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of
vrouwelijke hulpverlener.
Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis
dient onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/ klachten van patiënten sprake is van
seksespecifieke aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten.
Dit betekent dat er voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl.
socialisatieaspecten) van de patiënt.
Belangrijke seksespecifieke aandachtspunten zijn:
Vrouwen
De late gevolgen van mogelijke vroege traumatische gebeurtenissen (incest, mishandeling)
Generationele aspecten (moeder-dochter relatie)
De maatschappelijke positie (opleiding, beroep, combinatie werk en gezin)
De kwaliteit van het systeem en het sociale netwerk
De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding
De gevolgen voor werk en opleiding
Medicijnverslaving (relatief meer bij vrouwen dan bij mannen)
Eventuele behoefte aan een vrouwelijke of juist mannelijke hulpverlener
Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving
Menopauzale fase
Remigratie-dilemmas bij allochtone vrouwen van wie de man graag terugkeert, terwijl de
vrouwen liever bij de (klein) kinderen in Nederland blijven.
Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme bij oudere allochtone
vrouwen.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
10
Mannen
Arbeidsgebonden problematiek
Agressieproblematiek
Mogelijk daderschap (mishandeling, misbruik)
Eenzaamheidsproblematiek (echtscheiding, ontbreken van sociaal netwerk)
Positie als man (vader-zoon relatie, positie in vriendenkring)
De maatschappelijke positie (verlies van status)
De gevolgen voor werk en opleiding
De gevolgen voor de rol in het gezin en de huishouding
Alcoholverslaving (relatief meer bij mannen dan bij vrouwen)
Eventuele behoefte aan een mannelijke of juist vrouwelijke hulpverlener
Seksuele oriëntatie en seksualiteitsbeleving
Mishandeling
Incest
Remigratie-dilemma’s
Ontbreken of verlies van Nederlandse taalbeheersing en analfabetisme.
1.6.2 ALLOCHTONEN: MIGRANTEN, VLUCHTELINGEN en ASIELZOEKERS.
Specifieke aandacht is nodig voor de in Den Haag relatief grote groep allochtonen: migranten en
vluchtelingen. De stad Den Haag (De totale groep 55-plussers neemt van 2005 tot 2020 toe van
112.025 naar 128.035 inwoners) kent een grote (11%) vooral Hindoestaans Surinaamse
gemeenschap. Daarnaast wonen er veel mensen uit “overige niet geïndustrialiseerde” landen. In totaal
zal het percentage allochtone ouderen (55+) in 2020 43% zijn. De allochtone ouderen zijn relatief
jong. De meeste zijn niet ouder dan 75 jaar.
Uit Epidemiologisch Bulletin (jrg 41, nr 2-3, juni/september 2006): De beschikking hebben over
voldoende financiële middelen is een belangrijk hulpbron, zeker in geval van gezondheidsbeperkingen. Omdat Den Haag in de naaste toekomst voor een belangrijk deel bestaat uit ouderen
van niet-westerse herkomst gaan we hierna in de op (verwachte) inkomenssituatie van deze groep.
Het opleidingsniveau van de Turkse en Marokkaanse ouderen in Nederland is laag tot zeer laag, dat
geldt zeker voor de vrouwen. De overgrote meerderheid van hen heeft geen opleiding afgerond, ook
geen lagere school, sommigen zijn analfabeet gebleven. De arbeidsdeelname van de huidige 55- 64jarigen is zeer laag. Veel mannen verrichtten laag betaald werk, zijn in de jaren tachtig van de vorige
eeuw ontslagen of werden arbeidsongeschikt en hun vrouwen bleven meestal als huisvrouw werken.
Het opleidingsniveau van Surinaamse en Antilliaanse ouderen is wel hoger maar lager dan dat van de
“gemiddelde oudere Nederlander”. Ook Surinaamse ouderen zijn bovengemiddeld arbeidsongeschikt
(geweest). De Turkse en Marokkaanse ouderen bevinden zich aan de onderkant van de
inkomensverdeling, de Surinamers en Antillianen in vergelijking tot de autochtonen ook, maar onder
hen zijn er ook die het financieel beter hebben.
Ondanks de relatief ongunstige inkomenspositie in Nederland – en heimwee naar het thuisland – is de
realiteit dat weinig allochtone ouderen in Nederland definitief terugkeren naar hun land van herkomst
(24 % van de Antilliaanse ouderen, 16 % van de Surinaamse, 13 % van de Marokkaanse en 11% van
de Turkse). In vergelijking tot het thuisland ontvangt men in Nederland meer een betere (formele en
informele) hulp. Daar vaak hun (klein-)kinderen in Nederland wonen speelt ook een rol.
Uit Zorgprogramma Altrecht:
De groep allochtonen wordt gekenmerkt door relatief veel/vaak
Grote gezinnen met vaak complete en gefaseerde gezinsherenigingen
Lage sociaal-economische klasse met slechte huisvesting
Laag opleidingsniveau, veel analfabetisme (vooral bij ouderen)
Werkloosheid en/of een uitkering
Eigen netwerken met eigen omgangsregels
Problemen met de Nederlandse taal
Achterstelling en discriminatie
Verlieservaringen en traumatisering (met name de vluchtelingen)
Onzekerheid over de verblijfsstatus (asielzoekers).
Hoe hoog de prevalentie is van stemmingsstoornissen onder allochtonen, en of er verschillen bestaan
tussen de diverse groepen, is nauwelijks bekend. Het enige Nederlandse onderzoek hiernaar vond
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
11
een beduidend hogere prevalentie van klinisch relevante depressiesymptomen bij met name Turkse
en in mindere mate Marokkaanse ouderen ten opzichte van autochtone ouderen (vd Wurff e.a. 2004).
De indruk bestaat dat depressies zich ook vaak wat anders voordoen. Ook is er relatief vaak sprake
van co-morbiditeit, bijvoorbeeld met posttraumatische stressstoornissen.
Het DSM-systeem (zoals de DSM-IV) is in de Verenigde Staten ontwikkeld, vooral op basis van
onderzoek bij niet-oudere inwoners van de VS van het kaukasische en negro de ras. De DSM is
daardoor minder valide voor toepassing in niet-westerse culturen. De uiting en beleving van
psychiatrische stoornissen is deels cultuurgebonden. Zo kunnen in bepaalde niet-westerse culturen bij
depressieve stoornissen in plaats van de typische depressiesymptomen zoals sombere stemming,
verminderde interesse en verminderd plezier beleven, andere symptomen op de voorgrond staan
zoals met name lichamelijke klachten (pijnklachten en vermoeidheid). Somberheid wordt niet altijd als
zodanig verwoord; vaker is er meer sprake van schaamte dan van schuldgevoelens. Ook
psychotische verschijnselen kunnen anders worden beleefd; het kan daarom nuttig zijn om aan een
andere vertegenwoordiger van dezelfde cultuur (bijvoorbeeld een familielid) te vragen in hoeverre de
verwoorde verschijnselen van een bepaalde patiënt wel of niet passen in de cultuur (denk aan magie
of tovenarij).
De behandeling kan bemoeilijkt worden door taalverschillen en door culturele verschillen tussen
patiënt en hulpverlener (met name bij psycho-educatie en psychotherapie; zie ook 2.6.2). Veel
migranten hanteren andere verklaringsmodellen voor hun klachten. Ook voorlichtingsmateriaal schiet
vaak tekort, zelfs als deze in een vertaling beschikbaar is. Ook het gangbare psychodiagnostische
testmateriaal is niet zonder meer bruikbaar bij allochtonen, zeker niet wanneer er sprake is van
analfabetisme, verlies van Nederlandse taalbeheersing en etnische afzondering.
Bij de vele lichamelijke klachten kan het ook gebeuren dat lichamelijke bijwerkingen van medicatie
anders beleefd worden. Het kan van belang zijn hieraan extra aandacht te besteden. Over het
algemeen is het verstandig bij allochtonen de dosering wat voorzichtiger op te bouwen dan bij
autochtonen, vanwege een andere farmacokinetiek bij allochtonen.
HOOFDSTUK 2: DOELGROEP
2.1 INLEIDING
Stemmingsstoornissen kunnen verschillende vormen aannemen. Het zorgprogramma stemmingsstoornissen is primair voor patiënten met deze stoornissen bedoeld. Daarbij geldt wel dat de
stemmingsstoornis de hoofddiagnose, dan wel - tenminste tijdelijk - het primaire aandachtspunt in de
behandeling dient te zijn.
Het zorgprogramma (unipolaire) depressies is bedoeld voor mensen met depressies die door hun
depressies in hun functioneren ernstig beperkt worden. Daaronder vallen primair
De depressieve stoornis
De dysthyme stoornis
Depressie niet anders omschreven (NAO)
Depressie door een somatische aandoening of door geneesmiddelen.
Overigens hoeft niet elke patiënt met een depressie ook daadwerkelijk binnen het zorgprogramma
behandeld te worden. In het matched care model is een belangrijke rol in de behandeling van
e
patiënten met depressies weggelegd voor de huisarts en andere 1 lijn hulpverleners. Ook preventieve
e
interventies en, indien mogelijk, consultatie door GGZ-medewerkers in de 1 lijn dienen te worden
overwogen voordat verwijzing naar de GGZ aan de orde komt. Alleen de patiënten met meer ernstige,
chronische, recidiverende of therapieresistente depressies komen in aanmerking voor het
zorgprogramma.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
12
Aanpassingsstoornissen
De aanpassingsstoornissen met een depressieve stemming, met angst en met een gemengd angstige
en depressieve stemming betreffen stoornissen die niet voldoen aan de criteria van een specifieke
stemmingsstoornis. Zij ontstaan als een reactie op een herkenbare stressfactor, en gaan na
verdwijnen van de stressor binnen zes maanden weer over. Patiënten met aanpassingsstoornissen
kunnen veelal goed in de eerste lijn behandeld worden en zullen daarom veelal niet binnen het
zorgprogramma behandeld worden.
2.2 CLASSIFICATIE VOLGENS DSM IV
Er is veel discussie over de toepasbaarheid van de DSM bij ouderen. De DSM is niet ontwikkeld voor
ouderen, doch voor jonger-volwassenen. Dit levert soms problemen op, maar in het algemeen is met
geringe aanpassingen de DSM bruikbaar bij ouderen. Met name het feit dat een symptoom pas als
depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is, levert in
de dagelijkse praktijk interpretatieproblemen op. Het is immers niet eenvoudig om vast te stellen bij
een patiënt met een verminderde schildklierfunctie of de moeheid een gevolg van hiervan of van een
eventuele depressie.
Een ander voorbeeld is het gebruik van het ernstcriterium dat de klachten invloed moeten hebben op
het beroepsmatige (of het sociale) functioneren, een criterium dat bij ouderen die geen baan meer
hebben minder eenvoudig te interpreteren is.
Unipolaire depressies
De meest kenmerkende vorm van depressie is de depressieve stoornis (major depression), een
syndroom dat zich op vele verschillende manieren kan voordoen.
Er is sprake van een depressieve stoornis als een patiënt gedurende tenminste twee weken last heeft
van tenminste vijf van de volgende negen symptomen:
Sombere stemming, en/of
Vermindering van interesse of plezier, alsmede
Verminderde of toegenomen eetlust en/of gewicht
Slaapproblemen
Psychomotore onrust of remming
Moeheid of energieverlies
Gevoelens van waardeloosheid of schuld
Problemen met nadenken of concentreren
Doods- of suïcidegedachten.
Daarbij dienen de klachten gepaard te gaan met subjectief lijden of verminderd functioneren. Ook
mogen de klachten niet toe te schrijven zijn aan een rouwproces. In het laatste geval mag, conform de
DSM-IV, pas van een depressie worden gesproken als de symptomen langer dan twee maanden
aanhouden of buitensporig ernstig zijn (bijvoorbeeld gepaard gaan met ernstige functionele
beperkingen, suïcidegedachten, psychomotore remming of psychotische symptomen).
Een depressieve stoornis kan beperkt blijven tot een eenmalige depressieve episode. Meestal echter
treden, na aanvankelijk herstel, één of meer recidieven op. In dergelijke gevallen (40%) spreken we
van een recidiverende depressie.
Naast de depressieve stoornis komen ook unipolaire depressieve syndromen voor waarbij niet
tenminste vijf van de hiervoor genoemde symptomen aanwezig zijn, maar bijvoorbeeld drie of vier. In
dergelijke gevallen kan sprake zijn van een beperkte depressie (minor depression) met een duur van
tenminste twee weken, of van een dysthyme stoornis met een duur van tenminste twee jaar, met
hooguit enkele maanden min of meer zonder depressieve symptomen.
Bij ouderen komt de beperkte depressie relatief vaak voor. Gebleken is dat ook deze vorm van
depressie bij ouderen gepaard gaat met sterke effecten op het welbevinden en functioneren. Beperkt
lijkt dan ook meer een aanduiding van de depressiesymptomen dan van de gevolgen.
2.2.1 SUBCLASSIFICATIE
Op basis van de DSM-IV kunnen diverse subclassificaties gemaakt worden. Hiervoor is al genoemd
de subclassificatie naar beloop: bipolaire stoornissen versus eenmalige en recidiverende (unipolaire)
depressies.
Een tweede subclassificatie is die naar ernst: licht, matig en ernstig. Een lichte depressieve stoornis
wordt gedefinieerd als een depressieve stoornis waarbij net voldaan wordt aan het minimaal aantal
benodigde symptomen om de diagnose te kunnen stellen, bij hooguit geringe beperkingen in het
functioneren. Voor de categorie ernstig wordt vereist dat er meer symptomen aanwezig zijn en tevens
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
13
dat er sprake is van duidelijk disfunctioneren. Verder kan deze laatste categorie worden
onderverdeeld in ernstig met of zonder psychotische kenmerken, bijvoorbeeld met schuldwanen.
Een derde subclassificatie wordt gevormd door de specificaties naar symptomatologie bij:
depressies met katatone kenmerken (bijvoorbeeld katalepsie, stupor, mutisme); en bij depressies met
melancholische 2 kenmerken (anhedonie, andere kwaliteit van de stemming dan verdriet,
dagschommeling met 's morgens meer somberheid, duidelijke psychomotore remming of agitatie,
duidelijke eetlust- en/of gewichtsvermindering, buitensporige schuldgevoelens); en met atypische
kenmerken (behouden reactiviteit van de stemming, duidelijke eetlust- en/of gewichtstoename,
toegenomen slaapbehoefte, moeheid, overgevoeligheid voor afwijzing).
Andere specificaties betreffen de beloopskenmerken chronisch (duur langer dan twee jaar); met of
zonder volledig herstel tussen de episoden; met een begin post-partum (binnen 4 weken na de
partus); met een seizoensgebonden patroon (bijvoorbeeld winterdepressie).
Al deze subclassificaties/specificaties zijn klinisch relevant omdat ze consequenties hebben voor de
behandeling. Zo zijn bij de meer ernstige depressies (waaronder de depressie met psychotische
kenmerken) biologische behandelingen aangewezen en zijn de diverse psychotherapievormen,
althans als monotherapie, minder effectief. Daarentegen is psychotherapie (met name
interpersoonlijke therapie en cognitieve therapie) als monotherapie wel effectief bij de lichte en matig
ernstige depressieve stoornissen. Ook kan de subclassificatie/specificatie helpen bij het maken van
een keuze tussen de diverse biologische behandelingsmogelijkheden. Zo zijn bij de depressie met
melancholische kenmerken antidepressiva duidelijk effectiever dan placebo. En zijn bij de depressie
met psychotische kenmerken naast antidepressiva vaak ook antipsychotica nodig of is zelfs
elektroconvulsietherapie aangewezen. Zijn bij de depressie met atypische kenmerken een bepaalde
groep antidepressiva (zogenaamde MAO-remmers) effectiever dan de klassieke tricyclische
antidepressiva. Is bij de winterdepressie effectiviteit te verwachten van lichttherapie.
Een andere, buiten de DSM vallende, mogelijk relevante subclassificatie is tussen enkelvoudige en
meervoudige zorgvraag. Enkelvoudige zorgvraag betekent een vraag om behandeling van een
psychiatrisch toestandsbeeld al dan niet in combinatie met complexe psychosociale problematiek.
Meervoudige zorgvraag betekent dat er meerdere vragen om begeleiding zijn, die zich op meerdere
terreinen bevinden waarbij naast de psychiatrische vraag, vragen geformuleerd worden bijv. op
gedragsmatig, lichamelijk of maatschappelijk gebied. Voor het herstel of de stabilisatie van het
psychiatrisch toestandsbeeld is begeleiding en/of coördinatie op deze gebieden, naast de behandeling
van het beeld zelf, van groot belang. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de rehabilitatievisie die wordt
beschreven bij Hoofdstuk 7.9. In deze visie is voor het welbevinden van de patiënt aandacht voor
meerdere levensterreinen cruciaal. Ook wordt veel aandacht geschonken aan de sterke kanten van
een persoon: met andere woorden wat zijn de vermogens waarop kan worden aangesloten zodat de
patiënt weer in staat is om zijn leven in goede banen te leiden.
2.3 DIFFERENTIËLE DIAGNOSE EN CO-MORBIDITEIT
Bij veel (oudere) patiënten met een stemmingsstoornis kan het moeilijk zijn om vast te stellen of er
daadwerkelijk sprake is van een stemmingsstoornis. Met name kan dit moeilijk zijn wanneer bij het
depressieve syndroom symptomen voorkomen die ook kunnen passen bij een stoornis uit een andere
categorie. Zo kunnen concentratiestoornissen, geheugenklachten en interesseverlies passen bij een
depressie, maar ook symptomen zijn van een beginnende dementie. Vooral de ernst van de
cognitieve klachten is richtinggevend: bij een depressie zijn deze meestal beperkter en geven zelden
aanleiding tot objectieve stoornissen in het dagelijks functioneren.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
14
Er bestaan echter depressieve stoornissen bij ouderen met ernstige cognitieve stoornissen, waarbij
het niet goed mogelijk is tijdens de depressie de aanwezigheid van een dementie uit te sluiten. Bij
allochtonen worden deze symptomen door de familie vaker eerder toegeschreven aan leeftijd dan aan
een ziekte.
Psychotische symptomen kunnen voorkomen bij een depressie, maar ook wijzen op een primaire
psychotische stoornis, zoals schizofrenie. In de praktijk kan het dan moeilijk zijn om uit te maken of er
sprake is van een primaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een depressie NAO in
het kader van bijvoorbeeld schizofrenie. Wanneer dit ondanks anamnese en psychiatrisch onderzoek
toch niet mogelijk is, wordt gesproken van een schizo-affectieve stoornis, een diagnose die overigens
niet betrouwbaar te stellen valt. Over het algemeen zal het beloop op lange termijn duidelijk maken of
vooral aan een stemmingsstoornis of vooral aan een psychotische stoornis moet worden gedacht.
Andere as I stoornissen die vaak moeilijk zijn te differentiëren van de stemmingsstoornissen, met
name van de unipolaire depressies, zijn de angststoornissen en de somatoforme stoornissen.
Een stemmingsstoornis kan ook tegelijkertijd met een andere psychiatrische stoornis voorkomen.
Soms lijkt de stemmingsstoornis dan secundair te zijn aan een andere primaire (onderliggende)
psychiatrische stoornis, zoals het geval kan zijn bij de combinatie van schizofrenie met een depressie
NAO. Depressies kunnen echter ook naast andere psychiatrische stoornissen voorkomen zonder dat
duidelijk is wat primair en secundair is; in dergelijke gevallen spreekt men wel van co-morbiditeit. Veel
patiënten met een depressie voldoen tegelijkertijd aan de criteria van een andere DSM-IV stoornis op
as I, zoals bijvoorbeeld angststoornissen (paniekstoornis, fobie, obsessieve compulsieve stoornis en
met name gegeneraliseerde angststoornis) en somatoforme stoornissen. Hierbij is het over het
algemeen moeilijk uit te maken of er sprake is van twee verschillende stoornissen of dat beide
stoornissen een gemeenschappelijke basis hebben. De DSM-IV sluit in elk geval de ene stoornis bij
de aanwezigheid van een andere stoornis hiërarchisch niet uit, met uitzondering van depressies in het
beloop van schizofrenie (deze worden dan depressies NAO genoemd).
Bij ouderen bestaat vaak somatische co-morbiditeit (specificatie op as III). Lichamelijke ziekte is een
belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een depressie, maar de relatie tussen lichamelijke ziekte
en depressie is geen eenrichtingverkeer. Het bestaan van een depressie heeft waarschijnlijk een
negatief effect op lichamelijke gezondheid. Waarschijnlijk berust dit weer op zowel de directe,
biologische consequenties, als op de psychosociale gevolgen van depressies. Een circulair verband,
waarbij lichamelijke ziekte en depressie elkaar versterken, is aannemelijk.
Stemmingsstoornissen gaan ook vaak samen met stoornissen in het gebruik van middelen. Veel
depressieve patiënten zoeken verlichting van de klachten in alcoholgebruik. Dit kan leiden tot
complicerende stoornissen in het gebruik van deze middelen zoals intoxicaties, afhankelijkheid en
ontwenningssyndromen. Omgekeerd ontwikkelen veel alcoholisten en drugsverslaafden depressies.
Naast as I stoornissen gaan stemmingsstoornissen vaak gepaard met persoonlijkheidsstoornissen.
Veelal is het moeilijk, zo niet onmogelijk uit te maken of daarbij sprake is van een (premorbide)
persoonlijkheidsstoornis die mede de kwetsbaarheid bepaalt, of dat de ogenschijnlijke kenmerken van
een persoonlijkheidsstoornis bepaald worden door de actuele depressie of manie, of dat het
doormaken van veel episoden tot een persoonlijkheidsverandering heeft geleid. Toch is dit
onderscheid belangrijk omdat informatie hierover zicht kan bieden op het potentiële niveau dat wel of
niet behaald kan worden na herstel van een depressie. Een anamnese en vooral heteroanamnese,
gericht op het functioneren voor de eerste episode van de stemmingsstoornis, kan hierbij helpen.
Over het algemeen zijn patiënten met zowel een depressie als een co-morbide stoornis moeilijker te
behandelen.
In de behandeling is het daarom van belang met deze co-morbide stoornissen rekening te houden:
door de behandeling aan te passen. Zo kan bij een depressie die gepaard gaat met somatische comorbiditeit verbetering van de lichamelijke conditie een belangrijke bijdrage leveren aan het
(functioneel) herstel van de oudere patiënt.
2.4 EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS
2.4.1 PREVALENTIE
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
15
Uit een aantal (ook Nederlandse) bevolkingsonderzoeken onder ouderen is gebleken dat, net als bij
jong volwassenen, één op de vier ouderen een psychische stoornis heeft. De depressieve stoornis
komt bij ongeveer 2% van de 60-plussers voor, de dysthyme stoornis bij 3-5% en de zogenoemde
beperkte depressie bij ongeveer 10% (Beekman e.a. 1999). Bij hoogbejaarden is de prevalentie
mogelijk hoger, uit het Leidse 85+ onderzoek blijkt bij ruim 15% een klinisch relevante
stemmingsstoornis aanwezig (Stek 2004). Tevens zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van
depressies bij allochtone ouderen mogelijk veel hoger ligt dan bij autochtone ouderen (van der Wurff
2004). In verzorgingshuizen is de prevalentie van major depression volgens een eveneens
Nederlands onderzoek 4.1%, de prevalentie van minor depression is eveneens 4,1% (Eisses 2005).
Het beperkte onderzoek bij ouderen suggereert een prevalentie van bipolaire stoornissen van 0.10.5% (Depp e.a. 2004). De hogere prevalentie bij vrouwen t.o.v. mannen blijkt op oudere leeftijd
duidelijk te verminderen en mogelijk zelfs te verdwijnen.
Voor Den Haag met zo’n 128.000 55-plussers, betekent dit ca. 13.000 ouderen met een klinisch
relevante stemmingsstoornis.
In algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen is de prevalentie van depressies bij ouderen veel hoger
dan in de algemene bevolking. In diverse onderzoeken worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers
gevonden, gemiddeld zo’n 10-25% (voor verpleeghuizen zie Jongenelis e.a. 2004).
2.4.2 STEMMINGSSTOORNISSEN EN GGZ
Onderdiagnostiek en onderbehandeling van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn is
eerder regel dan uitzondering. In algemeen ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van
grote onderdiagnostiek en onderbehandeling. Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de
ouderen met functioneel psychiatrische problematiek doordringen tot de gespecialiseerde ggz. Dat is
ongeveer tweemaal zo weinig als bij jongere volwassenen.
2.4.3 BELOOP EN GEVOLGEN
Een recente review heeft duidelijk aangetoond dat de prognose van een adequaat behandelde
depressie niet afneemt bij ouderen t.o.v. jongeren (Mitchell e.a. 2005). Wel kenmerkt het beloop van
de stemmingsstoornissen bij ouderen zich door een grote (grotere?) kans op recidieven.
Gesuggereerd wordt dat depressies bij ouderen vaker zouden recidiveren dan bij jonger-volwassenen,
goed onderzoek hiernaar ontbreekt echter grotendeels. Bij ouderen is voorts consistent aangetoond
dat de mortaliteit verhoogd is, zelfs als gecontroleerd wordt voor sekseverschillen, lichamelijke ziekte
of cognitieve stoornissen. De oversterfte wordt vooral veroorzaakt door cardiovasculaire mortaliteit, in
mindere mate wordt de oversterfte veroorzaakt door suïcides. Weliswaar neemt het suïciderisico met
de leeftijd toe (dit geldt voornamelijk voor mannen; bij vrouwen stabiliseert het suïciderisico na het 50e
jaar), maar lang niet altijd is duidelijk of er een relatie met depressie is. Bij allochtonen moet rekening
gehouden worden met een lagere leeftijdsverwachting zoals geldt in het herkomstland.
HOOFDSTUK 3: HULPVRAAG
3.1. INLEIDING
De hulpvraag van de oudere met depressieve klachten richt zich vaak in eerste instantie op de erbij
voorkomende lichamelijk verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid.
Daar dit indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans
bestaat dan bij jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of
medisch specialist.
Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een
stemmingsstoornis. Mogelijk brengen de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder
snel spontaan naar voren dan jonger-volwassenen. Soms bestaat er angst voor dementie bij de
ouderen met depressieve klachten en worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als
geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In dit geval komt de vraag ook vaak van de
omgeving (partner, kinderen) van de patiënt, die ook vooral de vergeetachtigheid opmerken. Het is
dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken.
Vaak worden ouderen verwezen naar de ggz onder druk van familieleden of b.v. de huisarts. Het is
dan ook van groot belang expliciet na te vragen of de patiënt op eigen initiatief is gekomen of onder
druk van familie of anderen? Wat vindt de patiënt van de verwijzing? Wat de patiënt verwacht van de
verwijzing/behandeling/opname? Wat verwacht de patiënt van de behandelaar/ behandelteam, wat
verwacht de patiënt zelf te kunnen bijdragen? Hoelang verwacht de patiënt dat de
behandeling/opname zal duren, wat is nodig voordat hij/zij tevreden is over de behandeling en deze
kan worden gestopt en b.v. ontslag mogelijk is?
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
16
HOOFDSTUK 4: DOELSTELLINGEN
Psychiatrie Parnassia stelt zich ten doel ouderen met een stemmingsstoornis, maar ook risicogroepen
en mantelzorgers zo optimaal mogelijk te behandelen en te begeleiden voor de (omgang met) de
genoemde stoornis. Daartoe onderscheiden wij:
4.1. BEHANDELING EN REHABILITATIE
De belangrijkste doelstelling is het verbeteren van de toestand van de patiënt. Dit kan, of de hulpvraag
nu komt van de patiënt of van diens omgeving, op verschillende manieren:
Het bestrijden van de acute episode(n) van een depressie: het volledig of zover mogelijk
verminderen van de ernst van klachten en symptomen.
Het beperken van de gevolgen van een depressie, zowel de directe gevolgen (lichamelijke
problemen, zelfverwaarlozing, suïcidaliteit) als de indirecte gevolgen (sociale schade). Hierbij
kan ook gedacht worden aan gevolgen voor het systeem zoals partner, kinderen en andere
verwanten.
Bij recidiverende depressies kan de hulpvraag ook gericht zijn op voortgezette en
onderhoudsbehandeling, dat wil zeggen op het voorkomen van terugval en recidieven (in dit
verband wordt overigens ook wel gesproken van selectieve en zorggerichte preventie).
Tenslotte kan de hulpvraag gericht zijn op rehabilitatie, vooral wanneer er ondanks
behandeling en het terugdringen van de stoornis, toch beperkingen (blijven) bestaan in het
sociale (rol)functioneren. Het voorkomen van terugval en vroegsignalering is een expliciet
onderdeel van integrale rehabilitatie.
4.2. PREVENTIE
Het zorgprogramma heeft als doelstelling het voorkómen van het ontstaan van een
stemmingsstoornis of andere psychische problemen bij mensen die een verhoogd risico
hebben op het ontstaan ervan. Hierbij gaat het om voorlichting en begeleiding aan
risicogroepen voor het ontstaan van depressies, zoals bij mensen met recent verlies van hun
partner.
Veel allochtone ouderen zijn niet bekend met de Nederlandse zorg- en GGZ voorzieningen.
Actieve, outreachende voorlichting voor hen is nodig.
4.3. CONSULTATIE
In het voordeurprogramma en de andere zorgprogramma’s kunnen betreffende bij hulpverleners vragen bestaan over diagnostiek of behandeling bij bepaalde patiënten.
Voorbeelden kunnen zijn een vraag of er een stemmingsstoornis bestaat en hoe bijvoorbeeld
een (co-morbide) depressie te behandelen bij iemand met een persoonlijkheidsstoornis die
verder behandeld wordt binnen het zorgprogramma persoonlijkheidsstoornissen. Hiertoe
biedt het zorgprogramma mogelijkheden voor consultatie.
Ook kan bij medewerkers binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen behoefte
bestaan aan verdere expertise in de vorm van second opinions, bijvoorbeeld bij
therapieresistentie.
4.4. SCHOLING
Tot een taak behoort ook het verzorgen van na- en bijscholing. Hierbij kan gedacht worden
aan scholing in diagnostiek en in de farmacotherapeutische en psychotherapeutische
behandeling. Doelgroepen zijn onder meer huisartsen, verpleeghuisartsen, eerstelijns
psychologen, GGZ medewerkers van andere zorgprogramma’s en de medewerkers van het
eigen zorgprogramma.
HOOFDSTUK 5: GGZ Preventie
5.1 PREVENTIE
Een overzicht van preventiemogelijkheden voor depressies bij ouderen is te vinden bij Cuijpers en
Willemse (2005). De effecten van vroegsignalering van ouderen met depressies in het verzorgingshuis
is aangetoond in het proefschrift van Eisses (2005), al waren de effecten niet indrukwekkend.
Empirische ondersteuning voor met name geïndiceerde preventie, d.w.z. het identificeren van ouderen
met lichte vormen van depressies (subsyndromal depressive symptoms) is te vinden in het proefschrift
van Schoevers (2005).
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
17
Wat betreft Preventie zijn er vanuit Parnassia mogelijkheden om, in samenwerking met de
hulpverlening, voorlichting en begeleiding te bieden aan mensen uit groepen met een verhoogd risico
op het ontstaan van een stemmingsstoornis (of een angststoornis). Vanwege de kennis van en de
ervaring met depressie bij ouderen binnen de ouderenpsychiatrie, is het belangrijk dat de preventieve
activiteiten inhoudelijk en organisatorisch dicht bij de hulpverlening plaatsvinden. Preventie vormt
vanuit de stepped-care gedachte een onmisbare schakel in het hulpaanbod.
Patiënten kunnen gebruik maken van het preventieve aanbod voorafgaand, tijdens en na afloop van
hun behandeling bij Parnassia. Ook mantelzorgers van patiënten kunnen gebruik maken van het
preventieaanbod.
Binnen Parnassia vinden diverse preventie-activiteiten plaats:
Selectieve preventie-activiteiten:
1. Alzheimercafé voor patiënten en mantelzorgers
2. Rijker leven: een cursus voor allochtone ouderen gericht op het gezond ouder
worden
3. Informatie-avonden voor familieleden en direct betrokkenen van personen met een
psychiatrisch probleem.
Geïndiceerde preventie:
1. Spreekuren preventie voor informatie en advies tav psychische klachten
2. Cursus: verlies en dan verder voor ouderen die hun partner verloren hebben
3. Cursus: in de put, uit de put, voor ouderen die last hebben van somberheidsklachten
4. Door wandelen meer mens: voor ouderen met als doel lichamelijke klachten,
somberheidsgevoelens en gevoelens van futloosheid te doen afnemen
5. Verhalen die we leven: gespreksgroep voor ouderen die meer grip op hun klachten
willen krijgen of die betekenis aan hun leven willen geven.
6. Kracht van je leven: aangepaste groep voor allochtonen: zoals hierboven maar dan
voor Turkse en Marokkaanse ouderen
7. Ondersteuningsgroepen voor familieleden van direct betrokkenen.
Community interventies:
1. Wijk aan zet
2. Preventie depressies in verzorgingshuizen.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
18
HOOFDSTUK 6: INDICATIESTELLING EN ZORGTOEWIJZING
6.1. INLEIDING
In deze paragraaf wordt een overzicht geboden van het routeaanbod voor ouderen met
stemmingsstoornissen binnen het zorgprogramma stemmingsstoornissen. De opbouw van het
behandelaanbod is volgens het matched care principe. Voor de unipolaire depressies geldt dat het
merendeel van de patiënten gezien wordt in de eerste lijn (huisarts). Samen met preventieve
activiteiten zijn dit stappen voorafgaande of buiten het zorgprogramma.
6.2. EERSTE LIJN OF GGZ?
Zoals hiervoor aangegeven zal lang niet elke oudere patiënt met een stemmingsstoornis binnen het
zorgprogramma behandeld worden. Door een verbetering van de samenwerking met de eerste lijn
verwacht het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen een verhoging van het aantal
verwijzingen voor behandeling naast een verbetering van de herkenning van en behandeling in de
eerste lijn zelf. Parnassia biedt op verschillende manieren ondersteuning aan de 1e lijn.
De samenwerking met en service aan de eerste lijn zal in eerste instantie komen vanuit de
Zorgservice van de Parnassia Groep, waar bestaande eerstelijnsprojecten, preventie en kortdurende
behandeling vanuit de 2e lijn (maximaal 5 kontakten) zullen samensmelten tot een toegankelijk, in de
buurt of wijk aangeboden zorgaanbod met ruime mogelijkheden voor diagnostiek, advies en
consultatie. Hierbij zijn de volgende vragen aan de orde:
Kan de patiënt na diagnostiek/consultatie met een advies (bijvoorbeeld inschakelen
algemeen maatschappelijk werk of eerstelijns psycholoog) terug naar de huisarts?
Hoort deze patiënt 'thuis' in de GGZ, of bij een vrijgevestigd psychiater of vrijgevestigd
(psycholoog) psychotherapeut?
Hoort deze patiënt verwezen te worden naar het zorgprogramma stemmingsstoornissen bij
ouderen of naar een ander zorgprogramma (bijvoorbeeld dementie en andere cognitieve
syndromen)?
Nota Bene: Bij aanmelding bij de Ouderenpsychiatrie wordt over het algemeen eerst het
Zorgprogramma Onderzoek en Advisering doorlopen. Via dit programma wordt vastgesteld of de
patiënt lijdt aan een stemmingsstoornis. Vervolgens wordt de patiënt toegewezen naar het
Zorgprogramma stemmingsstoornissen bij ouderen.
6.3 ZORGPROGRAMMA STEMMINGSSTOORNISSEN: VOLGENS 'MATCHED CARE' MODEL
Van de patiënten met unipolaire depressies dienen degenen met de meer ernstige depressies
verwezen te worden naar het zorgprogramma. Dit geldt in elk geval voor patiënten met:
Een depressieve stoornis met psychotische kenmerken
Een depressie en ernstige suïcidaliteit (eerdere serieuze suïcidepogingen, duidelijke
suïcidewens)
Een depressieve stoornis met ernstig sociaal disfunctioneren of gevaar voor
maatschappelijke teloorgang
Een recidief depressieve stoornis
Een depressieve stoornis die niet heeft gereageerd op een adequate behandeling met een
antidepressivum
Een al lang bestaande depressieve stoornis zonder verbetering (= 6 maanden)
Een depressie en uitputting van het systeem
Een (ernstige) depressie door een lichamelijke aandoening.
Van de patiënten met unipolaire depressies wordt dus slechts een gedeelte binnen het
zorgprogramma behandeld. Volgens het matched-care principe is het streven daarbij om de
behandeling, indien mogelijk en verantwoord, ambulant aan te bieden. Alleen bij zeer ernstige
depressies en/of therapieresistentie en/of chroniciteit en/of uitputting van het systeem wordt
overgegaan op een meer intensieve behandeling, ook volgens het matched-care principe.
Bij onvoldoende stabiliteit (recidieven, chroniciteit, ernstig disfunctioneren) of toename van de
bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling (met name nierfunctiestoornis) wordt een
intensiever behandelaanbod gedaan.
Dit kan een intensievere, meer frequente ambulante behandeling zijn: door de psychiater of artsassistent, maar ook door een (psycholoog-)psychotherapeut, GZ-psycholoog of sociaal psychiatrisch
verpleegkundige (SPV).
Ook kan gedacht worden aan extra psychotherapeutische begeleiding (zie ook hoofdstuk 7).
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
19
Alternatieven zijn psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT), Psychiatrisch Aanvullende Zorg Thuis
(PAZT) groepsbehandeling, waarbij meerdere modules kunnen worden aangeboden, of een klinische
behandeling op een open of gesloten afdeling. Het streven is de diverse alternatieven, al naar gelang
de zorgbehoefte en -indicatie, zo direct en flexibel mogelijk aan te bieden. Hiertoe kunnen ook
afspraken in het crisisbeleid (zie hoofdstuk 7) worden gemaakt.
6.3.1 AMBULANTE BEHANDELING
Volgens het matched-care principe wordt gekeken welke behandeling voor de patiënt het best
geschikt is. Daarbij wordt rekening gehouden met de duur van de aandoening, de ernst ervan en de
aard van de symptomen. De ambulante behandeling binnen het deel-zorgprogramma unipolaire
depressies kan diverse modules omvatten:
Voorlichting en psycho-educatie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten).
Het wordt essentieel geacht dat de patiënt, en bij voorkeur ook zijn/haar omgeving, goed geïnformeerd
is over zijn ziekte. Hiertoe bestaan vele mogelijkheden (zie 2.3.2).
Begeleiding en psychotherapie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten).
Het minimale aanbod bestaat uit een steunende begeleiding (door psychiater/arts, psycholoog/
psychotherapeut, of SPV). Dit geldt ook voor patiënten die met medicatie of via andere
behandelmodules behandeld worden. Bij voorkeur zou dan gebruik gemaakt moeten worden van een
vorm van gestructureerde begeleiding, zoals bijvoorbeeld de Problem Solving Therapy (PST). Van
PST is aangetoond dat dit werkt (conclusie niveau 1 richtlijnen). PST is een inhoudelijk tot in detail
uitgewerkt gesprekmodel voor de eerste lijn dat de oplossingsvaardigheden van patiënten met een
lichte depressie vergroot. PST is ook goed in een stepped – care model te combineren met andere
vormen van behandeling.
Op indicatie kan besloten worden tot een vorm van kortdurende geprotocolleerde psychotherapie, bij
voorkeur cognitieve gedragstherapie (CGT) of interpersoonlijke psychotherapie (IPT). Dit kan zowel
individueel als in een groep. Indicaties voor psychotherapie zijn:
Een duidelijk focus of aangrijpingspunt voor het ontstaan/onderhouden van de depressie
Patiënt staat open voor een vorm van gesprektherapie/psychotherapie
Patiënt heeft in het verleden baat gehad bij een vorm van psychotherapie.
Wanneer CGT of IPT niet geïndiceerd zijn of niet effectief zijn gebleken, kunnen andere vormen van
psychotherapie in aanmerking komen, zoals gedragstherapie, psychodynamische/inzichtgevende
psychotherapie, systeemtherapie en partner- of relatietherapie, clientcentered therapie en
groepstherapie. Met name systeembehandeling kan een welkome aanvulling zijn, zeker wanneer een
verband bestaat met ontstaan of voortduren van de stemmingsstoornis.
Medicatie (zie hoofdstuk 7: behandelactiviteiten).
Antidepressiva zijn werkzaam bij zowel de depressieve stoornis als de dysthyme stoornis. Ze worden
geïndiceerd geacht bij de meer ernstige depressieve stoornis, bij een HRSD-score van 18 punten of
hoger, of een IDS-score van 26 punten of hoger, of een MADRS-score van 20 of hoger. Daarbij wordt
uitgegaan van bestaande richtlijnen en rekening gehouden met het formularium van Parnassia.
Andere mogelijke behandelmodules betreffen (zie ook hoofdstuk 7)
o Sociale interventies en systeeminterventies
o Lichttherapie: is effectief bij winterdepressie
o Psychomotore therapie: met name runningtherapie kan een werkzaam onderdeel zijn
van een behandeling
o Overige vaktherapieën zoals creatieve therapie
o Sociale vaardigheidstraining
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
20
6.3.1.1 INTENSIEVE AMBULANTE BEHANDELING
Als substituut voor een deeltijdbehandeling of klinische opname kan tijdelijk een PIT (psychiatrische
intensieve thuiszorg) verpleegkundige worden ingeschakeld.
Indicaties: ernstige depressie, (dreigende) uitputting thuissysteem, verbetering dagstructuur en/of
vergroten sociale activiteiten, intensievere behandeling vereist dan wat reguliere ambulante zorg kan
bieden.
Contra-indicaties: chroniciteit (hierbij biedt een tijdelijke interventie te weinig perspectief), ernstige
suïcidaliteit of anderszins gevaar, gebrek aan steunsysteem, geen bereidheid tot medicatiegebruik.
De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut of SPV) bewaakt de
continuïteit in het behandelaanbod.
Behandelaanbod: maximaal zes weken durende intensieve, eventueel dagelijkse begeleiding door
een gespecialiseerde verpleegkundige aan huis.
6.3.1.2. Een variant op de PIT vormt de PAZT, de Psychiatrisch Aanvullende Zorg Thuis. Dit is een
vorm van ambulante behandeling.
Indicaties: chronische stemmingsstoornis waardoor patiënt zodanig geïnvalideerd is dat permanente
verpleegkundige begeleiding noodzakelijk is.
Voorkomt klinische opname.
Contra-indicaties: ernstige suïcidaliteit of anderszins gevaar.
De regievoerder bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod.
Behandelaanbod: kan langerdurend geboden worden door gespecialiseerde ambulant
verpleegkundige aan huis.
6.3.2 DEELTIJDBEHANDELING / GROEPSMODULES ALS AANVULLING OP DE INDIVIDUELE
BEHANDELING
Een meer intensieve behandeling wordt aangeboden indien de ernst van de stoornis dat noodzakelijk
maakt.
Hierbij kan gedacht worden aan deeltijdbehandeling of (meerdere) (groeps-) modules.
Het behandelingsaanbod is hierbij intensiever dan bij een ambulante behandeling.
Indicaties: depressie met sociaal disfunctioneren, therapieresistentie, chroniciteit, co-morbiditeit (onder
meer persoonlijkheidsstoornissen), en/of gebrek aan steunsysteem.
Contra-indicaties: ernstige suïcidaliteit of anderszins gevaar.
De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut, of SPV) bewaakt de
continuïteit in het behandelaanbod, minimaal door te zorgen voor een goede overdracht met daarbij
een advies over verdere behandeling.
6.3.3 KLINISCHE BEHANDELING
In het Parnassia Klinisch Centrum Ouderenpsychiatrie, het PKCO, zijn mogelijkheden voor opname
van depressieve ouderen op een gesloten en een open unit en op een gespecialiseerde
vervolgbehandelafdeling.
Indicaties: depressie met dreigend gevaar, zoals bijvoorbeeld ernstige suïcidaliteit.
Contra-indicaties: dermate somatisch ziek dat dit de behandelmogelijkheden van een GGZ-setting
overschrijdt.
De ambulante behandelaar (psychiater/arts, psycholoog/psychotherapeut, of SPV/regievoerder)
bewaakt de continuïteit in het behandelaanbod, minimaal door te zorgen voor een goede overdracht
met daarbij een advies over verder beleid.
Het behandelaanbod wordt omschreven in hoofdstuk 7 (sleutelschema e.v.).
6.3.4 CRISISOPVANG
Episoden, dus ook recidieven, kunnen onverwacht optreden. Daarnaast kunnen er om allerlei andere
redenen crisissituaties ontstaan zoals bij acute suïcidaliteit of bij uitputting of wegvallen van het
steunsysteem. In dergelijke situaties behoort het tot de taak van het zorgprogramma om acute
ambulante hulp te kunnen bieden. Vaak zal deze hulp beperkt blijven tot een ambulante interventie,
maar ook kan tot een meer intensieve deeltijd of klinische interventie worden besloten.
Daarbij is het gewenst dat binnen het zorgprogramma enerzijds acuut ambulante (crisis)hulp kan
worden geboden en anderzijds zo flexibel mogelijk kan worden geswitcht tussen de diverse settings.
Ouderen zijn vaak kwetsbaar op verschillende niveaus van functioneren. In het geval van een crisis bij
een oudere is het van belang om methodisch te werk te gaan. De problematiek kan het beste op
verschillende niveaus systematisch worden geïnventariseerd.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
21
6.3.4.1 AMBULANTE CRISISINTERVENTIE
Tot de mogelijkheden van een ambulante interventie behoort een aanpassing van de behandeling
(bijvoorbeeld verandering van de medicatie), een acuut steunend-structurerend gesprek of een
sociale- of systeeminterventie. Bij voorkeur gebeurt deze interventie binnen het zorgprogramma: door
de behandelverantwoordelijke (of diens waarnemer). Wanneer dit niet mogelijk is (bijvoorbeeld 's
nachts of in het weekend) kan worden teruggevallen op de 7x 24 uurs crisisdienst. Bij een ambulante
crisisopvang is het belangrijk rekening te houden met de belasting van en de mogelijkheden binnen
het systeem.
6.3.4.2 INDICATIESTELLING VOOR EEN OPNAME
Bij een crisis kan een klinische opname nodig zijn. Dit kan plaats vinden op een klinische setting
binnen het zorgprogramma of op een algemene klinische opnameafdeling. Bij een opname dienen de
lijnen kort te blijven. Daartoe is het gewenst dat er een regievoerder is die ook tijdens de opname zicht
houdt op de continuïteit in het behandelbeleid en zo mogelijk ook contact houdt met de patiënt. Bij
voorkeur is dit de ambulante behandelaar (regievoerder).
De opnamecriteria Klinisch Centrum Ouderenpsychiatrie zijn als volgt gedefinieerd:
- Verdenking van een psychiatrisch toestandsbeeld, en/of
- Minimaal een doelsymptoom in de categorie gevaarsfactoren en
- Minimaal een doelsymptoom in de categorie omgevingsfactoren en
- Patiënt ouder is dan 60 jaar, er geen somatische of cognitieve problematiek op de voorgrond staan.
Overigens gaat er vaak enige tijd verloren voordat tot een meer intensieve behandeling(setting) wordt
besloten. In dergelijke situaties kan het toestandsbeeld verergeren, met extra schade voor de patiënt
en/of diens omgeving. Mogelijke redenen hiervan zijn
Onvoldoende herkenning van vroege symptomen van een (recidief) depressie
Te late onderkenning door de patiënt, bijvoorbeeld door gebrek aan ziekte-inzicht
Onenigheid tussen patiënt en omgeving (in verlengde van het voorgaande)
Onduidelijkheid of onenigheid over het optimale behandelbeleid
Ontbreken van overeenstemming over het behandelplan
Privacy regels over het verstrekken van informatie e.d.
6.3.4.3 CRISISBELEID
Om bij (dreigende) recidieven optimaal te kunnen handelen teneinde verergering van een episode te
voorkomen, kan het zinvol zijn om in dit verband afspraken te maken tussen patiënt, partner en/of
kinderen en/of andere betrokkenen en behandelaar: via het “crisisbeleid” in het behandelplan. In dit
plan zijn de wettelijk vertegenwoordigers genoemd, eventuele wilsbeschikking m.b.t. intensieve
behandeling en opname en wordt het gedrag van de patiënt beschreven in geval van een acute
episode. Het nut van een dergelijke aanpak is dat hiermee recidieven vroegtijdig kunnen worden
herkend en heropnames kunnen worden voorkomen. Om deze reden verdient het maken van een
terugvalpreventieplan als aanvulling op het crisisbeleid in het behandelplan aanbeveling, zeker voor
patiënten met in hun voorgeschiedenis veel ernstige episoden en/of opnamen.
6.4 DIAGNOSTIEK
Een belangrijk deel van het diagnostisch proces vindt plaats binnen het zorgprogramma Onderzoek en
Advisering van Ouderenpsychiatrie Parnassia. Hieronder volgt een algemeen overzicht van alle
diagnostische activiteiten, dus zowel de onderdelen die binnen O en A vallen, als van de onderdelen
die vallen binnen het zorgprogramma Stemmingsstoornissen bij ouderen.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
22
6.4.1 PSYCHIATRISCHE DIAGNOSTIEK
Inventarisatie van aard, ernst, duur en beloop van de klachten en verschijnselen op basis van:
Auto-anamnese: standaard
Ziektegeschiedenis
Behandelgeschiedenis
Biografie
Hetero-anamnese: standaard, ook gericht op gevolgen voor het systeem.
Auto anamnese:
Met behulp van open vragen wordt allereerst beoordeeld wat de spontane klachten van de patiënt zijn.
Vervolgens worden alle symptomen van stemmingsstoornissen uitgevraagd, ook de afwezigheid van
een depressie is relevant en wordt genoteerd. Daarnaast wordt ook geïnformeerd naar angst en
spanningsklachten, twijfelzucht, dwanggedachten, dwanghandelingen, depersonalisatie en
derealisatie, hallucinaties en waangedachten (m.n. de stemmingscongruente). Verschijnselen die
kunnen wijzen op een (beginnende) dementie worden uitgevraagd evenals eerdere (hypo)manische
episodes. Voor het vaststellen van een depressie bij een dementiepatiënt zijn aparte criteria
ontwikkeld, omdat de symptomen kunnen verschillen van depressies bij niet-demente patiënten (Olin
e.a. 2002).
Van ouderen wordt vaak gesteld dat zij minder vaak dan jonger-volwassenen spontaan komen met
emotionele symptomen zoals somberheid, interesseverlies en verminderd vermogen om te genieten.
Met behulp van gericht navragen in concrete situaties en voorbeelden geven kan meestal een goede
indruk van de stemmingsklachten worden verkregen. Het is bij ouderen soms moeilijk om somberheid
te onderscheiden van al langer bestaande vermindering van de motivatie en apathie.
Bij symptomen zoals concentratie en geheugenstoornissen, interesseverlies en slaapklachten, die ook
bij dementie kunnen voorkomen, is het zaak deze gedetailleerd uit te vragen. Het beloop in de tijd kan
hierbij inzicht geven: sinds hoe lang bestaan welke symptomen, in welke volgorde zijn de symptomen
opgetreden. Het voorkomen van andere cognitieve stoornissen zoals formele denkstoornissen
(verminderde woordfluency, fatische stoornissen, woordvindingsstoornissen, perseveraties etc.),
verlies van overzicht en verminderd vermogen om samengestelde handelingen te verrichten is
eveneens van belang.
Bij de somatisch depressieklachten (slaap en eetpatroon, moeheid, psychomotoriek), maar ook bij
pijnklachten of meerdere onverklaarde lichamelijke symptomen is het belangrijk een indruk te krijgen
of deze ook (mede) verklaard kunnen worden door de depressie, dan wel door veroudering of door
somatische ziektes (zie ook 2.3).
Het is raadzaam bij de anamnese de vragen dusdanig te stellen dat na afloop de ernst van de
stemmingsstoornis of van de cognitieve stoornissen met een meetinstrument kan worden vastgelegd
(zie 6.4.2.).
Andere belangrijke anamnestische gegevens zijn:
Uitlokkende, onderhoudende en beschermende factoren
Recente verliezen en rolveranderingen
Relatieproblemen, als oorzaak dan wel als gevolg van de depressie of manie
Persoonlijkheidsfactoren en copingvaardigheden (actief vs passief berustend, schaamte en
schuld gevoelens, zich te kort geschoten voelen etc.). Hoe wordt met de eventueel ervaren
machteloosheid en onmachtsgevoelens omgegaan?
Alcoholgebruik (incidenteel drugsgebruik).
Vervolgens wordt getaxeerd in welke mate de klachten het dagelijkse leven van de patiënt
beïnvloeden. Wat zijn de veranderingen in de dagelijkse activiteiten, hoe verlopen de sociale
contacten, etc. Welke extra hulp van partner, familieleden of professionele hulpverleners is
ingeschakeld.
Hoe ziet de patiënt zelf zijn klachten, als zijn/haar eigenschuld of ten gevolge van uitwendige
omstandigheden, als een nederlaag, tekortkomen, als een psychische ziekte of een lichamelijke ziekte
etc.
Wat heeft zij er tot nu toe aan geprobeerd te doen en hoe heeft dat uitgepakt? Wat zijn volgens
hem/haar belangrijke factoren die een rol spelen bij de ziekte? Hoe kijkt de omgeving ertegenaan en
hoe heeft deze op de klachten gereageerd? Hoe staat patiënt en belangrijke verwanten tegenover
medicatie?
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
23
Psychiatrische voorgeschiedenis
Is er eerder sprake geweest van depressieve of manische periodes of periodes van ontstemming,
angst of andere psychiatrische klachten? Bij patiënten met een depressie blijkt soms sprake te zijn
van eerdere, niet herkende (hypo)manische episoden. Het navragen hiervan is van belang, vooral
daar dit consequenties heeft voor de behandeling (wel of geen stemmingsstabilisator).
Hoe was het beloop van deze periodes en hoe is de behandeling verlopen (medicatie, opname)? Hoe
kijkt de patiënt daarop terug?
Psychiatrische familieanamnese
Komen er is de familie psychiatrische stoornissen voor, bij welk familielid en welke stoornis, hoe zijn
deze behandeld (opname?).
Het psychiatrisch onderzoek
Zowel positieve als negatieve bevindingen zijn van belang. Beschrijf de algemene indrukken, de
klachtenpresentatie, de wijze van contact leggen, hoe verloopt de anamnese. Hoe functioneren
gehoor en visus? Is het bewustzijn volkomen helder? Hoe imponeert de aandachtsspanne en
concentratie? Zijn er aanwijzingen voor stoornissen in de oriëntatie en het geheugen, of voor
stoornissen in het oordeels- en kritiekvermogen? Beschrijf de aan of afwezigheid van psychotische
fenomenen. Geef een uitvoerige beschrijving van de verschillende aspecten van het denken (tempo,
vorm, inhoud). Beschrijf de stemming en het affect. Hoe is de psychomotoriek? Beschrijf de conatieve
functies. Geef een gedetailleerde indruk van de mate van suïcidaliteit. In welke mate is sprake van
ziektebesef en ziekte-inzicht.
Speciale aandacht dient er te zijn voor eventuele suïcidaliteit. Belangrijk hierbij is te letten op factoren
die het risico op een (geslaagde) suïcide kunnen voorspellen:
Aanwezigheid van suïcide- of homocide gedachten, plannen of handelingen
(voorbereidingen, brieven e.d.)
Beschikbaarheid over of toegankelijkheid tot suïcidemethoden of -middelen (bijvoorbeeld
medicijnen)
Eventuele eerdere (met name serieuze) suïcidepogingen
Familiegeschiedenis betreffende suïcides
Aanwezigheid van psychotische verschijnselen (bevelshallucinaties) of grote angst
Ernstige gevoelens van hopeloosheid
Recent belangrijk verlies.
Psychiatrische co-morbiditeit: angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen.
6.4.2 PSYCHODIAGNOSTIEK
Psychodiagnostisch onderzoek kan bijdragen aan een verheldering van de context van
stemmingsklachten/symptomen. Met als referentiekader b.v. het eerder genoemde Stress-SteunKwetsbaarheid-Kracht-Copingmodel kan psychodiagnostisch onderzoek meer duidelijkheid geven
over ik-sterkte, structurele spanningsgevoeligheid, kwetsbaarheid in relatie tot aangeleerde coping,
momentele belastbaarheid, dimensies van persoonlijkheid, sterkte-zwakte-analyse etc.
Voor nadere informatie over de hier genoemde meetinstrumenten verwijzen we naar het
themanummer over meetinstrumenten van het Tijdschrift voor Psychiatrie, okt. 2004. Binnen
Parnassia wordt minimaal / in ieder geval afgenomen: de CGI, de WHODAS, GAF-score.
Criteria voor psychodiagnostisch onderzoek binnen Zorgprogramma Stemmingsstoornissen.
Langdurige/chronische problematiek
Recidiverende klachten
Onvoldoende resultaat bij (eerdere) behandelingen
Complexe problematiek
Veel vage klachten
Onduidelijkheid over cognitief functioneren
Vermoeden van persoonlijkheidsproblematiek
Problematisch interactioneel gedrag/systeemproblematiek.
Verschillende vormen van psychodiagnostiek, getrapte diagnostiek.
Indien één van bovenstaande criteria aanwezig is kan eerst kortdurend, screenend onderzoek worden
verricht om inzicht te krijgen in o.a. kwetsbaarheid, copingstructuur.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
24
Eventueel uitgebreid onderzoek is geïndiceerd wanneer:
daar aanwijzingen voor zijn vanuit het screenend onderzoek
criteria zo duidelijk zijn dat direct uitgebreid onderzoek geïndiceerd is
er een duidelijke gerichte onderzoeksvraag is voor uitgebreid onderzoek.
6.4.2.1 Klachteninventarisatie en diagnostiek
Indien sprake is van het (vermoeden van) een depressie, dan wordt standaard een inventarisatie van
(de ernst van) de klachten met een zelfinvulvragenlijst aanbevolen. De Geriatric Depression Scale is
een zelfinvullijst voor het screenen op depressieve klachten, tevens is dit een (minder betrouwbare)
maat om de ernst van de depressie te meten (Kok e.a.1993). De GDS is in vrijwel iedere setting (ook
algemeen ziekenhuis, verpleeghuis) gebruikt, normgegevens zijn beschikbaar in algemene bevolking
en voor diverse psychiatrische populaties. De GDS wordt in diverse (nationale en internationale)
consensusdocumenten aanbevolen als de meest geschikte zelfinvulvragenlijst bij ouderen (R). De
GDS is een screeningslijst en is niet ontwikkeld om het effect van een behandeling te meten. Indien
geen in afname van HRSD of MADRS getrainde hulpverlener beschikbaar is dan kan de GDS een
grove indruk geven van de ernst c.q. mate van verbetering. Bij een score boven het omslagpunt
(meestal 10/11) is de kans op een klinisch relevante mate van depressiviteit groot en dient nadere
psychiatrische diagnostiek plaats te vinden.
De ernst van de depressie dient standaard bij belangrijke behandelbeslissingen (starten interventie,
evaluatie interventie) en tijdens de behandeling op geregelde tijden (ten minste elke drie maanden) te
worden geobjectiveerd met een meetinstrument (A).
HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression
MADRS: Montgomery Aberg Depression Rating Scale (MADRS)
Bij ouderen wordt de MADRS beter geschikt geacht dan de HRSD, met name omdat de laatste meer
somatische items bevat (A). Dit theoretische voordeel bleek overigens in 3 vergelijkende onderzoeken
bij somatisch zieke ouderen niet tot duidelijke verschillen in psychometrische gegevens te leiden.
Bij patiënten met duidelijke cognitieve stoornissen is het gebruik van een zelfinvulvragenlijst minder of
niet betrouwbaar. Bij de GDS-30 is aangetoond dat bij een MMSE-score lager dan 15 de GDS niet
meer betrouwbaar is. In deze situatie wordt de Cornell Scale for Depression in Dementia aanbevolen
(Alexopoulos e.a. 1988) (A). Nadat de hierin beschreven depressiekenmerken bij de patiënt zijn
uitgevraagd worden dezelfde kenmerken voorgelegd aan een partner of verzorgende, of in (dag-)
klinische setting een verpleegkundige/verzorgende die de patiënt goed kent. Indien patiënt en
partner/verpleegkundige over een item van mening verschillen is het aan de clinicus om de
uiteindelijke score in te bepalen.
Op indicatie (bij gewenst nader onderzoek naar diagnose (inclusief) co-morbiditeit, bijvoorbeeld bij
therapieresistentie) nader onderzoek naar as I pathologie:
SCL-90 (Symptom Checklist -90 vragen). Een zelfinvullijst voor verschillende domeinen van
psychische klachten. Deze kan aanwijzingen geven voor het bestaan van andere klachten en
stoornissen buiten de stemmingsstoornis. Bij ouderen is slechts beperkt onderzoek naar
normgegevens beschikbaar.
CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly), een semigestructureerd interview af te nemen door een psychiater/arts, klinisch psycholoog of GZ
psycholoog die hiermee ervaring heeft.
Om een beeld te krijgen van de activiteiten die een patiënt ondernam voordat hij/zij depressief werd,
kan de Plezierige Activiteiten Lijst (PAL) goed worden gebruikt.
6.4.2.2 PERSOONLIJKHEIDSONDERZOEK
Op indicatie (bij twijfel over een persoonlijkheidspathologie/-stoornis): screenend of uitgebreider
onderzoek naar eventuele persoonlijkheidspathologie door een psycholoog. Afname dient bij voorkeur
plaats te vinden tijdens een euthyme fase, dus niet tijdens een depressie, de validiteit is tijdens de
depressie beperkt. Bij uitgebreider onderzoek staan vele onderzoeksinstrumenten ter beschikking. Het
betreft dan meer dimensioneel onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken zoals ik-sterkte,
neuroticisme, temperamentsfactoren, emotionele differentiatie, copingvaardigheden en
afweermechanismen.
6.4.2.3 KWALITEIT VAN LEVEN
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
25
Binnen Psychiatrie Parnassia is de Zorg Aanvraag Lijst ontwikkeld: deze lijkt goed geschikt om na
enige aanpassingen gebruikt te worden bij ouderen in de rehabilitatiefase.
6.4.2.4 COGNITIEF FUNCTIONEREN
Geadviseerd wordt standaard bij oudere patiënten met een depressie te screenen op cognitieve
achteruitgang met de S-MMSE (Gestandaardiseerde Minimal Mental State Examination). Dit is een
screeningsinstrument voor cognitieve functies, af te nemen door een arts, psycholoog of
verpleegkundige. Een score onder de 24 is een indicatie voor nader onderzoek, bijvoorbeeld een
uitgebreider neuropsychologisch vervolgonderzoek door een gz-psycholoog (R). Een hogere score
sluit cognitieve achteruitgang niet uit (m.n.hoger opgeleiden kunnen hoger dan 23 scoren in het begin
van dementie).
6.4.2.5 ALCOHOL
Bij aanwijzingen voor alcoholmisbruik bij ouderen wordt de AUDIT aanbevolen.
6.4.3 SOMATISCHE DIAGNOSTIEK
Bij elke episode van een depressie dient een organische factor te worden uitgesloten (zie hoofdstuk
1). Dit geldt met name wanneer de eerste episode zich op latere leeftijd openbaart, dat wil zeggen na
bijvoorbeeld het 50e levensjaar, en bij een negatieve familieanamnese. Gezien recent onderzoek naar
de samenhang tussen hart/vaatziekten en depressies dient aan deze groep aandoeningen extra
aandacht besteed te worden.
Standaard dient een somatische anamnese plaats te vinden. Indien dit afwijkingen toont dan
is nader lichamelijk onderzoek aangewezen (Nota bene: ook ogenschijnlijke melancholische
kenmerken dienen in principe als een somatische afwijking te worden beschouwd).
Gezien de eerder genoemde vasculaire depressie hypothese bevelen wij aan bij de
anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek gericht naar vasculaire
risicofactoren te zoeken (b.v. bloeddruk meten).
In de somatische anamnese dient ook gevraagd te worden naar het gebruik van
geneesmiddelen die een depressie of manie kunnen veroorzaken.
Op indicatie een lichamelijk onderzoek: in elk geval bij een eerste episode na het 50e jaar, bij
therapieresistentie en bij opname in een psychiatrisch of algemeen ziekenhuis of
verpleeghuis.
Routine laboratoriumonderzoek levert niet altijd veel op, maar wordt wel wenselijk geacht bij
ouderen met een stemmingsstoornis. Er is geen overeenstemming in de literatuur welk
laboratoriumonderzoek verricht zou moeten. Aanbevolen wordt om een volledig bloedbeeld,
Na, K, Ca, ureum, leverfuncties, TSH, vit.B12 en foliumzuur te verrichten. Bij
therapieresistente stemmingsstoornissen is eveneens laboratoriumonderzoek aangewezen.
Bij sommige medicijnen is voor het instellen en tijdens behandeling regelmatige laboratorium
controle noodzakelijk, zoals bij de diverse stemmingsstabilisatoren (zie richtlijn NVvP).
Binnen de Ouderenpsychiatrie Parnassia wordt verder gebruikt gemaakt van een zgn.
Lithiumprotocol.
Aanvullend onderzoek: aanvullend somatisch onderzoek (waaronder een ECG, EEG of
beeldvormende technieken) is veelal niet nodig. Bij het starten van tricyclische antidepressiva
bij ouderen is een ECG tevoren wel geïndiceerd. Een EEG kan soms geïndiceerd zijn, b.v. in
de differentiaal diagnostiek op verdenking van een delier, of op verdenking van een
lithiumintoxicatie bij normale serumspiegels. Een CT-scan en met name een MRI-scan kan
overwogen worden bij verdenking op een zogeheten vasculaire depressie.
Er is geen overeenstemming bij welke lichamelijke aandoeningen depressie vooral optreedt.
Onderstaand overzicht is niet limitatief.
Endocrine/metabole aandoeningen (bijnier, schildklier, hypercalciëmie, ondervoeding,
perniceuze anaemie)
Neurologische aandoeningen (CVA, hersentumoren, ziekte van Parkinson, Alzheimer en
vasculaire dementie,MS SLE)
Maligne aandoeningen, m.n. pancreas, long
Chronische infecties (b.v. AIDS)
Belangrijkste groepen somatische medicijnen die mogelijk tot depressies kunnen leiden (Dhondt
2003):
systemische corticosteroïden
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
26
niet selectieve -blokkers
H2 receptor blokkers
NSAIDs
calciumantagonisten
6.4.4 SOCIAAL ONDERZOEK
Doel van de sociale diagnostiek is het in kaart brengen van de sociale aspecten van het SSKK model
en om een inventarisatie te maken van de belasting voor de familieleden. Op grond hiervan kan
eventueel een behandelaanbod voor familieleden worden gedaan (te denken valt ook aan meer
preventiegerichte groepen voor familieleden van patiënten). Hierbij kan de sociale omgeving ruim
worden opgevat: familie, wonen, eventueel werken, vrienden, vrije tijd, religie enz. Ook het in kaart
brengen van sociale beperkingen is van belang, omdat er op het gebied van maatschappelijk
functioneren vaak grote verliezen worden geleden (bijvoorbeeld van werk, hobby’s en bezigheden of
relatie) of anderszins problemen kunnen bestaan.
Specifiek bij ouderen is het volgende. Vaak is geen sprake meer van een samenwonend
gezinssysteem, op een enkele uitzondering na, als een van de kinderen nog thuis woont. Een enkele
keer komt het voor dat een moeder of vader nog leeft en meestal zorgbehoevend is. Het contact met
de kinderen zit in een andere fase en er zijn vaak al kleinkinderen waardoor de frequentie van
contacten sterk kunnen verminderen dan wel complexer worden en minder ontspannend. Meestal is er
geen sprake meer van een werksituatie. Door het verlies van een partner komt veelvuldig voor dat
naast emotionele ook praktische problemen ontstaan.
Broers en zussen e.a. familieleden (dus dezelfde generatie) kunnen heel trouw zijn in het contact
maar worden zelf ook ouder. Door de verslechterende mobiliteit wordt het onderhouden van contacten
vaak sterk bemoeilijkt. Buren kunnen ook erg belangrijk zijn evenals kennissen en/of vrienden
vanwege de lange duur van het contact. Hobby's kunnen als tijdsbesteding een grotere rol gaan
spelen. De godsdienst en contacten rondom de uitoefening ervan kunnen erg belangrijk zijn voor een
oudere.
Instrumenten die bij de sociale diagnostiek gebruikt kunnen worden zijn:
Standaard: dient een biografie te worden afgenomen, ook gericht op betekenis en gevolgen
van ziekte in het leven van de patiënt.Tevens dient, indien mogelijk, standaard en eventueel
telefonisch een hetero-anamnese te worden afgenomen.
Op indicatie: een huisbezoek.
Het uitvoeren van een huisbezoek is in deze vaak van grote waarde. Enerzijds geeft het een
verbetering van de vertrouwensband terwijl het tevens de mogelijkheid biedt om op natuurlijke wijze zo
breed mogelijk contact te leggen met het gezin. Tijdens huisbezoek kan vaak goed geobserveerd
worden hoe iemand functioneert, dit in samenhang met het leggen en onderhouden van contacten.
In allochtone gezinnen kan zo ook kennis worden gemaakt met een veelal thuisblijvend deel van het
netwerk. Anderzijds wordt met het huisbezoek goed duidelijk welke andere hulpbronnen het meest
adequaat aan te boren zijn ( bijvoorbeeld contacten in de buurt). Knelpunten in de aanwezigheid van
informele en formele hulp (Thuiszorg, Tafeltje Dekje) kunnen vaak eenvoudiger worden
geconstateerd.
De tijdsinvestering bij ouderen moet meestal ruimer genomen worden zeker wanneer er sprake is van
zorgmijders die in het contact meestal zeer complex kunnen reageren als ze al mee willen doen aan
nadere diagnostiek.
Bij de biografie dient aandacht besteed te worden aan specifieke omstandigheden die bij ouderen
relevant kunnen zijn voor het ontstaan van een stemmingsstoornis. Hierbij kan gedacht worden het
opvoedingsklimaat (zeker bij de oudste ouderen was er minder aandacht dan nu voor pedagogische,
emotionele behoeften van kinderen), ervaringen tijdens de crisisjaren en de 2e wereldoorlog. Ook bij
ouderen kunnen bekende vroege life-events nog een rol spelen bij het ontstaan van een depressie,
zoals het verlies van een ouder, een ouder met een alcoholprobleem, fysieke mishandeling of
seksueel misbruik, etc.
6.4.5 VERPLEEGKUNDIGE DIAGNOSTIEK
Verpleegkundigen hanteren een aantal methodische uitgangsprincipes. Gordon is het classificatiesysteem waarmee verpleegkundigen opgeleid worden. In dit systeem worden verpleeg-
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
27
problemen c.q. hun verpleegkundige diagnosen volgens een vaste structuur beschrijven. De PESstructuur. In deze structuur staat als eerste het probleem beschreven (P), vervolgens worden daar de
verschillende oorzaken en beïnvloedende factoren bij benoemd (E), de structuur sluit af met de
signalen en symptomen (S) van het onderhavige probleem. Voor de psychiatrie zijn 40
verpleegkundige diagnosen ontwikkeld die als leidraad gebruikt kunnen worden (Vossen, 1999).
In de deeltijdbehandeling en de klinische afdelingen spelen verpleegkundigen een belangrijke rol bij
depressies. Om zicht te krijgen op symptomen en ernst van de depressie wordt geobserveerd welke
depressieve symptomen aanwezig zijn, wat voor behandelaren van groot belang is voor het stellen
van de juiste psychiatrische diagnose. Het inschatten van een (potentieel) suïcidegevaar is een
belangrijk onderdeel van de verpleegkundige diagnostiek, zowel ambulant als klinisch.
De verpleegkundige observeert op depressieve symptomen, waarbij de volgende verpleegkundige
diagnoses vaak woerden gebruikt:
Suïcidaliteit en zelfmutilatie
Beperking in de therapietrouw
Psychotische verschijnselen
Onvoldoende voedsel en vochtinname
Onvoldoende lichaamsverzorging en hygiëne
Inactiviteit / grote mate van afhankelijkheid
Slaappatroon (vaak een verstoord dag nacht ritme)
Verstoorde concentratie
Verstoorde besluitvorming
Machteloosheid
Lage zelfwaardering
Eenzaamheid en sociaal isolement
Onvermogen tot sociale interactie of het onderhouden van sociale kontakten
Verminderde seksualiteit
Angst en paniek.
Op verschillende momenten in de hulpverlening gebruiken verpleegkundigen instrumenten ter
ondersteuning van het verpleegkundig diagnostisch proces.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
28
Binnen het zorgprogramma worden gebruikt:
- de GDS: Geriatrische Depressieschaal
- de MADRS (afgenomen door hierin geschoolde verpleegkundigen)
- de VAS-schaal: een schaal die de mate van depressieve stemming meet. Deze wordt afgenomen bij
patiënten die WLT krijgen.
6.4.6 DIAGNOSTIEK IN SPECIFIEKE SETTINGEN
6.4.6.1 1e LIJN, SAMENWERKING MET DE HUISARTSEN EN MEDEWERKERS VAN HET HAP
Parnassia heeft met bijna alle huisartsen in Den Haag afspraken gemaakt over het aanbieden van 2e
lijns GGZ-deskundigheid aan de 1e lijn. Dit wordt gedaan door SPV-ers die rechtstreeks contact
hebben met huisartsen. In de huisartsenpraktijk kunnen patiënten kortdurend gezien worden.
Advisering aan huisartsen of overname van de behandeling zijn direct en laagdrempelig beschikbaar.
Voor een beschrijving van diagnostiek in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis wordt
verwezen naar bijlage 2.
HOOFDSTUK 7: BEHANDELINGSMODULEN EN –ACTIVITEITEN
SLEUTELSCHEMA
INTERVENTIE
RICHTLIJN volwassenen
Programma Parnassia
1. crisisinterventie
-
X PKCO/ PACO
2. crisisbeleid
-
X PKCO / PACO
3. geen interventie
X
-
4. psycho-educatie
X
X PKCO / PACO
5. zelfhulpcursus
0
-
6. bibliotherapie
X
X
7. Problem Solving Therapy (PST)
X
X
8. Praktische hulp
0
-
9. steunend-structurerende
X
X PKCO / PACO
10. Kortdurende behandeling
-
-
11. Cognitieve gedragstherapie
X
X PACO
12. Gedragstherapie
X
X: mediatief: PKCO
13.Interpersoonlijke therapie (IPT)
X
X PACO
14. Combinatiebehandelingen
X
X PACO
15. Farmacotherapie
X
X PACO / PKCO
16. St. Janskruid
X
-
17. Lichttherapie
X
X PKCO
18. Waaktherapie
-
X PKCO
19. Electroconvulsietherapie (ECT)
X
X PKCO
20. Psychomotore therapie
X
-
21. Runing therapie/Met wandelen
X
X PKCO / PACO
22. Relaxatie
X
X PACO
23. Ergotherapie
-
X
Crisisinterventie
Minimale interventies
begeleiding
Systematische psychotherapie
(CGT)
Biologische behandeling
Niet-speciifieke interventies
meer Mens/ MBVO
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
29
24 Creatieve/kunstzininige therapie
X
X
25. Muziektherapie
X
X
26.Dramatherapie
X
27. Activiteitenbegeleiding
-
X
28.Systeem Therapie
0
X
29. Seksespecifieke interventies
-
X
30. Reminiscentie/Life review
-
X
31. Zingeving/levensbeschouwing
-
-
32. Gespecialiseerde verzorging
0
-
33. Individuele rehabilitatie
-
X
34. terugvalpreventie
-
X
Rehabilitatie
35.Maatjesproject/vriendendiensten -
-
36. Supportgroep/lotgenoten
-
X
7.1. CRISISINTERVENTIE
CRISISINTERVENTIE (1)
In de ouderenpsychiatrie en zeker in geval van een crisis is het vaak niet de oudere patiënt zelf die om
hulp vraagt. Meestal betreft dit familie, omwonenden of medewerkers van de setting waar de patiënt
verblijft. Heeft de patiënt zelf eigenlijk een hulpvraag en een besef van urgentie? Bij aanvang (de
aanmelding) van het crisiscontact zijn de volgende vragen van belang:
Wie heeft het initiatief genomen m.b.t. de crisismelding? Zijn alle betrokkenen het eens met de
crisismelding? Wat is de belangrijkste factor die maakt dat de situatie als een crisis wordt ervaren?
Probeer hierbij lichamelijke factoren, geestelijke factoren en een duidelijk zorgprobleem te
onderscheiden. In hoeverre speelt de (verergering van) depressie een rol: in welke zin is het
toestandsbeeld van de patiënt veranderd, of betreft het een onveranderd beeld maar meer een
overbelasting van de omgeving. Is er sprake van een bijkomend psychiatrisch probleem (b.v. een
delier, psychose etc.)? Is er een verandering in de beleving, negatieve gedachten of toename van
ervaren machteloosheid en wanhoop? Maak altijd een inschatting van wel of niet bestaande
suïcidewens.
CRISISBELEID (2)
Het crisisbeleid is onderdeel van het behandelplan waarin afspraken worden gemaakt om bij (vroege)
tekenen van een depressie deze te herkennen en vervolgens te handelen. Het doel van het maken
van een crisisbeleid is om volgende (volledige) episoden te voorkomen. In het crisisbeleid gaat het om
afspraken tussen patiënt, zijn/haar partner en/of kinderen en/of betrokkenen en behandelaar
(bijvoorbeeld psychiater of SPV) over hoe de (vroege) tekenen en verschijnselen van een depressie te
onderkennen, en hoe dan door alle betrokkenen gehandeld mag worden (zie ook 6.3.4.3).
Het crisisbeleid wordt standaard opgesteld bij het opstellen van het behandelplan. Het wordt
gebaseerd op opgedane ervaringen bij voorafgegane episoden. Nadat alle betrokkenen het eens zijn
over het crisisbeleid en het behandelplan in het algemeen, wordt het ondertekend en
verzonden/verspreid onder de betrokkenen, onder wie in elk geval de patiënt, zijn partner en/of
betrokkenen, en de behandelaar.
OPVANG NA SUÏCIDE EN EEN ERNSTIGE SUÏCIDEPOGING
Een van de gevolgen van een stemmingsstoornis kan zijn dat de patiënt zich suïcideert of een
suïcidepoging doet. De gevolgen hiervan kunnen ingrijpend zijn, ook voor familieleden, verwanten en
andere betrokkenen zoals behandelaars en medepatiënten. Het is belangrijk de suïcidepoging met de
patiënt, en zo mogelijk met belangrijke anderen, na te bespreken. Aan de orde hierbij moeten komen
wat er feitelijk gebeurt is, welke emoties dit opgeroepen heeft, hoe groot de recidiefkans is, welke
interventies mogelijk zijn, wat patiënt, belangrijke anderen en de hulpverlening van elkaar verwachten.
In voorkomende situaties dient het suïcideprotocol van de instelling te worden geraadpleegd.
SOCIALE INTERVENTIE
Bij ouderen is de aan/afwezigheid van het sociale netwerk van wezensbelang voor de mogelijkheden
een oplossing te vinden uit de crisissituatie. Veel ouderen hebben weinig sociale contacten of zijn in
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
30
een instelling als een verzorgingshuis of verpleeghuis opgenomen. In het laatste geval is het
raadzaam de mogelijkheden en grenzen van de setting waarin de patiënt verblijft samen met
medewerkenden uit die setting te expliciteren. Het kan nuttig zijn om te interveniëren in het sociale
netwerk van de patiënt (O), eventueel op basis van de uitkomst van de Sociaal Netwerk Analyse (zie
6.4.4). Daarnaast kan het nuttig zijn om praktische hulpverlening op gang te brengen, bijvoorbeeld in
de vorm van:
Gespecialiseerde Thuishulp (28)
Schuldsanering
Hulp bij aanvragen van een uitkering en dergelijke
Hulp bij het zoeken naar (andere) huisvesting
Enzovoort.
7.2 MINIMALE INTERVENTIES
PSYCHO-EDUCATIE (4)
Om verschillende redenen is psycho-educatie speciaal van belang bij ouderen. In de eerste plaats zijn
problemen van ouderen vaak complex en multidimensioneel (psychisch, somatisch en sociaal). In de
tweede plaats zijn ouderen minder dan jongeren vertrouwd met psychologische begrippen en is men
meer geneigd het aan dokters en aan medicijnen over te laten om hun psychische
gezondheidsproblemen op te lossen. Men verwacht eerder "raad" van hulpverleners dan te kijken naar
wat men zelf aan de klachten kan doen. Uitleg over de uitgangspunten van de levenslooppsychologie
en het biopsychosociale model kunnen zeker voor ouderen een goed perspectief bieden om
verschijnselen, mogelijke behandelstrategieën en eigen inbreng in de beheersing van de klachten te
bespreken. Psycho-educatie in de strikte zin van het woord is het geven van uitleg over psychische
mechanismen of psychiatrische ziektebeelden. In de bredere zin hoort er ook bij het aanleren van
manieren van omgaan met de psychische klachten (de coping of management) waardoor deze
verdwijnen, in intensiteit verminderen of beter te hanteren zijn.
Hoewel het aannemelijk is dat er enkele verschillen zijn tussen oudere en jongere volwassenen in de
manier waarop en de frequentie waarmee psycho-educatie en andere vormen van psychotherapie het
beste kan worden uitgevoerd, zijn er nauwelijks verschillen aan te wijzen wat betreft de
indicatiestelling. Wellicht vormt de keuze voor al dan niet behandelen in een groep daarop een
uitzondering. Groepsbehandeling zou mogelijk wel eens bij uitstek geschikt kunnen zijn voor
toepassing bij ouderen. Zo stelt Pearlman dat de groep de oudere een normaliserende, realistische en
sociale context biedt. Door het toenemende aantal verliezen van mensen om hen heen en van
lichamelijke mogelijkheden is het feit dat ouderen middels de groep nieuwe contacten kunnen leggen,
een belangrijk neveneffect dat de kans op werkzaamheid vergroot. Dit geldt bij uitstek voor ouderen
met klachten van depressieve aard waar verlieservaringen en toenemend isolement vaak een rol
spelen. De mogelijkheid van en met lotgenoten te leren faciliteert dan ook in sterke mate het
verminderen van gevoelens van isolement en hulpeloosheid bij ouderen en leidt gemakkelijker tot
empowerment en het ontwikkelen van adequate copingmechanismen. Gelukkig is psycho-educatie vrij
eenvoudig geschikt te maken voor een groepssetting en dit gebeurt dan ook vaak. Het motto van deze
programma’s is Kennis is macht - over jezelf -. Het betreft gesloten groepen die soms alleen informatie
over behandeling geven tot en met cursusachtige pakketten waar deelnemers allerlei vaardigheden
aanleren. Deze groepen zijn vaak bedoeld voor patiënten zelf, maar ook voor familieleden of
hulpverleners. De uitleg die in deze groepen wordt gegeven verschilt niet van uitleg die gegeven moet
worden in individuele gesprekscontacten, hoewel in de groep vaak systematischer en uitgebreider
uitleg wordt gegeven. Uitleg dient op de volgende onderwerpen betrekking te hebben:
Wat is depressie? Er wordt uitleg gegeven over symptomen, frequentie, ernst van de klachten en
andere vormen van somberheid. Hoe ontstaat een depressie? Onderwerpen als erfelijkheid,
persoonlijkheid, verlieservaringen, stress, lichamelijke en sociale factoren worden behandeld.
Geconcludeerd wordt dat er altijd meerdere oorzaken tegelijkertijd aan te wijzen zijn. Hoe hangen
aanverwante klachten als angst en rouw samen met depressie? Met name bij angstverschijnselen
wordt uitgebreid stilgestaan omdat deze veel voorkomen in combinatie met depressieve klachten. Hier
kan ook op (angst voor) dementie worden ingegaan.
Hoe wordt depressie behandeld, wat doen hulpverleners, wat voor therapievormen heb je? Wat kan
men zelf aan een depressie doen? Zowel de houding tegenover de klachten als manieren van
omgaan met de klachten worden in globale zin besproken. Belangrijke copingmechanismen bij
ouderen met depressie zijn: afleiding en activering en rouwverwerking. De onderwerpen van psychoeducatie zijn niet anders dan bij jongere volwassenen maar de inhoud is toegespitst op de situatie en
achtergrond die kenmerkend zijn voor veel ouderen.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
31
Psycho-educatie dient gedurende het hele behandelingstraject op de agenda van de hulpverlener te
staan, zowel ten opzichte van de patiënt, als ten opzichte van diens familieleden.
Er zijn enkele specifieke voorlichtingsfolders ontwikkeld voor ouderen, zoals de folder depressie bij
ouderen aan van het NFGV. Een goed, doch duurder alternatief is de folder Achter een lachend
gezicht van het Trimbosinstituut. De folder depressie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie,
is een goed alternatief, waar overigens niet specifiek op ouderen wordt ingegaan.
Patiënten of familieleden die meer informatie willen kunnen worden verwezen naar het voorlichtingsboek van Linssen en Kok (1998) over depressies bij ouderen.
R: Het is aannemelijk dat door de inzet van psycho-educatie en counseling ter verbetering van
medicijninname bij de behandeling van een ernstige depressie of dythymie, de depressie significant
meer verbetert en/of dat de patiënten zich lichamelijk beter voelen.
A: Het verdient aanbeveling de medicatietherapietrouw te verhogen door psycho-educatie of het
aanbieden van ondersteunende gesprekken.
PROBLEM SOLVING THERAPY (7) Er zijn enkele RCTs verricht naar PST bij ouderen. In de eerste
RCT bleek PST en reminiscentie effectiever dan de wachtlijst-controle groep in het verbeteren van
depressieve symptomen (Arean et al 1993). In een andere RCT werd eveneens bij ouderen met een
minor depression of dysthymie gevonden dat problem solving therapy niet effectiever was dan placebo
maar het effect trad wel iets eerder in (Williams et al, 2000). In een 3e RCT werd een interventie
bestaande uit screening gevolgd door problem-solving treatment, sociale en lichamelijke activatie en
adviezen aan de huisarts m.b.t. antidepressiva vergeleken met care-as-usual bij ouderen met een
minor depression of dysthymie (Ciechanowski et al. 2004). De gecombineerde interventie, gegeven
door maatschappelijk werkers, bleek 43% respons en 36% remissie te geven, dit was bij CAU
respectievelijk 15% en 12% (beide significant). In het al genoemde IMPACT-onderzoek, een grote
RCT naar 1801 huisartspatiënten met een major of een minor depression bleek bij ouderen een
pakket aan interventies, waaronder PST, significant beter dan care-as-usual (Untzer et al, 2002).
Binnen Parnassia dient de kortdurende (5-gesprekkenmodel) Problem Solving Therapy als
behandelvorm voor lichte depressies en/of aanpassingsstoornissen geïmplementeerd te worden.
R: Het is aangetoond dat Problem Solving Therapy (PST) werkt bij depressie. PST is een inhoudelijk
tot in detail uitgewerkt gespreksmodel voor de eerste lijn dat de oplossingsvaardigheden van patiënten
met een lichte depressie vergroot. PST is ook goed in een stepped-care-model te combineren.
A:Het is de mening van de werkgroep dat het zinvol is om met (eventueel groepsgewijze)
bibliotherapie/psycho-educatie te starten, als mensen zich bij de hulpverlening aanmelden met een
depressie.
Het is de mening van de werkgroep dat een andere behandelvorm overwogen moet worden als na
een periode van 6 weken geen, of onvoldoende effect van de interventie blijkt. Het is de mening van
de werkgroep dat het verstandig is bibliotherapie/psycho-educatie te ondersteunen door een lichte
vorm van, al dan niet groepsgewijze, begeleiding.
Het is de mening van de werkgroep dat het zinvol is om over te stappen op een andere vorm van
behandelen, te weten cognitieve gedragstherapie en/of medicatie als mensen eerder
bibliotherapie/psycho-educatie ontvingen met onvoldoende resultaat. Het is de mening van de
werkgroep dat dit ook het geval is bij patiënten die niet speciaal gemotiveerd of te motiveren zijn voor
bibliotherapie/psycho-educatie.
De werkzaamheid van de op concreet gedrag gebaseerde kortdurende Problem Solving Therapy
(PST) is aangetoond. Dit is een inhoudelijk tot in detail uitgewerkt gespreksmodel dat
oplossingsvaardigheden van patiënten met een depressie vergroot. De effectiviteit voor de
Nederlandse eerste lijn is veelbelovend. De PST valt ook goed in een stepped-care-model te
combineren met andere vormen van behandeling.
STEUNEND – STRUCTURERENDE BEGELEIDING (9)
(Zie ook 6.3.1.1. en 6.3.1.2.)
Op het gebied van de begeleiding van depressieve ouderen is er nog weinig onderzoek gedaan naar
effectieve begeleidingsmethoden. De literatuur beperkt zich hoofdzakelijk tot how to do artikelen waar
interventies vanuit andere theorieën beredeneerd worden. Artikelen van Kurlowitz (1999) en Ryden
e.a. (1997) zijn goede voorbeelden hiervan. In de Nederlandstalige literatuur is eveneens weinig
wetenschappelijke literatuur over een effectieve begeleiding van depressieve ouderen door verpleegkundigen. De beschrijving van Broek en Kooreman (1995, in Duynstee en Blom) kan opgevat worden
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
32
als een how to do hoofdstuk. De Beer en de Lange (1993) hebben een literatuurstudie gedaan naar
de preventiepraktijk bij depressieve ouderen waarin wat aandacht wordt geschonken aan de
begeleiding van ouderen met een depressieve stoornis. Uit deze literatuur blijkt dat activeren als een
belangrijke activiteit wordt gezien waar verpleegkundigen een rol in hebben Er zijn onderzoeken
bekend waaruit blijkt dat activeren verbeteringen geven op het klinisch beeld (Travis e.a. 1996, van
Sickle 1996 en Badger en Collins 2000). Toch blijkt uit onderzoek dat er maar weinig bekend is over
effectieve manieren om dit activeren toe passen. Zo kan teveel overnemen leiden tot afhankelijkheid
(Barder e.a. 1994).
De meeste literatuur tot nu toe bestaat uit reviews en dwarsdoorsnede onderzoeken. Echt veel bewijs
met betrekking tot een effectieve begeleiding van depressieve ouderen is er nog niet.
Verpleegkundige interventies
De activiteiten die verpleegkundigen ondernemen om de individuele depressieve patiënt te
ondersteunen in het dagelijkse leven kunnen zijn:
Opstellen van een (crisis)signaleringsplan
Steunende begeleiding met praktische adviezen over bijvoorbeeld het verdelen van energie
Ondersteunende gesprekken bijvoorbeeld over het starten van de dag / het indelen van de
dag / activiteiten en sociale kontakten
Begeleiding medicatiegebruik
Voedingsadviezen
Begeleiding mantelzorg
Rehabilitatie modules gericht op het hervatten van rollen
Sociale vaardigheidstraining (co-trainer)
Crisisinterventie
Bieden van bescherming
Ondersteuning bij de ADL/HDL
Helpen bij het maken van keuzen op elk niveau van eten en drinken tot de invulling van
bijvoorbeeld vrije tijd.
Psycho-educatie: Het kennisniveau van de patiënt en het systeem over wat zijn
stemmingsstoornissen, de verschijnselen, de medicijnen, de juridische kaders enz).
Zorgbemiddeling en zorgcoördinatie
Opname bemiddeling.
Deze activiteiten kunnen ambulant, in deeltijd en klinisch plaatsvinden.
R: Er wordt internationaal onvoldoende bruikbaar onderzoek gedaan naar verpleegkundige
interventies bij depressie.
7.3 SYSTEMATISCHE PSYCHOTHERAPIE
Vooroordelen over ouderen en veroudering ("ouderen zijn star", "er is geen tijd meer om te
veranderen") hebben de drempel voor toepassing van psychotherapie bij ouderen verhoogd. Gelukkig
komt hierin geleidelijk verandering. Dat neemt niet weg dat in de dagelijkse praktijk nog wel degelijk de
gevolgen te zien zijn van de geringe verwachtingen ten aanzien van een psychotherapeutische
behandeling bij ouderen met psychiatrische stoornissen. Zo bleek enkele jaren geleden in een
onderzoek bij zeven ouderenafdelingen van de RIAGG dat er nauwelijks psychotherapeuten
werkzaam waren op deze afdelingen. Ook wordt nog wel eens onderschat hoe moeilijk
psychotherapie juist in deze groep is waarbij het belangrijk is flexibel gebruik te maken van technieken
uit verschillende therapeutische stromingen. Psychotherapeutische interventies bij ouderen zijn deels
gebaseerd op bestaande therapievormen bij jongere volwassenen en deels op specifiek voor deze
leeftijdsgroep ontwikkelde vormen zoals "life review" en reminiscentie. Veelal worden aanpassingen in
de vorm aanbevolen, met name betreffende duur en frequentie van de sessies. Er zijn meerdere
reviews en meta-analyses gepubliceerd over psychotherapie bij ouderen, waaruit duidelijk blijkt dat dit
een effectieve behandeling is voor depressies (zie Bartels e.a. 2002) (R). Bij de huidige generatie
ouderen zal psychotherapie in engere zin meestal voorafgegaan moeten worden door een uitgebreide
voorlichting en psycho-educatie (zie 7.1). Enerzijds is bij de huidige generatie ouderen sprake van een
geringere motivatie voor psychotherapie: men is minder bekend met psychotherapie, in relaties met
hulpverleners wordt eerder "raad" verwacht, en men is weinig gewend te "psychologiseren". Het idee
dat lichamelijke klachten, psychische klachten of sociale omstandigheden elkaar wederzijds kunnen
beïnvloeden en dat het wijzigen van bepaalde gedachten of gedragingen op verschillende niveaus
een verandering kan bewerkstelligen is geen gemeengoed. Naast deze onbekendheid met de
verworvenheden uit de gedragswetenschappen bestaat ook nog vaak de norm dat "de vuile was niet
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
33
wordt buiten gehangen". Men schaamt zich voor de psychische of relationele problemen of voelt zich
er schuldig over (en soms zondig).
Anderzijds zijn er bevorderende factoren voor psychotherapie bij ouderen: het is nu of nooit; de
toegenomen mildheid en neiging tot introspectie bij ouderen, en ouderen zijn meer in de gelegenheid
te komen tot rolveranderingen.
Onderwerpen die bij psychotherapie voor ouderen speciale aandacht verdienen:
Veranderend levensperspectief;
Andere relatie met de psychotherapeut (therapeut meestal jongere generatie);
Ander soort aanpassing door met leeftijd samenhangende factoren;
Existentiële verschillen: groot aantal verliezen: fysiek, sociaal en interpersoonlijk;
Bespreking seksualiteit (om diverse redenen voor zowel therapeut en patiënt moeilijker bespreekbaar
dan bij jongere volwassenen);
Cohort effecten: verschil in normen en waarden tussen therapeut en patiënt;
Het voorkomen van (lichte) cognitieve stoornissen.
KORTDURENDE BEHANDELING (10): zie eerder bij PST (7)
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CGT) (11)
Het veronderstelde aangrijpingspunt van CGT is het versterken van copingstrategieën waarvan men
aanneemt dat die bij patiënten die aan stemmingsstoornissen lijden, vaak tekort schieten. In de
therapie worden situaties besproken en verbonden met automatische gedachten, die door de situatie
worden opgeroepen en die gepaard gaan met negatieve mentale en lichamelijke gewaarwordingen.
Vervolgens wordt
systematisch nagegaan welke denkfouten (ongeschikte cognitieve schema's) bij zo’n automatische
gedachte aan de orde zijn. Deze worden dan bevraagd en gecorrigeerd en de patiënt krijgt huiswerk
om die correcties in vergelijkbare situaties toe te passen. De cognitieve therapie is een typische
werktherapie. De behandelaar en de patiënt zijn beiden actief en er wordt tussen zittingen intensief
huiswerk gemaakt. Bij dat huiswerk wordt veel aandacht besteed aan blootstelling aan depressogene
situaties en aan mogelijkheden voor verhoging van het activiteitenniveau. Aangezien ouderen minder
dan jongere volwassenen gewend zijn te psychologiseren is dit vaak een relatief nieuwe manier van
omgaan met problemen.
In een betrekkelijk recente review is duidelijk aangetoond dat CGT bij ouderen met een depressie
effectief is (Koder 1996)(R). Recent ontwikkelde methodes zijn o.a. de mindfullness,
aandachtsmanipulatie en contra-conditioneringstechnieken die worden ingezet om onder andere het
piekeren en rumineren tegen te gaan. Deze technieken lijken met name ook effectief te zijn bij de
behandeling van recidiverende depressies.
R: Het is aangetoond dat cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie bij de depressieve
stoornis effectief zijn; verschil in effectiviteit is niet aangetoond.
A: Als gekozen wordt voor psychotherapie wordt geadviseerd patiënten met een depressieve stoornis
als eerste keuze cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie of interpersoonlijke therapie aan te
bieden.
De werkgroep is van mening dat, als er naast de depressieve stoornis ook relatieproblemen bestaan,
(gedragstherapeutische) relatietherapie overwogen kan worden.
De werkgroep is van mening dat groepstherapie, bij daarvoor gemotiveerde patiënten met een lichte
of matig ernstige depressieve stoornis, als ‘even effectieve behandeling’ kan worden aangeboden als
individuele psychotherapie.
De werkgroep adviseert verwijzers rekening te houden met therapeutvariabelen, zoals ervaring en de
vaardigheid om een goede therapeutische relatie tot stand te brengen en te onderhouden. (Dit geldt
overigens niet exclusief voor psychologische/ psychotherapeutische interventies maar wellicht voor
vele zo niet alle behandelingsvormen).
De werkgroep geeft ter overweging om in een in toenemende mate multiculturele samenleving als de
Nederlandse, rekening te houden met de eventueel geringe generaliseerbaarheid van de resultaten
van overwegend Amerikaans en Brits onderzoek. In geval van gebleken (grote) cultuurverschillen zou
een niet-standaardbenadering overwogen kunnen worden.
R: Het is aannemelijk dat psychologische/psychotherapeutische interventies ook bij patiënten met een
ernstige of recidiverende depressieve stoornis effectief kunnen zijn.
A: Ook bij patiënten met een ‘ernstige of recidiverende’ depressieve stoornis kan een
psychologische/psychotherapeutische interventie in overweging worden genomen.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
34
INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE (IPT) (13)
Bij IPT wordt uitgegaan van het medische model: de stemmingsstoornis is een tijdelijke ziekte
waarvoor behandeling mogelijk is. Bij IPT wordt benadrukt dat depressieve episoden kunnen worden
uitgelokt door interpersoonlijke gebeurtenissen, terwijl depressies tegelijkertijd zelf interpersoonlijke
verhoudingen beïnvloeden. IPT wordt gekenmerkt door een protocollaire beperking in het aantal
mogelijke interpersoonlijke thema’s. Gekozen is voor de thema’s rouw (met name na overlijden van
een naaste), rolverandering en rolconflict, terwijl contacttekort als thema weinig wordt gebruikt. In de
praktijk betekent dit dat in de psychotherapie interpersoonlijke situaties worden besproken, die
vervolgens worden belicht voor wat betreft hun relatie tot de depressie, de relevante andere persoon
en het vooraf gekozen thema. De rol van de therapeut is vrij actief. Mogelijk is IPT bij uitstek geschikt
voor ouderen omdat rouw, verandering van rollen en contacttekort gezien de levensfase waarin men
zich bevindt uiterst relevante thema’s zijn. Er zijn enkele onderzoeken naar IPT bij ouderen in de acute
fase van een depressie, en twee uitstekende, groot opgezette onderzoeken naar onderhouds-IPT ter
preventie van recidieven bij ouderen (Reynolds e.a. 1999, Reynold e.a. 2006) (R).
R: zie bij CGT hierboven, pagina 84/85 richtlijn
COMBINATIEBEHANDELINGEN (14)
Volgens de richtlijn is het aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva bij
patiënten met een recidiverende ernstige depressieve stoornis effectiever is dan alleen CGT of alleen
antidepressiva. Tevens is het niet aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en
antidepressiva een meerwaarde heeft bij patiënten met een lichte of matig ernstige depressieve
stoornis.
Binnen Ouderenpsychiatrie Parnassia wordt de mogelijkheid van een combinatiebehandeling altijd
met de patiënt besproken (zie ook 1.4: Visie).
R: Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva bij patiënten met
een recidiverende ernstige depressieve stoornis effectiever is dan alleen CGT of alleen
antidepressiva.
Het is niet aannemelijk dat een combinatiebehandeling van CGT en antidepressiva een meerwaarde
heeft bij patiënten met een lichte of matig ernstige depressieve stoornis.
Het is aannemelijk dat een combinatiebehandeling van psychotherapie en antidepressiva door de
combinatie van verschillende behandelaars afstemmings- en communicatieproblemen met zich mee
kan brengen.
A: De werkgroep is van mening dat een combinatiebehandeling van psychotherapie en medicatie
overwogen dient te worden bij onvoldoende succes van eerdere monotherapie, met name bij patiënten
met een recidiverende ernstige depressieve stoornis.
De werkgroep is van mening dat, wanneer voor een combinatiebehandeling wordt gekozen, zo’n
behandeling dan wel goede afstemming van de zorg vereist.
OVERIGE VORMEN VAN PSYCHOTHERAPIE
In de meta-analyse van Cuipers (1998) werden 4 RCT’s opgenomen waarin psychodynamische
psychotherapie, al of niet in groepsvorm, werd onderzocht. Deze bleken effectief, maar net als in de al
genoemde meta-analyse van Koder (1998) werd gevonden dat psychodynamische interventies minder
effectief zijn bij ouderen dan cognitief-gedragstherapeutische interventies.
Dialectische gedragstherapie/vaardigheidstraining werd in een RCT onderzocht bij depressieve
ouderen, die werden behandeld met medicatie en clinical management, al of niet aangevuld met DGT.
Ruim 2 maal zoveel (75% versus 31%) van de patiënten bleek na een half jaar follow-up in remissie te
zijn.
Meerdere van de bovengenoemde interventies werden in groepsvorm aangeboden, zoals cognitieve
gedragstherapie, psychodynamische therapie en psycho-educatie, en dit bleek even effectief als
individuele psychotherapie. Zoals kort beschreven in 1.3 kunnen daar waar, door het leeftijdsverschil,
normen en waarden tussen therapeut en patiënt vaak zullen uiteenlopen, de constructionistische
manieren van kijken en benaderen een waardevolle aanvulling op de meer traditionele kijk zijn.
Onderzoek naar de effectiviteit van narratieve therapie bij ouderen met een depressie ontbreekt (O).
Voor meer informatie verwijzen wij naar een artikel van Linssen en Habekotté (2003).
R: De effectiviteit van experiëntiële en humanistische psychotherapieën is nog onvoldoende
vastgesteld.
7.4 BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN
In de behandeling van de unipolaire depressies zijn grofweg drie fases te onderscheiden.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
35
De behandeling van een acute depressieve episode, gericht op het doen verminderen of verdwijnen
van de depressieve symptomen. Wanneer een acute behandeling effectief is, wordt algemeen
geadviseerd de behandeling bij ouderen nog zo’n negen tot twaalf maanden voort te zetten, teneinde
een terugkeer van de depressie te voorkomen: de voortgezette behandeling.
Bij recidiverende depressies is een langere preventieve onderhoudsbehandeling geïndiceerd,
gedurende enkele jaren of eventueel zelfs levenslang, om volgende recidieven te voorkomen.
Argumenten die hierbij meegewogen dienen te worden zijn:
Het risico op een recidief (groter bij eerdere episoden en gedeeltelijk herstel)
De ernst van (eerdere) episoden (suïcidaliteit, psychotische kenmerken, ernstig
disfunctioneren)
Eventuele last van de medicatie (bijwerkingen)
Voor de biologische behandeling zijn er vele mogelijkheden:
Alle biologische behandelingen zijn geschikt voor acute behandeling. In de voortgezette behandeling
en de onderhoudsbehandeling zijn de diverse psychofarmaca geschikt, terwijl onderhoudsbehandeling
met ECT eveneens mogelijk is.
FARMACOTHERAPIE (15)
KLASSIEKE ANTIDEPRESSIVA
Tricyclische antidepressiva (TCA's), met bij ouderen een duidelijke voorkeur voor nortriptyline.
Irreversibele monoamine oxidase remmers (MAO-remmers), zoals tranylcypromine en fenelzine.
Moderne antidepressiva.
Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's), zoals citalopram en sertraline.
Moderne gemengde heropname remmer, zoals venlafaxine.
Blokkeerders van noradrenerge-alpha-3 en serotonine-2 receptoren, zoals mirtazapine.
Reversibele selectieve MAO-A remmers, zoals moclobemide.
Remmers van de serotonine heropname met blokkade van serotonine-2 receptoren, zoals trazodon.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
36
Effectiviteit van farmacotherapie:
De diverse antidepressiva zijn bij de depressieve stoornis effectief bij ongeveer 60-70% van de
patiënten. Uit de verschillende reviews naar de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen kan
geconcludeerd worden dat antidepressiva even effectief zijn bij ouderen als bij jonger-volwassenen
(zie o.a. Wilson e.a. 2001).
Vaak worden in de psychiatrische praktijk overigens lagere succes-percentages bereikt. Waarschijnlijk
heeft dit te maken met het feit dat veel patiënten die onder psychiatrische behandeling komen, al een
voorgeschiedenis hebben waarin ze zonder succes zijn behandeld, onder meer door de huisarts, met
psychofarmaca waaronder antidepressiva. Antidepressiva zijn eveneens effectief bij depressies bij
patiënten met dementie, al is hiervoor minder methodologisch goed uitgevoerd onderzoek beschikbaar
dan bij niet-demente patiënten.
De moderne antidepressiva (met name SSRI's) en de TCA's zijn globaal even effectief, maar bij
opgenomen jonger-volwassenen patiënten, met een veelal zeer ernstige depressie en vaak ook met
melancholische en/of psychotische kenmerken, zijn de TCA's effectiever dan de SSRI's, moclobemide
en mirtazapine (R).
Of dit ook geldt voor ouderen met een depressie is niet apart onderzocht, maar wel aannemelijk.
Bij de psychotische depressie zijn antidepressiva wellicht minder effectief dan bij de niet-psychotische
depressie. Wel zijn de TCA's (onder bloedspiegelcontrole) effectief evenals ECT.
Bij de depressie met atypische kenmerken bij jonger-volwassenen is de klassieke MAO-remmer
fenelzine effectiever gebleken dan het TCA imipramine (R). Desondanks wordt een klassieke MAOremmer toch niet aangeraden als eerste stap, vanwege de noodzaak bij deze middelen een
tyraminebeperkt dieet te moeten volgen en omdat MAO-remmers niet in Nederland geregistreerd zijn.
Bij ouderen is ons geen onderzoek naar atypische depressies bekend.
Een depressie met atypische kenmerken treedt ook vaak op als winterdepressie. Hierbij is
lichttherapie effectief gebleken bij jonger-volwassenen. Het is van belang de lichttherapie bij deze
patiënten op het juiste tijdstip toe te passen, dat wil zeggen rond het begin van een nieuwe episode,
meestal dus in de herfst). Bij ouderen is ons geen onderzoek naar winterdepressies bekend.
Onderzoek naar de behandeling van een minor depression bij ouderen is schaars (slechts 1 RCT), en
dit onderzoek liet amper verschil zien tussen een antidepressivum, problem-solving therapy en
placebo (Williams e a. 2000).
R: Er zijn aanwijzingen dat er een subgroep van patiënten met een ernstige depressieve stoornis
bestaat die slecht reageert op psychologische/psychotherapeutische interventies, maar waarbij
medicatie wel effect sorteert.
LICHTTHERAPIE (17)
Een lichttherapie omvat een serie blootstellingen gedurende een half tot een uur aan fel licht (5.00010.000 lux) gedurende 5 tot 10 dagen. Kerngedachte is dat ritme en structuur van belang zijn bij het
herstel. Om terugval te voorkomen wordt de therapie gecombineerd met medicatie. Vooral bipolaire
depressies zouden met stemmingsstabilisatoren en licht bij waaktherapie snel in remissie komen.
R: Het is aannemelijk dat lichttherapie werkzaam is bij patiënten met een depressieve stoornis met
een seizoensgebonden patroon (in het bijzonder winterdepressie).
A: De werkgroep beveelt lichttherapie aan voor patiënten met een winterdepressie.
WAAKTHERAPIE (18)
Het gedurende een hele nacht wakker houden van een patiënt, leidt bij zo’n 50-60% van de patiënten
met een depressie tot een min of meer acute vermindering van de klachten of zelfs tot volledige
remissie. De beperking is dat dit effect over het algemeen slechts één dag aanhoudt: als de patiënt de
volgende nacht weer wel slaapt, keert de depressie meestal weer terug. Over het algemeen wordt
slaapdeprivatie alleen toegepast in combinatie met andere behandelingen (antidepressiva of lithium).
Een kuur omvat 2-4 behandelingen in 1-2 weken.
ELEKTROCONVULSIETHERAPIE (ECT) (19)
Een ECT kuur omvat veelal 8-12, waarbij twee maal per week onder narcose via korte stroompulsen
een convulsie wordt opgewekt. Over het algemeen wordt ECT klinisch aangeboden. Voor
nabehandelingen geldt dat dit ook poliklinisch kan worden aangeboden.
Effectiviteit bij Elektroconvulsietherapie: (ECT) is met name effectief bij depressies met
melancholische kenmerken en/of psychotische kenmerken (R). In Nederland wordt ECT vooral
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
37
toegepast bij patiënten met depressies die resistent zijn voor behandeling met diverse antidepressiva.
Hierbij is ECT effectief bij zo'n 50% van de patiënten (R).
Er zijn aanwijzigen dat ECT bij ouderen, ook bij hoogbejaarden en bij somatische co-morbiditeit, even
effectief en mogelijk zelfs effectiever zijn dan bij jonger-volwassenen. Aanbevolen wordt ECT bij
ouderen eerder te overwegen dan na afronding van de gebruikelijke medicatieprotocollen. Binnen
e
Parnassia verdient het de voorkeur om bij een psychotische depressie ECT als 1 keus middel in te
zetten bij de behandeling.
Voor een Cochranereview over ECT bij ouderen: zie vd Wurff e.a. (2004).
R: Antidepressiva zijn werkzaam bij de depressieve stoornis.
BIJWERKINGEN EN VEILIGHEID
Antidepressiva:
Over het algemeen worden de TCA's (en de klassieke MAO-remmers) minder goed verdragen dan de
SSRI's (en de overige moderne middelen).
Bij ouderen wordt dit niet consistent teruggevonden in de literatuur, moderne antidepressiva kunnen
immers eveneens hinderlijke bijwerkingen geven. Onderzoekers aan de Mc Gill university Health
Centre (MUHC) ontdekten dat dagelijks gebruik van ssri’s leidde tot een twee maal zo groot aantal
fracturen door vallen. Dagelijks ssri gebruik zou het risico op vallen vergroten, en bovendien zouden
patienten een lagere “bone mineral density” hebben. (News McGill, jan 2007).
De moderne antidepressiva zijn veiliger in gebruik, met name bij overdoseringen.
De klassieke MAO-remmers zijn berucht door hun mogelijke interactie met tyramine en diverse andere
geneesmiddelen, al moeten deze nadelen niet overdreven worden. Een ander risico is het induceren
van een manie of rapid cycling bij patiënten met een depressie in het kader van een bipolaire stoornis.
Het is nog onvoldoende duidelijk of dit effect vaker optreedt bij TCA's dan bij de moderne
antidepressiva. Bij ouderen is hier geen onderzoek naar.
Lichttherapie: deze behandeling heeft weinig bijwerkingen. Bij patiënten met een bipolaire depressie
lijkt een verhoogd risico te bestaan op het induceren van een manie.
ECT: onder narcose toegepast, en met name bij unilaterale toepassing heeft weinig bijwerkingen. De
belangrijkste betreffen tijdelijke geheugenstoornissen, met name bij bilaterale toepassing. Ouderen
zijn voor deze bijwerking gevoeliger dan jongeren. Een ander groot bezwaar is het grote aantal
patiënten dat na een kuur toch weer recidiveert. Een medicamenteuze nabehandeling is eigenlijk altijd
noodzakelijk en soms zelfs onderhouds-ECT.
Behandelingsstrategie bij unipolaire depressies:
Bij een eerste, lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die korter dan 3 maanden duurt kan
overwogen worden niet meteen te starten met een antidepressivum. Bij een lichte tot matige
depressieve stoornis die langer dan 3 maanden duurt, of bij een ernstige of een psychotische
depressie, of bij een recidief depressie is er wel een indicatie voor een antidepressivum.
In eerste instantie wordt aan een modern antidepressivum de voorkeur gegeven, met name aan
SSRI’s met weinig interacties, zoals citalopram en sertraline. De andere moderne antidepressiva lijken
ook geschikt als eerste stap, maar de ervaring met deze middelen is bij ouderen, in vergelijking met de
groep van de SSRI's, beperkter. Het grote voordeel van de SSRI’s is dat ze vaker in adequate
dagdosering worden voorgeschreven in de 1e lijn terwijl TCA’s meestal in subtherapeutische
doseringen worden voorgeschreven. Bij depressies bij dementiepatiënten bestaat om meerdere
redenen een grote voorkeur voor SSRI’s.
Bij ouderen is het niet noodzakelijk SSRI’s geleidelijk in dosis op te bouwen, gestart kan worden met
de standaard dagdosis (20 mg. bij citalopram en sertraline). Indien SSRI’s eerder veel bijwerkingen
hebben gegeven, of indien deze nu optreden na het starten, dan kan enkele dagen 10 mg worden
gegeven.
Minstens zo belangrijk als de juiste dagdosis is de duur van gebruik voordat geconcludeerd wordt dat
een antidepressivum niet aanslaat. Er zijn uit enkele onderzoeken aanwijzingen dat ouderen
langzamer dan jonger-volwassenen reageren op een antidepressivum (A). Wij adviseren minimaal 6
weken te continueren, gerekend vanaf het moment van de laatste dosisverhoging, en vervolgens
middels een meetinstrument het effect te beoordelen. Bij een duidelijke respons (minimaal 50% daling
op een meetinstrument) wordt de behandeling voortgezet, bij minder dan 25% reductie lijkt een
volgende behandelstap de beste keus. Bij een partiele respons (25-50% daling) zou het effect nog 2-3
weken kunnen worden afgewacht waarna opnieuw een beoordeling plaats vindt (O).
Bij enkele subgroepen is het verstandig een andere keuze dan een SSRI te maken:
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
38
Bij opgenomen patiënten of bij ernstige depressie hebben de TCA's (bij ouderen met name
nortriptyline) de voorkeur waarbij een spiegelbepaling standaard zou moeten plaatsvinden.
Venlafaxine lijkt een goed alternatief, mits hoog gedoseerd (A).
Bij patiënten met een psychotische depressie wordt geadviseerd met alleen een TCA of venlafaxine te
beginnen. Bij ernstige psychotische verschijnselen en bij onvoldoende effect na 4-6 weken
monotherapie antidepressivum: toevoegen antipsychoticum. ECT is een goed en veilig alternatief bij
ouderen en daarmee de volgende stap.
Bij patiënten met een depressie met atypische kenmerken is primair de vraag aan de orde of de
depressie een winterdepressie is: in dat geval is de primaire behandeling lichttherapie. Wanneer een
(modern) antidepressivum (bij voorkeur een SSRI of moclobemide) wordt gegeven en ineffectief blijkt
te zijn, is een klassieke MAO-remmer de logische tweede stap. Bij patiënten met een co-morbide
angststoornis dient in de eerste stap in elk geval een serotonerg werkend antidepressivum te worden
gegeven: bij ambulant behandelde patiënten is dat een SSRI, bij opgenomen patiënten clomipramine
of imipramine.
Voordat nortriptyline wordt gestart dient een ECG te worden gemaakt, indien mogelijk adviseren wij
eveneens de orthostatische bloeddrukdaling te meten (10 min. liggen, daarna gaan staan en meten
binnen 1 min. en na 3 min.). Alleen een acuut myocardinfarct (<3 maand) is een absolute contraindicatie, de overige, m.n. cardiale contra-indicaties zijn relatief. Dat betekent dat bij een ernstige, een
psychotische of een op niet-TCA’s niet verbeterde depressie, nortriptyline zeker moet worden
overwogen. Indien sprake is van een duidelijke contra-indicatie dan is hooggedoseerde venlafaxine
(150-300 mg, evt.375 mg) het beste alternatief.
Nortriptyline kan worden gestart met 25 mg a.n., bij hoogbejaarden/ernstige somatische co-morbiditeit
is starten met 10 mg te adviseren.
Elke 3-4 dagen kan de dosis worden verhoogd met 25 mg, bij 75 mg adviseren wij een spiegel te
bepalen. Langzamere ophoging is slechts geïndiceerd indien duidelijke bijwerkingen dit
rechtvaardigen.
Er is bij ouderen amper goed prospectief onderzoek verricht naar de behandeling van nonresponders.
Uit de beschikbare, veelal retrospectieve of open prospectieve studies blijkt vooralsnog een even
goede behandelprognose als bij jonger-volwassenen. Voor de non-responders zijn verschillende
alternatieven beschikbaar:
De toevoeging van lithium aan een tot dan toe niet succesvolle behandeling met een antidepressivum
(TCA of SSRI) is effectief bij zo'n 50% van de patiënten (A). Welke lithiumspiegels gehanteerd moeten
worden is niet goed bekend, op basis van literatuur en ervaring adviseren wij een spiegel boven de 0.6
mmol/l, zo mogelijk boven de 0.8 mmol/l. Deze spiegel moet minimaal 4 weken worden gehandhaafd.
Als toevoeging van lithium ineffectief is, wordt een klassieke MAO-remmer (bij ouderen is over
fenelzine aanzienlijk meer gepubliceerd dan over tranylcypromine) geadviseerd als volgende stap. In
deze strategie wordt het antidepressivum (en eventueel ook lithium) afgebouwd en na één tot twee
weken vervangen door de MAO-remmer (O). De juiste dosering is niet bekend, op grond van
literatuur/ervaring adviseren wij minimaal 45 mg fenelzine per dag te geven, liefst 60-75mg. Deze stap
dient eveneens minimaal 4-6, en bij enige vooruitgang nog langer gecontinueerd te worden. Uit recent
prospectief onderzoek blijkt echter grote twijfel over de effectiviteit van fenelzine bij ouderen, zodat
deze stap mogelijk beter overgeslagen kan worden.
De derde mogelijkheid is ECT (R). Terwijl ECT als eerste stap effectief is bij zo'n 70-90% van de
patiënten, is het ook effectief bij zo'n 50% van de patiënten die niet reageren op antidepressiva.
Wanneer een TCA, lithium-toevoeging en eventueel een klassieke MAO-remmer hebben gefaald,
behoort ECT altijd te worden overwogen. Bij patiënten met zeer ernstige depressies (met psychotische
kenmerken, suïcidaliteit en/of levensbedreigende somatische complicaties), bij wie bepaalde
antidepressiva gecontrandiceerd zijn (bijvoorbeeld een deel van de oudere patiënten), of die eerder
met goed resultaat met ECT zijn behandeld, dient overwogen te worden of ECT eerder kan worden
toegepast (R).
Behandelingstrategie bij een dysthyme stoornis:
Stap 1: SSRI (voorkeur citalopram of sertraline)
Stap 2: (na 6-10 weken) TCA, voorkeur nortriptyline.
Behandelingsstrategie bij een beperkte (minor) depressie:
Bij voldoende lijdensdruk/consequenties is behandeling geïndiceerd, waarbij overwogen kan worden
eerst een niet-medicamenteuze behandeling te starten.
Bij nonresponse op niet-medicamenteuze behandeling, bij een duur van > 3 maanden en bij duidelijk
klinisch relevante symptomen: behandelen als dysthyme stoornis.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
39
7.5 NIET SPECIFIEKE INTERVENTIES
VAKTHERAPEUTEN
Activiteiten-, bewegings-creatief, drama, ergo- en muziektherapeuten hebben verantwoordelijkheid
voor een verantwoorde bijdrage aan de depressiebehandeling ieder op haar/zijn eigen terrein. Een
goede samenwerking kan leiden tot een zo breed en volledig mogelijk programma-aanbod. Hierdoor
kan goed worden aangesloten bij de behoeften van een specifieke doelgroep en van de individuele
patiënt. Het is daarbij van belang oog te hebben voor de persoonlijke vaardigheden en specialisaties
van de verschillende disciplines.
De indicatiestelling voor de verschillende therapieën is de verantwoordelijkheid van de
verantwoordelijk specialist. Dit is een BIG geregistreerde arts of gz-pycholoog. In Parnassia vindt dit
i.h.a. plaats in de behandelplanbespreking. Er dient een positieve indicatie te zijn voor de
verschillende therapieën: (sub)klinische patiënten dienen niet vanzelfsprekend aan alle groepen mee
te doen. Het dient daarbij wel vanzelfsprekend te zijn dat groepen zo worden opgezet dat ze zinvol zijn
voor zoveel mogelijk patiëntcategorieën. Afgezien van bewegingstherapie, waar enkele goede
onderzoeken naar zijn verricht die een positief effect laten zien op de stemming bij ouderen, ontbreekt
de empirische ondersteuning naar de effectiviteit van vaktherapieën op depressies bij ouderen
(overigens ook bij jonger-volwassenen).
Algemeen doel en indicatie:
Leren welke bezigheden zinvol, boeiend, uitdagend, versterkend of ontspannend zijn. Door gebruik te
maken van verschillende methodieken en materialen worden o.a. emoties, zelfbeeld, zelfvertrouwen,
motoriek, conditie en (sociaal) gedrag beïnvloed.
Aanvullende indicaties:
De vaktherapeuten die daartoe zijn opgeleid, kunnen middels non-verbale technieken ondersteuning
bieden bij de verwerking van emoties als verdriet, kwaadheid, e.d.. Bij depressie is verwerking van
verlieservaringen (bijv. rouw) speciaal van belang.
Contra-indicaties:
Een grote afkeer of gevoel van krenking (angst, schaamte ("kinderachtig")) als men geacht wordt aan
de desbetreffende therapievorm deel te nemen. Middels een gesprek en bijv. schriftelijk materiaal kan
getracht worden motivatie te kweken en deze beletsels weg te nemen. Hierbij dient er begrip te zijn en
te worden getoond voor de gevoelens van de patiënt. Altijd dient de patiënt expliciet (mondeling) toe te
stemmen in deelname.
Voor alle vaktherapeuten wordt sterk aangeraden doelgroep, doelstelling en inhoud in een
voorlichtingsfolder uit te leggen. Belangrijk is de suggestie van een praatgroep te vermijden en de taal
(uiteraard) gebruiken ter ondersteuning bij motivering, begeleiding, uitleg geven en sociale interactie in
algemeen.
RUNNING THERAPY: MET WANDELEN MEER MENS (21)
FYSIEKE INSPANNING
R: Het is aannemelijk dat verschillende vormen van inspanning een positief effect hebben. De
aanbiedingsvorm heeft geen invloed op de werkzaamheid ervan.
A: Het verdient aanbeveling dat depressieve patiënten vanaf de eerste fase van de behandeling
fysieke inspanning verrichten.
Het is aan te bevelen dat deze inspanning aangepast is aan leeftijd en belangstelling. Dit ter
motivering en om regelmaat te bevorderen.
BEWEGINGSTHERAPIE
Algemeen: Individuele oefeningen van het bewegingsapparaat; aandacht voor lichamelijke conditie en
versterking daarvan; via motoriek en beweging richten op de wisselwerking van lichamelijke, sociale,
emotionele en cognitieve aspecten; en emotie-uitende-oefeningen.
R: Het is aannemelijk dat running-therapie een werkzame behandelvorm is voor depressie bij
ambulante patiënten.
Het is aannemelijk dat running-therapie werkt bij verschillende ernst van depressie.
RELAXATIE (22)
Ontspanningsoefeningen als reductie van gespannenheid, onrust en angst, en als copingmechanisme
ter voorkoming van hyperventilatie activering als specifieke antidepressieve interventie (bijv. "running
therapy" maar ook andere sportieve activiteiten). Let ook op generalisatie naar thuissituatie (alleen
oefenen)!
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
40
R: Relaxatie is een bruikbare aanvulling bij de behandeling en terugvalpreventie van depressie.
ERGOTHERAPIE (23)
Algemeen: Observatie en training van (praktische) vaardigheden, aansluitend op individuele wensen
en mogelijkheden op het gebied van zelfredzaamheid, huishouden, vrijwilligerswerk en ontspanning in
de thuissituatie.
Specifiek bij depressie:
in samenwerking met de eerst verantwoordelijk verpleegkundige (EVV), begeleiden en plannen van
weekprogramma en activiteiten binnen- en buitenshuis. Bij depressie van specifiek belang i.v.m. het
opheffen van sociale isolering en het organiseren van bekrachtigende gebeurtenissen.
CREATIEVE THERAPIE/KUNSTZINNIGE THERAPIE (24)
Algemeen: hobby-ontwikkeling, expressie van belevingen en zelfbeeld versterken.
Aanvullende indicaties:
verbale uiting moeilijk voor de patiënt aanwijzingen dat uiting op creatief gebied de patiënt ligt (bijv.
vroegere hobby's op dit gebied e.d.) noodzaak tot exploratie en ontwikkelen van (nieuwe) hobby's.
R: Beeldende therapie kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek van een (ernstige, matige en
lichte) depressieve stoornis, zowel voor een multidisciplinair team (in de preklinische en klinische fase)
als voor een vrij gevestigde praktijk.
Er zijn aanwijzingen dat beeldende therapie werkzaam kan zijn bij de behandeling van (lichte, matige
en ernstige) depressieve patiënten, zowel in de preklinische als klinische fase.
DRAMA- en MUZIEKTHERAPIE (25/26)
Algemeen: Expressie van belevingen en zelfbeeld versterken.
Aanvullende indicaties:
aanwijzingen dat drama- of muziekuiting patiënt ligt; indicatiegroep drama bijv. gericht op interactie
(sociale vaardigheden) met nadruk op activering en positieve context.
R: Er zijn aanwijzingen dat muziektherapie zowel zelfstandig als additioneel een positieve bijdrage kan
leveren aan de behandeling van depressie.
Er zijn aanwijzingen uit effectonderzoek dat muziek(therapie) een depressieve stemming positief kan
beïnvloeden.
Er zijn aanwijzingen dat dramatherapie de beleving van de gemoedstoestand van de depressieve
patiënt kan verbeteren en zijn vaardigheden in contact, initiatief nemen en zelfwaardering kan doen
toenemen.
ACTIVITEITENBEGELEIDING (27)
De activiteitenbegeleiding speelt een belangrijke rol in het vormgeven van het therapeutisch klimaat
van een klinische afdeling of deeltijdbehandeling. De activiteitenbegeleiding draagt zorg voor een
actieve en ontspannen sfeer en heeft een modelfunctie wat betreft de toepassing van aangename
manieren van tijdsbesteding. Er wordt zoveel mogelijk aangesloten op eigen interesses en eigen
initiatieven worden gestimuleerd aangezien in alle gevallen generalisatie naar de periode na ontslag
wenselijk is.
Er is overlap met de ergotherapie in settingen waarin het verhogen van de zelfredzaamheid en
zelfwerkzaamheid een belangrijke rol speelt, zeker als er geen ergotherapeut voorhanden is. De
nadruk komt dan wat meer op training van vaardigheden gericht op zelfredzaamheid, terwijl
activiteitenbegeleiders deze vaardigheden helpen onderhouden en vooral gericht zijn op ontspanning.
Groepstherapie
R: Bij patiënten met een lichte/matig ernstige depressieve stoornis die gemotiveerd zijn voor
groepstherapie, is deze behandeling even effectief als individuele psychotherapie.
SYSTEEMTHERAPIE (28)
Het is van groot belang systeemleden bij de behandeling te betrekken en bij voorkeur in een vroeg
stadium van de behandeling (O). Betrekken van familie/betrokkenen bij psycho-educatie is eveneens
essentieel. Behandeling en begeleiding van patiënt en systeem binnen een geïntegreerde
behandeling is mogelijk in de vorm van bijvoorbeeld systeempsychotherapie. De behandeling dient
onafhankelijk van de setting doorgang te kunnen vinden (transmuraal) en flexibel aangepost aan de
fase van de behandeling.
R: Er zijn aanwijzingen dat als er naast de depressieve stoornis ook relatieproblemen bestaan
(gedragstherapeutische) relatietherapie effectief is, zowel voor de depressie als voor de
relatieproblemen.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
41
SEKSESPECIFIEKE INTERVENTIES (29)
Bij de behandeling dient zowel in individuele als in groepscontacten aandacht te zijn voor
seksespecifieke aspecten. Dit vergt een attitude van de hulpverlener die gericht is op de normen en
waarden van de patiënt en op zijn/haar competentie en sterke eigenschappen.
Binnen Ouderenpsychiatrie Parnassia zijn zowel vrouwen-als mannen-seksespecifieke groepsmodules voorhanden waarvan door alle bestaande behandelunits gebruik gemaakt kan worden.
R: niet vermeld.
REMINISCENTIE EN “LIFE-REVIEW” (30)
Reminiscentie is een concept dat Butler (1963) introduceerde. Hij postuleerde dat alle oudere mensen
geneigd zijn terug te kijken op hun leven. Dit innerlijke mentale proces bestaat uit terugblikken
(reminiscentie) en doorwerken van het leven ('life review'). Als men erin slaagt tot rentegratie van
levensconflicten te komen, zullen zich kenmerken als innerlijke rust en wijsheid ontwikkelen. Als men
daar niet in slaagt zou dit (mede) een oorzaak kunnen zijn voor het ontstaan van stoornissen op late
leeftijd, zoals depressie. Tegen deze achtergrond zijn twee therapeutische interventies ontwikkeld die
men 'reminiscentie' en 'lifereview' is gaan noemen.
Bij reminiscentie staat op de voorgrond het op een gestructureerde manier praten en denken over
positieve ervaringen in het verleden waardoor de patiënt een positiever beeld krijgt van zichzelf en de
positieve kanten van zijn leven 'herontdekt'.
Bij life-review gaat men directiever en intensiever te werk. Men zal trachten ook negatieve ervaringen,
bijv. mislukkingen of tegenslagen of onopgeloste problemen naar boven te halen. Hierdoor kunnen
onverwerkte vroegere gevoelens alsnog verwerkt worden of met meer afstand worden bezien of zelfs
worden geherwaardeerd in een positievere zin of een breder perspectief. Uitgangspunt daarbij is dat
praten en denken over vroeger helpt om de balans van het leven op te maken en daarmee te komen
tot aanvaarding en integratie van positieve en negatieve ervaringen in het leven, waardoor de kans op
depressie en andere psychische problemen kleiner wordt.
Deze technieken van reminiscentie en life review kunnen in individuele gesprekken worden toegepast
en, met name reminiscentie, ook heel goed groepsgewijs. Thema's hebben uiteraard betrekking op de
verschillende levensfasen en kunnen bijv. chronologisch worden onderverdeeld (bijv. kinderjaren,
adolescentie, jong volwassen, middelbare en oudere leeftijd). Hierbij is het belangrijk vooral ook
aandacht te geven aan seksespecifieke thema's. In de laatste fase dienen de integratie en
herwaardering van de levenservaringen centraal te staan.
Uitvoering door (ervaren) verpleegkundigen van reminiscentie en life review in geprotocolleerde vorm,
wordt beschreven door Burnside en Haight. Het gaat daarbij overigens niet om behandeling van
psychische stoornissen maar vooral om instandhouding van gezondheid. Niederehe wijst erop dat
diverse waarnemers gemaand hebben tot voorzichtigheid in het gebruik van deze behandelingen bij
dwangmatige patiënten, patiënten met weinig egosterkte of met een levensgeschiedenis die
onmogelijk positief kan worden gelabeld. Dit geldt zeker voor een intensieve techniek als de 'life
review'methode.
De technieken van reminiscentie en life review (vaak op verschillende manieren geoperationaliseerd)
zijn slechts weinig toegepast op en onderzocht bij oudere patiënten met een klinische depressie of
andere stemmingsstoornis. Uit een recent overzichtsartikel blijkt een duidelijk positief effect op
depressies bij ouderen (Bohlmeijer e.a. 2003).
R: niet vermeld.
31. Zingeving/levensbeschouwing
Hoewel niet in de richtlijnen vermeld, speelt zingeving bij crises in het leven, en zeker bij faseproblematiek een rol. Soms kan het de patiënt helpen als een geestelijk verzorger geraadpleegd kan
worden. Binnen Parnassia zijn geestelijk verzorgers werkzaam. Zodra het mogelijk is zouden
patiënten bij voorkeur contact moeten hebben met hun geestelijk verzorger uit eigen gemeente/
parochie/moslimgemeenschap etc..
7.6 REHABILITATIE
INDIVIDUELE REHABILITATIE (33)
Hiervoor wordt verwezen naar paragraaf 7.9.
TERUGVALPREVENTIE (34)
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
42
Bij herstel wordt een terugvalpreventieplan gemaakt. Dit plan is bestemd voor de patiënt zelf, zijn
familie/naast betrokkene, de behandelaar (elektronisch patiëntendossier) en eventueel de huisarts.
7.7 BIJDRAGEN OVERIGE DISCIPLINES
Psychotherapie en medicatie zijn behandelopties die duidelijk gebonden zijn aan een bepaalde
discipline: psycholoog, psychotherapeut of arts. Psycho-educatie kan door meerdere disciplines
gegeven worden maar zal in de praktijk vooral door behandelaren en SPV/ambulant verpleegkundigen
worden gegeven. Bij de behandeling van depressies, en vooral bij ouderen, zijn echter meerdere
disciplines van belang. Zeker bij klinische en dagklinische behandeling van depressie wordt vaak te
weinig aandacht geschonken aan de bijdragen aan de behandeling die, naast die van de behandelaar
(arts/psychiater/psycholoog/psychotherapeut), geleverd kan worden door verpleegkundigen,
maatschappelijk werker, vaktherapeuten of andere, eventuele externe, deskundigen. Deze zullen op
grond van hun deskundigheid als consulent voor de behandelaar fungeren of een deel van de
behandeling op zich nemen. Met name in dit laatste geval dient te worden aangetekend dat de
behandelaar verantwoordelijk blijft voor de totale behandeling.
Nieuwe ontwikkelingen zoals de opleiding tot verpleegkundig specialisten of nurse practitioners zullen
in de toekomst mogelijk verschuivingen in bepaalde taken in de behandeling en begeleiding geven.
7.7.1 VERPLEEGKUNDIGEN
Verpleegkundige interventies zijn handelingen of activiteiten door de verpleegkundige ingesteld op
basis van verpleegkundige diagnose. De verpleegkundige diagnostiek is een wezenlijk onderdeel van
het verpleegkundig proces waarin de verpleegkundige ‘de menselijke reacties op feitelijke of
dreigende gezondheidsproblemen vaststelt’. Binnen Parnassia wordt gewerkt volgens de Gordon
methodiek. Een verpleegkundige diagnose (volgens deze methodiek) kent drie onderdelen aangeduid
als de PES – formule. Deze drie onderdelen zijn:
1. het gezondheidsprobleem (de P van ‘probleem’);
2. de oorzakelijke of samenhangende factoren (de E van ‘etiology’, de leer van de ziekte
oorzaken);
3. de bepalende kenmerken of het complex van bijbehorende klachten en verschijnselen (de S
van ‘signs en symptoms’, ‘signs’ zijn objectieve, voor de zorgverlener waarneembare
bevindingen, verschijnselen dus, en ‘symptoms’ zijn de subjectieve, voor de patiënt
waarneembare bevindingen, klachten dus).
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
43
Verpleegkundig redeneren en methodisch handelen is onder te verdelen in vijf stappen:
1. verpleegkundige anamnese: het verzamelen, interpreteren en zinvol groeperen van gegevens;
2. vaststellen van beoogde verpleegkundige resultaten – het bepalen van de zorgbehoeften van
de patiënt en het vaststellen van de verpleegdoelen;
3. plannen en samenstellen van een strategie (verpleegkundige interventies) om de vastgestelde
verpleegdoelen te behalen;
4. uitvoering van samengestelde acties/interventies;
5. evaluatie van toegepaste/uitgevoerde interventie: is het beoogde resultaat behaald of is er
bijstelling nodig?
Methodisch werken is een proces waarin verpleegkundigen op systematische wijze en zo veel
mogelijk in samenspraak met de patiënt één of meerdere problemen vaststellen. Daarna vindt
besluitvorming plaats waarbij een verpleegkundige diagnose wordt vastgesteld. Het is van groot
belang dat iedere verpleegkundige voldoende kennis t.a.v. verpleegplannen heeft (het verpleegkundig
proces wordt uitgewerkt in het verpleegplan, dat gelijk een onderdeel van het behandelplan is) en in
staat is methodisch te kunnen handelen. Regelmatig verpleegplannen evalueren, bijstellen en
probleemgericht rapporteren is een belangrijke voorwaarde voor een goede kwaliteit van
verpleegkundige zorg.
Bij oudere patiënten met stemmingstoornissen is vaak sprake van een complexe problematiek
(multipele pathologie). Dit heeft gevolgen voor de verpleegkundige zorg/benadering. Door de
verwevenheid van verschillende (psychische, sociale, somatische) factoren gaat de verpleegkundige
uit van een functionele benadering, waarbij aandacht wordt gevestigd op het algehele functioneren
van de patiënt. Communiceren met ouderen verloopt vaak anders dan bij volwassenen. De
verpleegkundige moet rekening houden met beperkingen van ouderen zoals: visuele en auditieve
handicaps, verminderde cognitieve functies m.n. bij ernstige depressie, referentiekader. De
verpleegkundige moet meer geduld hebben en beschikken over veel empathisch vermogen maar ook
respect. De informatie moet veelal herhaald worden om zeker te zijn dat alles goed begrepen is, vaak
is het nodig om per keer een gedeelte van de informatie door te geven en is het ook nog goed om na
te vragen of men inderdaad alles goed heeft kunnen begrijpen. Juiste benadering en attitude is een
belangrijk aspect bij het verplegen van ouderen.
Specifieke verpleegkundige interventies bij de behandeling van stemmingstoornissen bij ouderen
kunnen verdeeld worden in algemene (A) en specifieke (S) (voor depressies) interventies en in
individuele en groepsinterventies.
Individuele therapeutische interventies:
- Observeren en rapporteren (A/S).Te denken valt aan:
stemming, interesse, dagschommel, angst, cognities (geheugen, decorum, fatisch, gnostische,
praktische functies) vocht en voeding, eetlust, smaak, mictie, defaecatie, slaappatroon, suïcidaliteit
(gestes/uitspraken) interacties in de groep, preoccupaties en/of gedachteninhoud.
- Lichamelijke controles: (A/S) wekelijks gewicht; afhankelijk van type medicatie/behandeling: RR
liggend/staand, pols/cor, temperatuur.
- Hand in hand begeleiding (A) m.n. bij crisissituaties (suïcide gevaar).
- z.n. M&M maatregelen (A).
- Medicatie toediening (A) en de nodige toezicht m.b.t het inname. Tevens rapportage van
bijwerkingen behandelingen (van anti-depressiva, anti-psychotica, ECT, etc.) (S).
- Bewaken van dag- nachtritme (A). Verpleegkundige taken hierin zijn nachtrust bevorderende
activiteiten aanbieden zoals medicatie, leefregels, voorkomen van het omdraaien van de
dag/nachtritme; een specifieke begeleidingsvorm is:
- Begeleiding bij Waak Licht Therapie (WLT) (S).
- Persoonlijke gesprekken (A)( conform het verpleegplan). Dit gesprek heeft vooral te maken met wat
de patiënt in zijn behandeling meemaakt. Het is gericht op “hier en nu”. Het persoonlijke gesprek is
gericht op het steun bieden aan de patiënt bij het omgaan met de realiteit zoals hij die tijdens zijn
opname tegenkomt. Verpleegkundige geeft ruimte aan de patiënt om z’n gevoelens en emoties te
uitten rondom de opname en ziek zijn.
- Inzichtgevende gesprekken (S) over beïnvloedende factoren en kenmerken van de depressieve
stemming.
- Voorlichting (S) geven over antidepressiva (inname, werking, bijwerkingen).
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
44
- Activeren (S) c.q. bekrachtiging van het gedrag en het functioneren (A). Verpleegkundige stelt samen
met de patiënt een duidelijk en gestructureerd dagprogramma op met mogelijkheid voor voldoende
afleiding, ontspanning en rustmomenten. Verpleegkundige stimuleert patiënt tot het aanleren van
gewenst gedrag – zich houden aan opgestelde programma, meedoen aan de afdelingsactiviteiten,
zich houden aan afdelingsstructuur, aangaan van sociale contacten en deze te behouden.
- z.n. Ondersteuning bij de A.D.L. handelingen (A) Verpleegkundige stimuleert tot het zelfstandig
uitvoeren van (zelfzorg) activiteiten, hier moet rekening gehouden worden met de mogelijkheden en
beperkingen van individuele patiënt. Een goede zorgoverdracht en eenduidigheid in het beleid is zeer
belangrijk.
Groepsinterventies:
- Dag opening. De bedoeling van deze bespreking is om de dagactiviteiten door te nemen, de
belangrijke items van de agenda en eventuele individuele plannen van de patiënten.
- Weekend evaluatie. In deze bespreking kunnen de patiënten vertellen hoe het weekend is verlopen.
Personen die met weekendverlof zijn geweest kunnen hun ervaringen hieromtrent met andere
groepsleden delen.
- Huiskamer bespreking. Deze bespreking wordt volgens een vast tijdschema georganiseerd. Hier
worden alle zaken van huishoudelijke aard besproken.
- Praatgroepen. Gedurende deze bijeenkomst creëert de verpleegkundige een mogelijkheid dat de
patiënten in het groepsverband hun gevoelens en ervaringen rondom de opname en “het ziek zijn”
met elkaar kunnen delen. Hopelijk zullen de deelnemers erin slagen bij bepaalde problemen van
andere deelnemers gemeenschappelijke zaken te herkennen, dan ontstaat er een echte
groepsgemeenschap, of wel een sterker wij-gevoel (groepscohesie groeit), dit heeft een sterke
therapeutische uitwerking op het individu. Men voelt zich niet meer alleen in zijn problematiek.
- Voorlichting. (A) Een goede voorlichting is een belangrijke onderdeel van de verpleegkundige zorg.
Dit kan zoveel individueel als in groepsverband gebeuren. Het kan zowel voor de patiënten als de
familie bedoeld zijn. De voorlichting kan gegeven worden over bepaalde ziektebeelden (depressie),
medicatie – de werking en de mogelijke bijwerkingen, vocht en voeding advies, omgaan met bepaald
gedrag enz.
Een gestructureerde vorm van voorlichting is de
- Psycho-educatie (S).
- Groepswandeling. Er is altijd een aantal patiënten die beperkingen hebben in de vrijheden of door
initiatief verlies niet in staat zijn om bepaalde activiteiten te ondernemen. Een groepswandeling onder
begeleiding biedt een goede oplossing. Hierdoor krijgt iedere patiënt de mogelijkheid aangeboden om
te kunnen wandelen. De wandeling kan elke dag georganiseerd worden en heeft zeker een
therapeutische werking (vooral bij de patiënten met somberheidklachten).
- Met Wandelen Meer Mens (S) is een uitgewerkte vorm van beweging voor depressieve ouderen,
ontwikkeld om depressieve symptomen tegen te gaan of te voorkomen.
- Afname speciale vragenlijsten/observatielijsten: de MADRS/Hamilton (S). Voorwaarde is dat de
verpleegkundige is geschoold in de afname ervan.
De verpleegkundige heeft bij de behandeling van depressieve patiënten een belangrijke functie te
vervullen. Hij/zij is een persoonlijk aanspreekpunt (zowel voor patiënt als de familie/contactpersoon),
een persoonlijke begeleider. De verpleegkundige is betrokken bij het trainen van bepaalde
vaardigheden. Hij/zij kan een rol spelen bij het zich voegen van de patiënt in de leefgroep van de
behandeling. De verpleegkundige begeleidt de patiënt daar waar hij problemen tegenkomt in het
samenleven met anderen.
Een ander aandachtsgebied van de verpleegkundige zijn de activiteiten en vaardigheden op de
afdeling. De patiënten kunnen worden betrokken bij allerlei huishoudelijke klussen, maar ook bij
stimuleren tot deelname aan aangeboden activiteiten (activiteitenbegeleiding). De verpleegkundige
stimuleert de patiënt om zijn problemen zoveel mogelijk zelf op te lossen.
7.7.2 MAATSCHAPPELIJK WERKER
Deze kunnen de volgende taken hebben bij patiënten met stemmingsstoornissen:
communicatie met gezins/verwijzerssysteem (i.s.m. behandelaar) (welke mogelijke
bekrachtigers in omgeving helpen depressie in stand houden?)
sociaal onderzoek (w.o. huisbezoeken)
psychosociale en materiële hulpverlening (8)
indien daartoe opgeleid: systeem-, groeps-en/of psychotherapie.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
45
7.8 BEHANDELING IN SPECIFIEKE SETTINGEN
Parnassia kan geconsulteerd worden door ziekenhuizen, verpleeghuizen of verzorgingshuizen. In
bijlage 3 is een korte uiteenzetting van behandeling in specifieke settingen opgenomen.
7.9 REHABILITATIE
Wanneer het niet (meer) lukt om op het oude niveau van functioneren terug te keren, of wanneer de
stoornis een chronisch beloop kent, kunnen patiënten met behulp van rehabilitatie geholpen worden
beter te functioneren zodat ze: “met succes en naar hun eigen tevredenheid kunnen wonen, werken,
leren en sociale contacten hebben in de omgevingen van hun keuze en met zo min mogelijk
professionele hulp” (uit voordracht J. Droës, 11 december 2006).
Rehabilitatie betekent eerherstel en revalidatie, dat wil zeggen dat de “revalidatiecomponent zich
bezig houdt met het optimaal benutten van de capaciteiten of rest-capaciteiten van cliënten. De
eerherstelcomponent heeft vooral te maken met de erkenning dat de mens en de stoornis
verschillende zaken zijn. De mens met een psychiatrische ziekte is zijn ziekte niet maar heeft eigen
wensen en doelen. Die zijn lange tijd niet erg serieus genomen en dat wel gaan doen is eerherstel” (J.
Droës, 2006).
De Rehabilitatie kent vier fasen met verschillende modules:
Schema 1: Fasen en modules van rehabilitatie
Fasen
Modules
Verkennen
Een band scheppen
Doelvaardigheid beoordelen
Kiezen
Doelvaardigheid ontwikkelen
Verkrijgen
Een doel stellen
Functionele diagnostiek
Hulpbrondiagnostiek
Behouden
Vaardigheden leren
Vaardigheden toepassen
Hulpbronnen verkrijgen
Hulpbronnen gebruiken
Rehabilitatie is een wezenlijk onderdeel van de behandeling van patiënten met psychiatrische
stoornissen.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
46
Hieronder is dit schematisch als volgt weergegeven:
Schema 2: de Gereedschapskist
Psychische
Middelenmis-
Wonen/ADL
en lichamelijk bruik
Werken/
Leren
mobiliteit Sociale
Dagbesteding
Financiën
relaties
gezondheid
Wens
Behandeling, bv:
Individuele Rehabilitatie
Cliënt
Huisarts
Benadering:
Medicatie, of
Rehabilitatie
Wensverwerkelijking: hulp bij
verkennen, kiezen, verkrijgen en
behouden van eigen doelen
Probleem
CGT
Rehabilitatie Probleemoplossing:
Cliënt
Systeemtherapie
hulp bij analyseren, oplossing
Dubbele diagnosebehandeling
bedenken en uitvoeren; evt
linking naar andere aanbieders
Wens/probleem
Bemoeizorg: Contact maken; cliënt opzoeken;
Hulpverlener
informatie verzamelen; aansluiten bij de leefwereld,
presentie; regelen praktische zaken; overreding,
drang en dwang; behandeling onder dwang of
drang
Naar Droës en Aalbers, 2006
Rehabilitatie voor ouderen onderscheidt dus acht gebieden waarop de zorg zich uitstrekt. Voor ieder
van deze gebieden kan men zich drie vragen stellen:
Heeft de patiënt een wens op dit gebied?
Ervaart patiënt een probleem op dit gebied?
Heeft de hulpverlener een wens of een probleem over de toestand van de patiënt op dit
gebied.
Droes e.a. benoemen slechts zeven gebieden: wij voegen het onderdeel mobiliteit toe. Het is namelijk
zo belangrijk voor het welslagen van succes op andere gebieden dat speciale aandacht aan mobiliteit
van de patiënt gerechtvaardigd is.
Daarbij is “behandeling” gericht op de vermindering van ziektesymptomen en lijden. Rehabilitatie is
gericht op rolherstel. Bemoeizorg is gericht op overleven zowel op het fysiek als op het sociale vlak.
Bemoeizorg kan onder dwang plaatsvinden, evenals behandeling. Rehabilitatie kan alleen op basis
van vrijwilligheid” (Droës, 2006).
Binnen dit zorgprogramma staan diverse activiteiten omschreven die passen bij rehabilitatie van de
patiënt(zie het sleutelschema, hoofdstuk 7). De methodiek die gebruikt wordt is daarbij essentieel.
Verpleegkundigen en andere behandelaars dienen bijgeschoold te worden in deze methodiek. In een
volgende versie van dit zorgprogramma zal rehabilitatie voor patienten met een stemmingsstoornis
verder worden uitgewerkt.
7.10 BIJZONDERE AANDACHTSPUNTEN
7.10.1 SEKSESPECIFIEKE ASPECTEN
Om op het spoor te komen van etiologische en/of onderhoudende factoren van de stemmingsstoornis
dient onderzocht te worden in hoeverre in de problematiek/ klachten van patiënten sprake is van
seksespecifieke aspecten; zowel in de achtergronden/oorzaken als in de ontwikkeling van de klachten.
Dit betekent dat er voldoende aandacht moet zijn voor de persoonlijke voorgeschiedenis (incl.
socialisatieaspecten) van de patiënt.
Tijdens de intake en de behandeling dient aan de patiënt gevraagd te worden of hij/zij de voorkeur
geeft aan een vrouwelijke of mannelijke hulpverlener, incl. of de mogelijkheid aanwezig is deze wens
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
47
te honoreren. Er moet ernaar worden gestreefd dat patiënten kunnen kiezen tussen een mannelijke of
vrouwelijke hulpverlener.
Bij de behandeling dient zowel in individuele als in groepscontacten aandacht te zijn voor
seksespecifieke aspecten. Dit vergt een attitude van de hulpverlener die gericht is op de normen en
waarden van de patiënt en op zijn/haar competentie en sterke eigenschappen.
Binnen de Ouderenpsychiatrie Parnassia zijn zowel vrouwen-als mannen seksespecifieke
groepsmodules voorhanden waarvan door alle bestaande behandelunits gebruik gemaakt kan
worden. Zie ook 1.6.1.
7.10.2 ALLOCHTONEN, MIGRANTEN EN VLUCHTELINGEN
Zie 1.6.2.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
48
Bijlage 1
Attitude van de hulpverlener
Allereerst dient te worden opgemerkt dat de zorgvraag van de patiënt centraal dient te staan. Dit wil
zeggen dat er vraaggericht gewerkt wordt en niet aanbodgericht. Hiervoor is nodig dat er adequate
kennis bestaat over de vraag en het oordeel van de patiënt.
In het verlengde daarvan zal het nodig zijn ook tijdens en bij afsluiting van de behandeling te vragen
naar het oordeel van de patiënt. Dit dient, naast de navraag ervan in de therapeutische dialoog, te
worden vastgesteld middels systematisch tevredenheidsonderzoek.
Het omgaan met (oudere) patiënten met een depressie is niet eenvoudig. Depressieve patiënten
kunnen gevoelens van machteloosheid, teleurstelling of boosheid oproepen bij hun omgeving. Dit kan
zowel bij de diagnostiek als tijdens de behandeling een rol spelen. Een juiste bejegening is van groot
belang om niet de depressieve klachten te doen verergeren. Iedereen die met depressieve patiënten
wordt geconfronteerd,
familieleden, vrienden maar ook hulpverleners, dienen zich bewust te zijn van de invloed van hun
gedrag op de depressie van de patiënt. Onderstaande adviezen kunnen aan familieleden of aan nietpsychiatrische geschoolde professionals worden overgedragen.
Er bestaat niet één ideale manier van omgang/bejegening die bij iedereen werkt. Onderstaande
adviezen zijn dan niet meer dan algemene richtlijnen, die bij de individuele patiënt kunnen worden
gehanteerd en op hun effectiviteit worden beoordeeld.
Acceptatie
Gevoelens, klachten en gedragingen van de depressieve patiënt dienen geaccepteerd te worden als
horende bij een depressie. Zeg dit eventueel expliciet tegen de patiënt, als deze de neiging heeft
zichzelf de schuld te geven. Probeer goed te vragen hoe iemand zich voelt en niet te snel antwoorden
te geven. Neem de gevoelens serieus. Net zoals een ieder wil ook een depressieve patiënt erkent
worden in zijn gevoelens. Dit geldt ook voor
suïcidegedachten, deze moeten worden besproken en niet genegeerd. Door opbeurende, goed
bedoelde opmerkingen als: zet je er over heen of de zon schijnt, doe niet zo
somber zijn niet op zijn plaats. Voor de depressieve patiënt is het geen kwestie van niet willen, maar
van niet kunnen.
Wees steunend, toon begrip
Behalve dat de patiënt zich geaccepteerd en erkend voelt is het ook belangrijk dat hij het gevoel heeft
gesteund te worden. Zeg duidelijk dat u ziet en begrijpt dat de patiënt het erg moeilijk heeft.
Depressieve patiënten hebben deze steun hard nodig. Begrip tonen is iets anders dan meegaan in de
depressie. Als voorbeeld een patiënt die niet uit bed wil komen.
Meegaan met de gevoelens: U heeft gelijk, het is rotweer vandaag en er worden vandaag geen
activiteiten georganiseerd, ik zou er ook in blijven. Zo wordt machteloosheid uitgestraald, dit is een
wijze van benaderen waar de patiënt niet bij gebaat is.
Begrip tonen: ik begrijp dat u het moeilijk vindt om uit bed te komen en dat u het soms zwaar vindt om
de dag te starten of de zin van uw leven in te zien. Het is ook niet niks om zo depressief te zijn, maar
ik denk dat het niet goed is de hele dag op bed te blijven, want dan gaat u zich uiteindelijk alleen maar
vervelender voelen. Op deze manier erken je de gevoelens zonder er in mee te gaan.
Stimuleer de patiënt, met mate
Een dagstructuur waarbij iemand bijtijds opstaat, zich aankleedt, ontbijt en verder overdag activiteiten
onderneemt is zeer belangrijk bij depressies. Een juist evenwicht dient gevonden te worden in het
stellen van eisen. Bij te hoge eisen, waaraan iemand niet kan voldoen, bestaat het gevaar dieper in de
put te geraken. Te lage eisen stellen roept gevoelens van waardeloosheid op. Een goede balans
vinden is niet eenvoudig. Stimuleer de patiënt activiteiten te volgen. In kleine clubjes, het liefst
activiteiten die aansluiten bij de interessesfeer van de patiënt. Passieve deelname is natuurlijk ook
mogelijk. Intramuraal geldt dat binnen het behandelteam duidelijke afspraken aanwezig moeten zijn
wat van de patiënt verwacht mag en kan worden zodat iedereen ongeveer hetzelfde doet en vraagt.
Moedig de patiënt aan de afgesproken dagindeling/programma te volgen. Geef complimenten voor
wat de patiënt onderneemt, ook als het niet lukt (zeg dat het goed is dat hij/zij het heeft geprobeerd en
misschien lukt het de volgende keer wel).
Uit hoop
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
49
Zeg herhaaldelijk dat jij weet (of van de arts of psycholoog hebt gehoord) dat een depressie een
tijdelijke ziekte is en dat deze meestal of vrijwel altijd herstellen.
Zorg voor jezelf
Het risico van het langdurig verzorgen van patiënten met een depressie is dat de eigen stemming
somber en het denken negatief kan worden, met daarnaast irritatie en/of onbegrip. Geef je eigen
grenzen aan. Verwacht niet dat steun en hulp snel effect zullen hebben. Volhouden is belangrijk, een
behandeling heeft tijd en geduld nodig. Eis niet teveel van uzelf en zorg voor de nodige ontspanning
en ondersteuning voor uzelf.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
50
Bijlage 2
Diagnostiek in het algemeen ziekenhuis en in het verpleeghuis
ALGEMEEN ZIEKENHUIS
In deze paragraaf bespreken we de somatische afdelingen in een algemeen ziekenhuis.
Op somatische afdelingen van een algemeen ziekenhuis worden oudere patiënten opgenomen met
veelal complexe problematiek. Deze kwetsbare patiënten worden gekenmerkt door multiple pathologie
en co-morbiditeit (frailty). Frailty wordt gedefinieerd als een staat van gereduceerde fysiologische
reserves met een verhoogde gevoeligheid voor disability. Frequent is er sprake van een samengaan
van somatische en psychiatrische problematiek. De specifieke, samenhangende problematiek van de
geriatrische patiënt verdient het om bekeken te worden op somatisch, psychisch, functioneel en
sociaal gebied. De verhoogde prevalentie van depressies in het algemeen ziekenhuis en de sterke
onderlinge correlatie tussen lichamelijke ziekte en depressie zijn al eerder besproken. Van specifiek
belang dat is een depressie vertragend werkt op het genezingsproces van somatische aandoeningen
(deels door verminderde therapietrouw), de opnameduur verlengt en de mortaliteit verhoogd. De
somatische problematiek met bijkomende ADL-problematiek levert vaak een grote belasting op voor
de mantelzorger waardoor terugkeer naar de eigen woonomgeving niet meer mogelijk is. Reden
genoeg om voldoende aandacht te hebben voor het tijdig onderkennen van een depressie, een
behandeling te starten en indien nodig de patiënt gericht door te verwijzen voor behandeling na
ontslag uit het algemeen ziekenhuis.
Depressies en andere stemmingsstoornissen worden in het algemeen ziekenhuis meestal niet
herkend. Hierbij spelen de volgende specifieke factoren een rol:
De somatische klachten staan zeker gedurende de eerste tijd van de opname van een patiënt
in een algemeen ziekenhuis meestal op de voorgrond. Het gebeurt regelmatig dat psychische
klachten pas zichtbaar en gesignaleerd worden nadat de patiënt lichamelijk is opgeknapt.
Bij frequente, onbegrepen uitingen van lichamelijke klachten kan te lang eenzijdig gezocht
worden naar een onderliggend somatisch lijden. Het sterke appèl van een patiënt en de
aandacht van de hulpverleners voor met name de somatische aspecten van ziekte en ziek
spelen hierbij een rol.
Veel neurologische en cardiovasculaire ziektebeelden leiden frequent tot voor de patiënt
nieuwe beperkingen. Er is dan veel aandacht nodig voor de ziekte en de ziektegevolgen.
Reacties van de patiënt op zijn beperkingen (met als gevolg rolverandering en verandering in
het activiteitenpatroon) zijn vaak zeer invoelbaar voor de hulpverlener waardoor een sombere
stemming voor passend wordt aangezien.
De medewerkers zijn primair medisch/paramedisch geschoold, er werken maar een beperkt
aantal psychiatrisch geschoolde verpleegkundigen en er zijn relatief weinig uren voor een
psychiater/psycholoog.
Het signaleren van symptomen die kunnen wijzen op een depressie is dan ook essentieel. Van
hulpverleners in het ziekenhuis vraagt dit om een actieve houding en voldoende kennis met betrekking
tot het signaleren van het ontstaan van een depressie.
Situaties die kunnen wijzen op de aanwezigheid of het ontstaan van een depressieve stoornis bij
opgenomen oudere patiënten kunnen zijn:
De patiënt knapt klinisch onvoldoende op of er treedt een terugval op, b.v. tijdens de
revalidatie
De patiënt blijft m.b.t. de ADL extreem afhankelijk en vertoont weinig initiatief zonder dat zijn
aandoening daar een verklaring voor geeft. Of er is sprake van recent ontstaan, ander
inadequaat gedrag.
De patiënt maakt in tegenstelling tot wat men van hem/haar gewend is een verwarde indruk.
Daarbij kan er sprake zijn van wanen, hallucinaties, geprikkeldheid, vergeetachtigheid,
initiatiefloosheid. De patiënt blijft veel lichamelijke klachten uiten die onvoldoende lijken te
passen bij de gevonden somatische problemen.
Verpleegkundigen en paramedici kunnen naar aanleiding van bovengenoemde signalen gericht bij
patiënten depressiekenmerken gaan observeren en dit onder de aandacht van de verantwoordelijke
arts brengen. In de praktijk worden, zoals genoemd, depressies echter te weinig herkend. Na het
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
51
signaleren van mogelijke aanwijzingen voor een depressie wordt derhalve aanbevolen dat een
Geriatric Depression Scale
afgenomen wordt. Mogelijk heeft bij somatisch zieke patiënten de GDS-15 een voorkeur boven de
volledige versie (GDS-30), maar de geringe tijdswinst van de verkorte versie moet worden afgewogen
tegen de beter onderzochte cut-off (13/14) bij somatisch zieke ouderen van de GDS-30. Bij een score
boven het omslagpunt is nadere psychiatrische diagnostiek aangewezen. Overigens zijn in de
literatuur voorstellen te vinden dat alle opgenomen ouderen in het algemeen ziekenhuis bij opname
een GDS ter screening zouden moeten invullen om zo de herkenning van depressies te verbeteren
(A).
Afhankelijk van de samenstelling van het team van een afdeling (wel/geen vaste consulentpsychiater/verpleegkundigen/psycholoog/klinisch geriater aan de afdeling verbonden) zullen er
afspraken nodig zijn over de te volgen werkwijze.
In het algemeen ziekenhuis is er de mogelijkheid een psychiater te consulteren. Dit wordt aanbevolen
in met name de volgende situaties:
bij aanwijzingen voor een stemmingsstoornis, zeker bij een ernstige of psychotische
depressie
als behandeling van de stemmingsstoornis niet of onvoldoende aanslaat indien patiënt
bekend is met een eerdere depressie of als patiënt een suïcidale indruk maakt
VERPLEEGHUIS
De prevalentie van depressies bij ouderen in het verpleeghuis is hoog, de herkenning van depressies
is echter matig. De eerder beschreven relatie tussen depressie en somatische aandoeningen is
onverminderd van toepassing. Slotconclusie uit een onderzoek naar depressies in verpleeghuizen
(Jongenelis, 2006) wijst uit dat depressieve klachten bij langdurig opgenomen ouderen op een
somatische afdeling van Nederlandse verpleeghuizen veel voorkomt, maar dat er geen aanwijzingen
zijn gevonden dat de instelling daaraan debet is.: er zouden maar weinig nieuwe depressies in het
verpleeghuis ontstaan.
Bij verpleeghuizen bestaat dan ook een duidelijke noodzaak patiënten met een depressie volgens een
protocol te onderzoeken en te behandelen. Het protocol kan zowel op de somatische als
psychogeriatrische verpleeghuisafdelingen, alsmede de meerzorgafdelingen in het verzorgingshuis
gelden.
Voor meer informatie over depressies bij dementiepatiënten verwijzen we naar het Zorgprogramma
Psychogeriatrie.
Signalering
Wanneer een medewerker het vermoeden heeft dat er bij een patiënt/bewoner sprake is van een
depressie dient dit gemeld te worden bij de verpleeghuisarts. Bij voorkeur wordt de patiënt in het
eerstvolgende MDO (Multi Disciplinair Overleg) uitvoeriger besproken.
Bij opname of via het voorbereiden van het MDO kunnen stemmingsproblemen aan het licht komen.
Het onderdeel stemming wordt bij de SAMPC-methodiek (Somatiek, ADL, Maatschappelijk,
Psychisch,Communicatie) beoordeeld. Dit is een veel gebruikte systematiek in de verpleeghuizen
(Hertog, 1997). Een andere signaleringswijze is via gestandaardiseerde observatiemethoden zoals de
GIP (Gedragsobservatieschaal Intramurale Psychogeriatrie) voor de psychogeriatrische afdelingen of
de WCN
(Werkgroep CVA Nederland)-lijst voor CVA revalidanten. Deze lijsten worden al of niet standaard
gebruikt, door de psycholoog beoordeeld en zonodig besproken in het MDO. De GIP wordt op de
somatische afdelingen enkel gebruikt als er cognitieve problemen zijn in combinatie met
gedragsproblemen, deze lijst wordt niet standaard afgenomen.
Voldoende kennis van depressieve symptomatologie is een voorwaarde voor een goede signalering.
Bij ouderen in het verpleeghuis is het vooral een valkuil dat negatieve symptomen zoals apathie en het
verlies van interesse en plezier regelmatig wordt waargenomen bij geïnstitutionaliseerde ouderen en
daardoor niet altijd als symptoom van een depressie wordt herkend. Door gerichte scholing kan de
herkenning worden bevorderd bij verzorgenden en andere medewerkers.
Diagnostiek
Stappen in de diagnostiek:
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
52
1. Bespreking van de patiënt in het MDO. Hierbij wordt doorgenomen welke depressiekenmerken
aanwezig zijn met aandacht voor verpleeghuisspecifieke factoren zoals mate van sociaal isolement,
opnameduur, somatische beperkingen (m.n. zintuigfuncties).
Afhankelijk van de (vermoedelijke) ernst van de symptomen wordt een termijn afgesproken
waarbinnen de diagnostiek afgerond dient te zijn (1-4 weken).
Aan de hand van informatie uit het MDO wordt beslist of observaties op de afdeling nodig zijn
(bijvoorbeeld van vitale kenmerken). Dit wordt samen met de CoZo (Cordinator van Zorg) als
zorgprobleem geformuleerd en in het zorgplan verwerkt.
2. De verpleeghuisarts beoordeelt de stemming en andere depressiekenmerken zoals
doodswensen/suïcidaliteit en verricht de differentiaal diagnostiek. Hij/zij beoordeelt het somatisch
functioneren en sluit medicatie-effecten of lichamelijke oorzaken van de symptomen zo mogelijk uit.
Wanneer het vermoeden van een depressie blijft bestaan volgt stap 3.
3. Onderzoek door de psycholoog. Dit bestaat uit een gesprek met de patiënt waarin de stemming
wordt beoordeeld en zo mogelijk andere depressieve klachten worden nagegaan en zo nodig de
MMSE wordt afgenomen. Daarnaast kiest de psycholoog volgens een beslisboom (zie hieronder) voor
een gestandaardiseerde vragenlijst ter beoordeling van de depressieve symptomen. De vragenlijsten
die gebruikt
worden zijn:
-de al eerder besproken Geriatric Depression Scale
-de Gedragsobservatieschaal Depressieve Klachten (GDK, zie bijlage 1). De GDK is samengesteld uit
o.a. items van de GIP, is niet psychometrisch onderzocht en niet gepubliceerd. Deze lijst wordt veel
gebruikt door de psychologen binnen sommige verpleeghuizen in de regio en is in de bijlage
opgenomen. Verzorgenden geven aan goed met deze lijst uit de voeten te kunnen. Zij observeren
gedurende enige tijd de patiënt
alvorens de observatielijst in te vullen. De score is als volgt. Voor bijna alle items, behalve 9 en 10,
geldt het volgende: nooit = 1 punt, bijna nooit/soms = 2, etc tot 4 punten voor de laatste invuloptie.
Maar dat geldt niet bij item 9 en 10 (Lijkt blij met bezoek, Ziet er opgewekt uit), hierbij krijgt altijd/vaak
1 punt, vaak/soms 2 punten etc. Met alle beperkingen die de lijst heeft wordt deze scoreverdeling
gehanteerd: score 0-10 nauwelijks aanwezig, 11-20 lichte mate, 20-30 matige ernst, >30 behoorlijke
ernst. Als bewoners afatisch zijn en/of bedlegerig zijn hoeven de betreffende items niet ingevuld te
worden, net zoals bij de GIP. Je moet dan wel het aantal ingevulde items van de somscore aftrekken
en niet de gestelde 16.
4. Terugkoppeling vindt plaats in het MDO waarbij verpleeghuisarts, psycholoog en
verpleegkundige/verzorgende verslag doen van hun bevindingen. Onderzoek wijst uit dat overleg over
depressieve symptomen een betrouwbaarder oordeel over het al dan niet bestaan van een depressie
oplevert (Falck e.a. 1999) dan van afzonderlijke disciplines. Hierbij vindt door de verpleeghuisarts
weging van waargenomen symptomen en toetsing aan DSM-IV criteria plaats zodat tot een diagnose
kan worden gekomen. Alvorens op medicamenteuze behandeling over te gaan wordt door het
multidisciplinaire team gezocht naar niet medicamenteuze interventies.
Consultering van een psychiater is gewenst in de volgende situaties
als behandeling van de stemmingsstoornis niet of onvoldoende aanslaat
bij een recidief depressie
bij onduidelijkheden in het diagnostisch proces.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
53
Bijlage 3
Behandeling in specifieke setting: ziekenhuis, verzorgingshuis, verpleeghuis.
7.8.1. ALGEMEEN ZIEKENHUIS
Uit veel onderzoeken blijkt de prognose van een depressie bij patiënten opgenomen in het algemeen
ziekenhuis matig te zijn, mogelijk omdat meestal de diagnose niet wordt gesteld en geen behandeling
plaats vindt. Uit een Cochrane review van 18 trials blijkt de behandeling van depressies bij somatisch
zieken echter even effectief als bij niet somatisch zieken, deze review betreft overigens niet speciaal
ouderen (Gill en Hatcher 1998). In een andere review blijkt wel dat bij ouderen in het algemeen
ziekenhuis behandeling met antiderpessiva effectief is (Cole 2000). Onderzoek naar bipolaire
stoornissen in het algemeen ziekenhuis is ons niet bekend.
De behandeling van ouderen met een depressie opgenomen op een somatische afdeling in het
algemeen ziekenhuis heeft de volgende beperkingen:
De opnameduur is kort en wordt grotendeels bepaald door de somatische aandoening.
Beperkte beschikbaarheid van psychiater, psycholoog, B-verpleegkundigen, activiteitenbegeleiding en
vaktherapeuten, geestelijk verzorger.
Mogelijkheden tot het scheppen van een therapeutisch klimaat is beperkt.
Psycho-educatie is van groot belang, met name dient goed uitgelegd te worden dat er sprake is van
somatische en psychiatrische problematiek, wat het mogelijke verband hier tussen is en wat het
belang is van goede behandeling van de stemmingsstoornis. Uitleg hierover aan de behandelend arts
/ medisch specialist en de verpleegkundigen is eveneens van belang. Ook familie of kennissen die bij
de zorg van de patiënt in de thuissituatie betrokken zijn moeten goed voorgelicht worden.
Behandeling van de stemmingsstoornis zal veelal plaatsvinden door of op advies van een consulentpsychiater of door de ingeschakelde psycholoog, nadat deze door de behandelend arts/medisch
specialist zijn ingeschakeld. De consultent-psychiater kan adviezen geven over een medicamenteuze
en niet medicamenteuze behandeling (denk aan multidisciplinair opgestelde omgangsadviezen).
De aanwezige somatische problematiek, de veelal ruim aanwezige co-medicatie en de veroudering
geven veranderingen in de farmacokinetiek en dynamiek van medicamenten waardoor snel
bijwerkingen worden gezien, waarbij de somatische en functionele situatie van de patiënt verslechtert.
Problemen die hierdoor frequent worden gezien zijn o.a.:
Anticholinerge en andere problemen bij m.n. tricyclische antidepressiva (obstipatie,
urineretentie, vallen, delier, sedatie, visusklachten, hartritmestoornissen, orthostatische
hypotensie)
Hyponatriëmie (m.n. SSRI’s)
Verhoogde bloedingsneiging (SSRI’s)
Er bestaat een voorkeur voor niet-TCA’s bij ouderen met somatische co-morbiditeit. Het meeste
onderzoek in de algemeen ziekenhuis-populatie is verricht met SSRI’s zodat dit mogelijk de middelen
van 1e voorkeur zijn (A). TCA’s en met name nortriptyline dienen wel overwogen te worden bij
ernstige en/of psychotische depressies en bij nonrespons op niet-TCA’s.
Als de patiënt gedurende de somatische opname onvoldoende voor de stemmingsstoornis behandeld
kan worden, dient de psychiatrische behandeling na ontslag te worden voortgezet. De consulentpsychiater dient in te schatten of dit door de 1elijn kan worden voortgezet of dat de expertise van de
GGZ noodzakelijk is. Bij voorkeur dient de behandeling door de GGZ al in het algemeen ziekenhuis te
worden gestart.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
54
7.8.2. VERPLEEGHUIZEN
Er is slechts zeer beperkt onderzoek verricht naar de medicamenteuze behandeling van depressies in
het verpleeghuis, onderzoek naar bipolaire stoornissen in deze setting is niet verricht (Salzman 1999).
Uit veel onderzoek, dat echter methodologisch niet altijd de toets der kritiek kan verdragen, zijn er
aanwijzingen dat niet-medicamenteuze behandelopties eerst overwogen zouden kunnen worden
voordat medicatie wordt gestart (O). Wanneer er sprake is van een ernstige depressie, met
psychotische kenmerken, inactiviteit, of suïcidaliteit, of wanneer niet-medicamenteuze interventies
geen verbetering geven, is medicamenteuze behandeling gewenst (A).
De behandeling bevat altijd de volgende onderdelen:
Omgangs/bejegeningsadvies voor het zorgteam, dat immers een belangrijke bijdrage levert in de
dagelijkse omgang (zie bijlage).
Psycho-educatie aan patiënt en indien mogelijk aan familie, zoals eerder beschreven. Daarnaast
wordt middels klinische lessen voorlichting gegeven aan het zorgteam, met daarin informatie over het
ziektebeeld, de prognose, behandeling en begeleiding en het belang van therapietrouw. Deze
klinische lessen hebben een terugkerend karakter.
Psycho-sociale interventies, optimaliseren omgevingsfactoren, m.n. voldoende activiteiten,
dagstructuur. Aangezien een depressieve patiënt vaak nog wel een en ander wil, maar er niet meer
toe kan komen is het belangrijk in goed overleg met patiënt en team, geïnitieerd door de psycholoog,
een haalbaar activiteitenschema op te stellen. De patiënt zal ontdekken dat hij toch nog/weer dingen
kan, wat zijn/haar eigenwaarde ten goede komt. De Plezierige Activiteiten Lijst kan houvast bieden om
ideeën op te doen. In ieder geval dient gedacht te worden aan buitenlucht, (zon)licht, beweging
(eventueel met behulp van de fysiotherapie) en muziekactiviteiten.
De afspraken t.a.v. de behandeling worden in het zorgdossier in de vorm van een zorgprobleem met
bijbehorend doel en acties geformuleerd.
Hiernaast kan medicatie worden gegeven (ter beoordeling verpleeghuisarts) en/of psychotherapie (bij
geschiktheid van de patiënt, ter beoordeling van de psycholoog).
Keuzecriteria antidepressiva
Gezien de kwetsbaarheid van de doelgroep (somatische co-morbiditeit, andere gebruikte medicijnen
en de meestal hoge leeftijd) is als 1e keus een modern antidepressivum geïndiceerd, zoals de SSRI’s
citalopram en sertraline (startdosis 10-20 mg, wenselijke dagdosis 20 mg). Bij ernstige depressies (zie
2.3.5) moet nortriptyline onder spiegelcontrole (alternatief: minimaal 150 mg venlafaxine) worden
overwogen (A).
Na vier weken wordt het zorgprobleem in het MDO geëvalueerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van
dezelfde gestandaardiseerde lijsten als in de diagnostiekfase.
Bij een duidelijke verbetering, o.a. geëvalueerd met de eerder genoemde meetinstrumenten, wordt de
ingeslagen weg vervolgd. Deze behandeling wordt vervolgens na zes tot acht weken opnieuw
geëvalueerd.
Blijft er vooruitgang of is er stabilisatie van eerder geboekte vooruitgang dan wordt de patiënt volgens
het reguliere MDO-schema verder besproken. Treedt er stagnering op dan wordt verdere actie
ondernomen.
Bij onvoldoende verbetering in een situatie waarin nog geen medicatie is gegeven wordt deze nu
toegevoegd aan de behandeling. Wanneer al wel medicatie werd gegeven en onvoldoende
vooruitgang werd gezien, wordt de psychiater in consult gevraagd.
De genoemde vragenlijsten blijven de methode om de behandeling te evalueren en worden
voorafgaand aan het MDO bij de patiënt afgenomen. De patiënt wordt elke vier weken in het MDO
besproken tot verbetering wordt bereikt.
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
55
Literatuur
Abrams RC, Teresi JA, Butin DN. Depression in nursing home residents. Clin Geriatr Med 1992, 8,
309-322
Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, Shamoian CA. Cornell Scale for Depression in Dementia.
Biol Psychiatry 1998, 23, 271-84
Almeida O, Fenner S, Bipolar disorder: similarities and differences between patients with illness onset
before and after 65 years of age. Int Psychogeriatrics 2002, 14, 311-322
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition,
Washington, 1994
Arean PA. Perri MG, Nezu AM e.a. Comparative effectiveness of social problem-solving therapy and
reminiscence therapy as treatments for depression in older adults. J Cons Clin Psychology 1993, 61,
10031010
Bakker JK. Krachtmeting, chronologie van een depressie. AMBO, Baarn, 1995
Bartles SJ, Dums AR, Oxman TE e.a. Evidence-based practices in geriatric mental health care.
Psychiatric Services 2002, 53, 1419-1431
Beekman ATF. Depressions in later life: studies in the community. Copy-print 2000, Enschede, 1996
Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life.
Br J Psychiatry 1999, 174, 307-311
Beer M de & Lange de J. Depressie bij ouderen, een literatuuronderzoek ten behoeve van de
preventiepraktijk in de AGGZ. NcGv Utrecht, 1993
Bohlmeijer E, Smit F, Cuijpers P. Effects of reminiscence and life review on late-life depression: a
metaanalysis. Int J Geriatr Psychiatry 2003, 18, 1088-1094.
Brierley CE, Szabadi E, Rix KJ, Bradshaw CM. The Manchester Nurse Rating Scales for the daily
simultaneous assessment of depressive and manic ward behaviours. J Affect Disord 1988, 15, 45-54
Broek E en Kooreman J. Begeleiding van depressieve ouderen, uit dementie en depressie, perspectief
op verpleegkundige interventies. INTRO, Nijkerk, 1995
Buijssen H. Depressie bij ouderen; een leidraad voor verpleegkundigen en Maatschappelijk
werkenden. INTRO, Baarn, 1996
Burger, I. Haagse ouderen nu, en in de toekomst; een social-demografische en epidemiologische
verkenning. Epidemiologsiche Bulletin, jrg 41, nr 2-3, juni / september 2006
Ciechanowski P, Wagner E, Schmaling K e.a. Community-integrated home-based depression
treatment in older adults. JAMA 2004, 291, 1569-1577
Clark WG en Vorst VR. Group therapy with chronically depressed geriatric patients. J Psychosocial
Nursing 1994, 32, 9-13
Cole MG, Elie M, McCusker J e.a. Feasibility and effectiveness of treatments for depression in elderly
medical inpatients: a systematic review. Int Psychogeriatrics 2000, 12, 453-461
Cuijpers P. Psychological outreach programmes for the depressed elderly: a meta-analysis of effects
and dropout. Int J Ger Psychiatr 1998,13, 41-48
Cuijpers P en Willemse GR. Preventie van depressie bij ouderen. Trimbos instituut, Utrecht, 2005
Depp CA en Jeste DP. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disorders 2004, 6,
343-367
Dhondt ADF. Iatrogenic origins of depression in the elderly. Academisch proefschrift VUMC, 2003
Dros J. De attitude van rehabilitatie. In: Marius Nuy (red.), Rehabilitatie; een oriëntatie en een
beschrijving van drie benaderingswijzen, 2000, SWP, Utrecht
Eisses AM. Depressie bij verzorgingshuisbewoners. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit
Groningen, 2005
Falck RP, Pot AM, Braam AW e.a. Depressie bij somatische verpleeghuispatinten. Tijdschr Gerontol
Geriatrie 1999, 30, 193-199
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
56
Gerety MB, Williams JW, Mulrow CD e.a. Performance of case-finding tools for depression in the
nursing home: influence of clinical and functional characteristics and selection of optimal threshold
scores. J Am Geriatr Soc 1994, 42, 1103-1109
Gill D en Hatcher S. A systematic review of the treatment of depression with antidepressants drugs in
patients who also have a physical illness. Cochrane review. In: Cochrane library, 1998. Oxford,
Updated Software.
Goldberg DP. The detection of psychiatric illness by questionnaire. Maudsley Monograph No 21.
London, Oxford University Press, 1972
Gordon M. Verpleegkundige diagnostiek: Proces en toepassing. De Tijdstroom, Utrecht, 1996
Grommen R. Beleving van het ouder worden. In: Handboek ouder worden, Nies HLGR, Kroone TJM,
Baeyens JP (red.), Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1990, blz. I.A.3.Gro.1-30
Heeren TJ en Beekman ATF. Depressieve stoornissen. In: Heeren, Kat en Stek, Handboek
ouderenpsychiatrie. de Tijdstroom, Leusden, 2001
Heeren TJ, Kat M.G. Stek, M.L. Handboek ouderenpsychiatrie. De Tijdstroom, Leusden, 2001
Heeren TJ. De etiologie van depressie op oudere leeftijd: de vasculaire-depressie hypothese. Tijdschr
Psychiatr 2000; 42: 605-611
Hertogh CMPM. Functionele geriatrie. Elsevier/De Tijdstroom, Maarsen, 1997
Janzing C en Kerstens J. Groepsgericht werken in een therapeutisch milieu. Stafleu, Alphen aan de
Rijn, 1984
Janzing en Kerstens. Werken in een therapeutisch milieu. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1997
Johnson BS. Psychiatric mental health nursing. Lippincot, Philadelphia, 1989
Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH e.a. Depressie bij oudere verpleeghuispatiënten. Tijdschr Gerontol
Geriatr 2003,34, 52-59
Jongenelis Lineke Depression in Dutch Nursing Homes, The Amsterdam Groningen Elderly
Depression study Amsterdam, VU proefschrift (2006)
Jonghe F de, Dekker J, Goris C. Steun, stress, kracht en kwetsbaarheid in de psychiatrie. Van
Gorcum, Assen, 1997
Keltner NL en Mericle. Developing the therapeutic Environment in Psychiatric Nursing, 2e edition,
Mosby, Philadelphia, 1995
Kessel W van. Depressie en interactie. Tijdschrift Patintgerichte Psychotherapie 1999, 37, 296-309
Klerman GL, Weisman MM, Rounsaville BJ e.a. Interpersonal Psychotherapy of Depression, New
York, Basis Books, 1984
Koder D-A., Brodaty H., Anstey K.J. Cognitive therapy for depression in the elderly. Int J Ger
Psychiatry 1996, 11, 97-107
Koene G, Grypdonck M, Rodenbach M, Windey TH. Integrerende verpleegkunde; wetenschap in de
praktijk, de Tijdstroom, Lochem, 1989
Kok JW. Opvoeding en hulpverlening in behandelingstehuizen, residentiele orthopedagogiek.
Lemniscaat, Rotterdam, 1973
Kok RM, Heeren TJ, Hemert AM van. De Geriatric Depression Scale. Tijdschr Psychiatrie 1993, 35,
416-421
Kok RM. Atypische presentatie van depressies bij ouderen, feit of fictie? Tijdschr Geront Geriatrie
2004, 35,65-71
Kramer JJAM. Familieleden onder druk. De ontwikkeling en psychometrische beoordeling van het
Interview voor de Belasting van de Familie (IBF). Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 1998
Krauthammer C, Klerman GL. Secondary mania: manic syndromes associated with antecedent
physical illness or drugs, Arch Gen Psychiatry 1978, 35, 1333-1339
Kurlowicz LH. Nursing standard of Practice Protocol: Depression in Elderly patients. Geriatric Nursing
1997,18, 192-199
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
57
Lesher EL. Validation of the Geriatric Depression Scale among nursing home residents, Clinical
Gerontologist 1996, 4, 21-27
Linssen ACG. Groepsbehandeling van depressieve ouderen; leren omgaan met lotgenoten. In: Berk
TJC
e.a. (red.). Handboek Groepspsychotherapie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2002, blz. J3-4.1 24
Linssen ACG, en Habekott FA. Narratieve psychotherapie bij ouderen. Jaarboek voor Psychiatrie en
Psychotherapie 9, blz. 233-245, Houten/Mechelen, 2003
Linssen ACG en Kok RM. Depressie, je kunt er iets aan doen. Boom, Amsterdam, 1998
NVvP. Richtlijn bipolaire stoornissen. Boom, Amsterdam, 2001
Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med Journal, 1965
McDonald, WM. Epidemiology, aetiology and treatment of geriatric mania, J.Clin Psychiatry 2000, 61
(suppl.13) 3-11
McFarland GK en Thomas MD. Psychiatric mental health, application of the nursing process.
Lippincot, Philadelphia, 1991
McGill University Montreal, Canada: news McGill University, 22 januari 2007
McQuiston CM en Webb AA. Foundations of Nursing theory (part IX), Sage publications, California,
1995
Mitchell AJ en Subramaniam H. Prognosis of depression in old age compared to middle age: a
systematic review of comparative studies. Am J Psychiatry 2005, 162, 1588-1601
Mos MC en Weeghel J van. Zorg in de samenleving. Een basisprogramma voor mensen met ernstige
en langdurige psychische problemen. Trimbos-instituut, Utrecht, 1999
Multidisciplinaire richtlijn depressie. Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de
GGZ. Trimbosinstituut, Utrecht, 2005.
Olin JT, Schnieder LS, Kats IR e.a. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease.
Am J Psychiater 2002, 10, 125-128.
Pols J, Michon H, Depla M. Kroon H. Rehabilitatie als praktijk. Een etnografische studie in twee
psychiatrische ziekenhuizen. Trimbosinstituut, Utrecht, 2001
Pool A, Kruyt J en Walters M. Zorgen heb je samen; belevingsgerichte zorg in de praktijk. NIZW,
Utrecht, 1998
Pot A.M., Dyck R. van, Deeg D.J.H., Ervaren druk door informele zorg. Constructie van een schaal.
Tijdschr Gerontol Geriatr 1995, 26, 214-219
Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Volwassenen in Midden-Westelijk Utrecht,
2001
Regionale afspraken psychofarmacotherapie Midden Westelijk Utrecht, Altrecht GGZ, Centrum
Maliebaan, Mesos Medisch Centrum, UMC Utrecht & VUP, 2003.
Reynolds CF 3rd, Frank E, Perel JM. Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance
therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years.
JAMA 1999, 281, 39-45
Reynolds CF, Dew MA, Pollock BG e.a. Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl
J Med 2006, 354, 1130-1138
Remmeswaal J. Begeleiden van groepen; groepsdynamica in de praktijk. Bohn Stafleu Van Loghum,
Houten 1992
Rovner BW, German PS, Brant LJ e.a. Depression and mortality in nursing homes. JAMA 1991, 265,
393-396
Ryden MB, Pearson V, Kaas MJ e.a. Nursing interventions for depression in newly admitted nursing
home residents, J Gerontol Nurs 1999, 25, 20-29
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
58
Sajatovic M, Madhusoodanan S, Coconcea N. Managing bipolar disorder in the elderly: defining the
role of the newer agents. Drugs Aging 2005, 22, 39-54
Salzman C. Practical considerations for the treatment of depression in elderly and very elderly longterm care patients. J Clin Psychiatry 1999, 60 (suppl. 20), 30-33.
Schoevers RA. Epidemiology of late-life depression. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit
Amsterdam, 2005
Shulman KI en Herrmann N. Manic syndromes in old age. In: Jacoby en Oppenheimer (ed.),
Psychiatry in the Elderly, 3rd edition. Oxford University Press, Oxrford, 2002
Shulman KI, Rochon P, Sykora K e.a. Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in
old age: shifting practice without evidence, BMJ 2003, 326, 960-961
Starkstein,SE en Robinson RG. Mechanism of disinhibition after brain lesions, J Nervous Mental
Disorders 1997, 185, 108-11465
Steffens DC en Krishnan KR. Structural neuroimaging and mood disorders. Recent findings,
implications for classification, and future directions. Biol Psychiatry 1998, 43, 705-712
Stek ML. Depression in late life. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam 2004.
Untzer J, Katon W, Callahan CM e.a. Collaborative care management of late-life depression in the
primary care setting. A RCT. JAMA 2002, 288, 2836-2845.
Voellinger R, Berney A, Baumann P e.a. Major depressive disorder in the general hospital: adaptation
of clinical guidelines, General Hospital Psychiatry 2003, 25, 185-193
Vossen ML. Standaard verpleegplannen in de GGZ, het proces en het product. Elsevier/De
Tijdstroom, Maarssen, 1999
Watzlawick P., The construction of clinical realities. In: JK Zeig (ed.). The evolution of psychotherapy,
The second conference (55-62). New York, Brunner Mazel, 1992
Wilken J en Den Hollander D. Psychosociale rehabilitatie, een integrale benadering. Uitgeverij SWP,
Utrecht, 1999
Wilken JP. Psychosociale rehabilitatie, een passage naar maatschappelijke integratie, Passage 1993,
2, blz. 51-54
Williams, J.W., Barrett, J., Oxman, T. et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary
care. JAMA 2000, 284, 1519-1526
Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A e.a. Antidepressants versus placebo for the depressed elderly
(Cochrane Review). In: the Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Updated Software.
Wurff van der FB. Depression in later life. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, 2004
Wurff van der, FB, Stek ML, Hoogendijk WJG e.a. The efficacy and safety of Electroconvulsive
therapy in the depreseed elderly. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford, Updated Software.
Wurff van der FB, Beekman ATF, Dijkshoorn H e.a. Prevalence and risk factors for depression in
elderly Turkish and Maroccan immigrants in The Netherlands. J Affect Disord 2004, 83, 33-41
Zorgprogramma Depressie, Psychiatrie Parnassia, maart 2007
59