Nederlandse samenvatting

Running head: Op Volle Kracht
Universele preventie en weerbaarheidsbevordering op middelbare scholen: Op Volle Kracht
Rinka M. P. van Zundert
Word count: 1800 excl refs
Tabellen en figuren: geen
Correspondentie gegevens: Rinka van Zundert, Behavioural Science Institute, Radboud
Universiteit Nijmegen, Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen, the Netherlands. Telefoon : 0243612816; Fax: 024-3612776; e-mail: [email protected]
1
Introductie
“Schoenmaker blijf bij je leest: scholen moeten niet meehelpen opvoeden. Er wordt al zo
veel gevraagd van scholen.”
Ondanks dat menigeen zich zal kunnen vinden in de voorgaande stelling, voelen de
meeste middelbare scholen in Nederland zich betrokken bij het welzijn van hun leerlingen. Veel
scholen en leerkrachten participeren in allerhande preventie- en interventieprogramma’s ondanks
dat ze al erg druk zijn met hun reguliere werkzaamheden. De afgelopen jaren zijn programma’s
op scholen echter vooral gericht geweest op externaliserende problematiek zoals agressief
gedrag, pesten, alcohol en roken en ander drugsgebruik. Hiervoor zijn vele programma’s
ontwikkeld en getoetst met al dan niet bewezen effectiviteit. Hoewel veel scholen een
faalangstreductietraining aanbieden is er echter in veel mindere mate aandacht besteed aan
internaliserende problematiek zoals depressie, angst, eenzaamheid en piekeren, terwijl met name
depressie veel voorkomt en enorme maatschappelijke financiële en sociale lasten met zich
meebrengt.
In Nederland lijden elk jaar ongeveer 740.000 volwassenen en 37.000 adolescenten (1317 jaar) aan een depressieve stoornis (Meijer et al., 2006). Major Depressive Disorder (MDD)
wordt gekenmerkt door een terugkerend patroon en begint vaak al op jonge leeftijd; 75% van de
volwassenen met MDD beleeft zijn of haar eerste depressieve episode tijdens de kindertijd of
adolescentie (Kim-Cohen et al., 2003). Daarnaast rapporteren veel adolescenten verhoogde, maar
subklinische niveaus van depressieve symptomen (Kessler et al., 2001; Petersen et al., 1993).
Hoewel zij niet in de klinische range vallen zorgen deze symptomen voor substantiële
ondermijning van het welbevinden van jongeren en vergroten ze het risico op een depressieve
stoornis later (Gotlib et al.., 1995). Een van deze symptomen is hopeloosheid – een belangrijk
kenmerk van depressie – hetgeen onder 25% van de jongeren voorkomt (Duke et al., 2009).
Verder gaf 13.9% van de mannelijke Nederlandse jong volwassenen in de leeftijd van 18-24 jaar
aan ooit enigerlei angststoornis te hebben gehad, voor vrouwen betrof dit zelfs 23.8%. Tot slot
komen gevoelens van eenzaamheid relatief vaak voor in de adolescentie (Heinrich & Gullone,
2006) en veel jongeren piekeren over hun sociale positie binnen de vriendengroepen en scholen
(Rose et al., 2006). Concluderend blijkt er een groot percentage jongeren te zijn met klachten
binnen een heel scala van problematieken.
Dit is wellicht niet vreemd gezien jongeren op de middelbare school voor veel
uitdagingen staan: de overgang van de veilige basisschool naar de middelbare school, hormonale
en lichamelijke veranderingen, veranderingen binnen hun vriendschappen, het bepalen van hun
positie binnen een klas of vriendengroep, een groeiende behoefte aan autonomie, en het belang
van goede schoolprestaties. Daarnaast hebben sommige jongeren te maken met problemen of
moeilijke gebeurtenissen binnen de gezins- of familiesituatie. Ondanks dat dit voor veel jongeren
– gelukkig – geen directe of grote problemen oplevert, zijn er veel jongeren die hier in meer of
mindere mate last van ondervinden. Zo zijn veel meisjes ontevreden met hun uiterlijk, worden
sommige kinderen gepest, anderen vertonen agressief of opstandig gedrag en zoals gezegd heeft
een aanzienlijk deel van de jongeren last van gevoelens van hopeloosheid, eenzaamheid, of zelfs
depressieve symptomen. Waar het internaliserende problematiek betreft, zijn dit vaak de kinderen
die het wel moeilijk hebben maar waarvan het niet opvalt en waarbij dit zich veelal onopgemerkt
afspeelt.
2
Dat de adolescentie een periode van verhoogde kwetsbaarheid wordt geacht heeft onder
andere te maken met de actieve maturatie van de hersenen. Terwijl het brein zich ontwikkelt is er
grote activiteit in de regio's die geassocieerd worden met de respons inhibitie, de calibratie van
risico en beloning, en emotie-regulatie (Steinberg, 2005). Daarnaast ontwikkelen de
gedragsmatige en cognitieve systemen zich in een verschillend tempo (Steinberg, 2005).
Enerzijds kan dit optimaal functioneren in adolescenten belemmeren, maar anderzijds biedt het
grote mogelijkheden voor effectieve preventie van disfunctioneren. Gezien het feit dat de
cognitieve functies van adolescenten nog niet volledig ontwikkeld zijn is de adolescentie een tijd
waarin cognitieve stijlen nog kneedbaar zijn. Dit geldt eveneens voor emotie-regulatie. Dit is een
belangrijk kenmerk, gezien het feit dat cognitieve stijlen sterk gerelateerd zijn aan depressie en
met depressie samenhangende eigenschappen (zoals hopeloosheid, rumineren en negatieve
coping - voor een overzicht, zie Jacobs et al., 2008). Het is dus belangrijk om jongeren
vaardigheden te leren die hun weerbaarheid vergroten en klachten kunnen voorkomen.
Met dit doel zijn de afgelopen decennia wereldwijd verscheidene programma’s
ontwikkeld voor primaire preventie (zie Tabel 1 in de Introductie van deze editie). Waar
geselecteerde preventie zich enkel richt op de kinderen die het duidelijk nodig hebben en zo als
voordeel heeft dat kosten en tijd worden bespaard, heeft primaire preventie als voordeel dat er
geen stigmatisering plaatsvindt voor de geselecteerde jongeren; alle leerlingen ontvangen immers
het programma (Horowitz & Garber, 2006). Daarnaast is niet van alle jongeren bekend of ze
verhoogd risico lopen wanneer ouders bijvoorbeeld wel depressieve klachten hebben maar dit
niet bekend is. Door alle jongeren een programma aan te bieden wordt een dergelijke onterechte
uitsluiting voorkomen. Universele preventieprogramma’s worden dan ook doorgaans op scholen
gegeven omdat de hele doelgroep daar bij elkaar is. Wel moet hierbij opgemerkt worden dat de
effectgrootte van universele preventieprogramma’s doorgaans kleiner is dan dat van
geselecteerde en geïndiceerde programma’s (Sutton, 2007). Dit heeft te maken met het feit dat er
binnen de geselecteerde preventie meer ruimte is voor het vinden van een effect omdat de
betrokken jeugdigen tot een risicogroep behoren of al symptomen hebben.
De meeste universele preventieprogramma’s voor depressie en angst richten zich op de
volgende vaardigheden: cognitieve en gedragsmatige vaardigheden zoals cognitief
herstructureren, angst management, relaxatie, probleemoplossingsvaardigheden, emotiegerichte
coping en sociale vaardigheden waaronder assertiviteit (Horowitz & Garber, 2006). Zo ook het
Penn Resiliency Program (PRP). Het Penn Resiliency program is een lesprogramma voor
leerlingen tussen de 10 en 14 jaar welke oorspronkelijk werd ontwikkeld ter preventie van
depressie (Gillham et al., 2006) is een veel onderzocht en effectief bevonden
preventieprogramma. Een meta-analyse van alle onderzoeken naar PRP laat zien dat het
programma weliswaar geen klinische depressie kan voorkomen, maar wel subklinische
depressieve symptomen zowel vermindert als voorkomt (Brunwasser et al., 2009). Daarnaast is er
evidentie dat PRP zowel angst als externaliserend gedrag vermindert (Gillham et al., 2006;
Jaycox, Reivich, Gillham, & Seligman, 1994; Roberts, Kane, Bishop, Matthews, & Thomson,
2004). Zoals meerdere universele preventieprogramma’s tegen angst en depressie is PRP
eveneens geënt op de Cognitieve Gedragstheorie (CGT).
CGT is een integratie van verscheidene theorieën over de rol van cognities in menselijk
gedrag, zoals geponeerd door onder anderen Aaron Beck, Albert Ellis, en Martin Seligman
(Abramson, Seligman & Teasdale, 1978; Beck, 1967, 1976; Ellis, 1962). Specifiek gericht op
depressie definieert de CGT cognitieve kwetsbaarheid als de aanwezigheid van maladaptieve
gedachteschema’s aangaande thema's van hulpeloosheid en zich niet geliefd voelen. Deze
3
thema’s kunnen geactiveerd worden door negatieve gebeurtenissen of stemmingen. Hierbij wordt
het zogeheten ‘kwetsbaarheid-stress paradigma’ onderscheiden dat stelt dat cognitieve factoren in
interactie staan met omgevingsstressoren waarbij het risico op emotionele stoornissen vergroot
wordt (Abramson et al., 1978; Beck, 1967). In de lijn van deze theorieën ligt het ABC-model van
Ellis (Adversity – Beliefs – Consequences), in Nederland beter bekend als het GGGG-model
(Gebeurtenis – Gedachte – Gevoel – Gedrag). Het ABC-model stelt dat onze overtuigingen over
een bepaalde gebeurtenis bepalen welk effect die gebeurtenis zal hebben op gevoelens en gedrag.
In het Penn Resiliency Program leren leerlingen zich bewust te worden van hun gedachten, deze
te evalueren en vervolgens uit te dagen door middel van het genereren van alternatieve gedachten
en het in perspectief plaatsen van het probleem. Hierdoor ontwikkelen leerlingen een
optimistische denkstijl. Van een pessimistische denkstijl is bekend dat het prospectief gerelateerd
is aan angst en depressie bij jongeren (Abramson et al., 2000; Jacobs et al., 2008). Een
optimistische denkstijl daarentegen buffert tegen angst en depressie (Jacobs et al., 2008), zorgt
voor betere academische prestaties (Schulman, 1995), een betere fysieke gezondheid (Peterson &
Bossio, 1991), en acceptatie door leeftijdsgenoten (Oberle et al., 2009). De ontwikkelaars van
PRP geven dan ook aan dat het programma mogelijk het welbevinden en de levenssatisfactie van
jongeren kan vergroten (Brunwasser et al., 2009), maar hier is nog nauwelijks onderzoek naar
gedaan.
De link tussen primaire preventie en Positieve Psychologie
Zoals hierboven beschreven werd zouden universele preventieprogramma’s naast het
voorkomen en verminderen van negatieve uitkomsten ook positieve uitkomsten zoals
welbevinden en levenssatisfactie kunnen bevorderen. Dit mogelijke effect van een programma als
PRP kan in theorie gesorteerd worden via het verbeteren van de denkstijl maar ook door het
verbeteren van de sociale vaardigheden en daardoor de sociale relaties. Goede sociale relaties
hangen weer samen met subjectief welbevinden (Lyubomirsky, King & Diener, 2005). De
principes van universele preventie en positieve psychologie vinden overlap in de notie dat elk
kind baat kan hebben bij het aanleren van cognitieve, sociale en probleemoplossingsvaardigheden. Een centraal uitgangspunt van de positieve psychologie is dat het ontbreken van
problemen niet per definitie betekent dat mensen optimaal functioneren (Seligman &
Csikszentmihalyi, 2000). Dit sluit aan bij het idee dat wanneer kinderen niet direct
gediagnosticeerde problemen hebben zij evengoed baat kunnen hebben bij het aanleren van
bepaalde vaardigheden die hun optimaal functioneren bevorderen. Daarnaast kunnen in de
toekomst wellicht technieken ontleend aan de positieve psychologie ingepast worden in
universele preventieprogramma’s. Hierbij kan gedacht worden aan de evidence-based strategieën
van Lyubomirsky (Lyubomirsky, Sheldon, & Schkade, 2005), het focussen op sterke
karaktereigenschappen (Park, 2004; Park, Peterson, & Seligman, 2004) en eventueel mindfulness
(Semple, Lee, & Miller, 2006). Hoewel het onderzoek naar deze technieken nog relatief nieuw is,
zeker bij kinderen en adolescenten, lijken ze bij te dragen aan het welbevinden van zowel
volwassenen als jeugdigen.
Het Penn Resiliency Program in Nederland
Vanaf januari 2011 starten we aan de Radboud Universiteit Nijmegen een groot
onderzoek naar de effectiviteit van het Penn Resiliency Program. In samenwerking met het
Trimbos Instituut hebben we het volledige programma vertaald, bewerkt tot 16 lessen van 1
lesuur en voorzien van nieuwe, modernere illustraties die meer toegespitst zijn op de Nederlandse
4
situatie. De Nederlandse naam voor het programma is “Op Volle Kracht”. We zullen onder ruim
1320 leerlingen van in totaal 9 scholen in Nederland een gerandomiseerd gecontroleerd
onderzoek uitvoeren, waarbij we de leerlingen tot 24 maanden na afloop van het programma
zullen volgen. We zullen niet alleen onderzoeken of het programma een preventief effect heeft op
de eerder onderzochte negatieve uitkomsten zoals depressie en angst, maar ook of het programma
bevorderlijk werkt ten aanzien van positieve uitkomsten zoals levenssatisfactie,
vriendschapsrelaties en welbevinden en via welke mechanismen het programma de
veronderstelde effecten uitoefent.
5
Referenties
Abramson, L.Y., Alloy, L. B., Hogan, M. E., et al. (2000). The hopelessness theory of suicidality.
In: T.E. Joiner and M.D. Rudd, Editors, Suicide Science: Expanding the Boundaries,
Kluwer Academic, Boston, MA.
Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P., & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans:
Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.
Beck, A. T. (1976). Cognitive theory and the emotional disorders. New York: International
Universities Press.
Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York:
Harper & Row.
Brunwasser, S. M., Gillham, J. E., & Kim, E. (2009). A meta-analytic review of the Penn
Resiliency Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 1042-1054.
Duke, N. N., Borowsky, I. W., Pettingell, S. L., & McMorris, B. J. (2009). Examining youth
hopelessness as an independent risk correlate for adolescent delinquency and violence.
Maternal and Child Health Journal. [Epub ahead of print].
Ellis, A. (1962). Reason andemotion in psychotherapy. New York: Stuart.
Gillham, J. E., Hamilton, J., Freres, D. R., Patton, K. & Gallop, R. (2006). Preventing depression
among early adolescents in the primary care setting: A rondomized controlled study of the
Penn Resiliency Programm. Journal of Abonormal Child Psychology, 34, 203-219.
Gotlib, I. H., Lewinsohn, P. M., & Seeley, J. R. (1995). Symptoms versus a diagnosis of
depression: Differences in psychosocial functioning. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 63, 90-100.
Heinrich, L.M., & Gullone, E. (2006). The clinical significance of loneliness: A literature review.
Clinical Psychology Review, 26, 695-718.
Horowitz, J. L., & Garber, J. (2006). The prevention of depressive symptoms in children and
adolescents: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74,
401-415.
Jacobs, R., Reinecke, M. A., Gollan, J. K., & Kane, P. (2008). Empirical evidence of cognitive
vulnerability for depression among children and adolescents: A cognitive science and
developmental perspective. Clinical Psychology Review, 28, 759-782.
Jaycox, L.H., Reivich, K.J., Gillham, J. & Seligman, M.E.P. (1994). Prevention of Depressive
Symptoms in School Children. Behaviour Research and Therapy, 32, 801-816.
Kessler, R. C., Avenevoli, S., & Merikangas, K. R. (2001). Mood disorders in children and
adolescents: An epidemiologic perspective. Biological Psychiatry, 49, 1002-1014.
Kim-Cohen, J.,Caspi, A.,Moffitt,T. E., et al (2003). Prior juvenile diagnoses in adults with mental
disorder. Archives of General Psychiatry, 60, 709-717.
Lyubomirksy, S., King, L. & Diener, E. (2005). The Benefits of Frequent Positive Affect: Does
Happiness Lead to Success? Psychological Bulletin, 131, 803-855.
Lyubomirsky, S., Sheldon, K., & Schkade, D. (2005). Pursuing Happiness: The Architecture of
Sustainable Change. Review of General Psychology, 9, 111-131.
Meijer, S. A., Smit, F., Schoemaker, C. G., & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand. Evidencebased preventie van psychische stoornissen. RIVM-rapportnr: 270672001. Bilthoven:
RIVM.
Oberle, E., Schonert-Reichl, K. A., & Thomson, K. C. (2009). Understanding the link between
social and emotional well-being and peer relations in early adolescence: Gender-specific
predictors of peer acceptance. Journal of Youth and Adolescence [Epub ahead of print].
6
Park, N. (2004). Character strengths and positive youth development. Annals of the American
Academy of Political and Social Science, 591, 40-54.
Park, N., Peterson, C., & Seligman, M. E. P. (2004). Strengths of character and well-being.
Journal of Social and Clinical Psychology, 23, 603-619.
Petersen, A. C., Compas, B. E., Brooks-Gunn, J., & Stemmler, M. (1993). Depression in
adolescence. American Psychologist, 48, 155-168.
Peterson, C., & Bossio, L. M. (1991). Health and optimism. New York: Free Press.
Roberts, C., Kane, R., Bishop, B., Matthews, H., & Thomson, H. (2004). The prevention of
depressive symptoms in rural school children: A follow-up study. International Journal of
Mental Health Promotion, 6, 4-16.
Schulman, P. (1995). Explanatory style and achievement in school and work. In G. Buchanan &
M. E. P. Seligman (Eds.), Explanatory style. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Seligman, M. E. P., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction.
American Psychologist, 55, 5-14.
Semple, R. J., Lee, J., & Miller, L. F. (2006). Mindfulness-based cognitive therapy for children.
In R. A. Baer (Ed.), Mindfulnessbased treatment approaches: Clinician’s guide to
evidence base and applications (pp. 143–166). Burlington, MA: Elsevier/ Academic
Press.
Steinberg, L. (2005). Cognitive and affective development in adolescence. Trends in Cognitive
Sciences, 9, 69-74.
Sutton, J.M. (2007). Prevention of depression in youth: A qualitative review and future
suggestions. Clinical Psychology Review, 27, 552-571.
7
Over de auteur:
Dr. Rinka van Zundert studeerde in 2004 af als orthopedagoge aan de Radboud Universiteit
Nijmegen en promoveerde in de orthopedagogiek in 2010. Haar onderzoek is gericht op
het bevorderen van welzijn en weerbaarheid van jeugdigen en daarnaast coördineert en doceert
zij in de master Positieve Ontwikkeling aan de vakgroep Developmental Psychopathology aan de
Radboud Universiteit Nijmegen.
8