Aanmeldformulier Doet iemand anders de communicatie

Aanmeldformulier
Alle onderstaande gegevens hebben wij nodig om uw aanmelding voor cAlarm af te
ronden. Graag onderstaande velden in blokletters invullen.
Voorletter(s)
Achternaam
Aanhef
Meneer
Geboortedatum
–
Mevrouw
–
Burgerservicenummer (BSN)
Telefoonnummer
E-mailadres
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Doet iemand anders de communicatie voor u? Zo ja:
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres
Medische gegevens
Huisarts
Telefoonnummer
Bijzonderheden gezondheid
Spraak, mobiliteit, geheugen, gehoor, gezichtsvermogen, anders
Paraaf:
Pagina 1 van 3
Ik kies voor...
Sociale alarmopvolging
Ik kies voor sociale alarmopvolging waarbij ik 3 contactpersonen
opgeef die mij komen helpen bij een alarmoproep.
Zij hebben alle drie toegang tot mijn woning.
Let op: het opgeven van 3 contactpersonen is verplicht. De
huisarts kan geen contactpersoon zijn.
Contactpersoon 1
Telefoonnummer
Contactpersoon 2
Telefoonnummer
Contactpersoon 3
Telefoonnummer
Professionele alarmopvolging
Ik kies voor professionele alarmopvolging waarbij een
zorgprofessional komt helpen bij een alarmoproep.
Mijn zorgorganisatie
Wanneer u voor deze optie kiest, dan gaat u akkoord met de
algemene voorwaarden van bovenstaande zorgorganisatie. Dit
betekent ook dat u toestemming geeft aan deze zorgorganisatie
om kosten in rekening te brengen, indien van toepassing.
Wilt u een eigen contactpersoon op de hoogte brengen na een
noodgeval? Zo ja:
Naam
E-mailadres
Telefoonnummer
Let op: wanneer u voor deze optie kiest, dan moet u een
toegangsoplossing hebben. Zo kan een zorgverlener naar
binnen en u helpen bij een alarmoproep.
Onderstaande opties zijn beschikbaar om hulpverleners snel
toegang te geven tot uw woning in geval van alarmering.
Ik heb zelf een toegangsoplossing. Ik geef de toegangscode
door tijdens de installatie van cAlarm.
Ik maak gebruik van een toegangsoplossing van mijn
zorgorganisatie. Ik ga akkoord met de voorwaarden en
eventuele kosten van mijn zorgorganisatie
Paraaf:
Pagina 2 van 3
Wanneer u in een wooncomplex woont met een centrale
toegang is voor deze toegang ook een toegangsoplossing
nodig. De toestemming voor het plaatsen van een
toegangsoplossing bij een centrale toegang moet voor de
installatie van de alarmering geregeld zijn.
Naam woningbeheerder
Contactpersoon
Telefoonnummer
Extra opties
Spoedinstallatie, binnen een werkdag
Bij een spoedinstallatie betaalt u eenmalig extra kosten. Een
spoedinstallatie is alleen mogelijk wanneer de gegevens
compleet zijn en na telefonisch overleg via 030 - 692 70 50.
Ik wil een extra halszender aanvragen voor een tweede bewoner
Voornaam
Achternaam
Incassogegevens
IBAN-nummer
Akkoordverklaring
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan
FocusCura om doorlopend een bedrag van uw rekening af te
schrijven.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. Deze kunt u vinden op www.focuscura.com/nl/voorwaarden-calarm.
Ik informeer FocusCura zo spoedig mogelijk bij wijzigingen in
mijn gegevens.
Datum
–
–
Handtekening
Stuur dit formulier gratis naar:
Of stuur dit formulier per e-mail naar:
FocusCura
Antwoordnummer 5502
3700 VB Driebergen-Rijsenburg
[email protected]
Pagina 3 van 3