Melding van de gegevens van de decentrale niveaus van een zorgkas
advertisement
Melding van de gegevens van de decentrale niveaus van een zorgkas VSB-01-150112 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// In te vullen door de behandelende afdeling ontvangstdatum Vlaams Zorgfonds Koning Albert II-laan 35 bus 37, 1030 BRUSSEL T 02 553 46 90 – F 02 553 07 25 [email protected] www.vlaamsezorgverzekering.be Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier meldt een zorgkas de gegevens van zijn decentrale niveaus aan het Vlaams Zorgfonds met het oog op inspectie. Aan wie bezorgt u dit formulier? Bezorg dit formulier aan het Vlaams Zorgfonds op het bovenstaande adres. Gegevens van de zorgkas 1 Kruis aan voor welke zorgkas de melding gebeurt. CM-Zorgkas Vlaanderen Neutrale Zorgkas Vlaanderen Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Vlaamse Zorgkas Gegevens van de decentrale niveaus 2 Vul de gegevens in van de decentrale niveaus van de zorgkas. decentraal niveau 1 volgnummer voor- en achternaam verantwoordelijke postnummer en gemeente telefoonnummer faxnummer e-mailadres decentraal niveau 2 decentraal niveau 3 decentraal niveau 4 decentraal niveau 5 decentraal niveau 6 volgnummer voor- en achternaam verantwoordelijke postnummer en gemeente telefoonnummer faxnummer e-mailadres volgnummer voor- en achternaam verantwoordelijke postnummer en gemeente telefoonnummer faxnummer e-mailadres Ondertekening 3 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam Melding van de gegevens van de decentrale niveaus van een zorgkas - pagina 2 van 2
