doc bestandFormulier voor de verklaring op erewoord over het

Verklaring op erewoord over het sociaal verzekerd
zijn in een lidstaat van de EU, de EER of in
Zwitserland
VSB-01-160810
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Afdeling Vlaamse Sociale Bescherming
In te vullen door de
zorgkas
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Om aanspraak te maken op een tegemoetkoming van de Vlaamse Sociale Bescherming, moet u gedurende de laatste
vijf jaar, voorafgaand aan de datum waarop u recht hebt op een tegemoetkoming, ononderbroken aan minstens een
van de volgende voorwaarden voldoen:
1 in Vlaanderen of Brussel wonen (onder wonen wordt verstaan ‘ingeschreven zijn in het bevolkings- of
vreemdelingenregister');
2 sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de Europese Unie, een lidstaat van de Europese Economische Ruimte of in
Zwitserland.
U hoeft dit formulier alleen in te vullen als u niet voldoet aan de eerste voorwaarde. Met dit formulier verklaart u dus
dat u aan de tweede of aan de eerste en de tweede voorwaarde voldoet.
De lidstaten van de Europese Unie zijn: België, Bulgarije, Cyprus, Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk,
Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Nederland, Oostenrijk, Polen,
Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden.
De lidstaten van de Europese Economische Ruimte zijn: de lidstaten van de EU, IJsland, Liechtenstein en Noorwegen.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Bezorg dit formulier aan de zorgkas waarbij u aangesloten bent.
Gegevens van de zorgbehoevende
1 Vul de gegevens van de zorgbehoevende in.
Het rijksregisternummer vindt u op de achterkant van de identiteitskaart van de zorgbehoevende.
voor- en achternaam
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
rijksregisternummer
2 Was de zorgbehoevende de laatste vijf jaar inwoner van Vlaanderen of Brussel of sociaal verzekerd in een of meer
lidstaten van de Europese Unie, de Europese Economische Ruimte of in Zwitserland?
Het gaat om de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum waarop de zorgbehoevende recht heeft op een
tegemoetkoming.
ja. In welke landen was de zorgbehoevende sociaal verzekerd?
nee
Ondertekening
3 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef de uitdrukkelijke toestemming aan de zorgkas om de informatie te verwerken en om mijn gegevens mee te
delen aan het Vlaams Zorgfonds op grond van het decreet van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de
zorgverzekering.
datum
dag
maand
jaar
handtekening van de
zorgbehoevende of zijn
vertegenwoordiger
voor- en achternaam
Privacywaarborg
4 De gegevens die u meedeelt, worden door de zorgkas verwerkt en ze worden bezorgd aan het Vlaams Zorgfonds op
grond van het decreet van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering. De zorgkas slaat uw
persoonsgegevens op in een centraal gegevensbestand. Om uw gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, kunt u
zich wenden tot uw zorgkas.
Verklaring op erewoord over het sociaal verzekerd zijn in een lidstaat van de EU, de EER of in Zwitserland - pagina 2 van 2