Aanvraagformulier Mantelzorgpremie Merelbeke

Aanvraag mantelzorgpremie
In te vullen door de dienst
raad en college
ontvangstdatum
Gemeentebestuur Merelbeke
Dienst sociale zaken en huisvesting
Hundelgemsesteenweg 353, 9820 MERELBEKE
T 09 210 33 50 – Fax 09 210 32 99
Bezoekadres:
Sociaal Huis
Hundelgemsesteenweg 357, 9820 MERELBEKE
E-mail: [email protected]
Openingsuren:
elke werkdag van 9 tot 12 uur en in de namiddag op afspraak
op woensdag ook van 14 tot 17 uur
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan een gemeentelijke mantelzorgpremie van 120 euro per jaar aangevraagd worden.
Wie komt in aanmerking?
Elke persoon die op vrijwillige en niet-professionele basis een andere persoon verzorgt die op medisch
gebied hulpbehoevend is. Per zorgbehoevende kunnen maximaal 3 mantelzorgers worden aangeduid die de
premie ontvangen. Per huishouden wordt maximaal 1 mantelzorgpremie toegekend.
Aan welke voorwaarden moet u voldoen?
De mantelzorger:

Op 1 januari van het jaar in Merelbeke gedomicilieerd zijn;

Op 1 januari van het jaar de leeftijd van 18 jaar bereikt hebben;
De zorgbehoevende:

Op 1 januari van het jaar in Merelbeke gedomicilieerd zijn;

Een graad van zorgbehoevendheid hebben van ten minste 30 punten of meer op de BEL-schaal
ofwel een verminderde zelfredzaamheid hebben van ten minste 12 punten, erkend vanuit de
Federale Overheidsdienst voor Sociale Zekerheid – voor kinderen jonger dan 18 jaar wordt
eveneens een specifieke BEL-foto aanvaard, waarbij de fysische beperkingen worden gemeten;
hierbij moeten kinderen 10 punten op 18 scoren of verhoogde kinderbijslag genieten om in
aanmerking te komen voor de zorgverzekering
Hoe vraagt u de premie aan?
Bezorg dit formulier samen met de gevraagde bewijsdocumenten voor het einde van het jaar aan de
bovenvermelde dienst.
Hoe ontvangt u de premie?
De premie wordt op het rekeningnummer van de mantelzorger gestort.
Persoonlijke gegevens van de mantelzorger
1 Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in.
voor- en achternaam
rijksregisternummer
-
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
emailadres
222-05-20140528
Aanvraag mantelzorgpremie - Pagina 2 van 3
2
Op welk rekeningnummer mag de toelage gestort worden?
IBAN
B E
BIC
Persoonlijke gegevens van de zorgbehoevende
3 Vul hieronder de persoonlijke gegevens van de zorgbehoevende in.
voor- en achternaam
rijksregisternummer
-
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
emailadres
4 Kruis aan waar de zorgbehoevende daadwerkelijk verblijft:
De zorgbehoevende woont op het adres waarop hij/zij is gedomicilieerd.
De zorgbehoevende woont niet op het adres waarop hij/zij is gedomicilieerd, maar verblijft in
een thuissituatie.
De zorgbehoevende woont niet op het adres waarop hij/zij is gedomicilieerd, maar verblijft in
een gemeenschapshuis (rust- en/of verzorgingstehuis, …). In dit geval is er geen recht op de
mantelzorgtoelage.
Relatie tot de zorgbehoevende
5 Kruis aan wie de zorgbehoevende voor u is.
Deze gegevens zijn louter informatief.
echtgeno(o)t(e) of partner
kind (ook stief-, adoptie,-…)
buur
grootouder (ook stief-, adoptie,-…)
kleinkind (ook stief-, adoptie,-…)
vriend(in)
ouder (ook stief-, adoptie,-…)
zus, broer, tante, oom
andere
Frequentie van de geboden hulp
6 Kruis aan hoeveel keer u de zorgbehoevende hulp biedt:
Deze gegevens zijn louter informatief.
minder dan 1 keer per week
ongeveer 1 keer per dag
ongeveer 1 keer per week
minstens 1 tot 3 keer per dag
minstens 1 tot 3 keer per week
minstens 3 tot 5 keer per dag
minstens 3 tot 5 keer per week
meer dan 5 keer per dag
222-04-20140528
Aanvraag mantelzorgpremie - Pagina 3 van 3
Aard van de geboden hulp
7 Kruis aan welke zorg u aan de zorgbehoevende biedt:
Deze gegevens zijn louter informatief.
Bereiden van maaltijden (koken, ontbijt klaarmaken, helpen bij eten, …)
Boodschappen doen (naar de winkel gaan, post afhalen, financiële verrichtingen, …)
Hulp bij persoonlijke hygiëne (wassen, aan- en uitkleden, …)
Hulp bij verplaatsingen (met auto of openbaar vervoer van en naar bestemming brengen, …)
Huishoudelijke taken en schoonmaken (stofzuigen, strijken, dweilen, stof afdoen, afwassen …)
Emotionele, morele, psychische ondersteuning (samen wandelen, praten, …)
Bij te voegen bewijsdocumenten
8 Bij mijn aanvraag voeg ik ten minste één van de volgende documenten:
Een attest van indicatiestelling waaruit blijkt dat de zorgbehoevende een graad van
zorgbehoevendheid van minstens 30 punten of meer op de BEL-schaal scoort
Een attest van de Federale Overheidsdienst voor Sociale Zekerheid waaruit blijkt dat de
zorgbehoevende een verminderde zelfredzaamheid van minstens 12 punten heeft
Een specifieke BEL-foto waarbij de fysische beperkingen van kinderen jonger dan 18 jaar
worden gemeten; hierbij moeten kinderen 10 punten op 18 scoren of verhoogde kinderbijslag
genieten om in aanmerking te komen voor de zorgverzekering
Ondertekening en verklaring op eer
9
datum
dag
maand
jaar
handtekening
mantelzorger
handtekening
zorgbehoevende
Ik ontvang als mantelzorger geen enkele vorm van vergoeding voor de mantelzorg die ik bied.
Hierbij verklaar ik tevens akkoord te gaan met de controle van de verstrekte gegevens door
het gemeentebestuur.
Aanvraag indienen
10 Bezorg dit formulier voor het einde van het jaar terug aan de dienst sociale zaken en
huisvesting, waarvan het adres vermeld staat in het formulierhoofd.
Privacywaarborg
11 De gegevens die u meedeelt, worden opgeslagen in een bestand. Dit bestand kan worden
gebruikt om u informatie op maat te bezorgen vanuit onze eigen werking. Dit bestand wordt
geenszins aan derden doorgegeven. U hebt het recht om uw gegevens te raadplegen en te
laten verbeteren. Bij de verwerking van uw gegevens houden wij rekening met de geldende
regelgeving over de bescherming van de privacy.
222-04-20140528