Aanvraag tot erkenning als zorgkas (2)

Aanvraag tot erkenning als zorgkas
VSB-01-150112
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
In te vullen door de
behandelende afdeling
ontvangstdatum
Afdeling Vlaamse Sociale Bescherming
Koning Albert II-laan 35 bus 37, 1030 BRUSSEL
T 02 553 46 90 – F 02 553 07 25
[email protected]
www.vlaamsezorgverzekering.be
Waarvoor dient dit formulier?
De instanties die een zorgkas oprichten, vragen met dit formulier de erkenning van de zorgkas aan. De zorgkas gebruikt
het formulier ook om de verlenging van een erkenning aan te vragen.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier moet worden ingevuld door de zorgkas en de oprichtende instanties van de zorgkas. De leden van het
orgaan dat belast is met de effectieve leiding van de zorgkas, ondertekenen de rubriek die de zorgkas moet invullen. De
vertegenwoordigers van de oprichtende instanties ondertekenen de rubriek die de oprichtende instanties moeten
invullen.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Stuur dit formulier aangetekend naar Xavier Meurisse, afdeling Vlaamse Sociale Bescherming van het Agentschap Zorg
en Gezondheid op het bovenstaande adres. Bij een aanvraag tot verlenging van de erkenning moet u dit formulier
uiterlijk negen maanden voor het verstrijken van de erkenning indienen.
Wat is het wettelijke kader?
De aanvraag tot erkenning als zorgkas gebeurt overeenkomstig artikel 14 en 15 van het decreet van 30 maart 1999
houdende de organisatie van de zorgverzekering en overeenkomstig de bepalingen van het besluit van de Vlaamse
Regering van 17 juli 2000 betreffende de organisatie, het beheer, de werking en de erkenning van zorgkassen en
betreffende de controle op de zorgkassen.
In te vullen door de zorgkas
Gegevens van de zorgkas
1 Vul de gegevens van de zorgkas in.
Bij IBAN en BIC vult u de gegevens in van de rekening waarop de subsidies, vermeld in artikel 17 van het decreet van 30
maart 1999, gestort kunnen worden.
naam
juridisch statuut
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
faxnummer
e-mailadres
oprichtingsdatum
IBAN
BIC
dag
maand
jaar
Effectief beheer van de zorgkas
2 Welk orgaan is belast met de effectieve leiding van de zorgkas?
Dat orgaan bestaat uit minstens twee personen en vergadert met een frequentie die de uitvoering van de effectieve
leiding verzekert. Voeg bij dit formulier het huishoudelijk reglement van het orgaan. Voeg bij dit formulier ook een
bewijsstuk met de gegevens van de personen die deel uitmaken van dat orgaan. Dat bewijsstuk moet de volgende
gegevens bevatten:
- voor- en achternaam;
- privéadres;
- nationaliteit;
- beroep of hoogste diploma;
- telefoonnummer op het werk;
- faxnummer op het werk;
- e-mailadres.
directiecomité
raad van beheer. Ga naar vraag 4.
andere juridische vorm:
Samenstelling van de raad van beheer
3 Voeg het huishoudelijk reglement van de raad van beheer bij dit formulier. Voeg bij dit formulier ook een bewijsstuk met
de gegevens van de personen die deel uitmaken van de raad van beheer. Dat bewijsstuk moet dezelfde gegevens
bevatten als het bewijsstuk, vermeld in de aanwijzing bij vraag 2.
Samenstelling van de algemene vergadering
4 Voeg bij dit formulier een bewijsstuk met de gegevens van de leden (natuurlijke personen of rechtspersonen) die een
gekwalificeerde deelneming in de zorgkas bezitten. Het percentage van de leden die dezelfde organisatie
vertegenwoordigen, moet samengeteld worden.
Voor rechtspersonen moet het bewijsstuk de volgende gegevens bevatten:
- naam;
- aard: ziekenfonds, verzekeringsonderneming of KVG NMBS;
- adres;
- telefoonnummer;
- faxnummer;
- e-mailadres;
- voor- en achternaam en functie van de vertegenwoordiger;
- percentage van de gekwalificeerde deelneming;
- gedetailleerde gegevens over de nauwe band die bestaat met de zorgkas.
Voor natuurlijke personen moet het bewijsstuk de volgende gegevens bevatten:
- voor- en achternaam;
- adres;
- telefoonnummer;
- faxnummer;
- e-mailadres;
- percentage van de gekwalificeerde deelneming;
- gedetailleerde gegevens over de nauwe band die bestaat met de zorgkas.
Aanvraag tot erkenning als zorgkas - pagina 2 van 4
Gegevens van de bedrijfsrevisor
5 Vul de gegevens van de aangestelde bedrijfsrevisor in.
voor- en achternaam
kantoor
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
faxnummer
e-mailadres
instantie die de erkenning
heeft verleend
CDZ
CDV
CDZ en CDV
Bij te voegen bewijsstukken
6 Verzamel de bewijsstukken die u voor de beantwoording van vraag 2, 3 en 4 eventueel bij dit formulier moet voegen.
7 Voeg bij dit formulier ook de statuten van de zorgkas.
8 Kruis alle bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
het huishoudelijk reglement van het orgaan dat belast is met de effectieve leiding van de zorgkas
een document met de gegevens van de personen die deel uitmaken van het orgaan dat belast is met de effectieve
leiding van de zorgkas
het huishoudelijk reglement van de raad van beheer
een document met de gegevens van de personen die deel uitmaken van de raad van beheer
een document met de gegevens van de leden van de algemene vergadering die een gekwalificeerde deelneming in
de zorgkas bezitten
de statuten van de zorgkas
Ondertekening
9 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verbind me ertoe de regels na te leven die bij of krachtens het decreet van 30 maart 1999 houdende de
organisatie van de zorgverzekering en de uitvoeringsbesluiten ervan vastgesteld zijn, met toepassing van artikel 19,
eerste lid, 5°, van het besluit van de Vlaamse Regering van 17 juli 2000 betreffende de organisatie, het beheer, de
werking en de erkenning van zorgkassen en betreffende de controle op de zorgkassen.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier en in de bijgevoegde bewijsstukken naar waarheid ingevuld zijn.
datum
(dd.mm.jjjj)
handtekening
voor- en achternaam
hoedanigheid
lid 1
lid 2
Aanvraag tot erkenning als zorgkas - pagina 3 van 4
lid 3
lid 4
lid 5
lid 6
In te vullen door de oprichtende instanties van de zorgkas
10 Voeg bij dit formulier een bewijsstuk met de gegevens van de oprichtende instanties van de zorgkas.
Dat bewijsstuk moet de volgende gegevens bevatten:
- naam;
- aard: ziekenfonds, verzekeringsonderneming of KVG NMBS;
- adres;
- telefoonnummer;
- faxnummer;
- e-mailadres;
- voor- en achternaam en functie van de vertegenwoordiger.
11 Voeg bij dit formulier ook de statuten van de instanties die de zorgkas hebben opgericht. Als de instantie lid is van de
algemene vergadering van de zorgkas, voegt de zorgkas die statuten al bij dit formulier. U hoeft ze dan niet opnieuw bij
dit formulier te voegen.
12 Kruis alle bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
een document met de gegevens van de oprichtende instanties van de zorgkas
de statuten van de oprichtende instanties van de zorgkas
13 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar op erewoord dat de instanties die de zorgkas oprichten, hetzij in elke provincie van het Nederlandse
taalgebied en in het tweetalige gebied Brussel-Hoofdstad een exploitatiezetel hebben, hetzij daar vertegenwoordigd
zijn, hetzij daar, naargelang het geval, leden of verzekerden hebben met toepassing van artikel 18 van het besluit
van de Vlaamse Regering van 17 juli 2000 betreffende de organisatie, het beheer, de werking en de erkenning van
zorgkassen en betreffende de controle op de zorgkassen.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier en in de bijgevoegde bewijsstukken naar waarheid ingevuld zijn.
datum
(dd.mm.jjjj)
handtekening
voor- en achternaam
hoedanigheid
lid 1
lid 2
lid 3
lid 4
lid 5
lid 6
Aanvraag tot erkenning als zorgkas - pagina 4 van 4