Faxnummer: 070-4162959

INSCHRIJFFORMULIER EXCURSIE KNBV UELZEN 2014
Dit inschrijfformulier wordt per persoon ingevuld,
getekend en per post of per fax opgestuurd naar het
secretariaat van de KNBV. Samen met het formulier
dient u de machtiging ingevuld en getekend mee te
sturen. Door ondertekening van het formulier
verklaard u akkoord te gaan met de bijgevoegde
voorwaarden voor de excursie.
Achternaam:
Voorletters:
Geb.datum:
Adres:
Postcode:
Telefoon:
Mobiel:
E-mail:
Vegetariër:
……………………..
Geslacht:
m/v*
……………………..
Roepnaam:
……………………..
……………………..
……………………..
Woonplaats:
……………………..
……………………..
Land:
……………………..
……………………..
Lid KNBV:
ja/nee*
……………………..
Lidnummer:
……………………..
……………………..……………………..……………………..…………
ja/nee*
* doorhalen wat niet van toepassing is
…meldt zich aan voor de excursie ‘Van monoculturen naar gevarieerd bos op basis van
natuurvolgend bosbeheer en een gezonde financiële basis’ in de bossen rondom Uelzen, van
19 tot en met 21 juni 2014.
Ik wil een kamer delen
met:……..…………………….……………………………………………………………….
N.B. Indien hier geen voorkeur wordt opgegeven volgt in principe ter plekke indeling op de
beschikbare kamers plaats in overleg met de deelnemers. Eenpersoonskamers zijn beperkt
beschikbaar (met toeslag en op aanvraag bij de organisatie).
U dient zelf voor een reis- en annuleringszekering te zorgen. Omdat de reisleiders in onvoorziene
gevallen over uw ziektekostengegevens moet kunnen beschikken, verzoeken wij u onderstaande
gegevens in te vullen betreffende uw ziektekostenverzekering:
Naam verzekeringsmaatschappij: ……………………..………… Polisnr.: ……………………………..
Alarmnr.:
……………………..
BurgerServicenr:
……………………..
Contactpersoon bij onvoorziene gebeurtenissen in het buitenland:
Achternaam en voorletters:
………………………….. Aard van de relatie:
Telefoon privé:
………………………….. Telefoon werk:
……………………..
……………………..
Ondergetekende heeft dit formulier en de machtiging volledig ingevuld en kennisgenomen van de
bijgevoegde voorwaarden en gaat daarmee akkoord.
Datum:
……………………..
Formulier zenden aan:
Administratie KNBV
Spinozalaan 33
2273 XC Voorburg
Faxnummer: 070-4162959
De inschrijfperiode eindigt op vrijdag 18 april.
Handtekening:
MACHTIGING
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
IBAN bank-/gironummer:
……………………..……………………..
……………………..……………………..
……………………..……………………..
……………………..……………………..
……………………..……………………..
machtigt hierbij de penningmeester van de Koninklijke Nederlandse Bosbouw Vereniging tot
eenmalige afschrijving van een bedrag van € 250, betreffende inschrijfgeld van bovengenoemde
rekening wegens deelname aan de excursie ‘Van monoculturen naar gevarieerd bos op basis van
natuurvolgend bosbeheer en een gezonde financiële basis’ in de bossen rondom Uelzen, van de
KNBV van donderdag 19 tot en met zaterdag 21 juni 2014
Datum:
…………………………
Handtekening:
Formulier zenden aan:
Administratie KNBV
Spinozalaan 33
2273 XC Voorburg
Faxnummer: 070-4162959
De inschrijfperiode eindigt op vrijdag 18 april 2014.