docx bestandFormulier aanvraag erkenning VR

Aanvraag tot erkenning als VR-deskundige
GOP-VR_01-170428
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Departement Omgeving
Afdeling Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning en -projecten
Koning Albert II-laan 20 bus 8, 1000 BRUSSEL
T 02 553 79 97
[email protected]
www.omgevingvlaanderen.be
In te vullen door de afdeling
Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning
en -projecten
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunt u een erkenning aanvragen als VR-deskundige als vermeld in artikel 6, 1°, e), van het besluit van
de Vlaamse Regering van 19 november 2010 tot vaststelling van het Vlaams reglement inzake erkenningen met
betrekking tot het leefmilieu (VLAREL).
Aan wie bezorgt u dit formulier?
U kunt uw aanvraagformulier op een van de volgende manieren indienen bij de afdeling Gebiedsontwikkeling,
Omgevingsplanning en -projecten:
 door het aangetekend op te sturen naar het adres bovenaan op dit formulier
 door het persoonlijk af te geven tegen ontvangstbewijs op het adres bovenaan op dit formulier
 door het elektronisch op te sturen via een erkend ondernemingsloket.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Als u vragen hebt over de indiening en de behandeling van uw aanvraag, kunt u contact opnemen met Nele Maes door
te bellen naar 02 553 79 97 of te mailen naar [email protected].
Administratieve gegevens
1 Vul uw persoonlijke gegevens in.
Het ondernemingsnummer hoeft u alleen in te vullen als u een zelfstandig beroep uitoefent.
voor- en achternaam
rijksregisternummer
geboorteplaats
ondernemingsnummer
.
.
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
gsm-nummer
e-mailadres
2 Vul de gegevens van de maatschappelijke zetel van uw werkgever in.
naam en statuut
ondernemingsnummer
straat en nummer
postnummer en gemeente
algemeen telefoonnummer
algemeen e-mailadres
.
.
3 Vul de gegevens in van de vestigingseenheid waar u werkt.
U hoeft deze vraag alleen in te vullen als u niet op het adres van de maatschappelijke zetel werkt.
Het vestigingseenheidsnummer kunt u terugvinden in de Kruispuntbank van Ondernemingen op
http://kbopub.economie.fgov.be/kbopub.
vestigingseenheidsnummer
.
.
.
straat en nummer
postnummer en gemeente
algemeen telefoonnummer
algemeen e-mailadres
4 Vul uw rechtstreekse contactgegevens bij uw werkgever in.
telefoonnummer
gsm-nummer
e-mailadres
Bij te voegen bewijsstukken
5 Voeg de volgende bewijsstukken bij uw aanvraag:
1 een bewijs dat u de retributie voor het behandelen van uw aanvraag hebt betaald.
Voor de behandeling van uw aanvraag moet u een retributie betalen. Die bedraagt 553 euro. Dat bedrag is geldig
voor 2017 en wordt jaarlijks geïndexeerd. U kunt het juiste bedrag ook altijd terugvinden op
https://www.lne.be/retributies-erkenningen.
U moet de retributie storten op het rekeningnummer 375-1111022-63 op naam van DOMG ontvangsten algemeen,
adres: Koning Albert II-laan 20 bus 8 - 1000 Brussel, IBAN: BE40 3751 1110 2263, BIC: BBRUBEBB. In de
betalingsmededeling zet u de vermelding ‘OMG-A-VR (+ uw voor- en achternaam)’.
Als betalingsbewijs worden alleen de volgende documenten aanvaard:
- (een kopie van) een rekeninguittreksel, waarop u de andere verrichtingen en het saldo van de rekening eventueel
onleesbaar hebt gemaakt
- (een kopie van) een betalingsopdracht die de bank of de post met een stempel of de handtekening van de
bankbediende geattesteerd heeft.
2 een kopie van uw diploma’s
3 een overzicht waaruit blijkt:
- als u een masterdiploma hebt, dat u drie jaar praktische ervaring hebt met het meewerken aan het opstellen van
veiligheidsrapporten en het uitvoeren van kwantitatieve risicoanalyses, risico-inventarisaties en risico-evaluaties
met betrekking tot risico’s voor mens en milieu bij industriële ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn.
Die ervaring hebt u opgedaan gedurende de voorbije vijf jaar.
- als u een bachelordiploma hebt, dat u vijf jaar praktische ervaring hebt met het meewerken aan het opstellen van
veiligheidsrapporten en het uitvoeren van kwantitatieve risicoanalyses, risico-inventarisaties en risico-evaluaties
met betrekking tot risico’s voor mens en milieu bij industriële ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn.
Die ervaring hebt u opgedaan gedurende de voorbije zeven jaar.
Vermeld onder meer uw publicaties, omgevings- en ruimtelijkeveiligheidsrapporten waaraan u hebt meegewerkt, en
uw ervaring met modellen. Geef telkens duidelijk aan waarin uw eigen aandeel precies bestond.
4 een overzicht waaruit blijkt dat alle onderwerpen, vermeld in bijlage 9 van het VLAREL, aan bod zijn gekomen in de
opleidingen die u met gunstig gevolg hebt afgerond. Staaf dat overzicht met de nodige diploma’s, certificaten,
getuigschriften … Het minimumaantal uren waaruit die opleiding moet bestaan, wordt vermeld in bijlage 9 van het
VLAREL.
Aanvraag tot erkenning als VR-deskundige - pagina 2 van 3
6 Kruis alle bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
een betalingsbewijs van de retributie voor de behandeling van uw aanvraag
een kopie van uw diploma’s
een overzicht van uw praktische ervaring
een overzicht van de gevolgde opleidingen en een kopie van de bijbehorende diploma’s, certificaten, getuigschriften
…
Privacywaarborg
7 Uw persoonsgegevens worden alleen verzameld en verwerkt in het kader van uw erkenning. De verwerking van uw
persoonsgegevens blijft beperkt tot de beoogde doelstelling.
U kunt uw persoonsgegevens op elk moment opvragen en de juistheid ervan verifiëren. U hebt de mogelijkheid om
onjuistheden in verband met uw persoonsgegevens te laten verbeteren. U kunt daarvoor contact opnemen met de
dossierbehandelaar.
Als u erkend wordt, zullen uw voor- en achternaam, uw erkenningsnummer en, in voorkomend geval, de contactgegevens van uw werkgever worden opgenomen in de overzichtslijsten van erkende VR-deskundigen. Die kunnen
worden geraadpleegd op https://www.lne.be/erkenningen. Uw rijksregisternummer wordt nooit gepubliceerd.
8 Gaat u ermee akkoord dat uw persoonlijke contactgegevens gepubliceerd worden in de overzichtslijsten als er geen
gegevens van de werkgever beschikbaar zijn?
ja
nee
Ondertekening
9 Vul de onderstaande verklaring in.
De algemene en bijzondere erkenningsvoorwaarden zijn opgenomen in artikel 8 en 13 van het VLAREL. De algemene en
bijzondere gebruikseisen zijn bepaald in artikel 34 en 39 van het VLAREL.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier en in de bijgevoegde bewijsstukken naar waarheid zijn ingevuld.
Ik verklaar dat ik in de voorbije drie jaar geen strafrechtelijke veroordeling heb opgelopen voor een overtreding van
de milieuwetgeving die verband houdt met het gebruik van de erkenning, dat ik aan alle andere algemene en
bijzondere erkenningsvoorwaarden voldoe en dat ik heb kennisgenomen van de gebruikseisen waaraan een erkende
VR-deskundige moet voldoen.
datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
Aanvraag tot erkenning als VR-deskundige - pagina 3 van 3