docx bestandFormulier aanvraag natuurlijk persoon tot erkenning

Aanvraag van een natuurlijk persoon tot
erkenning als laboratorium in de discipline
bodem, deeldomein bodembescherming
AMV-LB-01-170406
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Departement Omgeving
Afdeling Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning en -projecten
Milieuvergunningen - Dienst BBT en Erkenningen
Koning Albert II-laan 20 bus 8, 1000 BRUSSEL
T 02 553 79 97 – F 02 553 79 95
[email protected]
www.omgevingvlaanderen.be
In te vullen door de afdeling
Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning
en -projecten
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunt u als natuurlijk persoon een erkenning aanvragen als laboratorium in de discipline bodem voor
het deeldomein bodembescherming als vermeld in artikel 6, 5°, c), van het besluit van de Vlaamse Regering van 19
november 2010 tot vaststelling van het Vlaams reglement inzake erkenningen met betrekking tot het leefmilieu
(VLAREL).
Aan wie bezorgt u dit formulier?
U kunt uw aanvraagformulier op een van de volgende manieren indienen bij de afdeling Gebiedsontwikkeling,
Omgevingsplanning en -projecten:
 door het aangetekend op te sturen naar het adres bovenaan op dit formulier
 door het persoonlijk af te geven tegen ontvangstbewijs op het adres bovenaan op dit formulier
 door het elektronisch op te sturen via een erkend ondernemingsloket.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Als u vragen hebt over de indiening en de behandeling van uw aanvraag, kunt u contact opnemen met Griet Schockaert
door te bellen naar 02 553 79 97 of te mailen naar [email protected].
Administratieve gegevens
1 Vul uw persoonlijke gegevens in.
Het ondernemingsnummer hoeft u alleen in te vullen als u een zelfstandig beroep uitoefent.
voor- en achternaam
rijksregisternummer
geboorteplaats
ondernemingsnummer
.
.
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
gsm-nummer
e-mailadres
2 Vul de gegevens van de maatschappelijke zetel van uw werkgever in.
naam en statuut
ondernemingsnummer
straat en nummer
.
.
postnummer en gemeente
algemeen telefoonnummer
algemeen e-mailadres
3 Vul de gegevens in van de vestigingseenheid waar u werkt.
U hoeft deze vraag alleen in te vullen als u niet op het adres van de maatschappelijke zetel werkt.
Het vestigingseenheidsnummer kunt u terugvinden in de Kruispuntbank van Ondernemingen op
http://kbopub.economie.fgov.be/kbopub.
vestigingseenheidsnummer
.
.
.
straat en nummer
postnummer en gemeente
algemeen telefoonnummer
algemeen e-mailadres
4 Vul uw rechtstreekse contactgegevens in.
telefoonnummer
gsm-nummer
e-mailadres
Pakket waarvoor de erkenning wordt aangevraagd
5 Het pakket waarvoor u een erkenning aanvraagt, bestaat uit de uitvoering van de volgende monsternemingen en
bodemanalyses:
- monsterneming en analyse van het organische koolstofgehalte (% OC) van de bodem;
- monsterneming en analyse van de zuurtegraad (pH) van de bodem;
- bepaling van de bodemtextuur.
6 Kruis aan waarvoor u bij de bepaling van de bodemtextuur een erkenning vraagt.
de handmatige bepaling. Ga naar vraag 7.
de granulometrische bepaling. Ga naar vraag 8.
de handmatige en de granulometrische bepaling. Ga naar vraag 7.
7 Vul de gegevens in van de personen die de handmatige bepaling uitvoeren.
voornaam
achternaam
geboortedatum
geboorteplaats
rijksregisternummer
Aanvraag van een natuurlijk persoon tot erkenning als laboratorium in de discipline bodem, deeldomein bodembescherming - pagina 2 van 3
Bij te voegen bewijsstukken
8 Voeg de onderstaande bewijsstukken bij uw aanvraag en vink ze telkens aan in de aankruislijst.
een gunstige beoordeling van de Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek over het aangevraagde pakket
als vermeld in artikel 25, eerste lid, 1°, van het VLAREL. Die beoordeling mag niet ouder zijn dan één jaar,
voorafgaand aan de datum van de indiening van de volledige erkenningsaanvraag.
een bewijs dat het laboratorium voor ten minste één parameter beschikt over een ISO/IEC 17025-accreditatie als
vermeld in artikel 25, eerste lid, 2°, van het VLAREL
een bewijs dat het laboratorium voor het overige deel van de aanvraag beschikt over een ISO/IEC 17025accreditatie of een gunstige beoordeling van de Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek over de
toepassing van ISO/IEC 17025 als vermeld in artikel 25, eerste lid, 3°, van het VLAREL. Die beoordeling mag niet
ouder zijn dan één jaar, voorafgaand aan de datum van de indiening van de volledige erkenningsaanvraag.
Privacywaarborg
9 Uw persoonsgegevens worden alleen verzameld en verwerkt in het kader van uw erkenning. De verwerking van uw
persoonsgegevens blijft beperkt tot de beoogde doelstelling.
U kunt uw persoonsgegevens op elk moment opvragen en de juistheid ervan verifiëren. U hebt de mogelijkheid om
fouten in uw persoonsgegevens te laten verbeteren. U kunt daarvoor contact opnemen met de dossierbehandelaar.
Als u erkend wordt, zullen uw voor- en achternaam, uw erkenningsnummer en, in voorkomend geval, de
contactgegevens van uw werkgever worden opgenomen in de overzichtslijsten van erkende laboratoria. Die kunnen
worden geraadpleegd op https://www.lne.be/erkenningen. Uw rijksregisternummer wordt nooit gepubliceerd.
10 Gaat u ermee akkoord dat uw persoonlijke contactgegevens gepubliceerd worden in de overzichtslijsten als er geen
gegevens van de werkgever beschikbaar zijn?
ja
nee
Ondertekening
11 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
Ik verklaar dat ik in de voorbije periode van drie jaar geen strafrechtelijke veroordeling heb opgelopen in een lidstaat
van de Europese Economische Ruimte voor een overtreding van de milieuwetgeving die verband houdt met het
gebruik van de erkenning, en dat het laboratorium aan alle andere erkenningsvoorwaarden voldoet.
Ik bevestig dat ik heb kennisgenomen van:
- de algemene en bijzondere erkenningsvoorwaarden, vermeld in artikel 8 en 25 van het VLAREL
- de algemene en bijzondere gebruikseisen waaraan een erkend laboratorium in de discipline bodem, deeldomein
bodembescherming, moet voldoen, vermeld in artikel 34, en artikel 44 tot en met 53/2 van het VLAREL.
datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
Aanvraag van een natuurlijk persoon tot erkenning als laboratorium in de discipline bodem, deeldomein bodembescherming - pagina 3 van 3