docx bestandFormulier aanvraag rechtspersoon tot erkenning

Aanvraag van een rechtspersoon tot erkenning als
laboratorium in de discipline bodem, deeldomein
bodembescherming
AMV-LB-01-170406
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Departement Omgeving
Afdeling Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning en -projecten
Milieuvergunningen - Dienst BBT en Erkenningen
Koning Albert II-laan 20 bus 8, 1000 BRUSSEL
T 02 553 79 97 – F 02 553 79 95
[email protected]
www.omgevingvlaanderen.be
In te vullen door de afdeling
Gebiedsontwikkeling, Omgevingsplanning
en -projecten
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunt u als rechtspersoon een erkenning aanvragen als laboratorium in de discipline bodem voor het
deeldomein bodembescherming als vermeld in artikel 6, 5°, c), van het besluit van de Vlaamse Regering van 19 november
2010 tot vaststelling van het Vlaams reglement inzake erkenningen met betrekking tot het leefmilieu (VLAREL).
Aan wie bezorgt u dit formulier?
U kunt uw aanvraagformulier op een van de volgende manieren indienen bij de afdeling Gebiedsontwikkeling,
Omgevingsplanning en -projecten:
 door het aangetekend op te sturen naar het adres bovenaan op dit formulier
 door het persoonlijk af te geven tegen ontvangstbewijs op het adres bovenaan op dit formulier
 door het elektronisch op te sturen via een erkend ondernemingsloket.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Als u vragen hebt over de indiening en de behandeling van uw aanvraag, kunt u contact opnemen met Griet Schockaert
door te bellen naar 02 553 79 97 of te mailen naar [email protected].
Administratieve gegevens
1 Vul hieronder de gegevens in van de maatschappelijke zetel en van de zaakvoerder van het laboratorium.
naam
ondernemingsnummer
juridisch statuut
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
website
voor- en achternaam zaakvoerder
.
.
2 Vul hieronder het adres in van de exploitatiezetels waar de erkenning wordt uitgeoefend, en de onderdelen die
uitgevoerd worden in de betreffende exploitatiezetels als er verschillende exploitatiezetels zijn.
U hoeft deze rubriek alleen in te vullen als de exploitatiezetel op een ander adres gevestigd is dan de maatschappelijke
zetel. Het vestigingseenheidsnummer van een Belgische vestiging kunt u terugvinden in de Kruispuntbank van
Ondernemingen op http://kbopub.economie.fgov.be/kbopub.
exploitatiezetel 1
vestigingseenheidsnummer
.
.
exploitatiezetel 2
.
.
.
.
straat en nummer
postnummer en gemeente
onderdelen
3 Vul hieronder het telefoonnummer en het e-mailadres in die op de lijst met erkende laboratoria op de website van het
Departement Omgeving gepubliceerd mogen worden.
U hoeft deze rubriek alleen in te vullen als de gegevens verschillen van die van de maatschappelijke zetel, vermeld in
vraag 1.
telefoonnummer
e-mailadres
4 Vul hieronder de gegevens van de contactpersoon in.
voor- en achternaam
telefoonnummer
e-mailadres
Pakket waarvoor de erkenning wordt aangevraagd
5 Het pakket waarvoor u een erkenning aanvraagt, bestaat uit de uitvoering van de volgende monsternemingen en
bodemanalyses:
- monsterneming en analyse van het organische koolstofgehalte (% OC) van de bodem
- monsterneming en analyse van de zuurtegraad (pH) van de bodem
- bepaling van de bodemtextuur.
6 Kruis aan waarvoor u bij de bepaling van de bodemtextuur een erkenning vraagt.
de handmatige bepaling. Ga naar vraag 7.
de granulometrische bepaling. Ga naar vraag 8.
de handmatige en de granulometrische bepaling. Ga naar vraag 7.
7 Vul de gegevens in van de personen die de handmatige bepaling uitvoeren.
voornaam
achternaam
geboortedatum
geboorteplaats
rijksregisternummer
Aanvraag van een rechtspersoon tot erkenning als laboratorium in de discipline bodem, deeldomein bodembescherming - pagina 2 van 3
Bij te voegen bewijsstukken
8 Voeg de onderstaande bewijsstukken bij uw aanvraag en vink ze telkens aan in de aankruislijst.
een bewijs van het juridische statuut van rechtspersoon
een gunstige beoordeling van de Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek over het aangevraagde pakket als
vermeld in artikel 25, eerste lid, 1°, van het VLAREL. Die beoordeling mag niet ouder zijn dan één jaar, voorafgaand
aan de datum van de indiening van de volledige erkenningsaanvraag.
een bewijs dat het laboratorium voor ten minste één parameter beschikt over een ISO/IEC 17025-accreditatie als
vermeld in artikel 25, eerste lid, 2°, van het VLAREL
een bewijs dat het laboratorium voor het overige deel van de aanvraag beschikt over een ISO/IEC 17025-accreditatie
of een gunstige beoordeling van de Vlaamse Instelling voor Technologisch Onderzoek over de toepassing van ISO/IEC
17025 als vermeld in artikel 25, eerste lid, 3°, van het VLAREL. Die beoordeling mag niet ouder zijn dan één jaar,
voorafgaand aan de datum van de indiening van de volledige erkenningsaanvraag.
een lijst van alle personeelsleden die betrokken zijn bij de erkenningsaanvraag, met vermelding van hun voor- en
achternaam en hun functie
Ondertekening door de zaakvoerder van het laboratorium
9 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
Ik verklaar dat ikzelf als zaakvoerder van het laboratorium en de andere natuurlijke personen van wie de identiteit
wordt vermeld in de aanvraag, in de voorbije periode van drie jaar geen strafrechtelijke veroordeling hebben
opgelopen in een lidstaat van de Europese Economische Ruimte voor een overtreding van de milieuwetgeving die
verband houdt met het gebruik van de erkenning, en dat het laboratorium aan alle andere erkenningsvoorwaarden
voldoet.
Ik bevestig dat ik heb kennisgenomen van:
- de algemene en bijzondere erkenningsvoorwaarden, vermeld in artikel 8 en 25 van het VLAREL
- de algemene en bijzondere gebruikseisen waaraan een erkend laboratorium in de discipline bodem, deeldomein
bodembescherming, moet voldoen, vermeld in artikel 34, en artikel 44 tot en met 53/2 van het VLAREL.
datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
Aanvraag van een rechtspersoon tot erkenning als laboratorium in de discipline bodem, deeldomein bodembescherming - pagina 3 van 3