votre lettre du

FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu
1
Directoraat-generaal Geneesmiddelen
Betreft :
Toepassing van het K.B. van 12/04/1974 betreffende sommige
verrichtingen i.v.m. stoffen met hormonale, antihormonale,
anabole, beta-adrenergische, anti-infectieuze, antiparasitaire en
anti-inflammatoire werking, laatst gewijzigd door het K.B. van
04/02/2002 (B.S. 28/02/2002)
Dit formulier terugzenden naar :
FOD VVVL
Directoraat-generaal Geneesmiddelen
Eurostation Blok II, 8STE verdieping
Victor Hortaplein 40 bus 10
1060 BRUSSEL
Contactpersoon : Apr. Ethel Mertens
E-mail : [email protected]
Tel : 02/524.83.10 of 02/524.83.08
Fax :02/524.83.19
Contactpersoon : Van Esch Martine
E-mail: [email protected]
Tel: 02/524.83.10
Fax: 02/524.83.19
Eurostation blok II
8ste verdieping
Victor Hortaplein 40 bus 10
1060 Brussel
http://www.afigp.fgov.be
2
1) IDENTITEIT
IN TE VULLEN INDIEN HET EEN NATUURLIJK PERSOON BETREFT:
-naam en voornaam:………………………………………………………………………
-adres woonplaats:……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
-Tel.:…………………………..Fax:………………………E-mail:……………………….
-nummer bij het handelsregister:……………………………………………………….
-BTW-nummer:……………………………………………………………………………..
IN TE VULLEN INDIEN HET EEN VENNOOTSCHAP BETREFT:
-handelsnaam:………………………………………………………………………………
-adres van de maatschappelijke zetel:…………………………………………………
…………………………………………………
-Tel.:………………………….Fax:…………………….E-mail:………………………….
-nummer bij het handelsregister:……………………………………………………….
-BTW-nummer:……………………………………………………………………………..
-naam en voornaam van degene die wettelijk of statutair bevoegd is de
vennootschap te vertegenwoordigen:
……………………………………………………………….
-naam en voornaam van de persoon die belast wordt met de verantwoordelijkheid
voor het uitvoeren van de verplichtingen, bepaald door bovengenoemd besluit:
……………………………………………………………….
3
IN TE VULLEN INDIEN HET EEN LABORATORIUM VOOR ANALYSE BETREFT :
- naam van het laboratorium:……………………………………………………………………
- adres van het laboratorium :……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
- Tel :………………………….Fax :………………………E-mail :…………………….
- nummer bij het handelsregister :…………………………………………………
- BTW-nummer:……………………………………………………………………….
- naam en voornaam van de verantwoordelijke van het laboratorium:
……………………………………………………………………………..
IN TE VULLEN INDIEN HET EEN LABORATORIUM VAN EEN VENNOOTSCHAP
BETREFT:
- naam en voornaam van degene die wettelijk of statutair bevoegd is de vennoot-:
schap te vertegenwoordigen :
……………………………………………………………….
- Indien het een laboratorium betreft waar de in bovengenoemd besluit bedoelde
stoffen uitsluitend worden gebruikt als referentiestoffen voor analysedoeleinden,
wordt de verantwoordelijke van dat laboratorium verzocht de hieronder vermelde
verklaring te ondertekenen:
Ondertekende, verantwoordelijke van het laboratorium, verklaart dat de stoffen
waarop deze vergunning betrekking heeft, uitsluitend gebruikt worden als
referentiestoffen voor analysedoeleinden.
In dat geval dien ik slechts de stoffen te vermelden met hormonale, antihormonale of beta-adrenergische werking.
Handtekening van de verantwoordelijke van het laboratorium :
…………………………………………………………………………….
4
2) AARD VAN DE VERRICHTINGEN
Gelieve aan te duiden wat van toepassing is :
 invoer
 uitvoer
 fabricage
 vervoer
 verkoop
 te koop aanbieden
 in bezit hebben
 verkrijgen mits betaling of kosteloos
3) PLAATS(EN) VAN DE VERRICHTINGEN
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
* INDIEN HET EEN NATUURLIJK PERSOON BETREFT :
- handtekening van deze persoon :
……………………………………….
* INDIEN HET EEN VENNOOTSCHAP BETREFT :
-handtekening van de wettelijke of statutair bevoegd persoon:
……………………………………….
-handtekening van de verantwoordelijke voor het uitvoeren van de
verplichtingen :
……………………………………….
* INDIEN HET EENLABORATORIUM VOOR ANALYSE BETREFT :
- handtekening van de verantwoordelijke van dit laboratorium :
……………………………………….
- handtekening van degene die wettelijk of statutair bevoegd is de
vennootschap te vertegenwoordigen (laboratorium van een vennootschap)
……………………………………….
Gedaan te :
Datum :
5
Stoffen waarvoor de vergunning gevraagd wordt alsmede hun bestemming (art.
1,§1 en §3 van het koninklijk besluit van 12 april 1974, laatst gewijzigd door het
koninklijk besluit van 4 februari 2002).
STOF
Bestemming van de stoffen :
CAS-nummer