doc bestandFormulier om een bezwaar tegen de administratieve
advertisement
Indiening van een bezwaar tegen de administratieve geldboete bij de Vlaamse zorgverzekering VSB-01-160111 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming Koning Albert II-laan 35 bus 37, 1030 BRUSSEL F 02 553 46 59 − [email protected] In te vullen door de behandelende afdeling ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Als u in Vlaanderen woont, moet u een jaarlijkse bijdrage voor de zorgverzekering betalen. Als u nog minstens drie ledenbijdragen moet betalen, inclusief de ledenbijdrage van het lopende jaar, ontvangt u een aangetekende brief van uw zorgkas. Als u daarna nog altijd niet betaalt, moet u boven op uw bijdragen ook een administratieve geldboete betalen. Met dit formulier kunt u een bezwaar tegen die administratieve geldboete indienen. U kruist daarvoor in vraag 2 aan om welke reden u de administratieve geldboete die u werd opgelegd, wilt laten kwijtschelden. Vermeld geen andere redenen op dit formulier, want daar kunnen wij geen rekening mee houden. Hoe vult u dit formulier in? In de rubriek Bezwaar vult u alleen de subrubrieken in die op u van toepassing zijn. Elke persoon vult een apart formulier in. Rechts van een aantal vragen is een administratieve code opgenomen. De administratie gebruikt die code om de gegevens in dit formulier te verwerken. Aan wie en wanneer bezorgt u dit formulier? Stuur dit formulier met de bijbehorende bewijsstukken uiterlijk twee maanden nadat u bent aangeschreven voor de geldboete op. U stuurt het per post, fax of e-mail naar het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming op het bovenstaande adres. Uw bezwaar is alleen geldig als het tijdig is ingediend en de gevraagde bewijsstukken erbij zijn gevoegd. Persoonlijke gegevens 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. Het rijksregisternummer vindt u ook onder ‘Ons kenmerk’ op de brief over de geldboete. U bent niet verplicht om uw telefoonnummer en e-mailadres in te vullen. voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer e-mailadres rijksregisternummer Bezwaar 2 Om welke reden dient u bezwaar in? Alleen de opgesomde redenen komen in aanmerking om bezwaar in te dienen. U bent vrijgesteld van de aansluiting bij de Vlaamse zorgverzekering. Ga naar vraag 3. U doet een beroep op een instantie om financiële redenen. Ga naar vraag 5. U hebt geen aangetekende brief ontvangen van uw zorgkas met het verzoek om uw bijdragen te betalen. Ga naar vraag 6. U hebt uw bijdrage betaald. Ga naar vraag 9. U hebt een andere geldige reden. Ga naar vraag 11. U bent vrijgesteld van de aansluiting bij de Vlaamse zorgverzekering 3 Kruis aan waarom de Vlaamse zorgverzekering niet van toepassing is op u. Onder uit eigen recht wordt verstaan: niet als persoon ten laste. U bent uit eigen recht sociaal verzekerd in een andere lidstaat van de Europese Unie of van de Europese Economische Ruimte, of in Zwitserland. Voeg bij dit formulier een attest, afgeleverd door uw Belgisch ziekenfonds, of door uw buitenlandse zorgverzekeraar of ziekteverzekeraar, waarin duidelijk de begin- en eventuele einddatum van de verzekering vermeld staat. Ga naar vraag 4. 1.1 Er is een ander socialezekerheidssysteem op u van toepassing wegens een internationaal verdrag of protocol. Voeg bij dit formulier een attest van uw werkgever of een attest van de instantie die uw sociale zekerheid beheert, bijvoorbeeld van de Europese Commissie, de NAVO ... Ga naar vraag 4. 1.2 U bent ten laste van een persoon voor wie het socialezekerheidssysteem van een andere lidstaat van de 3.11 Europese Unie of van de Europese Economische Ruimte, of van Zwitserland geldt. Vul hieronder de gegevens van die persoon in. Voeg bij dit formulier een attest, afgeleverd door uw Belgisch ziekenfonds, of door uw buitenlandse zorgverzekeraar of ziekteverzekeraar, waarin duidelijk de begin- en eventuele einddatum van de verzekering vermeld staat. Ga daarna naar vraag 4. voor- en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente rijksregisternummer U bent een buitenlandse student, afkomstig uit een andere lidstaat van de Europese Unie of van de Europese Economische Ruimte, of uit Zwitserland. Voeg bij dit formulier de inschrijvingsbewijzen voor elk academiejaar dat u aan een hogeschool of universiteit studeert. Ga naar vraag 12. 3.12 U bent een buitenlandse student of een onderzoeker, afkomstig uit een staat buiten de Europese Unie of buiten de Europese Economische Ruimte en niet afkomstig uit Zwitserland, en u hebt toestemming om hier tijdelijk te verblijven. Voeg bij dit formulier een kopie van uw tijdelijke verblijfskaart en de inschrijvingsbewijzen voor elk academiejaar dat u aan een hogeschool of universiteit studeert. Ga naar vraag 12. 3.12 U bent een familielid van een buitenlandse student of onderzoeker die afkomstig is uit een staat buiten de Europese Unie of buiten de Europese Economische Ruimte en niet afkomstig uit Zwitserland, en u hebt toestemming om hier tijdelijk te verblijven. Voeg bij dit formulier een kopie van uw tijdelijke verblijfskaart en de inschrijvingsbewijzen van uw familielid voor elk academiejaar dat hij of zij aan een hogeschool of universiteit studeert. Ga naar vraag 12. 3.12 4 Vul de begindatum en de eventuele einddatum in van het statuut dat u hebt aangekruist bij vraag 3. Als dat statuut momenteel nog altijd op u van toepassing is, vult u alleen de begindatum in. De einddatum laat u in dat geval open. Ga daarna naar vraag 12. begindatum einddatum dag maand jaar dag maand jaar Indiening van een bezwaar tegen de administratieve geldboete bij de Vlaamse zorgverzekering - pagina 2 van 4 U doet een beroep op een instantie om financiële redenen 5 Kruis aan welke financiële situatie op u van toepassing is. Uw bezwaar wordt alleen aanvaard als een van de opgesomde redenen van toepassing is en als u dat kunt staven met de bijbehorende bewijsstukken. U hebt recht op een verhoogde tegemoetkoming van uw ziekenfonds. Voeg bij dit formulier een attest van uw ziekenfonds dat de begin- en einddatum bevestigt. Als u op 1 januari 2015 recht had op een verhoogde verzekeringstegemoetkoming bij het ziekenfonds, bedraagt de geldboete 100 euro in plaats van 250 euro. Als u op 1 januari van het jaar vóór het bijdragejaar recht had op een verhoogde verzekeringstegemoetkoming, bedraagt de bijdrage tot en met het jaar 2014 10 euro in plaats van 25 euro en vanaf het jaar 2015 25 euro in plaats van 50 euro. Ga naar vraag 12. 4 Er is een collectieve schuldenregeling op u van toepassing. Voeg bij dit formulier een attest van de schuldbemiddelaar of een kopie van de beschikking van de rechtbank, met vermelding van de begin- en eventuele einddatum van de schuldenregeling. Ga naar vraag 12. 3.5 U bent persoonlijk failliet verklaard. Ga naar vraag 12. 3.12 U bent tussen 1 januari 2016 en 30 april 2016 minstens één dag onderworpen aan budgetbegeleiding of -beheer bij een OCMW of bij een door de Vlaamse Gemeenschap erkende instelling van schuldbemiddeling. Voeg bij dit formulier een attest van het OCMW of de instelling, met vermelding van de begin- en eventuele einddatum van de begeleiding of het beheer. Ga naar vraag 12. 3.6 U ontving geen aangetekende brief van uw zorgkas met het verzoek uw bijdragen te betalen 6 Is het adres van de aangetekende brief met het verzoek om uw bijdragen te betalen correct? De zorgkas heeft u vóór 1 april 2016 met een aangetekende brief uitgenodigd om alle verschuldigde bijdragen te betalen tegen uiterlijk 30 april 2016. Die brief werd naar uw officiële adres of naar uw correspondentieadres gestuurd. U kunt dat adres terugvinden in de brief van het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming waarmee de geldboete wordt opgevraagd. 3.7 ja. De geldboete blijft verschuldigd. Ga naar vraag 12. nee. Ga naar vraag 7. 7 Hebt u een voorlopige bewindvoerder? ja. Ga naar vraag 8. nee. Ga naar vraag 12. 8 Heeft uw voorlopige bewindvoerder vóór 1 april 2016 een uitnodiging ontvangen om de nog verschuldigde bijdragen te betalen? Daaronder wordt verstaan dat de zorgkas de voorlopige bewindvoerder op zijn adres heeft uitgenodigd met een aangetekende brief om al uw verschuldigde bijdragen te betalen tegen uiterlijk 30 april 2016. Het adres waarnaar de aangetekende brief verstuurd is, kunt u terugvinden in de brief van het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming waarmee de geldboete wordt opgevraagd. 3.12 ja. De geldboete blijft verschuldigd. Ga naar vraag 12. nee. Ga naar vraag 12. U hebt uw bijdragen betaald 9 Als u op 10 mei 2016 minder dan drie openstaande bijdragen hebt op de rekening van uw zorgkas, vervalt de geldboete. De geldboete blijft echter verschuldigd als op 10 mei 2016 nog altijd drie of meer bijdragen niet of onvolledig op de rekening van de zorgkas stonden. 2 Indiening van een bezwaar tegen de administratieve geldboete bij de Vlaamse zorgverzekering - pagina 3 van 4 10 Hebt u een of meer bijdragen die in de boetebrief worden opgevraagd, al betaald? ja. Voeg de betalingsbewijzen bij dit formulier. Ga naar vraag 12. nee. De geldboete blijft verschuldigd. Ga naar vraag 12. U hebt een andere geldige reden 11 Kruis aan waarom de Vlaamse zorgverzekering niet van toepassing is op u. U hebt in het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest gewoond. Vul hieronder de periode in. Als u van 1 januari tot en met 31 december van een bepaald jaar ingeschreven bent in het bevolkings- of vreemdelingenregister van een Brusselse gemeente, bent u dat jaar niet verplicht om uw bijdrage voor de Vlaamse zorgverzekering te betalen. begindatum einddatum dag maand jaar dag maand jaar 3.12 U verblijft als Belgische militair in een andere lidstaat van de Europese Unie of van de Europese Economische Ruimte, of in Zwitserland. Als u een militair bent bij het Belgisch Ministerie van Defensie, in Vlaanderen woont en wegens een opdracht in een andere lidstaat van de Europese Unie of van de Europese Economische Ruimte of in Zwitserland verblijft, hebt u de keuze om u aan te sluiten. U bent dan niet verplicht om de bijdrage te betalen. Voeg bij dit formulier een attest van het Belgisch Ministerie van Defensie met vermelding van de periode en de opdracht. 3.12 U verbleef in de periode van 1 januari 2016 tot en met 30 april 2016 minstens één dag in een strafinstelling. Voeg bij dit formulier een attest van uw strafinstelling. 3.1 U bent tussen 1 januari 2016 en 30 april 2016 minstens één dag van ambtswege verwijderd uit het Rijksregister. Voeg bij dit formulier een attest van het gemeentebestuur. 3.2 De persoon namens wie u het bezwaar indient, is vermist of afwezig verklaard tijdens de periode van 1 januari 2016 tot en met 30 april 2016. Voeg bij dit formulier een kopie van het vonnis van de rechtbank van eerste aanleg. 3.2 De persoon namens wie u het bezwaar indient, is overleden. 3.12 Ondertekening 12 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. datum dag maand jaar handtekening voor- en achternaam Privacywaarborg 13 De gegevens die u meedeelt, worden opgeslagen in een automatisch bestand met gegevens over de uitvoering van de regelgeving met betrekking tot de Vlaamse zorgverzekering, dat het Agentschap voor Vlaamse Sociale Bescherming zelfstandig beheert. U kunt uitdrukkelijk weigeren om uw gegevens te laten opnemen in dat bestand. U hebt het recht om de gegevens in het bestand te raadplegen en te laten wijzigen overeenkomstig de wet van 8 december 1992 op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Indiening van een bezwaar tegen de administratieve geldboete bij de Vlaamse zorgverzekering - pagina 4 van 4
