Declaratieformulier TerugBetaling Forxiga® 10 mg (dapagliflozine

Alleen bij gebruik in combinatie met insuline
Declaratieformulier TerugBetaling Forxiga® 10 mg (dapagliflozine)
Formulier voor Patiënten/Apothekers
Geachte heer / mevrouw,
U heeft bovenstaand medicijn ter hand gesteld aan een patiënt of verkregen. De zorgverzekeraar vergoedt
dit geneesmiddel niet indien de patiënt daarnaast ook insuline gebruikt. De fabrikant van dit medicijn heeft
TerugBetaalRegeling Nederland daarom gevraagd u de kosten van dit geneesmiddel te vergoeden.
Hiervoor moet u de volgende stappen nemen:
1. Vul onderstaand formulier in blokletters in.
2. Voeg originele kwitantie toe.
3. V
erstuur dit formulier (Apotheek: online declareren kan ook) inclusief de kwitantie naar TBR Nederland,
antwoordnummer 1135, 1180 VD Amstelveen (een postzegel plakken is niet nodig).
4. De door u voorgeschoten betaling wordt dan zo snel mogelijk op uw bank- of girorekening gestort.
Wie declareert?
(kruis aan wat
van toepassing is)
PATIËNT ga naar stap 1: patiëntgegevens
APOTHEKER ga naar stap 2: apothekersgegevens
Stap 1. PATIËNTGEGEVENS
BSN
Voorletters
Achternaam
Straat
Toevoeging
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
DD-MM-JAAR
ga naar stap 3
Stap 2. APOTHEKERSGEGEVENS
Naam apotheek
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
ga naar stap 3
Stap 3. BANKGEGEVENS Vul hier gegevens in naar wie het bedrag moet worden overgemaakt
IBAN nummer
Ten name van
E-mailadres
AGB-code
Aantal bijgevoegde kwitanties
Totaalbedrag patiëntenbijdrage
€
Heeft u nog vragen over de TerugBetaalRegeling voor Forxiga®, bel dan naar TBR Nederland op 088-0026740
Voor de gebruiksvoorwaarden en de privacy policy zie www.tbrnederland.nl
953544.011/Exp01/12/2017
(indien apotheker declareert)