251659264251658240
advertisement
251659264251658240251659264251658240 Preventie Project Preventieprogramma ter voorkoming van een herhaling van Myocard Infarct: een reductie van depressie en GSS Studenten: Eline van Wissen [email protected] 500639059 Pleun Lammerse [email protected] 500638055 Nina Bakker [email protected] 500637082 Lieke van Walstijn [email protected] 500616513 Nienke de Vries [email protected] 500638551 Groep: DG LV12-2G2 Inleverdatum: 30 november 2012 Iris van Rijnbach [email protected] 500642240 Docent: Mevrouw Nissink Sanne Sno [email protected] 500624475 Opleiding: Verpleegkunde 2012 Inhoudsopgave Inleiding 3 1. Pre-conditions 1.1 Depressie, GSS: Hun rol in een terugkerend MI 1.2 De richtpopulatie: De screening van Patienten 1.3 Interventies ter voorkoming van: Depressie en GSS 1.4 Selectie invertenties: efficiëntie 1.5 Selectie interventies: Ottowa Charter 1.6 Identificatie barières 1.7 Samenstelling interventie pakket 4 4 6 8 10 11 13 14 2. Pre-implementation 2.1 Aanpassing en afronding interventie pakket 2.2 Pilot 14 14 15 3. Implementation 4. Feedback and Refinement 5. Literatuurlijst 6. Bijlagen: 6.1 Artikel: Studenten ontwikkelen preventieprogramma 6.2 Brochure: hoe gaat u om met een hartinfarct (in plastic mapje) 15 16 17 19 20 2 Inleiding In ons preventie programma worden interventies opgezet voor hart en vaat ziekten (HVZ), een chronische aandoening. Het doel van onze interventie is te voorkomen dat ziekenhuispatienten herstellende van een Myocard Infarct (MI) in een depressie 1 raken of een gebrek aan sociale support (GSS) 2 ondervinden. Hierbij is onze doelgroep de groep patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis na een MI en nog geen depressie of GSS ondervinden. Reeds depressieve patiënten of patiënten die GSS hebben, vallen niet binnen deze doelgroep en zullen volgens het bestaand protocol behandeld worden. Het thema dat wij aan ons preventieprogramma koppelen is sociaal isolement in het leven van patiënten herstellende van een MI. De reden dat wij hiervoor gekozen hebben is dat HVZ de nummer één doodsoorzaak is over de hele wereld, wat blijkt uit cijfers van de WHO (World Health Organisation). Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat mensen die een MI hebben gehad een verhoogd risico lopen om een depressie te ontwikkelen of om sociale steun te verliezen. Ook is uit het onderzoek gebleken dat GSS op zijn beurt weer een depressie kan veroorzaken. Zowel een depressie als GSS doen de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk afnemen en bovendien kunnen zij beiden aanleiding zijn voor het ontwikkelen van een nieuw MI. Hierdoor lopen hartinfarctpatiënten een risico om in een vicieuze cirkel van depressie, GSS en hartaandoeningen terecht te komen, wat wij met het opzetten van een preventieprogramma proberen te voorkomen. Hoewel er veel recente artikelen te vinden zijn over de rol van depressie en GSS in het risico om een MI te krijgen, en er relatief veel bekend is over deze psychische en sociale determinanten, zijn er nog weinig preventieprogramma’s die zich richten op deze risicofactoren. De meeste interventies die als doel hebben om het aantal hart- en vaatziekten te doen verminderen richten zich nog altijd alleen op de levensstijl van de populatie (niet roken, gezond eten, veel beweging etc.). Onderstaande vragen zullen ons helpen om het project tot een goed eindproduct te laten komen. Hoofdvraag: Wat is de beste manier om bij patiënten die een hartinfarct hebben gehad te voorkomen dat ze een depressie ontwikkelen of in een sociaal isolement terechtkomen? Deelvragen: - Hoe komt het dat mensen die een hartinfarct hebben gehad een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een depressie of in een sociaal isolement terechtkomen? - Hoe kan een depressie leiden tot een hartinfarct? - Hoe kan sociaal isolement leiden tot een hartinfarct? - Welke manieren zijn er om depressie te voorkomen bij iemand die en hartinfarct heeft gehad? - Welke manieren zijn er om een sociaal isolement te voorkomen bij iemand die een hartinfarct heeft gehad. - Hebben mannen een groter risico op het ontwikkelen van een depressie na een hartinfarct dan vrouwen? - Speelt genetische aanleg een rol in het ontwikkelen van een depressie na een hartinfarct? 1 Een voortdurende stemming van neerslachtigheid die langer dan twee weken aanhoudt en niet zomaar verdwijnt. 2 Steun die voortvloeid uit het sociale netwerk, betreft zowel emotionele steun als praktische hulp 3 Het REP-framework iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i i i i i i i i Voor het opzetten van een preventieprogramma is het van belang om gebruik te maken van een framework, om zo tot een goed gepland en georganiseerd programma te komen. De ervaringen uit het Replicating Effective Programs (REP) project van de U.S. Centers for Disease Control and Prevention zijn de basis van de ontwikkeling van het REP-framework. Dit framework is zeer gepast om klinische en gezondheidszorginterventies te implementeren in organisaties en gemeenschappen. Het programma laat ruimte voor flexibiliteit, waardoor de verplaatsingsgraad van interventies wordt vergroot, terwijl het de te nemen stappen dusdanig specificeert dat de betrouwbaarheid wordt gemaximaliseerd. Het programma bestaat uit vier fases, waarin verschillende stappen staan beschreven. Het ontwikkelde preventieprogramma zal aan de hand van deze fases en stappen worden uitgeschreven in dit stuk. Figuur 2. Het REP-Framework 1. Pre-Conditions In deze eerste fase van het ontwikkelen van een preventieprogramma komen de volgende elementen aan bod: het identificeren van een gezondheidsprobleem van een bepaalde populatie, het identificeren van een effectieve interventie die past in de beoogde setting en de richtpopulatie, het identificeren van barrières en het schrijven van een gebruiksvriendelijke handleiding voor de interventie. Deze eerste fase van het framework is daarmee het meest relevant voor het doel van dit project. 1.1. Depressie, GSS: hun rol in een terugkerend MI In de deelvragen is beschreven dat MI patiënten een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een depressie of GSS. De ontwikkeling hiervan kan uiteindelijk leiden tot herhaling van een MI, een aandoening met een hoge comorbiditeit en mortaliteit. De kans op depressie en GSS na een MI Onderzoeken hebben uitgewezen dat er een verhoogd risico is op depressie is in de maanden direct na het myocard infarct. Ook is uitgewezen dat de depressie na het infarct een andere depressie is dan het ‘ normale’ type dat voorkomt bij mensen die geen infarct hebben gehad i. De kans om een lichte vorm van depressie te krijgen na een acuut myocard infarct is ongeveer 20%. De kans om een ernstige vorm van depressie te krijgen na een acuut myocard infarct ligt tussen de 16 en 45% ii. Uit onderzoek is gebleken dat de kans op sociaal isolement na een acuut myocard infarct ongeveer 28 % is, en dat de patiënten met de combinatie van een laag support systeem en depressie ongeveer 27 % is iii. Ook komt het voor dat de sociale support minder wordt na het doormaken van een MI. Bij ongeveer 6,4 % van de patiënten is de sociale support gedurende de eerste maand van herstel minder 4 geworden, deze patiënten hadden voordat ze het infarct kregen een goed support systeem maar dit is verslechterd gedurende de eerste maand van herstel iv. Hieruit blijkt dat te veel patiënten na een Myocard Infarct een laag support systeem hebben, waardoor ze GSS ontwikkelen. Doordat ze GSS ontwikkelen is de kans op depressie groter. Maar we moeten niet vergeten dat depressie ook zonder GSS voorkomt, al gaan deze twee erg vaak hand in hand. Depressie en GSS na een MI: de oorzaken Depressie komt drie maal zo vaak voor onder de mensen die een MI hebben gehad dan onder de reguliere bevolking.v Dit ontstaat vaak in de tweede tot zesde maand na een MI en kan uiteindelijk weer aanleiding zijn tot herhaling van een dergelijke gebeurtenis.vi Er zijn meerdere oorzaken van het krijgen van een depressie na een MI. Depressie is vaak een gevolg van stressvolle situaties, waarmee een MI een risicofactor is.5 Daarnaast kan depressie ontstaan bij deze patiënten doordat ze geconfronteerd worden met hun eigen vergankelijkheid en wordt in de literatuur bovendien genoemd dat mensen zich zorgen maken over hun leven na een MI. Veel vragen die aan de orde komen zijn: ‘kan ik nog wel terug naar mijn werk?’en ‘kan ik nog wel seks hebben met mijn partner?’.6 Voor een GSS zijn er andere oorzaken, zo bleek uit onderzoek dat mensen die alleen wonen of niet getrouwd zijn een grotere kans hebben op het ontwikkelen van een sociaal isolement na een MI. vii Ook is vastgesteld dat de mate waarin sociale relaties sterk en steunend zijn, gerelateerd zijn aan de gezondheid van de patiënt.viii De gevolgen van depressie na een MI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 111 1 1 1 1 1 i i i i i i i i i i i i i i i i Uit onderzoek is gebleken dat mensen die na het doormaken van een MI een depressie ontwikkelen, een verhoogde kans hebben om te overlijden. Mensen die al eerder depressies hebben doorgemaakt, hebben meer kans om te overlijden dan mensen die na een MI voor het eerst in een depressie terechtkomen.ix Mensen die na het krijgen van een MI een depressie ontwikkelen hebben een 5 keer zo’n grote kans om te overlijden dan mensen die geen depressie ontwikkelen. Vooral de eerste 18 maanden na het MI is een risicovolle periode. Niet zozeer een depressieve stemming, maar eerder lusteloosheid en een geïrriteerde stemming kenmerken depressie na een hartinfarct. Doordat deze verschilt van een normale depressie worden depressies vaak niet of laat herkend. x De sombere stemming wordt namelijk vaak als normaal gezien bij deze patiënten. Het niet of laat herkenen heeft een negatieve invloed aangezien er dan pas laat met behandeling kan worden gestart.Een aantal risicofactoren die erbij komen, vaak als gevolg van de depressie, zijn: slechte zelfzorg, ongezonde leefstijl, inactiviteit, overmatig gebruik van alcohol, sociale isolatie, gevoelens van uitputting, angst, boosheid en geïrriteerdheid. Al deze factoren kunnen het beloop van een MI negatief beïnvloeden. 10 De gevolgen van GSS na een MI iiiiiiii 1 1 1 1 1 i i i i i i i iii i i i ii iiiiiii i i i i i i i i i i i i i i i Sociaal support is voor elk mens belangrijk, met name voor patiënten met hart- en vaatziekten.Stress en sociaal isolement kunnen behoorlijk schadelijk zijn voor deze patiënten aangezien ze ook de kans op het ontwikkelen van een depressie vergroten. Het is niet helemaal duidelijk welk geslacht meer risico heeft, omdat er veel studies zijn gedaan met of alleen vrouwen of alleen mannen. Het lijkt erop dat vrouwen tussen de 30 en 65 jaar een groter risico lopen om depressieve symptomen te ontwikkelen na het doormaken van MI. Echter schijnen mannen die de 65 passeren hier juist meer risico op te hebben dan vrouwen. xi 5 Het is bewezen dat er vooral bij mannen van 65jaar en ouder een hogere overlijdenskans aan HVZ is, mede doordat ze een hoger risico lopen sneller naar de drank te grijpen of te gaan roken. 9 xii Deze gedragingen zorgen voor een verhoogd cholesterolgehalte, hypertensie, verhoogd BMI, diabetes mellitus en angina pectoris symptomen, wat ook weer een negatieve invloed heeft op de prognose. 11 xiii Uit onderzoek is gebleken dat gebrek aan sociale support niet direct in verband staat met een lagere overlevingskans, en dus een slechtere prognose, na het doormaken van MI. Wel is er bewezen dat wanneer MI patiënten een lage sociale steun hebben, zij een hoger risico lopen op het ontwikkelen van een depressie. Depressie is echter wel een grote risicofactor na een MI. Hieruit valt dus te concluderen dat het beter is om goede sociale steun te krijgen na het meemaken van een MI. Het ontwikkelen van depressieve symptomen wordt namelijk aanzienlijk verkleind, waardoor de prognose verbetert. xiv Het blijkt dat sociale steun zorgt voor een beter psychologisch welzijn voor niet depressieve\ patiënten met een hartaandoening. Revalidatie verliep dan ook het beste bij patiënten met een groot sociaal netwerk. 12 1.2. De richtpopulatie: de screening van patiënten Een hartinfarct is een ingrijpende gebeurtenis. Er gaat veel aan vooraf voordat u zich weer goed voelt. Het herstel is per persoon verschillend. De ernst van het infarct, het karakter en hoe mensen in de omgeving ermee omgaan zijn factoren die van invloed zijn. Enkele mensen hebben meer moeite met het verwerken dan anderen. De patiënt heeft professionele hulp nodig wanneer hij zich niet beter gaat voelen, kenmerkende signalen kunnen zijn: * Blijven piekeren * Heel angstig blijven * Lusteloos voelen en nergens van kunnen genieten * Slecht slapen * Niet meer goed voor zichzelf zorgen * Moeite met concentreren. Ook zijn er de sociale factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van een depressie. Het gaat dan om ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals het overlijden van een dierbare, zelf ernstig ziek worden, het verlies van werk of het verbreken van een relatie. In het geval van dit project beperken wij ons tot het zelf ernstig ziek worden. Na verloop van tijd kan de patiënt in een sociaal isolement raken, omdat hij of zij steeds minder contact met andere mensen heeft. De persoon gaat zich terugtrekken in een voor hem of haar vertrouwde omgeving. Zo blijken mensen die leiden aan een gebrek aan sociaal support, weinig contact te hebben met anderen en vatbaarder te zijn voor een depressie. Om te kunnen uitsluiten dat iemand aan een depressieve stoornis leidt, wordt gebruik gemaakt van de DSM-IV. De uniepolaire depressieve stoornis wordt gekarakteriseerd door het optreden van een of meer depressieve episoden. Bij het klinisch beeld valt op dat affectieve symptomen centraal staan. Onder de affectieve symptomen worden ook somatische klachten gerubriceerd. Daarnaast komen bij de depressieve symptomen, cognitieve symptomen voor. xv 6 Diagnostische criteria voor depressie (DSM-IV) A Ten minste vijf van de volgende symptomen zijn bijna elke dag aanwezig geweest binnen dezelfde periode van twee weken en zij weerspiegelen een verandering ten opzichte van het eerdere functioneren. Ten minste een van de symptomen is ofwel (1) depressieve stemming, ofwel (2) verlies van interesse of plezier: 1. Depressieve stemming (of kan bij kinderen of adolescenten ook prikkelbare stemming zijn); 2. Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten; 3. Duidelijk gewichtsverlies of duidelijke gewichtstoename zonder dat er een dieet gevolgd wordt; 4. Insomnia of hypersomnia; 5. Psychomotorische agitatie of remming; 6. Vermoeidheid of verlies van energie; 7. Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; 8. Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie; 9. Terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen. B De symptomen kunnen niet toegeschreven worden aan een stemmingsstoornis door een somatische aandoening, stemmingsstoornis door een middel of rouwreactie(een normale reactie op de dood van een geliefd persoon). C De symptomen kunnen niet beter toegeschreven worden aan een psychotische stoornis (bijvoorbeeld schizoaffectieve stoornis). xvi Ham-D scorelijst Om de ernst van een depressieve stoornis in te schatten, kan men gebruik maken van verschillende meetinstrumenten. De HAM-D scorelijst (Hamilton Rating Scale for Depression, Bijlage 6) is het frequentst gebruikte systeem, hierbij gaat de onderzoeker na in welke mate bepaalde kenmerken van een depressieve stoornis aanwezig zijn bij de patiënt. De originele versie bevat 21 onderdelen, maar de score wordt slechts gebaseerd op de eerste 17 items. De rest is aanvullende klinische informatie. Het interview en de scoretelling en de resultaten nemen ongeveer 20 minuten in beslag. Acht onderdelen worden gescoord op een 5-puntsschaal, variërend van 0 = niet aanwezig tot 4 = ernstig. Negen onderdelen worden gescoord van 0-2. Som het totaal van de eerste zeventien items om tot de totale score te komen. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de graad van depressie. De meeste studies die dit systeem gebruiken rapporteren bovendien het aantal “treatment responders”, dit zijn doorgaans de patiënten die een HAM-D score lager dan 10 behalen en/of een score lager dan 50% van de oorspronkelijke score.xviixviii xix Normal Mild Moderate Severe Very Severe 0-7 8-13 14-18 19-22 >=23 Conclusie/samenvatting 7 Voor de screening van depressie zullen daarvoor verpleegkundigen op de cardiologie afdeling worden onderwezen over de signalen van depressie bij een patiënt. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van Ham-D scorelijst, aangezien deze door verpleegkundigen zelf kan worden afgenomen. De diagnostische criteria worden niet meegenomen in de screening, omdat hiervoor een psychiater nodig is. Het betrekken van een psychiater in de interventies, zou deze te omslachtig kunnen maken. 1.3. Interventies ter voorkoming van depressie en GSS Om het risico op herhaling van een MI te reduceren is het noodzakelijk om effectieve interventies gericht op voorkoming van depressie en GSS te identificeren. Van deze interventies dient met stevig academisch bewijs vastgelegd te zijn dat zij een significant positief effect bewerkstelligen. Interventies gericht op depressie hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh Patiënten die na een MI een depressie krijgen hebben een slechtere kwaliteit van leven, zo is er bijvoorbeeld minder therapie trouw en een verhoogde kans op een suïcide poging. Ook resulteert een depressie in een slechte revalidatie van het MI waardoor de kans op terugkeren van het MI vergroot. Symptomen van depressie na MI zijn hopeloosheid, hulpeloosheid en apathie. xx Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar interventies die effectief zijn bij het voorkomen van depressie. In onderstaand stuk worden deze interventies besproken. Zelf helpend hart iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiihhhhhhhh Na het doormaken van het MI vindt een 6 weken durende rehabilitatie thuis plaats. Bij deze rehabilitatie wordt gebruik gemaakt van een zogenaamd “zelf helpend hart”, deze heeft 3 onderdelen. In het eerste onderdeel wordt het MI uitgelegd. Er wordt uitgelegd wat er anatomisch en fysiologisch gebeurt en wat de symptomen zijn. In het tweede onderdeel wordt uitgelegd wat de risicofactoren zijn van een MI. Bij dit onderwerp hoort ook het creëren van een gezonde levensstijl. Hierbij wordt geassisteerd door middel van het geven van adviezen en het voorkomen van risico’s. In het derde onderdeel wordt een fitness programma voorgeschreven, dit zodat het lichaam van de patiënt in goede conditie blijft wat zowel helpt bij het voorkomen van een nieuw MI als bij het voorkomen van depressie. De patiënt houdt zijn/haar vorderingen bij zodat er duidelijk wordt hoe het gaat. Dit is een goed werkende methode. De patiënt wordt zelf verantwoordelijk gesteld voor het herstel van zijn/haar ziekte en het voorkomen van een depressie. xxi Telefonisch coachen iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii Ook wordt er gebruik gemaakt van het telefonisch coachen van patiënten. Bij deze interventie wordt er van de patiënt verwacht dat hij/zij doelen opzetten die zij graag willen bereiken. Door aan de doelen te werken en vooruitgang te boeken zal de mentale gezondheid van de patiënten verbeteren. Dit vermindert de kans op het ontwikkelen van een depressie. Bij deze interventie wordt veel gebruik gemaakt van motiverende interview technieken. De eerste drie maanden na het doormaken van een MI zijn de sessies zeer intensief omdat de kans dat een depressie dan tot uiting komt groot is. 20 Psychosociale interventies: individueleen groepstherapieiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii Ten slotte wordt er gebruik gemaakt van psychosociale interventies zoals: individuele of groepstherapie. Het doel bij deze interventies is psychologische stress verminderen, wat zal leiden tot een verminderde kans op depressie. Patiënten die een MI doorgemaakt hebben met een verhoogd 8 risico op depressie of GSS krijgen naast de gewone zorg ook een psychosociale interventie. Deze interventie bestaat uit zes sessies verspreid over zes maanden. In deze sessies werd gebruik gemaakt van cognitieve gedragstherapie, groepstherapie en antidepressiva medicatie. xxii Interventies gericht op GSSiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i i i i i i i i i iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii Er is een verscheidenheid aan effectieve interventies beschikbaar die gericht zijn op het voorkomen van GSS. Zo zijn er steungroepen, één op één steun interventies en programma’s ontwikkelt op zowel sociaal als psychologisch gebied. Doelen bij interventies zijn de sociale steun te optimaliseren, psychologische aanpassing van patiënten verbeteren en angst te verminderen. Er is nog niet veel gekeken naar GSS na een MI in het specifiek, maar sommige van de interventies gericht op GSS kunnen toegepast worden bij patiënten na het doorbrengen van een MI. Gekeken naar de verpleegkundige rol bij patiënten na een MI, is niet alleen het klinische belangrijk, maar ook het sociale aspect van nazorg. Zodra een patiënt ontslag krijgt in het ziekenhuis, is het voor de verpleegkundige belangrijk om te weten of deze persoon sociale steun heeft. De nadelen van GSS zijn eerder al beschreven. De hieronder beschreven manieren, kunnen gebruikt worden om GSS na een MI te voorkomen: Stress management Uit een onderzoek naar stress management is gebleken dat dit een positief effect heeft op mensen na een MI. Dit geldt voor psychisch welzijn, dagelijkse activiteiten en kwaliteit op sociale interacties. Het positieve effect op sociale interacties kan ervoor zorgen dat mensen geen GSS ontwikkelen. Hoe meer sociale interacties, hoe meer sociaal support. Met stress management wordt gezorgd voor een goede coping met dagelijkse activiteiten en het vergroten van zelfverzekerdheid. Het resultaat is dat sociale activiteiten vergroot worden, dit is een manier om GSS te voorkomen.xxiii Goldstein-training Dit is een methode ontwikkeld door Arnold Goldstein speciaal voor mensen bij wie sociale vaardigheden onderontwikkeld zijn. Belangrijke vaardigheden hierbij zijn; autonomie, assertiviteit, waarnemen en communiceren. Door middel van gedragsoefeningen en modelleren wordt dit aangeleerd. Niet voor alle patiënten na een MI is het nodig om een goldstein-training te ondergaan. Sommige patiënten hebben goed ontwikkelde sociale vaardigheden. Hun eigen persoonlijke sociale vaardigheden zijn niet de valkuil om een GSS te ontwikkelen. De verpleegkundige zou dit tijdens opname goed kunnen beoordelen.xxiv Preventieproject (vriendschapnetwerken) Dit is een project opgesteld door verpleegkundigen, om een GSS te voorkomen. Hierbij gaat het om mensen bij elkaar zetten met dezelfde aandoening, ziekte of afwijking. Het doel is om onderlinge sociale steun te creëren. Het is de bedoeling dat patiënten gaan ‘vriendschapnetwerken’, waardoor zij lotgenoten ontmoeten. De wederkerigheid levert positieve gevoelens op. Deze methode is in eerste instantie bedoeld voor mensen met schizofrenie. Bij mensen met een MI zou dit een goede methode zijn, omdat verwacht wordt dat het creëren van begrip en onderlinge sociale steun een positieve werking heeft om GSS te voorkomen.xxv Verpleegkundige interventies Onder sociaal isolement vallen verschillende interventies. Dit kan in vele contexten plaatsvinden en niet alle interventies zijn effectief voor mensen na een MI. Activiteitenbegeleiding is een interventievorm die in veel situaties gebruikt kan worden. Bij patiënten die niet veel sociale contacten hebben is een vorm van activiteitenbegeleiding een goede manier om sociale contacten op te doen. Het is ook een vorm van tijdverdrijf, wat weer zorgt voor gespreksstof en het oefenen van sociale vaardigheden. Vaak zijn het communicatieve activiteiten. Voor veel patiënten bestaat er een leven van ‘vóór het MI en ná het MI’. Mensen zijn soms langere tijd uit het ‘normale leven’ gestapt, waardoor de normale leefsituatie veranderd kan zijn. Een belangrijke verpleegkundige interventie om GSS te voorkomen is het bevorderen van de normale leefsituatie. Het is belangrijk dat een patiënt uiteindelijk 9 zijn dagelijkse activiteiten wat hij of zij daarvoor deed, weer oppakt. Als mensen zich weer in hun werksituatie bevinden of de supermarkt binnenlopen, zullen zij sociaal contact onderhouden. Cognitieve gedragstherapie en groepstherapie Het doel bij deze interventie is niet om de therapist hun sociale netwerk op te zetten, maar om de patiënten hun eigen sociale netwerk te verbeteren. In de groepstherapie worden patiënten in groepen van vijf tot acht personen bij elkaar gebracht om sociaal support uit te wisselen en een emotionele band te creëren. Bij de individuele therapie, cognitieve gedragstherapie, wordt ervoor gezorgd dat patiënten hun cognitie en gedrag verbeteren. Het is hierbij de bedoeling om bestaande sociale relaties te versterken, in plaats van nieuwe sociale contacten te zoeken. In een onderzoek is dit al aangetoond effectief te zijn bij mensen na een MI. Bij patiënten met deze interventie was het GSS aanzienlijk lager dan bij de patiënten met de normale behandeling.xxvi Er zijn nog meer manieren om een GSS te voorkomen na een MI. Hoe wel hier geen literatuur over beschikbaar is, is de verwachting dat dit ook effectief kan blijken. Zo zouden support groups, one-toone support en fitnessprogramma’s misschien een goed interventie programma kunnen zijn voor mensen na een MI.xxvii 1.4. Selectie interventies: efficiëntie Door het beantwoorden van de deelvragen, zijn er verschillende interventies bestudeerd. Er is een selectie gemaakt van de meest effectieve interventies. Bij depressie waren dit; zelfs helpend hart; telefonisch coachen; cognitieve gedragstherapie; antidepressiva en groepstherapie. Onder GSS vielen de interventies; stress management; goldstein-training; preventieproject; verpleegkundige interventies; groepstherapie en cognitieve gedragstherapie. Bij dit preventie project zoeken wij de beste manier om een GSS en/of een depressie te voorkomen. Allen zijn effectief, maar het toepassen van één interventie voor beiden is waarschijnlijk kosten-effectiever en efficiënter. Het is logischerwijs kostenbesparend, omdat één interventie gebruikt wordt voor zowel de preventie van GSS als depressie. In het preventie project zou het daarom interessant zijn om voor cognitieve gedragstherapie (CGT) en groepstherapie te kiezen als interventie. Bij CGT wordt ervoor gezorgd dat mensen hun cognitie en gedrag verbeteren, wat op de langere termijn effectief is voor het voorkomen van een depressie en GSS na een MI. Het doel van groepstherapie is naast onderwijzen en aanleren van vaardigheden, het in contact brengen van MI patiënten met lotgenoten. Bij toepassing van deze interventies worden twee problemen aangepakt met dezelfde interventies. Daarnaast kan de brochure die gebruikt wordt in het preventie programma nu gericht worden op beide problemen. Opgemerkt dient te worden dat niet is bewezen of deze interventies daadwerkelijk effectiever zullen zijn voor het reduceren van de twee problemen tegelijkertijd. 1.5. Selectie interventies: Ottowa Charter In bovenstaande tekst is gebleken dat het toepassen van CGT en groepstherapie een efficiente en effectieve methode zou zijn voor het tegengaan van depressie en GSS, om zo een herhaling van MI te voorkomen. Echter, het is de vraag of deze methodes een interventie inhouden die in lijn zijn met de 10 Ottowa Charter (WHO, 1986). De Ottowa Charter is een internationale overeenkomst, waarmee internationale organisaties, nationale overheden en lokale gemeenschappen het doel van “Health for All” (Mahler, Halfdan, 1981) zouden kunnen bereiken. De Charter, getekend op de First International Conference on Health Promotion in 1986 in Ottowa (Canada), beschrijft essentiële acties op het gebied van gezondheidsbevordering waarmee dit doel bereikt kan worden. Naast een bewezen effectiviteit is het wenselijk dat een interventie in lijn is met de Ottowa Charter. Is dit het geval, dan wordt er niet alleen gewerkt volgens de richtlijnen van de WHO, maar is er ook sprake van een aanpak van het probleem op meerdere niveaus. Zo zou het preventieprogramma in dit geval niet alleen gericht worden op pure voorkoming van depressie en GSS bij MI-patiënten, maar zou er met het programma ook getracht moeten worden om het bewustzijn en de actie van de gemeenschap te vergroten en de levering van zorg aan deze patiënten systematisch te verschuiven naar een meer preventieve vorm. Vanwege de grote voordelen van een dergelijke aanpak zal er, na een beknopte omschrijving van de hoofdpunten van de Ottowa Charter, onderzocht worden of de gekozen interventies voldoen aan de richtlijnen van deze overeenkomst. De Ottowa Chartergggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg De Ottowa Charter beschrijft vijf verschillende gebieden waarin actie zou moeten worden ondernomen ter bevordering van de gezondheid en de preventie van ziektes. Ten eerste, stelt de Charter dat gezondheidsbervordering voorbij de grenzen van gezondheidszorg gaat en geïntegreerd moet worden in het publieke politieke beleid in alle sectoren van de samenleving. Dit dient bereikt te worden door bijvoorbeeld wetgeving, belastingen en organisatorische veranderingen. Een interventie die dit aspect van de Otowa Charter omvat speelt zich daarmee af op macroniveau. Dit gebied van actie valt buiten het bereik van dit project en zal daarom niet worden meegenomen in de beoordeling van de interventie. Ten tweede, moedigt de OC aan om een ondersteunende omgeving te creëren, op zowel sociaal als fysiek gebied. Hier wordt gesteld dat het belangrijk is voor elkaar te zorgen, maar wordt daarnaast ook nadruk gelegd op duurzaamheid en het belang van werk en vrije tijd voor de gezonde mens. Daarbij speelt de interventie zich af op zowel een meso- als een macroniveau. Vervolgens, richt de OC zich op het versterken van actie vanuit de gemeenschap. Door het principe van empowerment dienen gemeenschappen controle te krijgen over hun eigen gezondheid en elkaar sociale ondersteuning te bieden, waarbij zij gebruik maken van de mensen en hulpmiddelen die al in de gemeenschap aanwezig zijn. Dit is een aspect van een interventie dat invloed uitoefent op het masoniveau. Daarnaast, wordt het belang van een ontwikkeling van persoonlijke vaardigheden sterk benadrukt door de OC, waarmee de interventie zich vestigt in het microniveau. Door het verschaffen van informatie, onderwijs over gezondheid en het vergroten van levensvaardigheden, krijgen mensen meer controle over hun gezondheid en omgeving. Hierdoor zijn zij meer in staat om keuzes te maken ten behoeve van hun eigen gezondheid. Tenslotte, is in de OC vastgelegd dat, naast het leveren van klinische en genezende diensten, de gezondheidszorg zich moet heroriënteren richting gezondheidsbevordering en de preventie van ziektes. De verantwoording voor deze verandering ligt bij individuen, gemeenschappen, professionals, gezondheidszorginstituties en overheden. Dit deel van een interventie richt zich noch op de persoon zelf, noch op zijn directe omgeving en omvat daarmee een ingreep op macroniveau. De bovenstaande actie moet volgens de OC worden ondernomen door het toepassen van drie basisstrategien: enable, advocate en mediate. Enable houdt een strategie in die zich er op richt dat alle mensen in een samenleving een gelijke positie hebben om keuzes te maken die bevorderlijk zijn voor hun gezondheid. De strategie advocate impliceert het bepleiten, op alle niveaus van de samenleving, van het belang van gezondheid voor sociale, economische en persoonlijke ontwikkeling en de kwaliteit van leven. Mediate, tenslotte, is een strategie waarbij er wordt bemiddeld tussen 11 verschillende niveaus van de samenleving, daar gezondheidsbevordering niet alleen bereikt kan worden door inspanningen van de gezondheidszorgsector, maar ook actie vereist van bijvoorbeeld belangenorganisaties, overheden, gemeentes en de media. Deze actie dient in samenwerking plaats te vinden. Figuur 1. De Ottowa Charter Interventie en Ottowa Charter Onderstaand, zal de gekozen interventie naast de vier relevante punten van de OC worden gelegd, om te onderzoeken of het opgestelde programma voldoet aan zijn eisen: Create supportive environments: het geven van groepstherapie brengt patiënten in contact met lotgenoten en zowel de groepstherapie als CGT hebben als uiteindelijke doel om de sociale ondersteuning van de patiënt te vergroten. Daarnaast is er in het programma gekozen om bestaande sociale contacten en familieleden waar mogelijk bij de interventie te betrekken. Hierdoor wordt de verantwoording voor de actie die door de patiënt ondernomen moet worden gedeeld, wat van belang kan zijn vanwege de zware periode na een MI waarin de patiënt zal verkeren. Deze methodes duiden er duidelijk op dat de inslag van het programma het creëren van een ondersteunende omgeving voor MI patiënten is. Strenghten community action: actie vanuit de gemeenschap wordt niet specifiek versterkt door de gekozen methodes in ons preventieprogramma. Dit is wel van belang, aangezien sociale ondersteuning vanuit de buurt en een hechtere gemeenschap een groot verschil zouden kunnen betekenen voor MI patiënten. Daarom is er voor gekozen om een persbericht uit te brengen in regionale bladen, waarin de gemeenschap wordt ingelicht over de interventie en waarin uiteengezet wordt hoe belangrijk een praatje met de buren voor de gezondheid kan zijn. Develop personal skills: zowel cognitieve gedragstherapie als groepstherapie zijn methodes die patiënten ondersteunen om bepaalde vaardigheden te ontwikkelen. Patiënten zullen worden gemotiveerd om de band met bestaande sociale contacten te versterken en krijgen onderwijs en training om vaardigheden te ontwikkelen die hen hierbij ondersteunen. 12 Reorient health services: het organiseren van groepstherapie en gedragstherapie bij MI-patiënten zal een verandering in de levering van zorg teweeg brengen. In plaats van het slechts behandelen van MI patienten zal er nu een verpleegkundige een groep leiden om depressie en GSS te voorkomen. Hiermee vindt er een verschuiving plaats van alleen klinische zorg naar ook preventieve zorg binnen de gezondheidszorg sector. Uit de bovenstaande teskt wordt duidelijk dat deze interventie vooral gebruik maakt dan de basistratgie enabling. Patiënt doen met de groepstherapie en CGT kennis en vaardigheden op, waardoor zijn in staat worden gesteld om depressie en GSS te voorkomen. Daarnaast worden sociale contacten en de gemeenschap in het geheel in het proces betrokken. Ook zij worden bewust gemaakt van het belang van steun aan- en sociale betrokken bij MI-patiënten en mensen in het geheel ten behoeve van hun gezondheid. Met het verschaffen van die kennis wordt het voor hun mogelijk gemaakt om actie te ondernemen om zo hun eigen gezondheid en die van anderen in hun omgeving te bevorderen. Aangezien de interventie voornamelijk plaats vind binnen de gezondheidszorg en er weinig tot geen organisatie buiten deze sector wordt er van de strategien advocating en mediating weinig tot geen gebruik gemaakt. Het is veilig te concluderen dat de interventies gebruikt in dit preventieprogramma de richtlijnen van de Ottowa Charter volgen en dat het programma daarmee constructief van aard is. Daarom is er ook definitief gekozen voor de interventies groepstherapie en CGT met de verschillende aanvullende aspecten zoals eerder beschreven. Wel dient opgemerkt te worden dat er weinig organisaties betrokken zijn buiten de zorgsector en dat dit een mogelijk verbeterpunt is voor de toekomst. 1.6. Identificatie barrières Nu de interventies bekend zijn, is het tijd om aan de tafel te gaan zitten met betrokkenen in het proces, bijvoorbeeld het ziekenhuismanagement, verzekeringsorganisaties, hoofd van de verpleging en patiëntenorganisaties. In de dialoog met deze belanghebbenden wordt de invoer van de interventie bepleit. Zo kan er gewezen worden op de kostenbesparing voor het ziekenhuis en kan het hoofd van de verpleging worden overtuigd met de trainingen voor het geven van groepstherapie die verpleegkundigen zullen ondergaan. Daarnaast worden er in dit proces de mogelijke barrières bij de implementatie van de interventie zoveel mogelijk geïdentificeerd. Deze barrières kunnen variëren van het rond krijgen van de financiering, het verspreiden van brochures en het organiseren van groepstherapie en CGT (aantrekken SPV’ers), tot mogelijke problemen bij het realiseren van betrokkenheid van partners/familie/vrienden en de therapietrouw van patiënten zelf. 1.7. Samenstelling interventie pakket Het samenstellen van een pakket betreffende de training, de interventie en evaluatie van de interventie is de laatste stap in deze voorbereidende fase van de implementatie. In deze fase wordt bijvoorbeeld een curriculum uitgeschreven voor de training die verpleegkundigen krijgen om groepstherapie te leveren en zal ook eventueel promotiemateriaal worden geproduceerd. In het pakket zullen zowel de kernelementen als optionele elementen van de interventie worden opgenomen. De kernelementen van het interventieprogramma zijn: groepstherapie, cognitieve gedragstherapie, betrokkenheid van het huidige sociale netwerk en verspreiding van promotiemateriaal, namelijk een brochure en een persbericht in regionale bladen. Hoewel deze kernelementen vast staan, is het belangrijk dat er enige flexibiliteit is in de toepassing van deze onderdelen, zodat zij ook in andere settingen kunnen worden toegepast. Zo zal er rekening mee gehouden moeten worden dat niet-westerse allochtonen niet snel in 13 groepstherapie zullen participeren waarneer beide geslachten hierin vertegenwoordigd zijn. Dit zou kunnen in houden dat de groepstherapie anders georganiseerd en toegepast zal moeten kunnen worden in Amsterdam, dan in een ziekenhuis in de provincie. 2. Pre-implementation De volgende fase in het proces van de ontwikkeling en realisatie van een preventieprogramma betreft de zogeheten pre-implementation. In deze fase wordt er een ‘Community Working Group’ (CWG) georganiseerd waarbij vertegenwoordigers van de verschillende betrokken partijen samenwerken om tot een programma te komen. Het is belangrijk dat betrokkenen van alle niveaus voor deze groep worden uitgenodigd, van patiënt, via de verpleegkundige, tot het ziekenhuismanagement. De CWG voor dit preventieprogramma zal bestaan uit: - Onderzoeker/ontwikkelaar - Arts - Hoofd verpleegkundige/verpleegkundige - SPV’er - Een afgevaardigde van een patiëntenorganisatie (geprefereerd ervaringsdeskundige) - familie van patiënt - ziekenhuismanagement - afgevaardigde verzekeringsmaatschappij 2.1. Aanpassing en afronding interventiepakket Deze partijen zullen samen het schema van kernelementen en optionele elementen uit de eerste fase verder uitwerken. Hierbij is de bijdrage van iedere deelnemer even relevant, maar zullen uiteindelijke beslissingen worden genomen door de onderzoekers en ontwikkelaars van de interventie. Het uiteindelijke pakket zal een globale samenvatting van de interventie bevatten, maar bijvoorbeeld ook de methode van screening op GSS en depressie; materiaal voor het leiden van de groepssessies; een script voor het betrekken van familie en vrienden in het proces; een document waarin staat vastgelegd wat er van de verpleegkundige wordt verwacht; benodigde kwalificaties van werknemers; een leidraad voor toezichthouders/leidinggevenden; promotiemateriaal. Al deze documenten dienen makkelijk te lezen zijn en geschikt te zijn om te kopiëren. 2.2. Pilot Waarna dit proces is afgerond wordt per vertegenwoordiging een training samengesteld waar relevant en zal de mate en wijze van technische assistentie per vertegenwoordiging worden bepaald. Vervolgens zal er een pilot worden gedraaid, waarna het programma verder wordt aangepast. In deze pilot wordt een kleine groep patiënten (5-8) geselecteerd die de volle interventie zullen draaien. Tijdens deze pilot wordt er gekeken naar de toepasbaarheid van de interventie, de acceptatie van patiënten en mogelijk problemen met het programma, zodat de interventies zo nodig kunnen worden 14 aangepast. Hierna worden verkiesbare organisaties uitgezocht, waar de interventie kan worden toegepast. Voor dit programma zal hierbij worden gekeken naar cardiologie afdelingen in ziekenhuizen in Amsterdam. Een aangewezen persoon in deze organisatie, die betrokken is geweest bij het proces tot nu toe, zal de personen aanwijzen die een rol gaan spelen in het programma. Wanneer er besloten is over de wijze van verspreiding van de interventie, vindt er een kick-off meeting plaats, waarna het programma in werking gaat. Op de kick-off meeting zullen alle betrokken partijen, bijvoorbeeld verpleegkundigen, artsen en SPV’ers, ingelicht worden over de interventie en wat van hen, als professioneels, verlangt wordt. 3. Implementation De eerste stap in deze volgende fase is het trainen van de staf van de organisatie die de interventie zal gaan uitvoeren. Hierbij horen ook opfriscursussen die later in de implementatie zullen plaats vinden. Voornamelijk binnen de eerste maand van de implementatie zal er regelmatig telefooncontact gezocht worden met de organisatie, of site-visits worden gepleegd. Zo is er sprake van een pro-actieve in plaats van een reactieve houding en kunnen problemen zo snel mogelijk bestreden worden. Daarnaast wordt op deze manier gecontroleerd of de organisatie wel trouw blijft aan de kernelementen van het programma. Worden patiënten goed ingelicht? Vind de groepstherapie altijd plaats? Hierbij wordt rekening gehouden met verschillende types werknemers. Zo zouden meer geroutineerde verpleegkundigen problemen kunnen hebben met een verandering in de manier van zorgverlening, terwijl jongere werknemers misschien meer training nodig hebben. Tenslotte vinden er in deze fase verschillende evaluaties plaats: een interpretatieve evaluatie, evaluatie van de interventietrouw van de organisatie, patiënt-level uitkomsten en een kosteneffectiviteit evaluatie. De laatste evaluatie is misschien wel de belangrijkste van allen, aangezien de kosteneffectiviteit van belang is om een sterke zaak te maken voor het implementeren van de interventie in andere organisaties of op nationaal niveau. De interpretatieve evaluatie richt zich op hoe de interventie geïmplementeerd is binnen de organisatie door middel van kwalitatieve interviews met professionals en patiënten. Ook de notities gemaakt tijdens de bovengenoemde telefoongesprekken spelen hierin een rol, om vast te stellen of de interventie als nuttig wordt beschouwd door en voor de organisatie. De patiënt-level organisatie richt zich op uitkomsten voor de patiënt en zal voor zich voor dit preventieprogramma dus voornamelijk richten op mate van depressie, GSS en de prevalentie van een tweede MI. 4. Feedback and Refinement Na de fase van implementatie dient de evaluatie voorgedragen te worden in de CWG, om het programma te kunnen te verbeteren. Daarnaast dienen de belanghebbenden een manier te vinden om, bij een succesvolle interventie, deze ook na de implementatie te kunnen financieren en behouden. Hiervoor zullen financiële en organisatorische veranderingen plaats dienen te vinden. Zo zou het een vereiste kunnen worden dat de verpleegkundige enige uren in de maand aan preventieve zorg doet (het geven van groepstherapie), zou financiering moeten worden verzekerd en zou nieuw personeel telkens getraind moeten worden om groepstherapie te kunnen geven. Ook moet in deze fase het programma continu moeten worden aangepast aan veranderingen binnen de organisatie. Hoe dient de preventie bijvoorbeeld nog plaats te vinden als er bezuinigd wordt op personeel? Bij een zeer succesvol preventieprogramma kan er op dit moment ook worden nagedacht hoe het programma op nationaal niveau verspreid zou kunnen worden. Deze fase wordt over het algemeen beschouwd als de meest lastige van allen en voor een continuatie of zelfs verdere verspreiding van het programma is het essentieel om goede uitkomsten te publiceren en belanghebbenden te overtuigen van het belang en met name de kosteneffectiviteit van het programma. Alleen wanneer er kosten worden bespaard door het 15 voorkomen van een tweede MI, zullen de overheid, verzekeringsmaatschappijen en een ziekenhuismanagement geïnteresseerd zijn in het investeren in een preventieprogramma als deze. xxviii 5. Literatuurlijst i ii iii iv v vi Honing A. Depressie na een hartinfarct en vergrote kans op overlijden. Nederlands tijdschrift geneeskunde. 2000;144:1307-1310 Mastrogianis D, Giamouzis G, Dardiotis E, Karayannis G, Croub-Papavaiou A, Kremeti D, Spiliopoulos K, Georgoulisas P, Koutsias S, Bonotis K, Mantzorou M, Skoularigis J, Hadjegeorgiou GM, Butler J,Triposkiadisz F. Depression in patients with cardiovascular disease. Corporation Cardiology research and practice. 2012;794762:1-7 Heather S, Lett & James A, Blumenthal & Michael A, Babyak & Diane J, Cattelier & Robert M, Carney & Lisa F, Berkman & Matthew M, Burg & Pamela Mitchell & Allan S, Jaffe & Neil Schneiderman. Dimensions of social support and depression in patient at increased psychosocial risk recovering from myocardial infarction. International society of behavioral medicine. 2009;16:251-252 Leifheid-Limson EC, Reid KJ, Kasl SV, Lin H, Buchanan DM, Jones PG, Peterson PN, Parashar S, Spertus JA, Lichtman JH. Changes in social support within the early recovery period and outcomes after acute myocardial infarction. Journal of Psychosomatic Research. 2012;73:35-41 Redford B, Williams MD. Depression After Heart Attack. Why should I Be Concerned About Depression After a Heart Attack. Circulation 2011;123:639-640 N. Larson. Depression after a Heart Attack. Workig Through it Is Critical to Future Health. 16 Internet site: Health Care Center. beschikbaar via: http://heartdisease.about.com/lw/HealthMedicine/Conditions-and-diseases/Depression-after-a-Heart-Attack.htm vii viii ix x xi xii xiii xiv xv xvi xvii xviii xix xx xxi xxii xxiii xxiv xxv Berkman LF, Leo-Summers L, Horwitz R. Emotional Support and Survival after Myocardial Infarction, Prospective Population-based Study of the Elderly. Annals of Internal Medicine 1992;117(12):1002-1007 Berkman L. The Role of social relations in Health Promotions. Psychosomatic Medicine 1995;75(3):245-254 Welin L, Larsson B, Svardsudd K, Tibblin G. Social network and activities in relation to mortality from cardiovascular diseases, cancer and other causes: a 12 year follow up of the Study of men born in 1913 and 1923. Journal of Epidemiology and Community Health 1992: 46:127-132 Proefschriftbericht. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie 2005;36:272-273 M. Horsten, M.A. Mittleman, S.P. Wamala, K. Schenk-Gustafsson, K. Orth-Gromér. Depressive symptoms and lack of social integration in relation to progrnosis of CHD in Middle-aged-women, European Heart Journal 2000;21:1072-1080 Lesperance F, Frasure-Smith N, Talajic M. Major Depression before and after Myocardial Infarction: It’s nature and consequences. Psychosomatic Medicine 1996;58:99-110 F. Mookadam, M. Heahter M. Arthur. Social support and its Relationship to morbidity and mortality after acute myocardial infarction. Original Investigation. 2004;164:1514-1518 N. Frasure-Smith, F. Lespérance, G. Gravel. A. Mason, M. Juneau, M. Talaiic, M.G. Bourassa. Infarction Social support, Depression and mortality during the first year after Myocardial. Journal of the American Heart. 2000;101:1919-1924 Hart Stichting: Hartinfarct http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/hartziekten/hartinfarct/ (Geraadpleegd op 14-10-2012) Dr. M.W.Hengeveld, Dr. AJ.L.M. van Balkom (red.).Leerboek Psychiatrie. Psychiatrische ziektebeelden.Tweede druk;2009: 286 - 287 Hamilton, MJ.Neurology Neurosurgery ab psychiatry. 1960; Vol. 23: 56-62 Bech, P,The Bech, Hemilton, Zung Scales. Mood Disorders: Screening and Listening. Tweede druk. Berling: Springer-Verlag 1996:43-52 Hamilton Depression Rating Scale. http://serene.me.uk/tests/ham-d.pdf (Geraadpleegd op 14-10-2012) O’Neil A, Hawkes AL, Chan B, Sanderson K, Forbes A, Hollingsworth B, Atherton J, Hare DL, Jelinek M, Eadie K, Taylor CB, Oldenburg B. A randomized, feasibility trial of a teleHealth intervention for Acute Coronary Syndrome patients with depression (‘Moodcare’): Study protocol Biomed Central Cardiovascular Disorders 2011;11:1-7 Wang W. PhD, Chair SY, PhD, RN, Thompson DR, PhD, Twinn SF, phD. Effects of homeBased rehabilitation on healt-related quality of life and psychosocial status of Chines patients Recovering from acute myocardial infarction. Heart&Lung: The journal of acute and Critical Care 2012;42:15-25 Lett HS, James MA, Blumenthal A, phD, Babyak MA, phD, Sherwoond A, phD, Strauman T, phD, Robins C, phD, Newman MF, MD. Depression as a risk factor for coronary atery disease: Evidence Mechanism and treatment. Psychosomatic Medicine 2004;66:305-315 Trzcieniecka-Green, A., Steptoe, A. The effects of stress management on the quality of life of patients following acute myocardial infarction or coronary bypass surgery. European heart journal 1996; van de Kamp, J. Scriptie; sociaal isolement, een methodische benadering door de spv. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam: 11. Dijkstra, A. Scriptie; onderlinge sociale steun van langdurig zorgafhankelijke psychiatrische cliënten. Amsterdam: Hogeschool van Amsterdam; 2005: 19. 17 xxvi xxvii xxviii Glanz K., Rimer B.K., Viswanath K. Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice. San Francisco: John Wiley & Sons, inc; 2008. pag 203-205. Bulechek G.M., Butcher H.K., McCloskey Dochterman J. Verpleegkundige interventies. Elsevier; Utrecht, 2010. 1056. Mahler, Halfdan (1981) ‘The meaning of Health for all by the year 2000’, World health forum 2000;2:1 18
