Aanvraagformulier LGF-arrangement

Aanvraagformulier LGF-arrangement
Een paar aanwijzingen vooraf
In het kader van de aanvraag LGF-arrangement, dient bijgevoegd format compleet ingevuld
te worden. Houd daarbij a.u.b. rekening met de volgende zaken:
 Het format graag met de computer (dus niet met de hand!) invullen.
 In deel II (onderdeel A-G en onderdeel H) van het format kunt u ervoor kiezen om op
een andere wijze de gevraagde gegevens aan te leveren.
 Het invullen van rubriek III-C (Doelen voor de opvoeding) is facultatief.
 Het format dient voorzien te zijn van een handtekening van de directeur van de
school én van de ouder(s).
 Incompleet ingevulde formats worden teruggezonden naar de school en zullen niet in
behandeling worden genomen.
 De voorwaarden voor het LGF-arrangement kunt u vinden in het ‘Overzicht
regelingen en bedragen SPPOH 2014-2015’ (www.sppoh.nl/ondersteuning)
Dit aanvraagformulier kunt u tussen 1 maart 2014 en 30 april 2014 mailen aan:
[email protected]
I. Gegevens leerling en school
Leerlinggegevens:
Naam
Voornamen
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
BSN-nummer
School/instelling:
Naam
Brinnummer
Telefoonnummer
Naam directeur
Emailadres directeur
Naam interne begeleider
Emailadres IB
Groep
jongen/meisje
Combinatiegroep
Groepsgrootte
Groepsverloop
ja/nee
___ leerlingen
(bijv.: 1-2-3-3-4-4)
II. Ontwikkelingsperspectief: Beeld huidige situatie
Geef hieronder zo concreet mogelijk aan wat de stimulerende en belemmerende factoren zijn.
Indien u een vergelijkbaar overzicht heeft van deze gegevens, hoeft u dit schema niet in te vullen. U wordt in dat geval
verzocht deze gegevens als bijlage bij dit format te voegen.
Stimulerende factoren +
Belemmerende factoren -
A. Leren
Didactische ontwikkeling
Stimulerende factoren van de
leerling
Belemmerende factoren van de
leerling
B. Cognitieve ontwikkeling
Resultaten van beschikbaar
intelligentieonderzoek
Stimulerende factoren van de
leerling
Belemmerende factoren van de
leerling
C. Werkhouding
Motivatie, doorzettingsvermogen,
leren leren, werktempo,
concentratie, taakaanpak,
zelfstandig werken e.d.
D. Sociaal-emotioneel en
gedrag
Bijv.: stil, passief, angstig, druk,
impulsief, ongehoorzaam,
opstandig, agressief, interactie
medeleerlingen en leerkracht
Stimulerende factoren van de
leerling
Belemmerende factoren van de
leerling
Stimulerende factoren van de
leerling op school
Belemmerende factoren van de
leerling op school
Stimulerende factoren van de
leerling thuis
Belemmerende factoren van de
leerling thuis
Stimulerende factoren van de
leerling
Belemmerende factoren van de
leerling
Stimulerende factoren van het
onderwijs
Belemmerende factoren van het
onderwijs
Stimulerende factoren in de
opvoeding
Belemmerende factoren in de
opvoeding
E. Lichamelijk
Motoriek (grof, fijn, schrijf),
waarneming (zien en horen),
gezondheid (ziekte en/of
medicatie)
F. Relevante factoren in het
onderwijs
In hoeverre lukt het om het
onderwijs af te stemmen op de
leerbehoefte van de leerling?
G. Relevante factoren in de
opvoeding
In hoeverre lukt het om de
opvoeding af te stemmen op wat
de leerling nodig heeft?
H. Laatste toetsgegevens
In plaats van onderstaand schema in te vullen, kunt u er ook voor kiezen om een overzicht van de resultaten van de leerling uit
het leerlingadministratiesysteem toe te voegen
Naam/niveau
gebruikte
toets
H1. Technisch
lezen
H2. Begrijpend
lezen
H3. Rekenen en
wiskunde
H4. Spelling
Score
Niveau
DLE
VS
Datum
afname
toets
III. Ontwikkelingsperspectief: Doelen
A.
Doelen voor de leerling in ontwikkelingsperspectief (OPP)
Het OPP wordt voor de leerling uitgewerkt op de volgende gebieden:
(aankruisen wat van toepassing is)
□
□
□
□
□
Technisch lezen
Begrijpend lezen
Spelling
Rekenen & Wiskunde
Vakoverstijgend (werkhouding, leren leren, gedrag, sociale competentie)
Doelen voor de leerling voor het schooljaar 2014-2015 per aangekruist gebied.
Maximaal één doel per regel. Indien u voor een vakgebied meerdere doelen formuleert, wordt u verzocht een regel toe te
voegen.
Technisch lezen:
Begrijpend lezen:
Rekenen & Wiskunde:
Spelling:
Uitstroomperspectief
Het geplande uitstroomperspectief:
(in linker- en rechterkolom maximaal één vakje aankruisen)
□
□
□
□
□
□
□
□
VSO
Praktijk Onderwijs
VMBO basisberoepsgerichte leerweg
VMBO kader
VMBO gemengde leerweg
VMBO theoretische leerweg
HAVO
VWO
□ met LWOO
□ met LWOO
□ met LWOO
□ met LWOO
B. Doelen voor het onderwijs; school, groep en/of leerkracht
Wat is in het schooljaar 2014-2015 het doel voor de leerkracht?
Wat is in het schooljaar 2014/2015 het doel voor de groep?
Wat is in het schooljaar 2014/2015 het doel voor de school?
C. Doelen voor de opvoeding; gezin, ouders en/of vrije tijd (in relatie tot de leerling
en indien van toepassing)
Invullen van deze rubriek is facultatief.
Wat is in het schooljaar 2014-2015 het doel voor de opvoeding in relatie tot de ouders?
Wat is in het schooljaar 2014-2015 het doel voor de opvoeding in relatie tot het gezin?
Wat is in het schooljaar 2014-2015 het doel voor de opvoeding in relatie tot de vrije tijd?
D. De ondersteuningsbehoeften zijn, op basis van bovenstaande gegevens als
volgt:
De hoeveelheid aandacht en tijd
(hoeveel extra tijd is er nodig/beschikbaar, welke eisen
moeten/kunnen er worden gesteld aan het aantal handen in
de klas en/of de groepsgrootte?)
Het onderwijsmateriaal
(welke onderwijsmaterialen zijn nodig/beschikbaar?)
De ruimtelijke omgeving
(welke aanpassingen in de klas, in en om het schoolgebouw
zijn nodig/beschikbaar om een normale schoolgang van deze
leerling met deze speciale behoefte(n) te garanderen?)
De expertise
(welke teamexpertise is nodig/beschikbaar, welke
specialistische expertise is nodig/beschikbaar, met welke
intensiteit?)
De samenwerking met andere instanties
(samenwerking op welke basis en met welke intensiteit is er
nodig met welke instellingen buiten het onderwijs?)
IV. Informatie betreffende de inzet van het LGF-arrangement
A. Algemene informatie betreffende de huidige rugzak
Op dit moment heeft de leerling een rugzak voor:
(aankruisen wat van toepassing is)
□ Cluster 3
□ categorie 1
□ categorie 2
□ categorie 3
□ Cluster 4
□ ZMLK aanvullende bekostiging groep 3-8 BAO
U wordt verzocht een kopie van het officiële document, waarin staat aangegeven dat
bovengenoemde leerling recht heeft op leerlinggebonden budget, toe te voegen.
Het SWV SPPOH zal, indien daar aanleiding toe is, navraag doen bij REC 3 en/of REC 4
B. Inzet van het LGF-arrangement:
(U wordt verzocht hieronder aan te geven hoe u het LGF-arrangement gaat inzetten)
B1. Ambulante begeleiding
Naam:
Aantal uren inzet per week
Werkzaamheden
Aantal uren inzet per week
Werkzaamheden
Naam van de school voor
speciaal onderwijs/
ambulante dienst:
Discipline:
Naam:
Naam van de school voor
speciaal onderwijs/
ambulante dienst:
Discipline:
Indien nodig kunnen namen worden toegevoegd
Schooldeel1
B2. Begeleiding
Naam:
Aantal uren inzet per
week:
Werkzaamheden:
Bedrag:
Aantal uren inzet per
week:
Werkzaamheden:
Bedrag
Werkzaam op/bij:
(naam van de
school/organisatie
aangesloten bij het SWV
SPPOH invullen)
Discipline:
Naam:
Werkzaam op/bij:
(naam van de
school/organisatie
aangesloten bij het SWV
SPPOH invullen)
Discipline:
B3. Advisering2
Naam:
Inhoud
Bedrag
Werkzaam op/bij:
(naam van de
school/organisatie
aangesloten bij het SWV
SPPOH invullen)
Discipline:
Indien nodig kunnen namen worden toegevoegd
1
De uit het schooldeel te betalen kosten voor begeleiding wordt in het schooljaar 2014-2015 alleen vergoed
indien deze wordt ingezet vanuit een school of een ambulante dienst, die aangesloten is bij het SWV SPPOH.
2
De uit het schooldeel te betalen kosten voor advisering worden in het schooljaar 2014-2015 in principe alleen
vergoed indien deze wordt ingezet vanuit een school of ambulante dienst, die aangesloten is bij het SWV
SPPOH. Indien de benodigde expertise volgens u niet vanuit een bij het SWV SPPOH aangesloten school of
ambulante dienst ingezet kan worden, dan aangeven vanuit welke organisatie u dan de advisering wilt
inzetten.
B4. Materiaal/ruimte
Welk materiaal/welke Welk belang voor de leerling?
materialen?
Bedrag
Welke ruimte?
Bedrag
Welk belang voor de leerling?
B5. Totaalbedrag
Het totaalbedrag is de optelsom van de bedragen genoemd bij B2+B3+B4. Het aangevraagde bedrag kan niet hoger zijn dan
het bedrag dat daarvoor is opgenomen in het ‘Overzicht regelingen en bedragen SPPOH 2014-2015’
B6. Met welke zorgpartners wordt er samengewerkt in het kader van de rugzak?
Naam:
Organisatie:
Discipline:
B7. Inzet aangevraagd LGF-arrangement
Wordt het aangevraagd LGF-arrangement op dezelfde wijze ingezet als de huidige rugzak?
(aankruisen wat van toepassing is)
□
□
Ja
Nee, (zie hieronder)
Indien u bovenstaande vraag met ‘nee’ heeft beantwoord, wordt u verzocht hieronder een
toelichting te geven.
V. Verantwoording
Na afloop van de geldigheidstermijn van het LGF-arrangement dient het format
‘verantwoording en evaluatie’ ingevuld en ingediend te worden bij het SWV SPPOH. Het
format ‘verantwoording en evaluatie’ en informatie over de verantwoording en evaluatie is
straks te vinden op de website www.sppoh.nl
VI. Handtekening voor akkoord
Directeur school:
Ouder(s)/verzorger(s):
Plaats en datum:
Plaats en datum
Met de ondertekening verklaren ouder(s)/verzorger(s) dat zij toestemming geven voor het
opsturen van de aanvraag LGF-arrangement aan het SWV SPPOH. Ook gaan zij akkoord
met het bijvoegen van de volgende documenten bij deze aanvraag.
Vergeet a.u.b. niet om de volgende bijlagen (indien van toepassing) toe voegen!!
□ Een eigen overzicht van de belemmerende en stimulerende factoren (indien u er voor heeft
gekozen om deel II A-G niet in te vullen)
□ Een overzicht van de gegevens van de leerresultaten van de leerling uit het
leerlingadministratiesysteem (indien u er voor heeft gekozen om deel II H van het format niet
in te vullen)
□ Een kopie van het officiële document, waarin staat aangegeven dat bovengenoemde
leerling recht heeft op leerlinggebonden budget.