Aanmeldformulier voor school - Deel C

1
Deel C
Aanmeldformulier voor school
Naam leerling
…..
Huidige klas/groep
PO: 7☐ 8☐
Huidige onderwijssoort/leerweg
PO☐ SBO☐ PRO☐ BBL☐ KBL☐ TL/GL☐ HAVO☐ VWO☐
thuis ☐
Schoolverloop
VO: 1☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5☐ 6☐
SO/VSO☐
…
Onderbouw in adviesvorm waarom de school kiest voor een verplaatsing. Hierbij besteedt u onder meer
aandacht aan hoe is vastgesteld dat extra ondersteuning binnen het regulier onderwijs niet gerealiseerd kan
worden, wat het integraal beeld is van de bevorderende en belemmerende factoren en vooral de
(onderwijs)ondersteuningsbehoeften die invloed hebben op het volgen van onderwijs en het
onderwijsaanbod, in relatie tot het uitstroomperspectief. Wanneer u vraagt om voortzetting van VSO, licht u
dat toe.
Dit advies mag niet bestaan uit verwijzingen naar onderliggende documenten, omdat dit advies als eerste
deskundig advies wordt gezien en samen met het tweede deskundig advies van het SWV bewaard wordt.
Typ hier uw onderbouwing:
Naam deskundige: …..
(met specifieke expertise m.b.t. de problematiek van de leerling)
Deskundigheid: …..
Datum: -Handtekening:
Wat heeft de school gedaan aan de problematiek? Het is noodzakelijk dit onderdeel gedetailleerd te
onderbouwen
--
Bij regulier onderwijs: Wat is de uitkomst van het overleg van het externe Zorg Advies Team
--
Bij regulier onderwijs: Schets de betrokkenheid van de betreffende ambulant begeleider en zijn/haar visie op
het vervolg
--
Versie 11 16-2-2016 PCL/bwr
2
Diagnose sociaal-emotionele problematiek: (evt. verslag meesturen)
Door:
…..
Onderzoeksdatum:
…..
As 1
…..
As 2
…..
As 3
…..
As 4
…..
As 5
…..
Geen DSM, wel diagnose:
…..
Samenvatting
ondersteuningsbehoefte (evt)
…..
Diagnose leerproblematiek: (evt. verslag meesturen)
Door:
…..
Onderzoeksdatum:
…..
Diagnose:
…..
OPP:
Onderstaand gedeelte hoeft niet te worden ingevuld als een recent geëvalueerd OPP als
bijlage bij dit formulier wordt ingediend. Als dit niet het geval is, dienen de onderstaande onderdelen
A t/m G volledig te worden ingevuld.
A. Leren, didactische ontwikkeling (methodegebonden toetsen en CITO toetsen)
Stimulerende factoren van het kind
Belemmerende factoren van het kind
…..
…..
B. Cognitieve ontwikkeling (resultaten intelligentieonderzoek indien beschikbaar)
Stimulerende factoren van het kind
Belemmerende factoren van het kind
…..
…..
C. Werkhouding (motivatie, doorzettingsvermogen, werktempo, concentratie, taakaanpak, etc)
Stimulerende factoren van het kind
Belemmerende factoren van het kind
…..
…..
D. Sociaal-emotioneel en gedrag
Stimulerende factoren van het kind op school
Belemmerende factoren van het kind op school
…..
…..
Stimulerende factoren van het kind thuis
Belemmerende factoren van het kind thuis
Versie 11 16-2-2016 PCL/bwr
3
…..
…..
E. Lichamelijk: motoriek (grof, fijn, schrijf), waarneming (zien en horen), gezondheid (ziekte)
Stimulerende factoren van het kind
Belemmerende factoren van het kind
…..
…..
F. Relevante factoren in het onderwijs (kan geboden worden wat leerling nodig heeft?)
Stimulerende factoren van het onderwijs: school,
Belemmerende factoren van het onderwijs: school,
groep en leerkracht(en)
groep en leerkracht(en)
…..
…..
G. Relevante factoren in de opvoeding (kan geboden worden wat kind nodig heeft)
Stimulerende factoren van de opvoeding: gezin,
Belemmerende factoren van de opvoeding: gezin,
ouders en vrije tijd
ouders en vrije tijd
…..
…..
Inbreng/ zienswijze leerling:
…..
Met ouders/ verzorgers/ leerling besproken d.d.: …..
Schoolfunctionaris: (leerkracht/ IB-er/ zorgcoördinator)
Naam: …..
Datum: -Handtekening:
NB:
 Print dit formulier enkelzijdig en zorg ervoor dat de benodigde
handtekeningen duidelijk zijn gezet.
 Scan het volledig ingevulde en ondertekende formulier en stuur het aan
[email protected].
Versie 11 16-2-2016 PCL/bwr