online aanmeldingsformulier - Kaliber Praktijk voor Kind en Jeugd

Beste ouders/verzorgers,
Zou u zo vriendelijk willen zijn om dit formulier zorgvuldig in te vullen, zodat we informatie
verkrijgen over de vragen die u heeft en de ontwikkeling van uw kind? We zouden het op
prijs stellen als u dit formulier per mail opstuurt. Bij voorbaat hartelijk dank voor uw moeite en
medewerking.
1. Basisgegevens
Huidige datum
(DD-MM-JJJJ)
Naam kind
Geboortedatum
BSN
Naam ouders
Moeder:
Vader:
Beroep ouders
Moeder:
Vader:
Adres en
telefoonnummer
E-mailadres ouders
Positie in gezin
(broers en zussen,
leeftijden)
Ouders gescheiden?
Ouderlijke macht bij beiden of bij de ouder die aanmeldt bij Kaliber?
Taal die thuis wordt
gesproken
Naam huisarts
Adres en
telefoonnummer
Naam school
Type onderwijs
(Jena, Montessori,
Freinet, Vrije School,
Vernieuwingsschool,
Dalton, sbo, so, etc.)
Adres en
telefoonnummer
Huidige groep
Groep en
schoolverloop
1
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 (doubleren vermelden)
Mr. Troelstralaan 25 | 1181VD | Amstelveen | 020 2601 800 | praktijkkaliber.nl
Leerkracht(en) en
eventueel mailadres
Intern Begeleider en
eventueel mailadres
Akkoord contact
school
Betrokkenheid
andere instanties bij
uw gezin
Vraag en
verwachtingen van
ouders aan Kaliber
J/N
Vraag en
verwachtingen van
school aan Kaliber
2. Ontwikkelingsanamnese
A. Zwangerschap/geboorte (verloop, zuurstoftekort, trauma, vroeggeboorte)
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
B. Spraaktaalontwikkeling (wanneer gaan praten, zinsopbouw, uitspraken, begrip, logopedie,
onthouden liedjes, bijzonderheden K.N.O., etc.)
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
C. Lichamelijke ontwikkeling: waarneming (zoals zien en horen), zindelijkheid, en motorische
ontwikkeling (bv. zitten, kruipen, lopen, fijne- en grove motoriek, links- rechtshandig, fysiotherapie,
etc.)
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
D. Cognitieve ontwikkeling (hoe pikt uw kind leerstof op, laat het op school zien wat het kan),
geheugen (kleuren, dagen in de week, tellen, etc.), resultaten intelligentieonderzoek indien
beschikbaar
2
Mr. Troelstralaan 25 | 1181VD | Amstelveen | 020 2601 800 | praktijkkaliber.nl
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
E. Sociale en emotionele ontwikkeling (zelfbeeld, zelfvertrouwen, contact met leeftijdgenotenbroertjes/zusjes en volwassenen, verschil in gedrag thuis, op school of met vrienden, etc.)
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
F. Werkhouding thuis en op school (aandacht, concentratie, beweeglijkheid, energie, motivatie,
doorzettingsvermogen, taakaanpak, plannen, organisatie, netheid van werken/schrijven,
zelfstandig werken, werktempo, overzicht, etc.)
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
3. Overige kindinformatie
A. Kwaliteiten van het kind (karaktereigenschappen, etc.)
B. Specifieke interesses en hobby’s van het kind (hoeveel tijd besteedt het eraan)
C. Is er voor zover bekend sprake van bepaalde ziekten, ziekenhuisopnames of andere
problematiek?
Medicatie
Therapie / begeleiding
3
Mr. Troelstralaan 25 | 1181VD | Amstelveen | 020 2601 800 | praktijkkaliber.nl
D. Bijzonderheden/ Ernstige gebeurtenissen (verhuizing, overlijden, etc.)
E. Komen de problemen van uw kind ook bij familieleden voor? Zo ja, bij wie?
4. Thuisinformatie
A. Relevante factoren in het opvoeden: in hoeverre lukt het om de opvoeding af te stemmen op
wat het kind nodig heeft?
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
B. Wat heeft u thuis al gedaan aan begeleiding? Wat waren de resultaten hiervan?
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
C. Wat weet u als ouder over de beleving van het kind ten opzichte van de hulpvraag?
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
5. Informatie over school en geboden hulp op school
A. Hoe ervaart uw kind op dit moment school? Hoe ervaart u als ouders school?
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
B. Hoe is de interactie met de leerkracht en de medeleerlingen?
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
4
Mr. Troelstralaan 25 | 1181VD | Amstelveen | 020 2601 800 | praktijkkaliber.nl
+
-
C. Is er in/buiten de groep hulp geboden? Zo ja, welke hulp is geboden?
D. Hoe zag deze hulp eruit (inhoud, frequentie etc.)?
E. Wat waren de resultaten van de geboden hulp?
Stimulerende (+) en belemmerende factoren (-)
+
-
F. Is er volgens u of school sprake van onderpresteren?
Opmerkingen:
5
Mr. Troelstralaan 25 | 1181VD | Amstelveen | 020 2601 800 | praktijkkaliber.nl