H2 Schizofrenie en psychotische st

H2 Schizofrenie en andere psychotische stoornissen
I.
Historisch overzicht
1. Aspecifieke bewaring: ‘pest- en dolhuizen’
- Doel = maatschappij beschermen
→ 1539: ‘tot eeuwige dagen in gevangenis geketent ende versekert te worden’
→ 1593: wedde: 3 ponden en 20 schellingen “om miserabele crancksinnische”
personen onderdak te geven (+ per week 30 schellingen per patiënt)
→ Eerste instelling: ‘Bedlam’ (St. Bethlem’s Hospital London)
- Aanvankelijk: straf voor ‘immoraliteit’
- Later (1700): ‘patients’
- Organisatie (1734): curable/incurable
2. Specifieke bewaring ‘Asylum’
- In the 18th century people used to go there to see the lunatics.
- For a penny one could peer into their cells, view the freaks of the "show of
Bethlehem" and laugh at their antics, generally of a sexual nature or violent fights.
Entry was free on the first Tuesday of the month.
- Visitors were permitted to bring long sticks with which to poke and enrage the
inmates.
- In 1814 there were 96,000 such visits.
3. Psychosenzorg
- Residentieel verblijf
- “aangeleerde afhankelijkheid”
- Verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skills
- Therapieën:
koude baden, ergotherapie, bewegingstherapie: ‘bezig zijn’
- Belangrijk rol voor Dr. Guislain
II.
-
Elektroshock therapie
→ 1925: ‘insult is belangrijk’
→ 197: Cerletti (toestel)
→ Sinds 1940: curariseren (spierverslapping)
→ Beroemde ECT patiënten:
- Ernest Heminghway
- Vladimir Horowitz (pianist)
- Lou Reed
→ Nog steeds: belangrijke behandeling (ook voor andere aandoeningen)
-
Lobotomie
→ Egas Moniz, Portugees, neurochirurg
- Heeft Nobelprijs geneeskunde gewonnen (1941)
- Gebruikte specifiek leukotoom via boorgat
- Effectief, maar bijwerkingen…
- Hij werd in de rug geschoten door één van zijn
gelobotomiseerde patienten
-
Ice-pick Lobotomy
→ Freeman, uitvinder van de ‘snelle lobotomie’ (1945)
→ Gebruikte een ‘ice pick’ in plaats van een leukotoom
→ Onder lokale anesthesie ingebracht met een hamer, net boven de ogen
→ Perforeert de huid, onderliggend weefsel, schedel en
herzenvliezen in één keer
Symptomen
-
-
Didactische opmerking: term “psychotische symptomen” versus “psychotische
stoornissen”
Psychotische symptomen komen meestal voor bij psychotische stoornissen maar
kunnen ook voorkomen bij stemmingsstoornissen, middelenmisbruik,
persoonlijkheidsstoornissen, dementie,...
De meest voorkomende en prototypische psychotische stoornis is schizofrenie (hier
verder besproken)
Schizofrenie: 5 kernsymptomen
1. Positieve symptomen
- = symptomen die iemand anders niet heeft: ‘Ze zijn erbij gekomen’
- Vb. Wanen, hallucinaties,…
- Gedrag + … POSITIEVE SYMPTOMEN
- Biochemie: TE VEEL aan dopamine in het limbische systeem: mesolimbisch
1) Wanen (ik denk verkeerd)
- Wanen = denkstoornis
- Niet passend binnen cultuur of religie (vb voodoo)
- Zelden heeft de patiënt inzicht in zijn wanen
- Frequent voorkomende wanen:
→ Vervolgingswanen
- Bv. denken dat er een complot is tegen jou, je achtervolgd wordt, de
telefoon wordt afgeluisterd
- Wordt als zeer bedreigend ervaren
→
Grootheidswanen
- Vb. de uitverkorene van God, Napoleon, bovennatuurlijke gaven,…
- Vb. Nietzsche en de Ubermensch
→
Betrekkingswanen
- Vb. boodschap op tv is specifiek naar mij gericht
→
Armoedewanen
- Vb. niet corrigeerbare overtuiging failliet te zijn
→
Schuldwanen
- Vb. gespiekt op school, geleend maar niet teruggegeven, overspelin-het-hart, .. en daarom nu een straf: uitbreken van een oorlog.
2) Hallucinaties (Ik hoor/ruik/zie/smaak verkeerd)
→ Hallucinaties = stoornissen van de waarneming
→ Zelden heeft de patiënt hier inzicht in
→ Kunnen stemmings-congruent of stemmings-incongruent zijn
→ 5 types
1. Auditieve hallucinaties
→ Enkelvoudige
- Vb. bellen, kraken, kauwgeluiden
→ Stemmen
- Woorden: vb. ‘moordenaar’, ‘hoer’
- Zinnen en conversaties
- Komen uit radio, uit hoofd, uit darmen, uit stopcontact
-
In 2e en 3e persoon; resp. tegen en over de patiënt
Cave!! Bevelhallucinatie
→ Bevel van ‘2e persoon’
→ Aanzet tot zelfmoord of moord
→ Deze komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie,
delirium,…
2. Visuele hallucinaties
→ Enkelvoudige
- Vb. lichtflitsen, schaduwen
- Vb. kleurvervormingen (zie verder: middelen)
→ Taferelen
- Vervormde gezichten
- Complexe scènes
→ Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie,
delirium,..
3. Tactiele hallucinaties
→ Vaak enkelvoudig
- Vb. krioelen van beestjes op de huid
- Vb. gevoel van elektriciteit in de darmen
→ Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie,
delirium,..
4. Olfactorische hallucinaties
→ Stemmingsconcruent: vb. rotten van darmen
→ Stemmings-incongruent: vb. geur van zwavel (duiven uit de hel)
→ Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie,
delirium,..
5. Gustatorische hallucinaties
→ Vb. smaak van rot voedsel of van faeces
→ Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie,
delirium,..
3) Formele denkstoornissen
→ Associatief denken
→ Vb. The sun bestrides the mouse in the doctor
→
Neologismen
→ Vb. ‘Mars-verbinding’, ‘bufkuf’,…
→
Versperring in het denken
→ Vb. gedachtenblokkering (Sperrung)
→
Gestoord taalbegrip
→ Metaforen niet begrijpen, letterlijk nemen
2. Negatieve symptomen
- = verlies aan dagdagelijkse activiteit, initiatief kwijt geraakt
- De normale gang van zaken, opstaan, douchen, administratie, urenlang afsluiten,..
- Resulterend in het niet normaal kunnen werken
→ Terugtrekking
→ Afgevlakt contact
→ Passiviteit
→ Verminderde gedragsinitiatie
→ Consequentie: verminderde hygiëne, rekeningen niet meer betalen
-
Gedrag - …. NEGATIEVE SYMPTOMEN
Vroeger ‘glazen wand fenomeen’ genoemd,
Biochemie: te WEINIG dopamine frontaal
(↔ positieve symptomen TE VEEL dopamine mesolimbisch)
Probleem bij medicatie: dopamine verhogen kan ervoor zorgen dat de positieve
symptomen verergeren. Dopamine verlagen -> negatieve symptomen verergeren…
3. Affectieve symptomen
- Zeer frequent ‘depressieve symptomen’
- Zeer hoge incidentie aan suïcide!
→ 10% van de schizofrene patiënten overlijdt door suïcide
→ Vaak: gewelddadige suïcides (zeer zelfvernietigende manier)
- Zelfverbranding
- Springen van grote hoogtes
- Springen voor trein
4. Agressieve symptomen
- Veel agitatie en agressie bij pychotische patiënten
- Omwille van psychoses, zie Hugo die dacht dat zijn moeder bij de geheime dienst
was
- Geen ziekte-inzicht, vooral bij aanvang van de ziekte.
-
Vaak ook: middelenmisbruik!
Wanneer ze een feit plegen -> beperkte vatbaarheid voor toerekening.
Wanneer er iets gebeurt tijdens een psychose, ben je toerekeningsvatbaar. Je wordt
dan geïnterneerd.
5. Cognitieve symptomen
- Een aantal cognitieve functies werken veel minder goed.
- Vermindering van concentratie , geheugenstoornissen
- Vooral vroeger, ouder medicatie , maar nog een stuk door de nieuwe medicatie :
problemen worden versterkt door de medicatie
- Maar GEEN aantasting van de intelligentie!
III.
Classificatie en ziektebeloop
1. In de DSM-5 spreekt men over de schizofreniesprectrumstoornis en psychose,
Wij spreken enkel over schizofrenie.
-
Waanstoornis
Bv. Clerambault: syndroom met 1 waan waarbij iemand denkt dat een persoon
verliefd is op hem/haar maar dat niet durft te zeggen. Vaak een niet zo intelligente
vrouw die denkt dat een man met een hogere functie (dokter, pastoor, advocaat)
verliefd is op haar maar de vrouw denkt dat hij dat niet durft te zeggen.
-
Kortdurende psychotische stoornis
Mensen die niet zo begaafd zijn en heel veel stress hebben, kunnen ook psychotisch
worden. Door de stress geïnduceerde psychose.
-
Schizofreniforme stoornis
Schizofrenie
Schizoaffectieve stoornis: schizofrenie + depressie
Psychotische stoornis door middel/medicatie: bij parkinsonpatiënten, ’s nachts
schimmen zien
Psychotische stoornis door somatische aandoening: bij schildklierproblemen
Katatonie bij andere psychische stoornis: geen normale fysiologische houding, bv in
bed liggen en hoofd 10 cm boven het kussen houden, niet meer eten. Een katatonie
wordt op dezelfde manier behandeld als schizofrenie. Vaak ook behandeld met
electroschocks.
Katatonie door een somatische stoornis
-
-
2. Epidimiologie van Schizofrenie:
- Chronische ziekte
- Kraeplin: sprak over ‘dementia praecox’ , het vroeg verliezen van je verstand (19e –
20e eeuw)
- Prevalentie: 1% (als eerste-graadsverwant: 10%)
- Mannen = vrouwen (evenveel)
- Leeftijd van eerste symptomen: 16-22j
- Wereldwijd gelijke incidentie
3. Aanvang van de ziekte
- Late adolescentie – vroege volwassenheid
→ Zeldzaam: begin op kinderleeftijd of na 60 jaar
-
Prodromi
→ Soms normale ontwikkeling
→ Soms: ‘vreemd’: introvert, vreemde interesses, ‘is veranderd’
-
Eerste symptomen
→ Vaak acuut: plots psychotische symptomen; soms ook depressief
→ Soms insidieus, met graduele verandering
→ Meestal geen ziekte-inzicht
4. Verloop van schizofrenie
-
Wanneer de ziekte niet behandeld zou worden, zou er na vele verschillende
opstoten een enorme opkomst van negatieve symptomen
-
Zeer zelden: restitutio ad integrum (volledig herstel tot de normale toestand)
-
Opstoten
→ Duur: dagen-weken-maanden
→ Frequent (maar niet altijd) gerelateerd aan life-events
→ Dit maakt het moeilijk voor de patiënt en de omgeving .
Stress lokt 1ste opstoot uit.
→ Enkel mensen met een predispositie voor psychoses, zullen deze krijgen
wanneer het wordt uitgelokt door stress.
-
Partiële remissie (‘Schub’)
→ Toename van negatieve symptomen
→ In deze fase: ook frequent ‘postpsychotische depressies’ – suïcidaal gedrag
-
Zeer belangrijke invloed van behandeling
→ Het is een zeer biologische stoornis die behandeld kan worden met medicatie
→ Psycho-educatie is belangrijk, aan familieleden van patiënten uitleg geven, in
groep lesgeven, praten over de ziekte van het familielid.
→ Stabiele levenssituatie
5. Etiologie van Schizofrenie
- Predispositionele factoren
- Genetica
- Het is een ziekte met een belangrijke erfelijke geladenheid.
- 50% concordantie bij monozygote en 10% bij dizygote tweelingen
- Aanwijzingen voor genetische defecten vb. dysreguline-gen
- Geschatte bijdrage genetica: 70-80%
-
Dopaminerg systeem
Uitlokkende factoren
- Biologische factoren: leeftijdsgebonden
- Het effect van cannabis en schizofrenie
- Gebruik op 15 jarige leeftijd: kans op schizofrenie 10.3%
- Vroegtijdig cannabisgebruik leidt tot 2,5x hogere kans op schizofrenie.
-
Onderhoudende factoren
- Sociale en familiale effecten
-
Impact van de symptomen op het functioneren van de patiënt
- Positieve symptomen (niet zoveel last van)
- Negatieve (heel veel last)
- cognitieve en stemmings symptomen
- Sociale en professionele dysfuncties
- Interpersoonlijke relaties missen
- Zelfzorg : niet meer in staat om voor zichzelf te zorgen
→ Levenskwaliteit verminderd
-
-
-
Wat voor de omgeving het meest in het oog springt, zijn de positieve
symptomen, terwijl vooral de negatieve symptomen hetgene zijn waar de
patiënt last van heeft.
Als iemand positieve symptomen heeft, is er heel veel reactie van de
omgeving.
De my heeft een andere visie op schizofrenie. Op het moment dat iemand
afgezonderd, negatieve symptomen heeft, is het vaak geen reden om in te
grijpen.
Kijken naar de belangen vd my en naar de belangen van het individu.
BEMERKING: Dubbele diagnose
→ Heel veel patiënten zoeken toevlucht in middelen, vooral omwille van
de negatieve symptomen.
→ Alcohol, amfetamine (-achtige), cannabis, cocaine… hallucinogeen,
opioïde, vluchtige stof,…
 hierdoor kunnen de positieve symptomen weer opkomen.
IV.
Behandeling
1. Historische evolutie
- Evolutie in psychosen-zorg: van residentieel verblijf tot rehabilitatie
→ Residentieel verblijf
- Aangeleerde afhankelijkheid
- Verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skills
- Als de my maar beschermd wordt tegen hun ‘gekte’
- De psychiatrische instellingen waren ook apart voor mannen en apart voor
vrouwen, op die manier zagen ze nooit een vrouw/man en werd hen ook
alle seksualiteit ontnomen.
-
Beschikbaarheid van neuroleptica (synoniem: anti-psychotica) : desinstitutionalisatie
→ Twee fasen
1) Vanaf 1950’s: typische neuroleptica
→ Controle over positieve symptomen
→ Patiënten mochten een tijdje naar huis. Maar de negatieve
symptomen werden dan sterker, maar garantie dat er geen positieve
symptomen gingen zijn.
2) Vanaf 1980’s: Atypische neuroleptica
→ Controle over negatieve symptomen
→ Beschikt over een middel waardoor zowel de positieve als de
negatieve symptomen konden opgelost worden.
→ Probleem: compliance
↘ er is een middel, maar mensen nemen het niet want het geeft
te veel bijwerkingen en ze geloven niet dat ze echt ziek zijn.
-
WHO (1980-1990): psychiatrische rehabilitatie
→ Geef de mensen levenscomfort, laat ze werken, laat ze niet in de psychiatrie
wonen.
→ Meer nadruk op zorg in familie en omgeving
→ Organisatie van woonmogelijkheden buiten de instituten
→ Inschakeling van patiënten in een arbeidscircuit
→ Organisatie van ambulante en aangepaste klinische (crisis)behandeling
→ Shift van klinische psychotherapie naar psycho-eductatie!
→ De rol van de psycholoog bij schizofrene patienten is uitleg geven
2. Medicamenteuze behandeling
- Strikt noodzakelijk!
- Placebo effect is ZEER laag bij schizofrenie
- Neurobiologisch model
Positieve symptomen: TEVEEL aan DOPAMINE (mesolimbisch)
↔ Negatieve symtomen: TEKORT aan dopamine (mesocorticaal)
→
Wat doen? Dopamine verhogen of verlagen??
→ Doel nr 1: bestrijden van POSITIEVE symptomen
→ Dus: blokkade van dopamine receptorn, ANTAGONIST
→ Typische neuroleptica: blokkade van dopamine-neurotransmissie
→ Bekendste vb: Haldol (haloperidol) als een middel om de receptoren te
blokkeren
→ Andere vb: fluancol, clopixol, barnetil, oral, imap, impromen
- Die middelen hadden bijwerkingen: middel gegeven aan proefdieren
- Spin , web werd plots helemaal anders gemaakt.
- Bijwerkingen op de negatieve symptomen maar ook op de motoriek!
Motoriek: bijwerking door de antipsychotica.
- Patiënten zijn niet tevreden. Ze worden gedwongen om medicatie te
nemen
→ Historisch: Clozapine (Leponex; 1970)
- Een middel dat schizofrenie ook kan behandelen, maar op een andere
manier dan Haldol.
- Het combineert de dopamine blokkade met de serotonine 2A
blokkade
- Clozapine werd beschouwd als een wonderproduct, de negatieve
symptomen komen hier ook mee onder controle.
- MAAR DAN! Product bleek giftig voor de witte bloedcellen, mensen
ging dood… (agranulocytose)
-
-
Atypische antipsychotica ‘serotonine-dopamine antagonisten’
→ Voordelen
→ POS symptomen: vermindering
→ NEG symptomen: verbetering
→ AFFECTIEVE symptomen: verbetering
→ Minder of geen EPS
→ Geen tardieve dyskinesie
→ Minder of geen prolactine stijging
→
-
Maar daarna toch terug geïntroduceerd wegens superioriteit van het
product
Voorwaarden zijn strikt: regelmatige controles van witte bloedcellen
en formule.
Nadelen
→ Cave!: Metabool syndroom
→ Hogere kostprijs
Oplossing voor neuroleptica : introductie van atypische neuroleptica:
→ De nieuwere atypische antipsychotica zijn minder dopamine blokkerend =
minder negatieve symptomen inducerend
→
Ze zijn toch antipsychotisch (vermindering van positieve symptomen) door hun
serotonine-2A blokkerende activiteit
→
Serotonine-2A blokkade daarenboven draagt bij tot een verbetering van de
negatieve symptomen
→
Door atypische antipsychotica: minder positieve en verbetering van de
negatieve symptomen
→ Heeft geleid tot betere resocialisatie
→
Atypische anti-psychotica: Risperdone, Olanzapine, SDA, Sertindole
-
Keuzecriteria voor anti-psychotica
→ BALANS:
• Effectiviteit op positieve SS
• Effectiviteit op andere SS
• Tolerantie (bijwerkingen)
• Risico bij intoxicaties
• Gebruiksgemak, voor patiënt en voor arts
3. Psycho-educatie
- Er heersen verkeerde concepten over psychoses
- Definitie ‘psycho-eductie’
→ Educatie van een persoon met psychopathologisch ziektebeeld over aspecten
van de ziekte, met de bedoeling de behandeling en de rehabilitatie te
verbeteren.
-
Doelstelling:
→ Verbeteren van medicatie-compliantie
→ Compliantie: de mate waarin de patiënt de aanbevelingen van de
voorschrijver opvolgt
→ = belangrijkste reden voor herval en hospitalisatie
→ Voorkomen van herval
→ Verminderen van hospitalisaties
→ Bereiken van een maximaal niveau aan gezondheid
-
Men geeft vaak aan de patiënten een stripverhaal, waarin hun ziekte
wordt uitgelegd : ‘Het geheim van de hersenchip’
-
Metafoor: De Brug
4. Cognitieve gedragstherapie (CBT)
- Kenmerken bij behandeling van psychosen
→ Problem-orientes : eenduidige omschrijving van een probleem
→ Solution-focused: leidend naar (persistente) oplossingen
-
Principes
→ Wil verkeerde schema’s in de cognities veranderen
→ Omtrent de inschatting van situaties en stressmomenten,
omtrent de assumpties over het zelf, de wereld en de toekomst
-
Vb: Waan
→ Resulteert in een veranderde visie
→ Een irrationele overtuiging die niet tot rede te brengen is
→ Een sterk vastgehouden overtuiging die door vrienden niet wordt gedeeld
5. Familiezorg
- Het is belangrijk dat iedereen op dezelfde manier omgaat met de patiënt
- Het is voor de patiënt heel verwarrend als iedereen iets anders zegt
- De familie moet proberen om samen te werken, samen hun best te doen
6. Rehabilitatie
- Rehabilitatie is een vorm van hulpverlening aan mensen met ernstige en langdurige
psychiatrische problematiek
- Is erop gericht om mensen te ondersteunen bij hun aanpassings- en herstelproces
- Psychosociale begeleiding
→ Educatie, compliantie : zorgen dat de patiënt doet wat de hulpverlening zegt
→ Hospitaliseren wanneer een acuut verlies van functioneren optreedt
→ Ambulente zorg: de zorgverstrekker zoals een arts, psycholoog of
gespecialiseerd verpleegkundige verlaatst zich voor behandeling of begeleiding
naar de patiënt (i.p.v. residentiële zorg in ziekenhuis, psychiatrie)
→ Psychoanalyse en exploratieve therapieën hebben een gelimiteerde waarde
→ Families zijn maar beter betrokken bij de situatie
→ Herval binnen 1j
- Geen medicatie: 65
- Individuele therapie +medicatie : 41
- Familie psycho-educatie en
medicatie: 15