Aanmeldingsformulier De Wittenberg s Zeist

Aanmelding Een jaar Wittenberg & Leefgemeenschap
Achternaam:
____________________________
Roepnaam:
____________________________
Voorna(a)m(en):
__________________________________________
Adres:
__________________________________________
Pc & woonplaats:
__________________________________________
Telefoonnummer:
__________________________________________
Mobiele nummer:
__________________________________________
Emailadres:
__________________________________________
Geboortedatum:
_____ -_____- _______ Geslacht: man / vrouw
M.b.t. de registratie
Geboorteplaats:
__________________________________________
is één pasfoto
Burgerlijke staat:
__________________________________________
nodig.
Nationaliteit:
__________________________________________
Betreft studiejaar
20…... - 20……
Graag je pasfoto
bevestigen
(met plakband op
de achterzijde)
Waarschuwen in geval van nood (indien afwijkend van bovenstaand adres)
Naam:
___________________________________________
Adres:
___________________________________________
Pc / woonplaats:
___________________________________________
Telefoonnummer:
___________________________________________
Wonen
Aanvang wonen, bij voorkeur per: _____-_____-______
Gewenste woonoppervlakte en kosten (incl gwe):
 standaard, ca. 10 m2 met huurprijs vanaf € 225,- p/mnd.
 groot, ca. 15 m2 met huurprijs vanaf € 300,- p/mnd. (beperkt beschikbaar)
 extra groot, ca. 19 m2 met huurprijs vanaf € 350,- p/mnd.
Een kamer wordt gehuurd voor minimaal 11 maanden (15 aug. t/m 15 juli)
Kerkgenootschap / Gemeente
 Ik ben belijdend lid van: _______________________________________
 Ik ben dooplid van:
_______________________________________
 Anders, namelijk:
_______________________________________
Opleiding/beroep
Welke opleidingen heb je gevolgd? (graag kopieën van diploma’s en getuigschriften bijvoegen)
1. ________________________________________ van ________tot __________
2. ________________________________________ van ________tot __________
3. ________________________________________ van ________tot __________
4. ________________________________________ van ________tot __________
Volg je momenteel nog een opleiding?
 Nee  Ja, nl:___________________________________________________________
Hoe is je beheersing van de Engelse taal?
Lezen
 goed  redelijk  slecht
Schrijven
 goed  redelijk  slecht
Aanmeldingsformulier Een jaar Wittenberg & Leefgemeenschap
1
In welk(e) beroep(en) ben je achtereenvolgens werkzaam geweest? (ook bijbaantjes vermelden)
1. ________________________________________ van _______ tot __________
2. ________________________________________ van _______ tot __________
3. ________________________________________ van _______ tot __________
4. ________________________________________ van _______ tot __________
Heb je op dit moment een (bij)baan?
 Nee  Ja, nl: _______ uur per week, in de functie van __________________________
Algemeen
Ben je actief bij kerkelijk jeugd-, evangelisatie- of zendingswerk of doe je ander vrijwilligerswerk?
Zo ja, op welke wijze en in welke hoedanigheid (specificeer t.a.v. organisatie of kerk en duur van het werk)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ben je van plan om tijdens je Wittenbergjaar actief te blijven voor kerkelijk en/of maatschappelijk werk?
 Ja, nl:____________________________________________________________________________
 Nee
Welke interesses heb je? (denk aan; cultuur, politiek, sport, hobby’s)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Welke boeken en tijdschriften/ kranten lees je?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Wat zijn je sterke en minder sterke kanten ten aanzien van (zelfstandig) studeren? Licht dit toe vanuit je ervaring tijdens
je vooropleiding.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Aanmeldingsformulier Een jaar Wittenberg & Leefgemeenschap
2
Referenties
Geef drie referenties op uit je leef-, werk-, school- of kerkelijke kring (minimaal één persoon vanuit je gemeente
vermelden maar geen familieleden en/of vriend(in))
1. Naam en eventuele functie:__________________________________________
Adres: _____________________________________________________________
Postcode en Woonplaats: ______________________________________________
E-mailadres:_________________________________________________________
Tel nr.________________________Relatie tot de referent:___________________
2. Naam en eventuele functie:_________________________________________
Adres: ____________________________________________________________
Postcode en Woonplaats: _____________________________________________
E-mailadres:________________________________________________________
Tel nr.________________________Relatie tot de referent:___________________
3. Naam en eventuele functie:_________________________________________
Adres: ____________________________________________________________
Postcode en Woonplaats: _____________________________________________
E-mailadres:________________________________________________________
Tel nr.________________________Relatie tot de referent:___________________
Voeg een motivatiebrief bij van maximaal twee A4-tjes.
In deze brief moeten de volgende punten beschreven worden:
A. Levensloop (kort)
 Gezinssituatie
 School-, werkloopbaan
 Relatie(s)
 Hoe staan je ouders/ verzorgers (evt. vriend/ vriendin) tegenover je aanmelding voor de Wittenberg?
B. Motivatie opleiding
 Waarom past een jaar Wittenberg bij jou?
 Met welke vragen wil je aan de slag tijdens het jaar Wittenberg?
 Wat hoop je te leren?
 Welke rol speelt het geloof in je leven? Hoelang ben je (bewust) christen?
 Wat hoop je dat een jaar Wittenberg zal brengen op geloofsgebied en op het gebied van persoonlijke vorming?
 Ben je als missionair christen betrokken bij de samenleving en hoe geef je dit vorm?
C. Leefgemeenschap
 Hoe zie je jouw deelname aan de leefgemeenschap van de Wittenberg?
 Wat wil je leren van het gezamenlijke leven in de leefgemeenschap?
 Waar zie je tegen op?
 Zijn er lichamelijke of psychische omstandigheden waar we van op de hoogte moeten zijn?
Je formulier en motivatie zal in het toelatingsgesprek worden besproken
Aanmeldingsformulier Een jaar Wittenberg & Leefgemeenschap
3
Ik verklaar de gegevens op dit aanmeldingsformulier
naar waarheid te hebben ingevuld:
Naam :_______________________________
Plaats: ____________________________________
Datum : _______________________________
Handtekening: ______________________________
Handtekening ouder/verzorger (bij minderjarigheid): _____________________________________________
Graag terugsturen naar:
De motivatiebrief én de referenties worden
strikt vertrouwelijk behandeld
De Wittenberg, Krakelingweg 10,
3707 HV Zeist
of
[email protected]
Hoe ben je voor het eerst in aanraking gekomen met de Wittenberg?
□ Wittenberg-website
□ Folder
□ (Oud) Wittenbergstudent, nl: ___________________________________________
□ Familie/Vrienden
□ Advertentie in _______________________________________________________
□ Informatiestand bij ___________________________________________________
□ Anders, nl. _________________________________________________________
Aanmeldingsformulier Een jaar Wittenberg & Leefgemeenschap
4