Genderspecificiteit in de psychiatrie

Genderspecificiteit in de psychiatrie
Is psychopathologie anders op Mars dan op Venus?
NVKVV
Oostende, 22 maart 2017
Bernard Sabbe
Met dank aan Livia De Pickere en Julie Rivière, ASO’s psychiatrie UA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Overzicht
Inleiding: sekseverschillen & psychopathologie
/man-vrouw hersenen
Depressie
Angststoornissen
Psychose
Bipolaire stoornis
Stemmings- en psychotische stoornissen in
zwangerschap en postpartum
Eetstoornissen
Ontwikkelingsstoornissen: ADHD/autisme
Agressie & crimineel gedrag
Besluit
Sekseverschillen & psychiatrische aandoeningen
Evoluties
Neurowetenschappen
• Genetische en
hormonale verschillen
Relatie sekse-genderpsychopathologie?
Genderspecifieke
behandeling?
ism
D
rd
er
so
di
C
O
vo
sa
ne
r
n
ss
io
PT
SD
ph
ob
ia
iz
s
ed
an
xi
et
y
ge
ne
ra
l
a
ni
c
pa
xi
or
e
HD
us
e
ab
AD
ep
re
or
d
aj
an
m
nc
e
bs
ta
su
au
t
iso
rd
sc
er
hi
zo
ph
re
ni
a
rd
po
la
bi
Heritabiliteit van psychiatrische aandoeningen
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Embryonale seksedifferentiatie
hersenen
• testes
• °testosteron
Ychromosoom
• dr BHB
• aromatisering tot
oestradiol
• man ↑ L-R Δ
• neuronale dichtheid
• seksuele dimorfe
kern hypothalamus
• plasticiteit
Neuroanatomie Δ
Testosteronproductie tijdens het leven van de man
Cellulaire werkingsmechanismen gonadale steroïden
Invloed oestrogeen op hypofyse-hypothalamusbijnier (HPA-) as
Craniële volume bij mannen en vrouwen
Volume van verschillende hersenstructuren
Volume van verschillende hersenstructuren
Hechting en gender
• O-3j:
– rijping brein (myelinisatie)
– psychobiologische ontwikkeling:
hechting, veiligheid, explorerend gedrag,
zelfconcept, kern-genderidentiteit
• Onveilige gehechtheid:
– Man: “warriors”  externaliserend:
gedragsstoornis, verslaving
– Vrouw: “worriers”  internaliserend:
angstoornis, depressie
Specifiek vrouwelijke stoornissen
• Premenstrueel syndroom (stemmingsstoornis)
• Postpartumdepressie en –psychose
• “menopauzale depressie”
 Rol hormonale veranderingen?
Seksespecifiek werken in praktijk?
• Verschillen prevalentie, kwetsbaarheid, beloop
• CAVE versterken stereotiepe verwachtingen
• Geen goed onderzoek naar effect sekse bij
behandeling
Gender en depressie
Depressie = seksespecifieke aandoening
 ≠ voorkomen, klinisch beeld, etiologische factoren
 dezelfde behandeling in dezelfde dosis?
• Consistente genderverhouding: 2:1 (v:m)
– Robuust gegeven: landen en culturen, uiteenlopende
onderzoeksmethoden, bevolking en klinische populaties, verschillende
diagnostische instrumenten en incidentie-/prevalentieparameters
• Trend: stabilisatie bij vrouwen; stijging bij jonge mannen
 genderverschil neemt af
• Leeftijd: voor puberteit m ≥ v; piek bij vrouwen in
reproductieve levensfase
Gender en depressie: klinisch beeld
• Vrouw:
– Méér symptomen
– Meer atypische symptomen (eetlust- en
gewichtstoename, overmatig slapen)
– Meer seizoensgebonden patroon
• Comorbiditeit
– Vrouw: meer as I (angst- en eetstoornissen)
meer somatische (schildklier)
– Man: meer middelenmisbruik en
persoonlijkheidsstoornissen
Gender en suïcidaliteit
• Genderparadox bij suïcide:
– Vrouwen 4x meer suïcidepogingen
– Mannen 4x meer geslaagde suïcides
• Impulsiever (vaak geen voorafgaande waarschuwing)
• Agressiever methoden
(Schrijvers, Bollen and Sabbe, The gender paradox in suicidal behavior and its impact
on the suicidal process.
J Affect Disord. 2012 Apr;138(1-2):19-26
Gender en depressie: verklaringen
• Artefacthypothese:
• Overdiagnostiek bij vrouwen door genderbias
• Depressie gemaskeerd als middelenmisbruik bij mannen
• Biologische hypothese:
– Genetische factoren 37% (v42-m29): specifieke genen?
– Seksespecifieke gen-omgevingsinteracties: 5-HTT-polymorfisme
– Neuro-endocrinologische factoren: : 5-HTT-synthese bij m:+52%
(tryptofaandepletie: v:40; m:10)
– Oestrogenen en HPA-as
– Hormonale factoren
• Rol hormonale schommelingen, exogene hormonen
• E en Pg moduleren HPA-as: grotere intensiteit en duur stressrespons
• Neuro-endocriene Δ puberteit ~ toename genderverschil
• Inflammatoire processen
• Psychosociale hypothese
• Lage socio-economische status, maladaptieve coping,
• Persoonlijkheidsfactoren (afhankelijkheid)
• Stress door genderspecifieke rol
Gen-omgevingsinteracties bij depressie
Invloed oestrogeen op hypofyse-hypothalamusbijnier (HPA-) as
Gender en depressie: behandeling
• Geen goed onderzoek
paradox:
vrouwen vaak uitgesloten bij farmacologische
studies <-> grootste groep gebruikers?
Onvoldoende basis voor gedifferentieerde
behandelprotocollen
Gender en depressie: behandeling
• Antidepressiva
– Premenopauzale vrouwen: SSRI en MAO-I > TCA
– Postmenopauzaal geen verschil SSRI/TCA
– Man: TCA > SSRI
• Psychotherapie
– Mannen volmaken significant minder sessies
– Geen verschil in effectiviteit
• Combinatie: mannen vaker snelle respons
Angst-, dwang- en stressstoornissen
(DSM-5)
•
Paniekstoornis
•
Agorafobie
•
Specifieke fobie
•
Sociale-angststoornis
•
Gegeneraliseerde-angststoornis
•
Angststoornis door een middel/medicatie
•
Angststoornis door een somatische aandoening
•
Obsessieve-compulsieve stoornis
•
Acute stressstoornis
•
Posttraumatische stressstoornis
Levensprevalenties angststoornissen
Sekseverschillen in fenomenologie en comorbiditeit van angststoornissen
Sociale-angststoornis
• Levensprevalentie:
– Man: 4,20%
– Vrouw: 5,67%
• Vrouwen:
– Meer sociale angsten
– Meer internaliserende stoornissen
– Meer kans farmacologische behandeling
• Mannen:
– Meer vrees voor dating
– Meer externaliserende stoornissen
– Gebruik alcohol en drugs voor ↓symptomen
Xu Y, Song Y, Huang H. Impact of the tension-free vaginal tape obturator procedure on sexual function in women with stress
urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet 2011 Mar;112(3):187-9.
Obsessieve-compulsieve stoornis
• Beginleeftijd: bimodale distributie
– Kinderleeftijd: M>V (mannen 70%)
– Volwassen leeftijd: M=V
• Inhoud OCS
– Vrouwen meer
• angst voor besmetting, kuisrituelen
– Mannen meer
• Seksuele/religieuze obsessies
• Symmetrie obsessies/ordenen/herhalen
• Controleren
• Verzamelen
Obsessieve-compulsieve stoornis
• Mannen:
– Early-onset
• Ontwikkeling prefrontale cortex tussen 8-14 jaar
– Associatie met:
• Tics
• ADD en ADHD
– Grotere negatieve impact stoornis:
• 2/3 mannen vs 1/3 vrouwen blijft single
• 50% mannen vs 20% vrouwen blijft wonen bij gezin
van oorsprong of begeleid wonen
Angststoornissen: het hersenvreescircuit
Angststoornissen: etiopathogenese
• Weinig onderzoek voorhanden
• Vrouwen registreren meer negatieve signalen,
evalueren deze duidelijker en slaan deze beter
op in het geheugen
Angststoornissen: behandeling
• Benzodiazepines meer voorgeschreven aan
vrouwen; effect van HRT is onbekend
• Respons op SSRI: weinig onderzoek naar
sekseverschillen; ↓effect bij vrouwen ≥50,
quid positief effect hormoontherapie?
(mogelijk negatief cognitief effect, ↑kans op
hart- en vaatziekten en borstkanker?)
Psychosespectrumstoornissen (DSM-5)
•
•
•
•
•
•
•
Schizofrenie
Schizofreniforme stoornis
Schizoaffectieve stoornis
Waanstoornis
Kortdurende psychotische stoornis
Katatonie
Psychotische stoornis door een
middel/medicatie
• Psychotische stoornis door een somatische
aandoening
Natuurlijk Beloop van Schizofrenie
Stadia van de ziekte
Premorbied Prodromaal
Begin/
Deterioratie
Residueel/
Stabiel
Gezond


Verslechtering
Ernst van
Tekenen en
Symptomen
Zwangerschap/ 10 Puberteit 20
Geboorte
30
Jaren
40
50
Impact van Symptomen van Schizofrenie
op het Globale Functioneren
Positieve symptomen
wanen
Sociaal
Negatieve
symptomen:
affectieve vervlakking
alogia
avolitie
anhedonie
Occupationeel
hallucinaties
gedesorganiseerde spraak
katatonie
Cognitieve
symptomen: Werk
aandacht
geheugen
executieve functies
(vb, abstractie)
Interpersoonlijk
Zelf-
zorg
Geheugensymptomen:
dysforie
suïcidaliteit
hulpeloosheid
De pathogenese van schizofrenie
Leerboek Psychiatrie.
Hengeveld, Van Balkom,
Sabbe en Van Heeringen.
De Tijdstroom, 2009
Gender en psychose
• Prevalentie:
– Schizofrenie: M +45/58%
– Late onset schizophrenia: V>M
• Beginleeftijd schizofrenie: mannen 4 tot 6 jaar
vroeger
• Premorbiede situatie:
– Mannen lager premorbied functioneren en
grotere sociale handicap dan vrouwen
– Mannen ontvangen meer steun en hulp van
familie en omgeving dan vrouwen
Gender en psychose
• Symptomen schizofrenie:
– Mannen:
• Meer negatieve symptomen
• Slechter premorbied functioneren en grotere sociale
handicap
• Vaker werkloos
– Vrouwen:
• Meer hallucinaties
• Lager zelfvertrouwen
• Meer stemmingsklachten
• Meer suïcidepogingen
Cognitieve symptomen: MATRICS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Snelheid van informatieverwerking
Aandacht/Vigilantie
Werkgeheugen
Verbaal leren en geheugen
Visueel leren en geheugen
Redeneren and probleem oplossen
7.
Sociale Cognitie
(Emotionele processing, ToM, sociale perceptie, sociale kennis,…)
MATRICS: Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia
(NIMH)
Nuechterlein KH et al. Schizophrenia Research, 2004, 72(1): 29-39
Green MF and Nuechterlein KH. Schizophrenia Research, 2004, 72(1): 1-3
Hoe Sociale cognitie meten?
Reading the Mind in the Eye Test
Emotion Recognition Matching
Reading the mind in the eyes test
Twijfelend
Enthousiast
Bevelend
Hunkerend
Reading the mind in the eyes test
Vreugdevol
Neerkijkend
Ontledend
Verwijtend
Theory of Mind 5(ToM): Definitie
De term theory of mind (mentalisering) verwijst naar de
cognitieve capaciteit om zich in andere personen te
verplaatsen en zich een voorstelling te kunnen maken
over de eigen en andermans motieven, inzichten,
gedachten, gevoelens en kennis.
De link tussen psychotische symptomen en ToM deficits
Stoornissen van de willed action:
... negatieve en gedesorganiseerde symptomen.
Stoornissen van de self-monitoring:
... wanen van controle door anderen en hallucinaties
die stemmen becommentariëren of andere
„passiviteits“ symptomen.
Stoornissen van de monitoring van de gedachten en
intenties van andere personen:
... betrekkings- en achtervolgingswanen.
Brüne et al, Schizophrenia Bulletin, 2005
Ontogeny of ToM
•
•
•
•
•
Oogdetectie en perceptie van de blik
Gedeelde aandacht
Doen-alsof-spel
Verstaan van verkeerde aannames
Verstaan van metaforen, ironie, faux-pas, et
cetera
Brüne et al, Schizophrenia Bulletin, 2005, 31(1): 21-41
see Baron-Cohen 1995
Mirror Neurons and Intention Detection
Eye detection and gaze perception
A clear understanding of the role of
the eyes in social cognition requires
that we understand the various kinds
of eye and gaze processing.
Several types of eye and gaze
processes are shown at right.
Cognition, Brain and Consciousness, Baars and Gage, 2007
Mirror Neurons and Intention Detection
Shared attention
Shared attention seems to be a social
skill that is unique to great apes and
humans. Shared attention is more than
simply looking at the same thing that
another person is looking at: it involves
the additional qualification that the two
observers not only observe the same
object but also know that the other is
looking at that object.
It is a triadic (three-way) activity.
Pointing is a sign of triadic interaction.
Cognition, Brain and Consciousness, Baars and Gage, 2007
Mirror Neurons and Intention Detection
Finding posterior mirror neurons
Mirror neurons are not constrained to the
frontal lobe: like frontal mirror neurons,
mirror neurons in inferior parietal cortex
respond to particular acts in particular
contexts.
Converging evidence indicates that there are
core social imitation systems, with frontal
mirror neuron systems interacting with
parietal mirror neuron systems, which in
turn interact with both frontal and superior
temporal regions.
Cognition, Brain and Consciousness, Baars and Gage, 2007
Gender en psychose
• Oestrogeenhypothese: ♀ snellere rijping van
het brein: minder kwetsbaar voor vroege
hersenbeschadigingen
• Psychose – Geweld odds ratio:
– ♂ x 4,5
– ♀ x 12-23
• Behandeling:
– Geen verschil in richtlijnen antipsychotica
– Mannen hogere dosis?
Bipolaire stoornis
Manie
Bipolair I
Depressie
Hypomanie
Depressie
neiging tot herhaling (recidief)
Bipolair II
Lange-termijn beloop van de bipolaire
stoornis (?)
Restverschijnselen tussen de ziekteperioden komen
waarschijnlijk voor bij ongeveer 1/3 van de patiënten
Goodwin & Jamison, 1990
Odds ratio van de klinische voorgeschiedenis bij
mannen en vrouwen
Percentage vrouwen met een bipolaire stoornis
bij oplopende episodefrequentie
Stemmingsstoornissen tijdens de
zwangerschap en de postpartumperiode
- Zwangerschap en unipolaire depressie
- Zwangerschap en bipolaire stoornis
- Postpartumperiode en unipolaire depressie
- Postpartumperiode en bipolaire stoornis
- Postpartumpsychose
Zwangerschap en unipolaire depressie
• Prevalentie depressie tijdens zwangerschap: 10%
– Zwangerschap biedt geen bescherming, noch
verhoging kans optreden depressie
– Risicofactoren:
•
•
•
•
•
•
•
•
(familiale) voorgeschiedenis depressie
Jonge leeftijd
Geringe sociale steun
Alleenstaand
Groot # kinderen
Huwelijksproblemen
Ambivalentie over zwangerschap
Stressvolle levensgebeurtenissen
Zwangerschap en unipolaire depressie
• Hoge terugvalpercentages bij
minderen/staken AD
• Gedurende zwangerschap kunnen
bloedspiegels antidepressiva dalen met als
gevolg recidief depressieve symptomen
Zwangerschap en unipolaire depressie
(Knoppert van der Klein ea, 2002)
Zwangerschap en bipolaire stoornis
• Bipolaire stoornis + kinderwens  afwegen
risico blootstelling van kind aan lithium en
recidief risico na staken lithium
• Bij staken lithium:
•
•
•
•
1e 40w: recidief zwangerschap = niet-zwangerschap
Postpartum sterke stijging recidief
Meer depressie en dysfoor gemengde episodes
Minder risico bij geleidelijk staken lithium
Postpartumperiode en unipolaire depressie
• DSM-5 postpartumdepressie: depressieve
episode binnen 4weken na bevalling
• Profylaxis?
– Antidepressiva starten onmiddellijk na bevalling
bij:
• Eerdere ernstige postpartumdepressie
• Grote angst patiënte en/of omgeving voor recidief
depressie
– Bij profylaxis: recidiefpercentage 62%  6,7%
Postpartumperiode en bipolaire stoornis
• Beeld postpartumpsychose ≠ typische
manische episode
– Postpartumpsychose:
• Deliriumachtige symptomen met sterk wisselend
bewustzijn
• Periodieke verwardheid afgewisseld met korte
perioden waarin de vrouw helder is en adequaat
reageert
– Alle postpartumpsychosen uiting van bipolaire
stoornis ?
Postpartumperiode en bipolaire stoornis
• Profylaxis?
– Profylaxis bij vrouwen met bipolaire stoornis
vermindert kans op terugval in kraamtijd:
• Direct starten (lithium)profylaxe na bevalling in zo
nodig iets hogere dosis dan voor zwangerschap
– Recidiefpercentage postpartumpsychose: 75-90%
Postpartumpsychose
• Ontstaat abrupt
– Tussen 3e en 14e dag na bevalling (meest dag 5)
– 0,1-0,2% vrouwen na bevalling
• Rol oestrogeen in het dopaminemetabolisme
• Risicofactoren:
–
–
–
–
–
Voorgeschiedenis psychose of bipolaire stoornis
Ontbreken partner / gebrek sociale steun
Primigraviteit
Spoedsectio
Perinatale sterfte
Postpartumpsychose
• Angst, onrust, soms manie, paranoïde
gedachten of wanen
• Behandeling met antipsychotica, lithium en/of
ECT
– Tot minimum 6 maanden na herstel
• Herhalingsrisico 50%
– Risico grootst indien volgende bevalling binnen 2
jaar
 advies: minstens enkele jaren interval tussen
bevallingen
Gender en somatisatie
(somatisch-symptoomstoornis)
Voorbij de hysterie…
Prevalentie
Definitie
DSM IV
Subsyndromaal
somatisatiestoornis
Algemene
populatie
0.01%
4 – 20%
Eerstelijnszorg
0.1 - 2.8%
20%
Vrouwen
0.2 – 2%
?
Mannen
<0.2%
?
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: Jonge vrouwen uit lagere socioeconomische klassen
Conversiestoornis: 2-10x meer vrouwen
Pijnstoornis: vaker bij vrouwen
Hypochondrie, morfodysforie: gelijk
FM, IBS, CVS: 70-90% vrouw
Genderbias
• Artefact?
–
–
–
–
Genderverschillen in ziekte- en hulpzoekgedrag
Symptoomdetectie: retrospectief / prospectief
Seksespecifieke symptomen in criteria
Clinicus: sneller emotionele etiologie toedichten
bij vrouwen
Ervaren <-> rapportage symptomen
Klachtpresentatie en -attributie
• Diagnose depressieve/angststoornis:
Presentatie
Attributie
Somatisch
Psychisch
Somatisch
25%
-
Psychosociaal
60%
15%
“echte” somatiseerders:
60% man
Symptoomperceptiemodel
Externe
informatie
Somatische
attributie
Somatische
informatie
Somatische
klachten
Somatische
sensaties
Psychologische
attributie
Selectieve
aandacht
Neg.
affectiviteit
Psychische
klachten
Eetstoornissen
• Anorexia nervosa(AN); Boulimia nervosa (BN)
• Bij uitstek seksespecifiek: ♂ 5-10%;
sekseratio minder uitgesproken bij kinderen
≤12 jaar
• Lage toegang tot hulpverlening: AN 1/3; BN 6%
• Etiopathogenese:
– Heritabiliteit AN: 58%
– Neuro-endocrinologisch: AN ↑cortisol setpoint
– Leptine
Eetstoornissen: neurobiologische correlaten
• Globale endocriene disregulatie
• Hypogonadotroop hypogonadisme
• Relatieve deficiëntie van oestrogenen en
androgenen
• Groeihormoon resistentie
• Hypercortisolemie
• Hyponatriëmie
• Hypo-oxytocinemie
• Leptine (anorexigeen adipokine): onderdrukt
• Ghreline (orexigeen darmpeptide): verhoogd
De werking van leptine en de ‘lipostaat’
Genderverschillen bij ADHD en
autisme op jonge leeftijd
Aandachtsdeficiëntie-hyperactiviteitstoornis
• Epidemiologie: prevalentie jongens > meisjes
– Klinisch onderzoek: 80% mannelijk
– Populatieonderzoek: jongens x2-3
– Subtypen:
• Onoplettende type ADHD : meisjes > jongens
• Hyperactief/impulsieve : jongens > meisjes
gemengde type
Aandachtsdeficiëntie-hyperactiviteitstoornis
• onderdiagnostiek/-behandeling bij meisjes?
• Vragenlijsten meer gericht op symptomen als
hyperactiviteit, impulsiviteit en oppositioneel/agressief
gedrag
– 50% ADHD onoplettend type gemist tov 5% ADHD gemengde
type
• Verwijsgedrag scholen/artsen:
– agressie, comorbide oppositioneel opstandige
gedragsstoornis of andere gedragstoornis sneller verwezen
– meisjes met leerproblemen worden minder snel verwezen
dan jongens
Aandachtsdeficiëntie-hyperactiviteitstoornis
• beloop en prognose:
– meisjes betere langetermijnprognose
(lager risico antisociale persoonlijkheidsstoornis
en druggebruik)
– verhouding man/vrouw op volwassen leeftijd:
1:1
Aandachtsdeficiëntie-hyperactiviteitstoornis
• behandeling:
– medicamenteus geen verschil
– sociale vaardigheidstraining en/of individuele
therapie:
• jongens: nadruk verminderen agressie
• meisjes: sociale acceptatie en integratie, schaamte- en
schuldgevoelens en internaliserende problemen
Autisme
• epidemiologie
– jongens x 2-5
• etiopathogenese:
– Genetica: 90% (geen sekseverschillen; beschermende
factoren in utero bij meisjes?)
– Macro-(20%) en microcefalie (16%)
– EEG-afwijkingen meer bij meisjes (IQ-gerelateerd)
– blootstelling aan hoog foetaal testosteron? (extreem
mannelijk brein); meer gelateraliseerd
– ToMdeficits + aandacht voor detail
– ↑BDNF; ↑5-HT
Agressief en crimineel gedrag
• Agressieve delicten: ratio jongens-meisjes:
– 12 jaar: 2/1
– 18 jaar: 3/1
– 21 jaar: 4/1
• Verschillen in soort agressie: jongens meer
directe agressie (verbaal/fysiek); meisjes meer
indirect (sociaal manipulatief)
• Verschillen vanaf 1 à 2 jaar: belang van vroege
hersenontwikkeling
• Ook grote verschillen in auto-agressie
(suïcideparadox)
Vrouw-man ratio van een aantal neurologische en psychiatrische
aandoeningen waarbij agressieve uitingen voorkomen
Neurobiologische verklaringsmodellen
• Genetische invloeden: 51-72% (common
environment: 13-27%; unieke omgevingsfactoren: 16-31%)
– DA/5-HT-transmissie: MAO-A; TPH-gen; COMT;
SERT
• Neuro-anatomische en neurofysiologische
factoren:
– Hypothalamus
– Nucleus suprachiasmaticus (suïcide overdag; heteroagressie avond + nacht; seizoensinvloeden)
– Mediale PFC
– Cholinerge stimulatie
Neurobiologische verklaringsmodellen
• Directe effecten van testosteron:
genderidentiteit; seksuele oriëntatie; agressie
• Rol van cortisol; bij CD met angst hoge
spiegels; bij CD lage spiegels voorspeller van
ernstige + blijvende agressie
• Hogere testosteron- en
dihydrotestosteronspiegels bij gevangenen
met agressieve delicten en verkrachting
• Interacties met alcohol
• Vasopressine
Besluit
• Seksespecificiteit bij psychiatrische ziektebeelden: grote
verschillen in prevalenties en etiopathogenetische
mechanismen naargelang het type van stoornis
– ↑ neurobiologische basiskennis: genetica, gonadale
steroïden, HPA-as en (de ontwikkeling van) het brein
– omgevings- en ontwikkelingsfactoren: meisjes
kwetsbaarder in hechting en socialisatie (geweld);
vrouwen andersoortige stress en allostatische belasting
dan mannen
– genXomgevingsinteracties bij bv. depressie
• nog maar tipje van de sluier?
• therapeutische implicaties nog gering: in de toekomst
↑seksespecifieke behandelingen
‘Waarheid, gezeten op de fontein van onwetendheid inspireert de wetenschap, de kunsten en de letteren.’
Allégorie de la Verité: Luc Olivier Merson 1901
CAPRI
www.uantwerpen.be/capri