Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen

1. Toelichting
Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard Depressie van juni 2012.
2. Doel, doelgroep en tijdsduur
Doelstelling: Doelgroep:
Groepsgrootte:
Tijdsduur: 3. Uitvoering
•
•
•
•
4. De deelnemers stellen een helder verwijsbeleid op voor patiënten
met een depressieve stoornis.
WDH, hagro, toetsgroep, huisartsen-in-opleiding.
Maximaal 12 personen.
35 minuten.
Leid deze verdiepingsmodule kort in. U kunt daarbij gebruikmaken van de
tekst onder ‘Toelichting’ (1 min.).
Deel Werkblad 1 uit aan elke deelnemer. Vraag de deelnemers de vragen
individueel te beantwoorden (10 min.).
Bespreek de antwoorden plenair. Vraag om de beurt naar antwoorden op de
vragen. Laat de andere huisartsen hierop reageren (20 min.).
Sluit af door iedereen een leerpunt te laten formuleren en benoemen (5 min.).
Organisatie
•
•
Kopieer Werkblad 1 voor alle deelnemers.
Bereid u voor door de NHG-Standaard Depressie, het Werkblad 1 en het
Docentmateriaal 1 door te nemen.
1
© Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2012
overwegingen om te verwijzen
Een groot deel van de patiënten met een depressie behandelt de huisarts zelf.
Als een huisarts tot verwijzing overgaat bij een patiënt met een depressieve
stoornis en daarmee geassocieerde problemen kan een beroep worden gedaan
op een scala van zelfhulpmogelijkheden en hulpverleners. De huisarts dient in
voorkomende gevallen op de hoogte te zijn van de mogelijkheden om de patiënt
daarover gericht te kunnen adviseren. In welke situaties verwijst de huisarts wel
en in welke niet? Overigens wordt de keuze voor een bepaalde verwijzing altijd
in overleg met de patiënt bepaald, waarbij eerdere ervaringen en voorkeuren van
de patiënt worden meegewogen.
Aan de hand van een aantal casus wordt duidelijk welke patiënten de deelnemers het liefste wel verwijzen, en welke niet.
D epressie :
Depressie: overwegingen om te verwijzen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Evenals bij mensen met andere chronische aandoeningen dient de huisarts bij
patiënten met depressieve klachten de overwegingen te kunnen aangeven waarom hij of zij de patiënt zelf behandelt of verwijst. In onderstaand schema heeft
u de keus tussen ‘verwijzen’ of ‘zelf behandelen’. Vul het schema in en motiveer
waarom u in deze situaties het liefst wel of het liefst niet verwijst. Probeer de
‘sociale kaart’ geldend voor uw eigen regio verder in te vullen of te completeren.
• Verwijs ik naar, omdat
1.Een 45-jarige vrouw die
nu voor de derde maal
in drie jaar depressief is
en een paar maanden
geleden manisch gedrag
vertoonde
2.Een 35-jarige man met
depressieve klachten, bij
wie al jaren sprake is van
relatieproblematiek
3.Een 22-jarige man die
ernstig depressief is
en bij wie u het directe
suïcidegevaar hoog
inschat
4.Een depressieve 35jarige man die diverse
malen ontslagen is,
nergens toekomt en zijn
woning niet meer verlaat
(alle kenmerken van sociaal disfunctioneren)
5.Een 30-jarige man met
ernstig depressieve
klachten, afkomstig
uit het voormalige
Joegoslavië die tijdens
de oorlog zwaar is mishandeld
6.Een 76-jarige
depressieve vrouw met
ernstige geheugen- en
oriëntatiestoornissen
2
© Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2012
• Verwijs ik niet, omdat
overwegingen om te verwijzen
Casus
D epressie :
Depressie: overwegingen om te verwijzen
Werkblad 1
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Tabel 1 DSM-IV criteria voor de diagnose depressie
De diagnose depressie kan worden gesteld bij aanwezigheid van 5 van
onderstaande symptomen, waarvan minimaal één kernsymptoom, gedurende
minstens 2 aaneengesloten weken.
Kernsymptomen
- sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag;
- duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle
activiteiten gedurende het grootste deel van de dag.
Overige symptomen
- duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename;
- slapeloosheid of overmatig slapen;
- psychomotorische agitatie of remming;
- moeheid of verlies van energie;
- gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens;
- verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid;
- terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten,
of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen.
Bij een depressie wordt vervolgens een inschatting van de ernst gemaakt. De
ernst wordt bepaald aan de hand van het aantal DSM-IV symptomen, de lijdensdruk en sociaal disfunctioneren, psychische comorbiditeit, psychotische kenmerken, manische fasen in de voorgeschiedenis en suïcidaliteit.
3
© Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2012
overwegingen om te verwijzen
Voor het bepalen van het beleid is goede diagnostiek belangrijk. Als eerste
wordt onderscheid gemaakt tussen depressieve klachten en een depressie.
• Depressieve klachten: sombere stemming, waar de patiënt hinder van ondervindt, maar waarbij niet wordt voldaan aan de DSM-IV-criteria voor een
depressie (tabel 1).
• Depressie: sombere stemming en/of een duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten, bijna dagelijks en gedurende het
grootste deel van de dag . Er moeten tenminste vijf symptomen, zoals vermeld in de definitie van de DSM-IV, aanwezig zijn, waaronder ten minste
één van de kernsymptomen, gedurende tenminste twee weken.
D epressie :
Depressie: overwegingen om te verwijzen
Docentmateriaal 1
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
In overleg met de patiënt wordt gestart met de behandeling passend bij de
diagnose en de ernst van de klachten:
Stepped-care bij depressie
Door
Behandeling
Voorlichting over
aandoening en beloop
• Huisarts
• POH-GGZ of
• AMW
• Alle vormen van
depressieve
problematiek
Dagstructurering en
activiteitenplanning
• Fysieke activiteit
• Huisarts
• POH-GGZ of
• AMW
• Depressieve klachten
• Depressie
Begeleide zelfhulp
De patiënt neemt cursusmateriaal door.
De begeleiding bestaat
uit het beantwoorden van
vragen en bespreken van
de voortgang.
• Bibliotherapie
• Online zelfhulpcursus
• Groepscursus
• Huisarts
• POH-GGZ of
• AMW
• Depressie
Problemsolving treatment • Getrainde hulpverlener
In 3-6 sessies van 30 min
van huisartsenpraktijk
wordt gewerkt aan versterkof AMW
ing van zelfmanagement en
copingstrategieën
• Depressie
Psychotherapie
Afhankelijk van de aandoening bestaat deze therapie
uit:
• Cognitieve gedragstherapie
• EMDR
• Psycholoog (eerstelijns
of GGZ-psycholoog)
• Depressie, ernstig
sociaal disfunctioneren
Medicatie
Komt in aanmerking als
patiënt liever medicatie
heeft dan psychotherapie.
Kan ook worden toegevoegd aan psychotherapie.
SSRI of TCA, waarbij SSRI
lichte voorkeur heeft
• Huisarts
• Depressie, ernstig
sociaal disfunctioneren
Verwijzing tweede lijn
2e-lijns GGZ
•
•
•
•
•
Ernstige depressie
Suïcide risico
Bipolaire stoornis
Psychotische kenmerken
Recidief depressie met
ernstig sociaal disfunctioneren
• Onvoldoende effect
ingezette behandeling
Zie voor toelichting van de behandelmogelijkheden bijlage 1.
4
© Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2012
overwegingen om te verwijzen
Behandeling
D epressie :
Depressie: overwegingen om te verwijzen
Docentmateriaal 1
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
1. Een 45-jarige vrouw, die nu voor de derde maal een depressie heeft en een
paar maanden geleden manisch gedrag vertoonde.
Een bipolaire stoornis (onder andere de manisch-depressieve psychose) is een
indicatie voor verwijzing naar een psychiater.
Problem Solving Treatment kan worden overwogen bij relationele problemen.
Hierbij kan ook het maatschappelijk werk worden ingeschakeld. Een goede motivatie en voldoende zelfinzicht bij de patiënt zijn daarvoor vereist.
3. Een 22-jarige man die ernstig depressief is en bij wie u het directe suïcidegevaar hoog inschat.
Bij sterk verhoogde suïcidedreiging is spoedconsultatie of spoedverwijzing
nodig naar een psychiater die over klinische opnamefaciliteiten beschikt
(hetgeen ook de crisisdienst van een regionale GGZ-instelling kan zijn).
4. Een depressieve 35-jarige man, die diverse malen ontslagen is, nergens toekomt
en zijn woning niet meer verlaat (alle kenmerken van sociaal disfunctioneren).
Gezien de aard van de problemen, een depressie met ernstig disfunctioneren,
is verwijzing naar een psycholoog (eerstelijns of GGZ-psycholoog) terecht.
De regionale GGZ-instellingen bezoeken ook patiënten thuis, wat in dit geval van
nut kan zijn, omdat de kans bestaat dat de patiënt niet te motiveren is voor een
spreekuurcontact.
5. Een 30-jarige man met ernstig depressieve klachten, afkomstig uit het voormalig Joegoslavië, die tijdens de oorlog zwaar is mishandeld.
Naast gewone verwijsmogelijkheden bestaat de mogelijkheid tot verwijzing naar
het categoraal maatschappelijk werk en gespecialiseerde hulpverleners (zoals
hulpverleners met ervaring in traumaverwerking en Vluchtelingenwerk, speciale
medewerkers van instellingen voor maatschappelijke dienstverlening. Tevens
kan advies gevraagd worden aan Pharos, het landelijk kenniscentrum voor
vluchtelingen en gezondheid, www.pharos.nl). De antwoorden van de deelnemers aan de cursus kunnen op dit punt de beste inventarisatie vormen.
6. Een 76-jarige depressieve vrouw met ernstige geheugen- en oriëntatiestoornissen.
Differentieel-dagnostisch kan het moeilijk zijn bij ouderen met concentratieproblemen als depressief symptoom onderscheid te maken tussen een depressieve
stoornis en geheugen- en oriëntatiestoornissen. Een afdeling Ouderen van een
regionale GGZ-instelling kan daarin een rol spelen.
5
© Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2012
overwegingen om te verwijzen
2. Een 35-jarige man met depressieve klachten bij wie al jaren sprake is van
relatieproblematiek.
D epressie :
Depressie: overwegingen om te verwijzen
Docentmateriaal 1
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Voorlichting over aandoening en beloop
Goede voorlichting over de aandoening en het verloop blijkt voor patiënten met
geringe klachten vaak al voldoende.
Via de website www.Thuisarts.nl is veel informatie te vinden.
Dagstructurering en activiteitenplanning
Uit onderzoek blijkt dat activiteitenplanning een effectieve interventie is met een
gelijkwaardig effect als andere psychologische beandelingen.
• Regelmaat en dagelijkse structuur hebben een positieve invloed op het herstel. Adviseer een plan op te stellen voor dagstructurering: vaste tijden van
opstaan, naar bed gaan en maaltijden, inclusief een plan voor andere activiteiten, waaronder (betaalde) arbeid.
• Tenzij het werk een belangrijke oorzaak van de depressie is, is doorwerken
vaak beter dan thuis blijven. Dit is afhankelijk van de ernst van de depressie
en de verantwoordelijkheden op het werk. Adviseer de patiënt bij werkverzuim of disfunctioneren op het werk contact op te nemen met de bedrijfsarts.
• Besteed aandacht aan de balans tussen plichten en plezierige activiteiten.
Depressieve patiënten ondernemen doorgaans weinig plezierige activiteiten
waardoor een neerwaartse spiraal ontstaat in hun stemming. Stimuleer de
patiënt om zelf na te denken over oplossingen.
• Adviseer om dagelijks naar buiten te gaan, gezond te eten en sociale contacten te onderhouden.
Fysieke activiteit
Fysieke training , waaronder ‘running therapy’ (d.w.z hardlopen voor personen
met psychische klachten onder begeleiding van een gespecialiseerde (fysio)therapeut), heeft een positief effect op verbetering van depressie.
Begeleide zelfhulp via internet of telefonisch, of via een groepscursus.
Persoonlijke begeleiding (door bijv. huisarts of POH-GGZ) bij zelfhulp vergroot
het effect. Deze begeleiding bestaat uit het eens per 2 tot 4 weken beantwoorden van vragen, en het bespreken van de voortgang.
Lichte psychische klachten klachten
• www.mentaalvitaal.nl is een website van het Trimbos-instituut en Fonds
Psychische Gezondheid, voor iedereen die meer wil weten over mentale
gezondheid en daar zelf mee aan de slag wil. Mentaal vitaal geeft informatie, mentale fitness tips en oefeningen.
• www.psyfit.nl is een online cursus, ontwikkeld door het Trimbosinstituut,
voor iedereen die eenvoudig en laagdrempelig wil werken aan zijn of haar
mentale fitheid. Het biedt oefeningen, zelftesten, video’s van experts en een
online deelnemersforum. Ý 1 jaar onbeperkt toegang voor € 29,95.
6
© Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2012
overwegingen om te verwijzen
Ook zijn er verschillende patiëntenbrieven, folders en ziektebeschrijvingen
(oa te vinden via HAweb, bij Medische Dossiers: Angst/depressie).
D epressie :
Depressie: overwegingen om te verwijzen
Bijlage 1
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Depressieve klachten
• Zelfzorgboek Depressie van Stichting September, te koop bij de apotheek.
• Kleur je leven www.kleurjeleven.nl online zelfhulpcursus om zelfstandig
somberheidsklachten aan te pakken.
• Op de site van kiesbeter.nl vind u informatie over groepscursussen bij somberheid en depressie. www.kiesbeter.nl/medische-informatie/leefwijze/
psychische-klachten/depressie-somberheid
Voor patiënten van Turkse of Marokkaanse afkomst
• www.kiesbeter.nl/medische-informatie/keuzehulpen/depressie-turkseen-marokkaanse-nederlanders. Deze kiesbeter keuzehulp helpt Turkse en
Marokkaanse patiënten met een depressie bij het kiezen van een behandeling.
• ʻLiever bewegen dan moe’, lichaamsbeweging voor allochtone vrouwen met
depressieve klachten.
www.kiesbeter.nl/medische-informatie/leefwijze/cursus/liever-bewegen-dan-moe
Telefoonhulplijn
• www.korrelatie.nl
Informatie, telefoonlijn, e-mail hulp, chatten.
Familieleden van mensen met psychische problemen
• www.familievan.nl biedt ondersteuning in de vorm van informatie, e-mailcoaching en chatbijeenkomsten voor familie van mensen met psychische
problemen.
Problemsolving treatment
Problem Solving Treatment (PST) kan binnen de huisartsenvoorziening door een
daartoe getrainde hulpverlener worden gegeven.
PST is gebaseerd op de principes van versterking van zelfmanagement en
copingstrategieën en van cognitieve gedragstherapie. Het doel is het verminderen van psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in
het dagelijks leven. Patiënten leren meer greep op deze problemen te krijgen en
zo meer controle over wat ze overkomt te ervaren.
De stappen zijn:
• definiëren van het probleem;
• stellen van een haalbaar doel;
• brainstormen over mogelijke oplossingen;
• oplossingen afwegen; kiezen van de beste oplossing;
7
© Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2012
overwegingen om te verwijzen
Voor jongeren zijn er de volgende programma’s
• Grip op je dip, www.gripopjedip.nl een cursus met 6 online chatsessies
voor jongeren tussen 16 en 25 jaar met somberheidsklachten, gericht op het
voorkomen van een depressie. De cursus is gratis.
• De cursus ʻAlles onder controle’ is bedoeld voor jongeren tussen 12 en 21
jaar die niet lekker in hun vel zitten. De cursisten wordt gevraagd na te
denken over datgene wat er echt toe doet in het leven en zij krijgen verschillende strategieën aangereikt waarmee ze verschillende typen problemen te
lijf kunnen gaan. Het gaat om 5 lessen, 12 uur, deelname gratis.
www.allesondercontrole.nu/portal
D epressie :
Depressie: overwegingen om te verwijzen
Bijlage 1
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
• implementatieplan maken;
• evaluatie van de klachten.
Toepassing vraagt een tijdsinvestering van drie tot zes sessies van een half uur.
Het NHG geeft training om PST te leren toepassen (zie Scholing).
8
© Nederlands Huisartsen Genootschap, juli 2012
overwegingen om te verwijzen
EMDR
EMDR staat voor Eye Movement Desensitisation and Reprocessing en is een
effectief bewezen behandelmethode om traumatische ervaringen te verwerken.
D epressie :
Depressie: overwegingen om te verwijzen
Bijlage 1
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen
Onderwijsmateriaal voor toetsgroepen