inlichtingenformulier

Pagina 1
INLICHTINGENFORMULIER
voor zij-instromers leerjaar maak een keuze
Dit formulier a.u.b. digitaal invullen onder verantwoordelijkheid van de betreffende team- of
schoolleider
NAAM LEERLING:
GESLACHT: maak een keuze
HUIDIGE SCHOOL:
ADRES:
PLAATS:
TEL/FAX:
EMAIL:
INGEVULD DOOR:
FUNCTIE:
DATUM:
1.
Voor welke klas/leerjaar wordt plaatsing gevraagd?
maak een keuze
2.
Heeft de leerling een Lwoo-beschikking?
ja (wilt u deze dan meesturen?)
nee
3.
Waarom wil de leerling van school wisselen?
verhuizing
advies huidige school en waarom?
anders n.l.
4.
Stemmen de ouders in met deze keuze?
ja
nee
Zo nee, waarom niet?
5.
Zijn er bijzondere omstandigheden thuis?
nee
ouder(s) overleden
andere omstandigheden:
ouders gescheiden
leerling woont in pleeggezin
Inlichtingenformulier-zij-instromers
Dit formulier is ontwikkeld door het netwerk leerlingbegeleiding van het Samenwerkingsverband VO/SVO Amstelland en de Meerlanden en
aangepast in 2009 door de gezamenlijke VO-scholen in Amstelland.
Pagina 2
6.
Is er sprake van NT2?
ja
Zo ja, wat is de moedertaal
wordt er thuis Nederlands of de moedertaal gesproken:
7.
Hoe is de interesse van de ouders voor school:
goed
normaal
nee
gering
8.
Nemen de ouders zelf contact op met school bij problemen?
ja
nee
9.
Zijn er lichamelijke problemen?
ja
nee
Zo ja, wat is de aard van de problemen?
10.
Wat is de naam van basisschool en wat was het advies?
Naam:
Adres:
Advies: Maak een keuze
Cito standaardscore:
11.
Heeft de leerling al eens gedoubleerd? Op de basisschool en/of het VO?
ja
Zo ja, in welk leerjaar?
nee
Schooljaar
2012-2013
2013-2014
Leerjaar / klas
maak een keuze
maak een keuze maak een keuze
maak een keuze
Onderwijssoort
maak een keuze
maak een keuze maak een keuze
maak een keuze
12.
2014-2015
2015-2016
Op welk niveau kan de leerling instappen?
Maak een keuze
Hoe verwacht u dat de leerling dit niveau kan volgen?
met moeite
redelijk
met enige inspanning
goed
Inlichtingenformulier-zij-instromers
Dit formulier is ontwikkeld door het netwerk leerlingbegeleiding van het Samenwerkingsverband VO/SVO Amstelland en de Meerlanden en
aangepast in 2009 door de gezamenlijke VO-scholen in Amstelland.
Pagina 3
13.
Gedrag en houding
Bij een kruisje aan de linkerkant het probleem nader toelichten (onderaan dit schema)
Sociaal gedrag
kan niet goed samenwerken met
kan goed samenwerken met
medeleerlingen
medeleerlingen
relatie met medeleerlingen is slecht
relatie met medeleerlingen is goed
houdt zich niet aan afspraken tav de
houdt zich wel aan afspraken tav de
leerkracht
leerkracht
vraagt veel aandacht van de leerkracht
vraagt weinig aandacht van de leerkracht
aanvaardt geen gezag van de leerkracht
aanvaardt wel gezag van de leerkracht
Emotionele aspecten
geen zelfvertrouwen
veel zelfvertrouwen
negatieve faalangst
positieve faalangst
verwerkt teleurstelling slecht
verwerkt teleurstelling goed
verwerkt kritiek slecht
verwerkt kritiek goed
slecht corrigeerbaar
goed corrigeerbaar
weinig plezier op school
veel plezier op school
Fysieke conditie
veel lichamelijke klachten
geen lichamelijke klachten
slechte uiterlijke verzorging
goede uiterlijke verzorging
slechte (spraak) motoriek
goede (spraak) motoriek
slechte zintuiglijke waarneming
goede zintuiglijke waarneming
gaat slecht om met evt. medicatie*
gaat goed om met evt. medicatie*
Taak-/ leergedrag
lage motivatie voor leertaken
hoge motivatie voor leertaken
lage motivatie voor praktische taken
hoge motivatie voor praktische taken
Korte concentratie voor leertaken
lange concentratie voor leertaken
Korte concentratie voor praktische taken
lange concentratie voor praktische taken
weinig doorzettingsvermogen
veel doorzettingsvermogen
niet zelfstandig
zelfstandig
laag werktempo
hoog werktempo
slecht geheugen
goed geheugen
hyperactief
teruggetrokken
veel verzuim
weinig verzuim
* indien van toepassing
Inlichtingenformulier-zij-instromers
Dit formulier is ontwikkeld door het netwerk leerlingbegeleiding van het Samenwerkingsverband VO/SVO Amstelland en de Meerlanden en
aangepast in 2009 door de gezamenlijke VO-scholen in Amstelland.
Pagina 4
toelichting:
14. Is de leerling op sociaal emotioneel gebied begeleid?
persoonlijke begeleiding binnen school
externe hulporganisatie
toelichting:
Indien u dit mondeling wilt toelichten bij wie kunnen wij dan terecht?
15.
Zijn er specifieke gedragsproblemen geweest in het verleden?
ja
Zo ja, wilt u die omschrijven:
16.
nee
Is er contact geweest met de leerplicht over deze leerling?
ja
nee
Zo ja, graag een toelichting:
17.
Is de leerling op leergebied begeleid?
remedial teaching
huiswerkbegeleiding
andere vormen van begeleiding:
ja
nee
18.
Is er sprake van dyslexie?
ja
nee
Als dit het geval is, is er een dyslexieverklaring en wilt u deze dan meesturen!
19.
Wilt u aanvullende mondelinge informatie verstrekken middels een Warme Overdracht?
ja
nee
20.
Zijn er van de leerling recente test/toetsgegevens beschikbaar?
ja
nee
(diataal, citovas, intelligentietest)
Zo ja, stuur mee / vermeld het meest opvallende / conclusie)
21.
Is er sprake van een specifieke onderwijsbehoefte?
ja
nee
Zoja, welke?
Inlichtingenformulier-zij-instromers
Dit formulier is ontwikkeld door het netwerk leerlingbegeleiding van het Samenwerkingsverband VO/SVO Amstelland en de Meerlanden en
aangepast in 2009 door de gezamenlijke VO-scholen in Amstelland.
Pagina 5
22.
Heeft de leerling extra begeleiding gehad in de school?
Didactisch
Sociaal emotioneel
23.
Beschrijf welke begeleiding geboden is met welk doel en welk effect.
(of als bijlage ontwikkelingsperspectief / handelingsplan / OPP / plan van aanpak mbt docent,
mentor, intern zorgteam of ZAT)
Wat is goed overdraagbaar, zodat deze begeleiding zo mogelijk gecontinueerd kan worden
voor de leerling?
24.
Heeft de leerling externe begeleiding ontvangen?
ja
nee
25.
Beschrijf welke begeleiding geboden is met welk doel en welk effect.
Contactgegevens:
Naam
Telnr
Organisatie
e-mail
Is deze contactpersoon op de hoogte
ja
Licht zo mogelijk toe
20.
nee
Wij verzoeken u onderaan dit formulier een korte karakterschets te geven van de leerling.

Wilt u het meest recente rapport (of een kopie hiervan) meesturen.

Wilt u Cito gegevens, Onderwijskundig Rapport, indien aanwezig de RVC beschikking
Lwoo/Pro en eventueel andere gegevens (in overleg met de ouders) opsturen.
Korte karakterschets van de leerling:
Hartelijk dank voor het invullen!
Dit formulier s.v.p. ingevuld opsturen naar:
Email: [email protected]
Inlichtingenformulier-zij-instromers
Dit formulier is ontwikkeld door het netwerk leerlingbegeleiding van het Samenwerkingsverband VO/SVO Amstelland en de Meerlanden en
aangepast in 2009 door de gezamenlijke VO-scholen in Amstelland.