Informed Consent Floaterlaser De Nd:YAG laser wordt gebruikt om

INFORMED CONSENT FLOATERLASER
De Nd:YAG laser wordt gebruikt om weefsel te verdampen. In het oog kan deze laser worden
gebruikt om floaters (glasvochttroebelingen) te verkleinen, verplaatsen of verwijderen. Bij zeer
uitgebreide floaters zal het niet mogelijk zijn alles te verwijderen. Floaters die erg dicht op
netvlies of lens zitten brengen een groter risico met zich mee op complicaties. Soms blijkt
tijdens de behandeling dat de floater buiten bereik van de laser is of dat het hoornvlies te wazig is
geworden om op dat moment verder te gaan.
Ik geef hierbij toestemming aan het Oogheelkundig Medisch Centrum Amstelland (OMC
Amstelland) om mij te laten behandelen met de Nd:YAG laser met als doel de klachten van
floaters te verminderen. Ik begrijp dat de floaters niet helemaal weggehaald kunnen worden en
dat er meerdere behandelingen nodig kunnen zijn afhankelijk van grootte, beweeglijkheid en
positie van de floater. Ik begrijp dat het in een deel van de gevallen niet lukt om de klachten van
floaters te verminderen en dat door het verplaatsen van de floater de klachten ook zouden
kunnen toenemen. Ik begrijp ook dat na de behandeling er nieuwe floaters kunnen ontstaan. Ik
begrijp dat er dan ook een verslechtering kan ontstaan ten opzichte van de uitgangspositie.
Het OMC Amstelland heeft mij op de hoogte gesteld middels mondelinge en schriftelijke
informatie over de mogelijk- en onmogelijkheden van de behandeling. Ik heb de vrijheid te
kiezen tussen de behandeling, eventuele andere behandelmethode elders of helemaal geen
behandeling. Het OMC Amstelland heeft mij voldoende op de hoogte gesteld van mogelijke
risico’s die bij alle medische behandelingen kunnen voorkomen. In dit specifieke geval zullen
mogelijke risico’s kunnen zijn:
1.
Indien de floater zich dicht bij een kwetsbare structuur in het oog bevindt kan deze
structuur in zeldzame gevallen beschadigd raken. Als de lens wordt geraakt zal er
zeer snel staar ontstaan zodat een staaroperatie en mogelijk ook een
glasvochtoperatie (vitrectomie) nodig zal zijn. Als het netvlies wordt geraakt kan er
een kleine bloeding optreden (zeldzaam). Het zicht zou in extreme gevallen zelfs
onherstelbaar beschadigd kunnen raken. Dit is bij OMC Amstelland (>1.000.000
shots) en wereldwijd bij vele duizenden behandelingen nog nooit voorgekomen.
2.
Tijdelijke stijging van de oogdruk. Deze kan vrijwel altijd afdoende worden
behandeld met druppels. In zeldzame gevallen kan een oogdrukverlagende operatie
nodig zijn. (dit is in onze praktijk nog nooit nodig geweest) Het is belangrijk dat u
de oogdruk in uw eigen regio laat controleren 1 tot 3 weken na de
laserbehandeling. Indien de oogdruk verhoogd is dient u contact op te nemen met
het OMC Amstelland
3.
Netvliesscheur of netvliesloslating. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd
risico op netvliesloslatingen na een floaterlaser. Uit analyse van onze data bij 255
ogen bleek de kans op een netvliesloslating na een floaterlaser 0.39% te zijn. Uit de
literatuur blijkt dat de kans op een netvliesloslating na een vitrectomie operatie
(PPV) gemiddeld 6.16% is (analyse van 341 ogen) Met modernere technieken lijkt
dit aantal eerder rond de 1% uit te komen. Ogen met floaters hebben van nature
een kans op een netvliesloslating die hoger is dan van gezonde ogen. Dit geldt ook
voor ogen die een staaroperatie hebben ondergaan. Een netvliesloslating na
floaterlaser is dermate zeldzaam dat het moeilijk is om vast te stellen of het een
verhoogd risico geeft op netvliesloslatingen.
4.
Staar: er zijn geen aanwijzingen dat floaterlaser een verhoogd risico geeft op staar.
(een vitrectomie geeft daarentegen een zeer sterk verhoogd risico op staar, bij
mensen ouder van 50 jaar is dat zelfs bijna 100%)
Aansprakelijkheid:
In het onwaarschijnlijke geval dat een behandeling door het OMC Amstelland aantoonbaar tot
ernstige schade heeft geleid is het OMC Amstelland daarvoor verzekerd tot een bedrag van
maximaal €2.500.000 per geval voor maximaal 2 gevallen per jaar.
Klachtenregeling:
Wij doen ons uiterste best om de behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen. Mocht u
desondanks toch een klacht hebben over uw behandeling bij het OMC Amstelland kunt u uw
klacht per email sturen aan: [email protected]
In het onwaarschijnlijke geval dat de klacht onderling niet kan worden opgelost heeft het OMC
Amstelland een contract met een onafhankelijke externe klachtencommissie. Die zullen uw klacht
dan in behandeling nemen en tot een bindende uitspraak komen.
Financiele afhandeling:
Het OMC Amstelland werkt op basis van restitutie. Dit betekent dat u van ons een factuur
ontvangt die u aan het Oogheelkundig Medisch Centrum Amstelland dient te voldoen.
Vervolgens kunt u de declaratie zelf bij de zorgverzekeraar indienen.
Om aanspraak te kunnen maken op vergoeding door de zorgverzekeraar is het van het grootste
belang dat u een geldige verwijskaart van uw huisarts heeft (verwijzing is 1 jaar geldig). Een
verwijskaart die bij een andere instelling zoals OPSIS Oogziekenhuis is gebruikt kan niet
gebruikt worden voor het OMC Amstelland. In dat geval is het helaas noodzakelijk dat u een
nieuwe verwijskaart aan uw huisarts vraagt voor het OMC Amstelland.
Coulanceregeling bij niet volledige vergoeding:
Indien uw zorgverzekering de factuur niet volledig wil vergoeden kunt u aanspraak maken op
onze coulanceregeling. Deze regeling houdt in dat wij maximaal 20% van het niet vergoede deel
op uw rekening terugstorten. Dit geldt niet voor het eigen risico. Er geldt een drempel van 25€.
Hoe een coulance regeling aan te vragen:
U stuurt een email naar [email protected] met als bijlage de een scan van de originele
specificatie van de zorgverzekeraar, onze factuur en uw IBAN nummer.
Op de coulanceregeling kan slechts aanspraak gemaakt worden binnen 12 maanden na de
factuurdatum. Verzoeken die na deze datum worden ingediend worden niet meer in behandeling
genomen. Verzoeken waarbij de te verwachen terugbetaling minder dan 25€ bedraagt worden
ook niet in behandeling genomen (Drempel van 25€)
De 20% regeling is niet van toepassing op het eigen risico.
De coulance regeling is geen recht van de patient maar een gebaar van het OMC Amstelland. Er
kan op geen enkele wijze aanspraak op gemaakt worden. Iedere aanvraag wordt apart beoordeeld.
Het OMC Amstelland kan de coulance regeling op ieder moment aanpassen waarbij de nieuwe
regeling de oude vervangt. De huidige regeling dateert van 1/1/2015.
Algemene voorwaarden:
De algemene voorwaarden van het OMC Amstelland zijn gedeponeerd bij de Kamer van
Koophandel en te downloaden op de site www.floaterlaser.nl
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en aanbevelingen van OMC Amstelland terwijl ik
bij hen onder behandeling ben. Tevens ga ik akkoord met het maken van beeldmateriaal van de
floater en laserbehandeling. OMC Amstelland houdt dit in eigen beheer ten behoeve van
wetenschappelijke presentaties en het vaststellen van het resultaat van de behandeling. Ik volg de
aanbevelingen van OMC Amstelland met betrekking tot de nabehandeling op.
IK VERKLAAR HIERBIJ DAT IK BOVENSTAANDE TEKST EN BEPALINGEN MET
BETREKKING TOT DE PROCEDURES EN UITLEG VAN DE BEHANDELING MET
DE Nd:YAG-LASER HEB GELEZEN EN VOLLEDIG BEGRIJP. IK HEB DE
GELEGENHEID GEKREGEN EN BEHOUD DEZE, TOT HET STELLEN VAN ALLE
VRAGEN
OVER
DE
VOORGESTELDE
BEHANDELING
DOOR
HET
OOGHEELKUNDIG MEDISCH CENTRUM AMSTELLAND. IK VERKLAAR TEVENS
DE NEDERLANDSE TAAL TE KUNNEN LEZEN EN SCHRIJVEN.
Datum:
……..-……..-20..…..
Naam cliënt:
……………………..
Geboorte datum:
……..-……..-……..
BSN cliënt:
Te behandelen OOG:
……………………..
……………………..
Prijs per behandeling per oog: € 690,-