Depressie bij kinderen en adolescenten

Depressie bij kinderen en adolescenten
C.A.M. de Wit
Met dank aan mijn vrouw drs. Henny de Wit-Grouls, voor haar medewerking en steun
Handboek Klinische Psychologie (december 2006)
Inhoud







1. Inleiding
2. Begripsafbakening en classificatie
3. Differentiële manifestatie
4. Prevalentie, beloop en ontwikkelingseffecten
5. Ontwikkelingspsychopathologisch ontstaansmodel
6. Diagnostiek en behandeling
Literatuur
1. Inleiding
Wanneer ik Gerard in de wachtkamer ophaal zie ik een 16-jarige jongen, die gekleed is in
een broek en jack met militaire schutkleuren en weggedoken in een capuchon die hij ver
over zijn hoofd naar voren heeft getrokken. Hij gedraagt zich stoer, zegt dat hij eigenlijk
helemaal niet wil praten en heeft een houding van ‘mij krijg je niet’. Kennelijk is het ‘oorlog’.
Maar, ik zie ook dat zijn capuchon met een bontrandje is afgezet en zijn jack dik gewatteerd.
Kennelijk is er dus ook behoefte aan warmte en beschutting. Als we uiteindelijk zo ver zijn
dat hij wel gaat praten, blijkt hij ernstig depressief en troosteloos eenzaam.
Gerard is een toonbeeld van hoe een depressie zich bij kinderen en adolescenten vaak
manifesteert. Soms treffen we bij hen een complex van symptomen aan dat correspondeert
met het plaatje zoals het in de DSM-IV beschreven staat, maar vaker staan bij depressieve
kinderen andere symptomen op de voorgrond. Symptomen, die het ‘pure’ depressie beeld op
het eerste gezicht aan het oog onttrekken. Depressie bij kinderen en adolescenten loopt
daardoor - nog steeds - de kans niet adequaat te worden gediagnosticeerd en
behandeld.
In dit hoofdstuk zal ik proberen de actuele stand van zaken op dit terrein samen te vatten
en deze te ‘vertalen’ naar klinische implicaties. Na een paragraaf over definities en
classificaties, worden de symptomen van depressie zoals die zich op verschillende leeftijden
en in verschillende culturen voordoen, beschreven. In de daarop volgende paragraaf worden
de prevalentie, ernst, duur en mogelijke ziekte- en ontwikkelingsrisico’s aan de orde gesteld.
In paragraaf 5 volgt een beschrijving van het ontstaansproces, waarna afgesloten wordt met
een paragraaf over diagnostische en therapeutische implicaties. Met de casus ‘Gerard’ wil ik
deze verschillende thema"s illustreren.
2. Begripsafbakening en classificatie
Het begrip ‘ depressie ’ verwijst in dit hoofdstuk niet naar het non-specifieke symptoom dat
soms in combinatie met andere lichamelijke en psychische ziekten voorkomt, en ook niet
naar de tijdelijke ontstemming die mensen soms ervaren bij tegenslagen of verlies (‘ik voel
me wat depressief vandaag’), maar naar een stoornis, dat wil zeggen een min of meer vaste
combinatie van symptomen die gedurende langere tijd achtereen het functioneren van de
betreffende persoon bepalen. Op alle leeftijden en in alle culturen zijn een matte droevige
neerslachtige stemming, een verlies van energie en productiviteit, en een onvermogen om te
genieten en plezier te hebben de drie kernsymptomen van deze stoornis. Vanaf het
1
moment dat mensen daar qua leeftijd en ontwikkeling toe in staat zijn, zijn er bovendien
cognitieve symptomen, in de vorm van een negatief zelfbeeld en gevoel van eigenwaarde,
negatieve toekomstverwachtingen en negatieve ideeën over de eigen relaties en
leefomgeving.
In de DSM-IV-TR worden onder de noemer van ‘Stemmingsstoornissen’ drie typen
depressie onderscheiden: de depressieve stoornis (‘major depressive disorder’), de
dysthyme stoornis (‘dysthymic disorder’) en de depressieve stoornis NAO (‘depressive
disorder NOS’). Voor een beschrijving van de criteria van deze verschillende soorten, wordt
hier verwezen naar het hoofdstuk van Van Son in dit handboek. Daarnaast treffen we binnen
de categorie van ‘Aanpassingsstoornissen’ onder meer de aanpassingsstoornis met
depressieve stemming en de aanpassingsstoornis met gemengd angstig- depressieve
stemming aan. Bij kinderen en adolescenten komen al deze soorten voor.
3. Differentiële manifestatie
Volgens zijn moeder gaat het met Gerard al jarenlang niet goed. Hij is passief, onderneemt
weinig of niets, is meestal alleen thuis en zoekt geen vrienden op, hangt urenlang op de
bank achter de televisie en weert elke poging tot aanmoediging mopperend af. Hij lacht
nooit, praat zacht en monotoon, kijkt vlak en leeg voor zich uit en het lijkt alsof niets hem
raakt.
De gedachte dat Gerard depressieve klachten heeft, zou op zijn school verbazing wekken.
Hij staat daar alleen maar bekend vanwege ernstige gedragsproblemen. Hij is er dwars en
opstandig, laat zich weinig door leerkrachten zeggen, reageert op alles met een grote mond,
en vooral de ‘zwakkere’ leerkrachten moeten het bij hem vaak ontgelden. Hij voelt zich gauw
aangevallen en reageert vaak al bij voorbaat met een tegenaanval. Hij voelt zich bij
leeftijdgenoten niet zo op zijn gemak, kent hun sociale taal niet zo goed, probeert te ‘scoren’
door docenten belachelijk te maken en laat zich verleiden om thuis geld en in winkels snoep
te stelen. Ten tijde van de aanmelding heeft de school hem geschorst en loopt een overleg
om hem van school te verwijderen. In feite is dat de reden voor de aanmelding.
Thuis gedraagt hij zich net zo, niet alleen passief en lusteloos, maar ook dwars en defensief
tegen zijn ouders, en agressief tegen zijn jongere zus. Zij heeft vanwege vroege leer- en
ontwikkelingsproblemen veel extra zorg van de ouders nodig gehad en is, naar zijn gevoel,
dus altijd voorgetrokken. Hij staat wantrouwend tegenover andere mensen. Buiten een oom
(broer van vader) die hem steun en liefde geeft maar ook hard aanpakt, een leerkracht van
de basisschool die hij soms nog wel eens tegenkomt in het dorp waar hij woont en door wie
hij zich altijd goed begrepen heeft gevoeld, en de docent handvaardigheid van zijn huidige
school die een onvoorwaardelijk geloof in zijn creatief talent tot uiting brengt, vertrouwt hij
bijna niemand en gaat hij met bijna niemand bindingen aan.
De kernsymptomen van depressie, zoals ze in paragraaf 2 vermeld zijn, staan bij kinderen
en adolescenten soms minder uitgesproken op de voorgrond, ten gunste van andere
symptomen die niet meteen als depressiesignaal imponeren. In onderstaande tabel
(bewerking van De Wit, 2000, hoofdstuk 3) worden de leeftijdspecifieke
depressiesymptomen voor kinderen en adolescenten samengevat.
Tabel 1 Leeftijdspecifieke symptomen van depressie bij kinderen en adolescenten
Leeftijdsfase
Symptoom
Babytijd
depressieve of prikkelbare stemming; frequent en ontroostbaar huilen; ‘failure to
thrive’; eet- en slaapproblemen; groeiachterstand; verlies van interesse en
plezier; ontbreken van cognitieve symptomen
Peuter- en
kleutertijd
droevige of prikkelbare stemming wordt nog niet in woorden uitgedrukt maar komt
tot uiting in gelaatsexpressie en lichaamshouding; angsten en driftig gedrag;
2
Leeftijdsfase
Symptoom
geen plezier in spelen, niet speels, geen symbolisch spel; lusteloosheid; aspecifieke lichamelijke klachten; weinig of geen depressieve cognities; wel soms
‘magische’ schuldgevoelens; gevoel benadeeld te zijn
(verbale uitingen van) droevige of prikkelbare stemming, uitingen van boosheid en drift
betreffende eigenwaarde, school, slechtheid, schuld, toekomstperspectief; suïcidale ge
Basisschoolleeftijd en daden; lusteloosheid, verlies van interesse; niet genieten, geen plezier; leerremming
weerbaar; niet speels; lichamelijke klachten; soms worden depressieve gevoelens afge
stoer gedrag of opstandigheid
Adolescentie
depressieve stemming; stemmingsschommelingen; soms ook prikkelbaarheid en
agitatie; verlies van interesse en plezier; schuld- en slechtheidgevoelens;
depressieve cognities betreffende uiterlijk, sociale relaties, intimiteit, opleiding en
toekomst; suïcidale plannen en daden; piekeren; lusteloosheid, vermoeidheid en
hypo-activiteit; eet- en slaapproblemen; soms wordt het depressief affect
afgeweerd of ontkend en overdekt met stoer en agressief gedrag, spijbelen, (pre)delinquent gedrag, seksueel promiscue gedrag, drank- en drugsgebruik, weglopen
van huis.
Zoals in de tabel blijkt, gaan we er tegenwoordig van uit dat ook bij baby’s depressies
kunnen voorkomen. Vaak gaat het dan om kinderen van wie de moeder of soms de vader
pre- en/of postnataal een depressieve stoornis heeft gehad, of om kinderen die op een of
andere manier voor de ouders ongewenst zijn en die deze ‘last’ vanaf de zwangerschap en
geboorte met zich mee dragen.
Depressieve cognities worden bij kinderen pas aangetroffen vanaf de leeftijd van
ongeveer 4 jaar, tenzij zij door ouders of anderen systematisch ‘gevoed’ zijn met het idee dat
ze niet deugen of er niet hadden moeten zijn. Dan komen slechtheidbelevingen en een
negatief zelfbeeld al vroeger voor. Hetzelfde geldt met betrekking tot suïcidale
gedachtevorming en daden. In de meeste gevallen komen deze pas vanaf ongeveer 9 jaar
bij kinderen voor omdat hun doods- en causaliteitsbegrip dit dan pas toelaten. Maar als
kinderen al op jongere leeftijd met suïcidaliteit van anderen in aanraking zijn gekomen, geldt
die leeftijdsgrens voor hen niet.
Bij kinderen en adolescenten met een verstandelijke handicap komen wel depressies met
de drie kernsymptomen voor, maar geen cognitieve depressiesymptomen, omdat ze daar
qua intellectueel functieniveau niet toe in staat zijn. Vaak hebben hun depressie-uitingen een
somatoform aspect. Dat geldt ook voor kinderen en adolescenten van Afrikaanse of
Aziatische afkomst. Ook daar komen weinig of geen depressieve cognities voor, althans niet
als ze pas korte tijd in de westerse cultuur verblijven, maar wel als ze hier langer verblijven of
als ze allochtonen van de tweede of derde generatie zijn en meer verwesterd zijn.
Kinderen en adolescenten hebben soms de neiging hun depressie te ontkennen en het
depressief affect af te weren. Voor adolescenten is dat vaak een fenomeen dat bij hun
leeftijd past, zij willen onafhankelijk zijn en verdragen de afhankelijkheid die aan depressie
vastzit niet, evenmin als het idee dat ze hulp nodig hebben. Jongere kinderen weren hun
depressie en het afhankelijke gevoel dat daar bij hoort soms af omdat het in hun gezin of in
de wijk waar ze wonen of in het internaat waarop ze verblijven, niet past om gevoelig,
verdrietig, ‘soft’, een ‘watje’ of ‘mietje’ te zijn. Vanwege dat ‘afhankelijkheidsconflict’ vertonen
ze dan vaak een vorm van gedrag, die de bedoeling heeft juist niet aan depressie of
afhankelijkheid te doen denken, zoals stoere onverschilligheid, spijbelen, drank- en
drugsmisbruik, enzovoort (zie de tabel).
4. Prevalentie, beloop en ontwikkelingseffecten
4.1. Prevalentie
3
Volgens de Practice Parameters van de AACAP (1998) komen depressies bij 0,9% van de
kinderen in de pre schoolleeftijd voor. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd bedraagt dat
percentage ongeveer 2%. Voor adolescenten vermeldt de literatuur percentages die variëren
tussen 3% en 8%, dus gemiddeld ongeveer 5% (zie ook De Wit, 2000, hoofdstuk 7). Op elke
basisschool van 200 leerlingen zijn dat er dus ongeveer 4 en op een scholengemeenschap
van 1000 leerlingen ongeveer 50.
In de pre school- en de basisschoolleeftijd komen depressies evenveel bij jongens als bij
meisjes voor. Vanaf de adolescentie verandert de verhouding mannen-vrouwen naar 1:2.
Depressies komen dan bij meisjes en vrouwen twee maal zo vaak voor als bij jongens en
mannen. Vermoedelijk spelen zowel biologische (hormonale) als sociaal-culturele factoren
een rol, zowel in de stijging van de prevalentie als in de verandering van de sekseratio (zie
verder De Wit, 2000).
4.2. Beloop
In het beloop zijn meerdere aspecten van belang. Allereerst de duur van de verschillende
depressiesoorten. Depressieve stoornissen (categorie MDD in de DSM-IV) duren volgens
de gegevens van de AACAP (1998) in de normale populatie tussen de twee en vier
maanden. In de klinische setting ligt de duur tussen zeven en negen maanden, terwijl die bij
ongeveer 20% van hen langer dan 18 maanden duurt en bij 6% à 10% langer dan twee jaar
(Kovacs, 1997). Bij de dysthyme stoornis liggen die termijnen anders. Van deze stoornis kan
volgens de DSM-IV-criteria pas sprake zijn wanneer depressieve toestand tenminste twee
jaar aanwezig is en bij kinderen minstens één jaar. Onderzoek wijst echter uit dat dysthyme
stoornissen bij kinderen en adolescenten vaak drie à vier jaar duren (Kovacs, 1997).
Bij 40% à 60% van de depressieve kinderen en adolescenten treedt tijdens behandeling
een terugval van de depressieve stoornis op nog voordat de voorafgaande depressieve
episode volledig hersteld is. Soms is terugval te wijten aan het natuurlijk verloop van de
depressie. Maar vaak ook speelt therapie-ontrouw van het kind, de adolescent of diens
ouders een rol, of wordt de ingestelde behandeling te snel beëindigd of doen zich nieuwe
stressfactoren voor.
Na volledig herstel van een depressieve episode is de kans op recidive (herhaling) heel
groot, en dat geldt ook voor depressies van kinderen en adolescenten. Volgens Birmaher en
collega"s (1996) is de kans op recidive van een depressieve stoornis binnen een termijn van
twee jaar 40%, en na vijf jaar 70%. Voor de dysthyme stoornis zijn geen recidivepercentages
bekend, waarschijnlijk omdat de duur van deze stoornis in veel gevallen zo lang of soms
zelfs chronisch is.
Daarnaast is er het risico van de uitloop van een (unipolaire) depressieve stoornis in een
bipolaire stoornis. Volgens Geller, Fox en Clark (1994) bedraagt dat percentage bij de
depressieve stoornis ongeveer 30%, en volgens Birmaher e.a. (1996) bij de dysthyme
stoornis 13%. Er zijn onderzoeken die aantonen dat dit risico juist bij kinderdepressies extra
groot is. Volgens Kovacs (1996) is de kans dat een kinderdepressie uitloopt in een bipolaire
stoornis drie maal zo groot als bij depressies van volwassenen. ‘Kindertijd’ als
aanvangsleeftijd van de depressie is dus een risicofactor (zie verder De Wit, 2000).
4.3. Verloopseffecten
Daarnaast kan depressie ook ongunstige gevolgen hebben op het vlak van het ziekteverloop
en van de verdere psychosociale ontwikkeling van het kind of de adolescent.
Met betrekking tot het ziekteverloop geldt allereerst dat depressie bij kinderen en
adolescenten aanleiding kan geven tot suïcidaal gedrag. Zoals elders in dit Handboek (De
Wit, 1999) beschreven is, komen suïcidale gedachten en plannen bij kinderen voor vanaf de
leeftijd van ongeveer 9 jaar. Echte suïcidale handelingen zien we vanaf ongeveer 10 à 11
jaar, maar dan nog in een beperkte mate, terwijl de incidentie stijgt vanaf 14 à 15 jaar.
Kovacs (1997) rapporteert over onderzoek waaruit blijkt dat tussen 25% en 34% van de
depressieve kinderen en adolescenten een suïcidepoging doet. Daarnaast zijn ook andere
psychiatrische stoornissen mogelijk als gevolg van of in comorbiditeit met depressie:
4
angststoornissen, eetstoornissen, gedragsstoornissen, middelenmisbruik en ook lichamelijke
ziekten (AACAP, 1998; De Wit, 2000).
Depressies kunnen ook ernstige gevolgen hebben voor het verloop van de psychosociale
ontwikkeling van het kind of de adolescent. Het zal duidelijk zijn dat depressies die
maanden of zelfs jaren duren, de afwikkeling van psychosociale ontwikkelingstaken als
hechting en exploratie, , affect- en arousalregulatie separatie en individuatie, socialisatie,
prestatiemotivatie en leerhouding, zeer nadelig kunnen beïnvloeden. Op alle terreinen van
de ontwikkeling kunnen daardoor achterstanden, tekorten of blokkades ontstaan.
5. Ontwikkelingspsychopathologisch ontstaansmodel
Gerard is het oudste kind in het gezin. Hij heeft nog een twee jaar jongere zus. Zij heeft een
ernstige vorm van ADHD en leerproblemen, waardoor de ouders jarenlang vooral heel veel
aandacht aan haar hebben moeten besteden. Gerard lijdt onder de ervaring dat zijn
belangen altijd op de tweede plaats kwamen en nog steeds komen. Zijn ouders hebben een
zaak in de horeca, zijn daarin beiden actief en zijn juist in de avonden en weekeinden vaak
aan het werk. Samen met de kinderen iets ondernemen, schiet er voor de ouders vaak bij in.
Gerard voelt zich ’s avonds altijd alleen. Moeder is voor haar huwelijk met Gerards vader al
een keer getrouwd geweest en heeft uit dat huwelijk twee inmiddels volwassen kinderen. De
oudste van de twee heeft last gehad van anorexia nervosa en de tweede is als adolescent
psychotisch geweest. Zelf heeft moeder in het begin van haar tweede huwelijk een ernstige
depressieve inzinking gehad, waarna zij altijd anti-depressiva is blijven gebruiken. De ouders
hebben een moeilijke partnerrelatie, hebben vaak ruzie en daarbij is vader soms ook
gewelddadig ten opzichte van moeder. Gerard is daar meerdere malen getuige van geweest
en zocht dan veiligheid bij zijn zusje op haar kamer. Hij is sociaal niet zo vaardig, heeft de
neiging stoer te doen en is ontactisch en onhandig in de manier waarop hij contact maakt. Hij
wordt daardoor gemakkelijk geplaagd en reageert dan net op de verkeerde manier om zich
te verweren. Hij voelt het pesten als krenking en neigt er steeds meer toe de school te
ontlopen. Het gezin woont in een villa aan de rand van het bos, waardoor de mogelijkheden
van contact met andere kinderen nog beperkter zijn.
In dit hoofdstuk wordt een ontwikkelingspsychopathologisch model voor het ontstaan van
depressies bij kinderen en adolescenten gehanteerd. Dat betekent dat de etiologie nìet als
een monocausaal of lineair proces beschreven wordt, dus niet in termen van een enkele
determinant (zoals bijv. genetische factoren, rouw- en verlieservaringen, aangeleerde
hulpeloosheid, tekort aan sociale bekrachtiging, of negatieve attributies), maar in termen van
transactionele (wederkerig elkaar beïnvloedende) processen tussen determinanten en
protectieve factoren op verschillende domeinen van het functioneren.
Een van de belangrijkste determinanten wordt gevormd door de genetische
kwetsbaarheid. Volgens de huidige stand van het onderzoek op dit terrein gelden
genetische factoren niet als voldoende noch als noodzakelijke factoren voor het ontstaan
vandepressie. Als er sprake is van genetische factoren, verhogen deze de kans op het
ontstaan van internaliseringstoornissen zoals een depressie, maar kunnen ze die niet uit
zichzelf veroorzaken. Er zijn daarnaast altijd andere factoren nodig, die de genetische aanleg
moeten ‘activeren’ of ‘triggeren’ (zie o.a. Birmaher e.a., 1996; Eley, Deater-Deckard,
Fombonne, Fulker, & Plomin, 1998; Kovacs, 1997).
Er zijn drie soorten van etiologische factoren te onderscheiden: intrapersoonlijke,
contextuele en levensloopfactoren.
Op het intrapersoonlijke vlak zijn de volgende factoren te onderscheiden (zie voor een
uitvoerige beschrijving De Wit, 2000):
– het kind-zijn van het kind, waardoor afhankelijkheid en beïnvloedbaarheid groot zijn en
causaliteit- en realiteitsbegrip nog onrijp, met als gevolg dat allerlei ervaringen kans
lopen een negatieve ‘depressogene’ uitwerking te krijgen;
– stoornissen in (de ontwikkeling van) het vermogen tot affect- en arousalregulatie,
waardoor ervaringen van stress en negatief affect (bijv. vijandigheid, intrusie, afwijzing)
5
–
–
–
–
–
–
langer dan nodig en goed is, van invloed blijven en niet effectief gecorrigeerd worden,
met mogelijk een depressogene uitwerking als gevolg;
een verstoorde hechtingsrelatie, waardoor het kind geconfronteerd wordt met afwijzing
of niet-beschikbaarheid of wantrouwen van de kant van een of beide ouder(s), met alle
risico"s daarvan voor stemming, zelfbeeld, eigenwaardegevoel, relatiecapaciteiten,
vertrouwen in het leven, enzovoort;
een negatieve ‘cognitieve stijl’ (Birmaher e.a., 1996) of ‘zingevingsstijl’ (De Wit, 1985),
die in het kind of de adolescent ontstaat onder invloed van vroegere negatieve
ervaringen en die bijdraagt tot een vertekende perceptie en zingeving van allerlei
huidige en toekomstige ervaringen en ontwikkelingen, zowel in het kind/de adolescent
zelf als in diens omgeving;
een aangeboren handicap of aandoening of een ernstige ziekte kan een risicofactor
worden, wanneer deze interfereert met het zelfbeeld of het ontwikkelingsperspectief
van het kind en/of met verwachtingen of wensen van ouders of familieleden, of
wanneer deze aanleiding geeft tot schuldgevoelens bij kind of ouders;
puberteit, vrouwelijk geslacht en adolescentie zijn ieder op zich een risicofactor omdat,
zoals in statistieken steeds weer blijkt, in elk van deze gevallen de prevalentie van
depressie toeneemt;
van een eerdere episode van depressie is bekend dat die de kans op het ontstaan van
een latere depressie vergroot, vermoedelijk ook weer onder invloed zowel van
biologische als psychologische nawerking van de eerdere depressieve episode;
in sommige studies wordt nog gewezen op de mogelijke depressogene uitwerking van
biologische dysfuncties zoals afwijkingen in de serotonerge functie, stoornissen in de
werking van het groeihormoon, hormonale veranderingen tijdens de puberteit
enzovoort, maar de resultaten van deze onderzoeken zijn allerminst eenduidig en het is
dus nog niet duidelijk of en hoe ze een risicofactor voor depressievormen.
Op het contextuele vlak kunnen de volgende determinanten een rol spelen (zie voor
verdere toelichting De Wit, 2000, hoofdstuk 5):
– een depressie van een ouder, zowel vanwege de genetische uitwerking daarvan als
vanwege de psychosociale effecten op het zich ontwikkelende kind;
– andere vormen van psychopathologie van een ouder en lichamelijke ziektes of
aandoeningen: ook hier kunnen genetische en/of psychosociale aspecten bijdragen
aan een depressogene uitwerking;
– de opvoedingsstijl van de ouders wanneer die gekenmerkt wordt door onveilige
hechting, afwijzing of verwerping, intrusie, herhaalde bekritisering, onderstimulering of
overbescherming, omdat in al deze gevallen de autonomie van het kind ondergeschikt
gemaakt wordt aan andere belangen;
– seksueel misbruik, mishandeling of andere vormen van traumatisering, die alle gemeen
hebben dat het autonome bestaansrecht en de integriteit van het kind of de adolescent
op een wrede en pijnlijke manier ondergeschikt gemaakt worden aan het ‘belang’ van
de dader;
– pesten door klasgenoten of collega"s;
– conflicten tussen kind/adolescent en ouders, school of woonomgeving naar aanleiding
van cultureel of religieus bepaalde verschillen van mening over eigenheid, autonomie
en gedrag van het kind of de adolescent.
Op het terrein van de levensloop kunnen de volgende factoren, onder bepaalde condities, tot
het ontstaan van een depressie bijdragen: ervaringen van verlies, dood, (echt)scheiding,
tegenslag, verlating, teleurstelling, bedreiging van de zelfachting, en grote veranderingen in
de sociale context zoals verhuizing of overgang naar een andere school.
6
Al deze individuele, contextuele en levensloopfactoren zijn op zich geen voldoende
voorwaarde voor het ontstaan van depressie, maar kunnen in het proces van ontstaan en
voortbestaan een rol spelen wanneer zij samengaan met en inwerken op elkaar, en wanneer
zij elkaars potentieel depressogene uitwerking versterken, of wanneer zij inwerken op een al
aanwezige genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor depressie. Zeker van de
levensloopvoorvallen geldt dat zij alleen een depressogene uitwerking hebben wanneer ze
als ‘triggering agent’ (Kovacs, 1997) optreden en aanleiding geven tot de depressogene
uitwerking van andere factoren of deze faciliteren. Verder geldt dat de depressogene
uitwerking van alle genoemde risicofactoren mede bepaald is door de eventuele
aanwezigheid van protectieve of beschermende factoren, zoals individuele weerbaarheid
tegen stress of trauma, competente probleemoplossingvaardigheden, ervaringen van goed
ouderschap en goede communicatie en socialisatie, de beschikbaarheid van een netwerk
voor sociale steun, enzovoort (zie verder De Wit, 2000, hoofdstuk 5)
Het samenspel tussen deze risico- en protectieve determinanten leidt tot het ontstaan
van een depressie wanneer en doordat het bij het kind of de adolescent een gevoel oproept
of versterkt van onderschikking, verwerping, tekortschieten, incompetentie, niet meetellen, er
niet bijhoren, enzovoort. De depressieve uitwerking gebeurt doordat dergelijke ervaringen
zowel het affectief-cognitieve perceptie- en zingevingsysteem van het kind in een
depressieve richting beïnvloeden, als doordat ze een biologische neerslag hebben op de
werking van de depressie- en euforiestructuren en de affect- en
arousalregulatiemechanismen in het centrale zenuwstelsel en de biochemische processen
die zich daarin afspelen (zie bijv. Kovacs, 1997; Post, 1992).
Ten slotte, depressies kunnen primaire stoornissen zijn, maar zijn bij kinderen en
adolescenten vaak ook secundair ten aanzien van andere stoornissen zoals
autismespectrumstoornissen, ADHD en antisociale gedragsstoornissen. Ook liggen ze vaak
ten grondslag aan eetstoornissen, spijbelen en leerproblemen. Zorgvuldige differentiaaldiagnostiek is daarom buitengewoon belangrijk.
6. Diagnostiek en behandeling
Het diagnostisch proces met Gerard draait aanvankelijk primair om contact krijgen. Tijdens
de intakefase is hij stug, gesloten, afwerend. Hij houdt zijn jas aan in de kamer en kruipt
letterlijk weg in zijn capuchon. Op mijn vragen zegt hij nagenoeg niets. Op de negatief
geladen berichten van zijn ouders reageert hij nauwelijks. Het keerpunt komt als ik, naar
aanleiding van het verhaal van zijn ouders, tegen hem zeg dat ik me kan indenken dat hij
door al die ervaringen niet alleen verdrietig maar ook razend zal zijn en dat misschien wel
niemand die woede begrijpt en hem alleen maar om dat klierige gedrag veroordeelt, en dat ik
daar eventueel met hem over zou kunnen praten, maar dan zonder dat zijn ouders erbij zijn
en zonder dat ik aan hen zal doorgeven wat hij verteld heeft. Dan slaat hij zijn capuchon
terug. Onder die conditie wil hij wel praten, maar al te graag zelfs.
In het psychodiagnostisch onderzoek behaalt hij extreme scores op depressie- en
angstvragenlijsten. Projectieverhalen bevestigen de existentieel angstige en droevige
belevingswereld en de neiging om zich in zichzelf terug te trekken. Hij heeft elke avond angst
om te gaan slapen, en ik denk dat het dan eigenlijk om angst voor eenzaamheid gaat. Hij is
ook bang om naar school te gaan vanwege de pesterijen en de dreiging van schorsing die
hem vanwege zijn agressief gedrag boven het hoofd hangt. Hij blijkt een ‘overlever’, met
gevoelens van angst en wantrouwen tegenover mensen en met een diep gevoel van verzet
tegenover ‘autoriteiten’ die hij als bedreiging voor zijn zelf verkozen positie ervaart.
Een belangrijk onderdeel in dit onderzoek is het gesprek met zijn ouders dat niet
alleen gewijd is aan Gerards ontwikkelingsgeschiedenis, maar ook aan hun eigen biografie.
Ook in hun levens blijken eenzaamheid, afwijzing, affectief tekort en (recidiverende)
depressie hoofdthema"s te zijn.
De behandeling beloopt ruim anderhalf jaar en is zowel op de ouders als op Gerard
zelf gericht. In de individuele psychotherapie worden alle depressogene levenservaringen
en zijn gevoelens van woede, verdriet en angst doorgewerkt, in vaak heftige en zeer
emotionele sessies. Op een bepaald moment wordt hij daarbij agressief-suïcidaal gestemd
7
en is, naast extra aandacht en continue beschikbaarheid van de ouders, ook antidepressieve medicatie nodig. Geleidelijk aan lukt het hem om zijn agressieve kracht gunstig
te kanaliseren, zodat hij beter in vriendschappen en school kan investeren. De gesprekken
met de ouders worden allereerst gericht op de aanpak van Gerard, maar daarnaast ook op
de verwerking van hun eigen verdriet en eenzaamheid. Langzaamaan hervinden deze
gekwetste mensen een gevoel van liefde voor en vertrouwen in hun zoon en in andere
mensen.
6.1. Het psychodiagnostisch proces
In het diagnostisch proces met depressieve kinderen en adolescenten moeten twee
principes richtinggevend zijn: het ontwikkelingspsychopathologisch en het
systeemperspectief. Een ontwikkelingspsychopathologische benadering is van belang,
omdat een aantal aspecten in de psychodiagnostiek in sterke mate bepaald is door de
leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind en de adolescent zoals bijvoorbeeld de
uitdrukkingsvaardigheden en het taalgebruik van het kind of de adolescent; de kans op
verzet tegen of angst voor belevingen van afhankelijkheid of zwakte wanneer over depressie
en de achtergronden gesproken wordt; de psychologische ruimte die het kind of de
adolescent voelt om zich vrij uit te spreken; de symptomen die beoordeeld moeten worden
en de kans dat deze ten gevolge van leeftijdsgebonden differentiële manifestatie niet meteen
aan depressie doen denken; de onderzoeksinstrumenten die de diagnosticus kan gebruiken;
de beoordeling van de zelfrapportages van het kind en van de betrouwbaarheid daarvan.
Het systeemperspectief is op de eerste plaats van belang omdat ouders een belangrijke
bron van informatie zijn over het gedrag van het kind en diens ontwikkelingsgeschiedenis,
alsook over hun eigen voorgeschiedenis en de mogelijke gevolgen daarvan voor hun
opvoedingshouding. Maar omdat kinderen en adolescenten deel uitmaken van een
gezinssysteem, wordt een minstens zo belangrijke systeemvariabele in het onderzoek
gevormd door de mate waarin zij door ouders en gezinsleden ‘gelegitimeerd’ worden om vrij
en open over hun problemen en de door hen gevoelde achtergronden daarvan te praten. In
de afhankelijkheid die bij kind-zijn hoort, zijn zij immers sterk geneigd rekening te houden
met belangen van ouders of andere gezinsleden. Dit punt speelt des te meer een rol
wanneer er sprake is van ernstige partnerrelatieconflicten van de ouders of een
echtscheiding, een sterfgeval in het gezin, lichamelijke mishandeling of seksueel misbruik,
de pressie of een andere ziekte of aandoening bij een ander gezinslid, postnatale depressie
bij de moeder na de geboorte van het betreffende kind, pesten door klasgenoten, enzovoort.
Allemaal gevallen waarin het kind of de adolescent zich in de open communicatie beperkt
kan voelen omdat hij/zij de druk van die andere belangen en situaties registreert.
6.2. Diagnostische instrumenten
Naast gesprekken met het kind, de ouders, en het kind mét de ouders, zijn ten behoeve van
de diagnostiek verschillende instrumenten beschikbaar. Om een indruk te krijgen van de
belevingswereld van het depressieve kind is diens zelfrapportage onmisbaar. Bij kleine
kinderen wordt daarvoor gebruik gemaakt van vrije of (semi-)gestructureerde spelobservaties
(zie bijv. Mol Lous, De Wit, De Bruyn & Riksen-Walraven, 2002). Voor oudere kinderen zijn
depressievragenlijsten beschikbaar (o.a. DVK en KDVK, CDI, BDI, KDS). Daarmee krijgt de
onderzoeker ook een indruk van de ernst van de verschillende depressiesymptomen en van
eventuele differentiaal diagnostische kwesties. De onderzoeker kan ook gebruik maken van
klinische interviews en beoordelingsschalen(bijv. K-SADS, DISC, DICA, ISC), waarin hij zelf
aan de hand van een interview met het kind of de adolescent een indruk vormt over
symptomen en de ernst daarvan en deze beoordeling zelf registreert. Daarnaast zijn er de
oudervragenlijsten, zoals de CBCL, die weliswaar niet specifiek op depressie is gericht,
maar wel ook een subscore voor depressief-angstig en teruggetrokken gedrag oplevert.
Daarnaast is voor de verdere diagnostiek naar mijn mening het gebruik van projectieve tests
heel erg belangrijk. Anders dan met de directe navraag die het gebruik van vragenlijsten
kenmerkt, ‘vragen’ projectieve tests op een indirecte manier naar belevingsaspecten, die het
kind of de adolescent in die vragenlijsten soms niet zo gauw prijs geeft. Voor een volledig
8
overzicht en een uitgebreide beschrijving van deze instrumenten wordt verwezen naar De
Wit (2000, hoofdstuk 9).
Uit onderzoek blijkt dat multimodale diagnostiek, waarbij onderzoeksinformatie uit
meerdere bronnen gecombineerd wordt, veruit de voorkeur heeft boven het gebruik van
alleen een enkel (type van) instrument.
6.3. Behandelingen
De ontwikkelingspsychopathologische en systeemoriëntatie zijn ook richtinggevend voor de
behandeling. Het ontwikkelingspsychopathologisch perspectief speelt bijvoorbeeld een rol
waar het gaat om kwesties als de keuze voor de soort en het niveau van de therapie; de
vraag welke thema"s gezien leeftijd of gezinsbelangen aan bod mogen komen; de
positionering van de therapie van het kind ten opzichte van de behandeling of begeleiding
van ouders of gezin; de positie van de kindertherapeut ten opzichte van de ouders (o.a. op
het vlak van rapportage en geheimhouding), zeker als er sprake is van echtscheiding; de
positie van de therapeut ten opzichte van school, kinderrechter, bureau jeugdzorg,
enzovoort.
Therapie bij depressie van een kind of adolescent moet naar mijn mening altijd beginnen
met voorwerk op het systeemvlak. Ouders en gezin moeten het kind ruimte bieden om te
groeien (Tilmans-Ostyn, 1990), en moeten die groei legitimeren en aanmoedigen, ook waar
dit zou kunnen ingaan tegen belangen van anderen en pijn zou kunnen opleveren (bijv. in
gevallen waar de depressie van het kind samenhangt met stagnerende rouwverwerking bij
ouders). Daarnaast zijn ouders en gezin nodig als bedding voor het kind of de adolescent
wanneer deze in de therapie met de verwerking van pijnlijke thema"s bezig is. Als er sprake
is van pathogene processen in de omgang van het kind of de adolescent met zijn ouders of
gezin, moet daar eerst behandeling ingezet worden om deze te verminderen of stoppen.
Zelfs waar het gaat om ‘depressiecursussen’ (bijv. Cuijpers & Stikkelbroek, 1997; Ruiter,
1997) die als een soort van les in schoolverband aangeboden worden, is een dergelijke
systeeminbedding naar mijn mening nodig om de kans van slagen te vergroten.
Adequate psycho-educatie is aan het begin van de behandeling aangewezen. Zowel het
kind en de adolescent als de ouders moeten weten wat depressie als stoornis inhoudt.
Daarbij moeten we met name denken aan reële informatie over het verloop van de stoornis
en over het recidiverisico; over oorzakelijke en instandhoudende factoren en ieders aandeel
daarin; over de kans op schuldgevoelens of schaamte bij (een van) de ouders met
betrekking tot een eventueel aandeel (genetisch, psychosociaal) in het ontstaan van de
depressie van hun kind; over de noodzaak om de behandeling nog enige tijd te continueren
vanaf het moment dat de symptomen van de depressie over zijn; over ontwikkelingsrisico"s
die aan een depressie vast kunnen zitten; over wat van iedereen verwacht wordt op het vlak
van behandeling en aanpak thuis, enzovoort. Vaak is het zinvol ook de school in de psychoeducatie te betrekken.
In de meeste gevallen zal, naast het hiervoor genoemde systemisch voorwerk, parallel
aan de therapie van het kind ook een vorm van individuele psychotherapie van een ouder
en/of partnerrelatie- of gezinstherapie moeten plaatsvinden. Soms zal blijken, zeker als het
om kleinere kinderen gaat of als de depressieve klachten van het kind nog niet te zeer
geïnternaliseerd zijn, dat deze systeemtherapie als behandeling volstaat en dat het kind als
een ‘barometernaald’ naar rechts ‘uitslaat’ in reactie op de ‘drukverandering’ bij de ouders
of het gezin.
Behandeling van het kind of de adolescent kan vanuit verschillende referentiekaders
gedaan worden. Cognitieve gedragstherapie (Braet, 2000), interpersoonlijke psychotherapie
(Mufson & Fairbanks, 1996), psychodynamische psychotherapie (Target & Fonagy, 1994),
client-centered psychotherapie (Worp-Beek, 2000) en psychomotore therapie blijken alle in
de klinische praktijk gunstige resultaten op te leveren. Wetenschappelijk onderzoek om deze
in de praktijk ervaren effectiviteit te onderbouwen is in de eerste twee gevallen meer
voorhanden en overtuigender dan in de andere, waar dit veelal nog ontbreekt. Maar ook in
die gevallen blijken cliënten vaak een grote verlichting van hun depressieve klachten te
ervaren, en een verbetering van hun vitaliteit en levensgeluk.
9
Het gebruik van antidepressieve medicatie bij kinderen is omstreden (zie De Wit, 2000;
Treffers & Van den Burg, 2005), vanwege neurologische ontwikkelingsrisico"s en een
verhoogde kans op suïcidaliteit die ermee gepaard kunnen gaan. Psychotherapie blijkt in
veel gevallen minstens zo effectief. Voor adolescenten is het gebruik van antidepressiva
minder omstreden. In alle gevallen geldt, ook voor kinderen, dat het gebruik van
antidepressiva wel aangewezen is bij recidiverende depressies of depressies met
psychotische of bipolaire aspecten.
Tot slot, in de meeste gevallen zal een goed afgestemde multimodale behandeling meer
kans van slagen hebben dan een unimodale. Daarbij is een adequate timing van de
verschillende behandelingsvormen in het licht van het gehele handelingstraject van groot
belang (zie De Wit & De Wit-Grouls, 2000).
Literatuur
1. AACAP, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998). Practice
parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 10
(Supplement), 63S-83S.
2. American Psychiatric Association (2003). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition-Text Revision, DSM-IV-TR. Washington DC: auteur.
3. Birmaher, B., Ryan, D., Williamson, D., Brent, D., Kaufman, J., Dahl, R., Perel, J., &
Nelson, B. (1996a). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years.
Part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35,14271439.
4. Birmaher, B., Ryan, D., Williamson, D., Brent, D., Kaufman, J., Dahl, R., Perel, J., &
Nelson, B. (1996b). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years.
Part II. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35,15751583.
5. Braet, C. (2000). Cognitieve gedragstherapie voor depressieve kinderen. In C.A.M. de
Wit, C. Braet, & T. Snaterse (red.) (2000). Behandeling van depressie bij kinderen en
adolescenten( pp. 39-64). Lisse: Swets & Zeitlinger.
6. Cuijpers, P., & Stikkelbroek, Y.A.J. (1997). De cursus ‘Omgaan met depressie’. Kind en
Adolescent, 18, 508-531.
7. Eley, T., Deater-Deckard, K., Fombonne, E., Fulker, D.W., & Plomin, R. (1998).An
adoption study of depressive symptom in middle childhood. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 39, 337-345.
8. Geller, B., Fox, L.W., & Clark, K.A. (1994). Rate and predictor of prepubertal bipolarity
during follow-up of 6- to 12-year-old children. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 34, 461-468.
9. Kovacs, M. (1996). Presentation and course of major depressive disorder during
childhood and later years of the life span. Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 35, 705-715.
10. Kovacs, M. (1997). Depressive disorders in childhood: An impressionistisch landscape.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 287-298.
11. Mol Lous, A., Wit, C.A.M. de, Bruyn, E.E.J. de, & Riksen-Walraven, J.M. (2002).
Depression markers in icing children"s play: a comparison between depressed and
nondepressed 3-to 6-year-olds in various play situations. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 43, 1029-1038.
12. Mufson, L., & Fairbanks, J. (1996). Interpersonal psychotherapy for depressed
adolescents: A one-yearnaturalistic follow-up. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 35, 1145-1155.
10
13. Ruiter, M. (1997). Preventie van depressie bij jongeren. Probleemanalyse, ontwikkeling
en evaluatie van de cursus ‘Stemmingmakerij’. Academisch proefschrift Katholieke
Universiteit Nijmegen.
14. Son, M. van (1996). Depressie. In W. Everaerd e.a. (red.), Handboek Klinische
Psychologie (D1000). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
15. Target, M., & Fonagy, P. (1994). Efficacy of psychoanalysis for children with emotional
disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33,
361-371.
16. Tilmans-Ostyn, E. (1990). Het creëren van therapeutische ruimte bij de analyse van de
hulpvraag. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 16, 203-221.
17. Treffers, Ph.D.A. & Burg, W. van den (2005). SSRI"s. Themanummer Maandblad
Geestelijke Volksgezondheid, 189 e.v.
18. Wit, C.A.M. de (1985). Depressie bij kinderen. Psychologische theorie en
operationalisering. Academisch proefschrift Universiteit van Amsterdam. Leuven: Acco.
19. Wit, C.A.M. de (1999). Suïcidaal gedrag bij kinderen en adolescenten. Handboek
Klinische Psychologie (D3000).Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
20. Wit, C.A.M. de (2000). Depressie bij kinderen en adolescenten. Theorie en onderzoek,
diagnostiek en operationalisering. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
21. Wit, C.A.M. de, Braet, C., & Snaterse, T. (red.) (2000), Behandeling van depressie bij
kinderen en adolescenten. Lisse: Swets & Zeitlinger.
22. Wit, C.A.M. de & Wit-Grouls, H.F. de (2000). Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling
van depressies bij kinderen en adolescenten. In P. Prins & N. Pameijer (red.),
Protocollen in de jeugdzorg: Richtlijnen voor diagnostiek, indicatiestelling en interventie,
(pp. 173-189). Lisse: Swets & Zeitlinger.
23. Worp-Beek, F. (2000). Client-centered behandeling van depressie bij kinderen en
adolescenten. In C.A.M. de Wit, C. Braet, & T. Snaterse (red.) (2000). Behandeling van
depressie bij kinderen en adolescenten( pp. 65-86). Lisse: Swets & Zeitlinger.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
http://www2.bsl.nl/corp/common/framecreator.asp?ak=welkom&ap=vakb&altp=http://vb23.bsl.nl/
totalecollectie
11