Depressie bij kinderen en adolescenten

Depressie bij kinderen en adolescenten
C.A.M. de Wit
Met dank aan mijn vrouw drs. Henny de Wit-Grouls, voor haar medewerking en steun
Handboek Klinische Psychologie (december 2006)
Inhoud







1. Inleiding
2. Begripsafbakening en classificatie
3. Differentiële manifestatie
4. Prevalentie, beloop en ontwikkelingseffecten
5. Ontwikkelingspsychopathologisch ontstaansmodel
6. Diagnostiek en behandeling
Literatuur
1. Inleiding
Wanneer ik Gerard in de wachtkamer ophaal zie ik een 16-jarige jongen, die gekleed is in een broek en jack met
militaire schutkleuren en weggedoken in een capuchon die hij ver over zijn hoofd naar voren heeft getrokken. Hij
gedraagt zich stoer, zegt dat hij eigenlijk helemaal niet wil praten en heeft een houding van ‘mij krijg je niet’.
Kennelijk is het ‘oorlog’. Maar, ik zie ook dat zijn capuchon met een bontrandje is afgezet en zijn jack dik
gewatteerd. Kennelijk is er dus ook behoefte aan warmte en beschutting. Als we uiteindelijk zo ver zijn dat hij wel
gaat praten, blijkt hij ernstig depressief en troosteloos eenzaam.
Gerard is een toonbeeld van hoe een depressie zich bij kinderen en adolescenten vaak manifesteert. Soms
treffen we bij hen een complex van symptomen aan dat correspondeert met het plaatje zoals het in de DSM-IV
beschreven staat, maar vaker staan bij depressieve kinderen andere symptomen op de voorgrond. Symptomen,
die het ‘pure’ depressiebeeld op het eerste gezicht aan het oog onttrekken. Depressie bij kinderen en
adolescenten loopt daardoor - nog steeds - de kans niet adequaat te worden gediagnosticeerd en behandeld.
In dit hoofdstuk zal ik proberen de actuele stand van zaken op dit terrein samen te vatten en deze te
‘vertalen’ naar klinische implicaties. Na een paragraaf over definities en classificaties, worden de symptomen van
depressie zoals die zich op verschillende leeftijden en in verschillende culturen voordoen, beschreven. In de
daarop volgende paragraaf worden de prevalentie, ernst, duur en mogelijke ziekte- en ontwikkelingsrisico’s aan
de orde gesteld. In paragraaf 5 volgt een beschrijving van het ontstaansproces, waarna afgesloten wordt met een
paragraaf over diagnostische en therapeutische implicaties. Met de casus ‘Gerard’ wil ik deze verschillende
thema"s illustreren.
2. Begripsafbakening en classificatie
Het begrip ‘depressie’ verwijst in dit hoofdstuk niet naar het non-specifieke symptoom dat soms in combinatie met
andere lichamelijke en psychische ziekten voorkomt, en ook niet naar de tijdelijke ontstemming die mensen soms
ervaren bij tegenslagen of verlies (‘ik voel me wat depressief vandaag’), maar naar een stoornis, dat wil zeggen
een min of meer vaste combinatie van symptomen die gedurende langere tijd achtereen het functioneren van de
betreffende persoon bepalen. Op alle leeftijden en in alle culturen zijn een matte droevige neerslachtige
stemming, een verlies van energie en productiviteit, en een onvermogen om te genieten en plezier te hebben de
drie kernsymptomen van deze stoornis. Vanaf het moment dat mensen daar qua leeftijd en ontwikkeling toe in
staat zijn, zijn er bovendien cognitieve symptomen, in de vorm van een negatief zelfbeeld en gevoel van
eigenwaarde, negatieve toekomstverwachtingen en negatieve ideeën over de eigen relaties en leefomgeving.
In de DSM-IV-TR worden onder de noemer van ‘Stemmingsstoornissen’ drie typen depressie onderscheiden:
de depressieve stoornis (‘major depressive disorder’), de dysthyme stoornis (‘dysthymic disorder’) en de
depressieve stoornis NAO (‘depressive disorder NOS’). Voor een beschrijving van de criteria van deze
verschillende soorten, wordt hier verwezen naar het hoofdstuk van Van Son in dit handboek. Daarnaast treffen
we binnen de categorie van ‘Aanpassingsstoornissen’ onder meer de aanpassingsstoornis met depressieve
stemming en de aanpassingsstoornis met gemengd angstig-depressieve stemming aan. Bij kinderen en
adolescenten komen al deze soorten voor.
3. Differentiële manifestatie
Volgens zijn moeder gaat het met Gerard al jarenlang niet goed. Hij is passief, onderneemt weinig of niets, is
meestal alleen thuis en zoekt geen vrienden op, hangt urenlang op de bank achter de televisie en weert elke
1
poging tot aanmoediging mopperend af. Hij lacht nooit, praat zacht en monotoon, kijkt vlak en leeg voor zich uit
en het lijkt alsof niets hem raakt.
De gedachte dat Gerard depressieve klachten heeft, zou op zijn school verbazing wekken. Hij staat daar alleen
maar bekend vanwege ernstige gedragsproblemen. Hij is er dwars en opstandig, laat zich weinig door
leerkrachten zeggen, reageert op alles met een grote mond, en vooral de ‘zwakkere’ leerkrachten moeten het bij
hem vaak ontgelden. Hij voelt zich gauw aangevallen en reageert vaak al bij voorbaat met een tegenaanval. Hij
voelt zich bij leeftijdgenoten niet zo op zijn gemak, kent hun sociale taal niet zo goed, probeert te ‘scoren’ door
docenten belachelijk te maken en laat zich verleiden om thuis geld en in winkels snoep te stelen. Ten tijde van de
aanmelding heeft de school hem geschorst en loopt een overleg om hem van school te verwijderen. In feite is dat
de reden voor de aanmelding.
Thuis gedraagt hij zich net zo, niet alleen passief en lusteloos, maar ook dwars en defensief tegen zijn ouders, en
agressief tegen zijn jongere zus. Zij heeft vanwege vroege leer- en ontwikkelingsproblemen veel extra zorg van
de ouders nodig gehad en is, naar zijn gevoel, dus altijd voorgetrokken. Hij staat wantrouwend tegenover andere
mensen. Buiten een oom (broer van vader) die hem steun en liefde geeft maar ook hard aanpakt, een leerkracht
van de basisschool die hij soms nog wel eens tegenkomt in het dorp waar hij woont en door wie hij zich altijd
goed begrepen heeft gevoeld, en de docent handvaardigheid van zijn huidige school die een onvoorwaardelijk
geloof in zijn creatief talent tot uiting brengt, vertrouwt hij bijna niemand en gaat hij met bijna niemand bindingen
aan.
De kernsymptomen van depressie, zoals ze in paragraaf 2 vermeld zijn, staan bij kinderen en adolescenten soms
minder uitgesproken op de voorgrond, ten gunste van andere symptomen die niet meteen als depressiesignaal
imponeren. In onderstaande tabel (bewerking van De Wit, 2000, hoofdstuk 3) worden de leeftijdspecifieke
depressiesymptomen voor kinderen en adolescenten samengevat.
Tabel 1 Leeftijdspecifieke symptomen van depressie bij kinderen en adolescenten
Leeftijdsfase
Symptoom
Babytijd
depressieve of prikkelbare stemming; frequent en ontroostbaar
huilen; ‘failure to thrive’; eet- en slaapproblemen;
groeiachterstand; verlies van interesse en plezier; ontbreken van
cognitieve symptomen
Peuter- en kleutertijd
droevige of prikkelbare stemming wordt nog niet in woorden
uitgedrukt maar komt tot uiting in gelaatsexpressie en
lichaamshouding; angsten en driftig gedrag; geen plezier in
spelen, niet speels, geen symbolisch spel; lusteloosheid; aspecifieke lichamelijke klachten; weinig of geen depressieve
cognities; wel soms ‘magische’ schuldgevoelens; gevoel
benadeeld te zijn
Basisschoolleeftijd
(verbale uitingen van) droevige of prikkelbare stemming, uitingen van boosheid en dr
cognities betreffende eigenwaarde, school, slechtheid, schuld, toekomstperspectief; s
gedachten en soms plannen en daden; lusteloosheid, verlies van interesse; niet geni
plezier; leerremming; sociaal geremd en niet weerbaar; niet speels; lichamelijke klach
worden depressieve gevoelens afgeweerd en overdekt met stoer gedrag of opstandig
Adolescentie
depressieve stemming; stemmingsschommelingen; soms ook
prikkelbaarheid en agitatie; verlies van interesse en plezier;
schuld- en slechtheidgevoelens; depressieve cognities betreffende
uiterlijk, sociale relaties, intimiteit, opleiding en toekomst; suïcidale
plannen en daden; piekeren; lusteloosheid, vermoeidheid en hypoactiviteit; eet- en slaapproblemen; soms wordt het depressief
affect afgeweerd of ontkend en overdekt met stoer en agressief
gedrag, spijbelen, (pre-)delinquent gedrag, seksueel promiscue
gedrag, drank- en drugsgebruik, weglopen van huis.
Zoals in de tabel blijkt, gaan we er tegenwoordig van uit dat ook bij baby"s depressies kunnen voorkomen. Vaak
gaat het dan om kinderen van wie de moeder of soms de vader pre- en/of postnataal een depressieve stoornis
heeft gehad, of om kinderen die op een of andere manier voor de ouders ongewenst zijn en die deze ‘last’ vanaf
de zwangerschap en geboorte met zich mee dragen.
Depressieve cognities worden bij kinderen pas aangetroffen vanaf de leeftijd van ongeveer 4 jaar, tenzij zij
door ouders of anderen systematisch ‘gevoed’ zijn met het idee dat ze niet deugen of er niet hadden moeten zijn.
Dan komen slechtheidbelevingen en een negatief zelfbeeld al vroeger voor. Hetzelfde geldt met betrekking tot
2
suïcidale gedachtevorming en daden. In de meeste gevallen komen deze pas vanaf ongeveer 9 jaar bij kinderen
voor omdat hun doods- en causaliteitsbegrip dit dan pas toelaten. Maar als kinderen al op jongere leeftijd met
suïcidaliteit van anderen in aanraking zijn gekomen, geldt die leeftijdsgrens voor hen niet.
Bij kinderen en adolescenten met een verstandelijke handicap komen wel depressies met de drie
kernsymptomen voor, maar geen cognitieve depressiesymptomen, omdat ze daar qua intellectueel functieniveau
niet toe in staat zijn. Vaak hebben hun depressie-uitingen een somatoform aspect. Dat geldt ook voor kinderen en
adolescenten van Afrikaanse of Aziatische afkomst. Ook daar komen weinig of geen depressieve cognities voor,
althans niet als ze pas korte tijd in de westerse cultuur verblijven, maar wel als ze hier langer verblijven of als ze
allochtonen van de tweede of derde generatie zijn en meer verwesterd zijn.
Kinderen en adolescenten hebben soms de neiging hun depressie te ontkennen en het depressief affect af te
weren. Voor adolescenten is dat vaak een fenomeen dat bij hun leeftijd past, zij willen onafhankelijk zijn en
verdragen de afhankelijkheid die aan depressie vastzit niet, evenmin als het idee dat ze hulp nodig hebben.
Jongere kinderen weren hun depressie en het afhankelijke gevoel dat daar bij hoort soms af omdat het in hun
gezin of in de wijk waar ze wonen of in het internaat waarop ze verblijven, niet past om gevoelig, verdrietig, ‘soft’,
een ‘watje’ of ‘mietje’ te zijn. Vanwege dat ‘afhankelijkheidsconflict’ vertonen ze dan vaak een vorm van gedrag,
die de bedoeling heeft juist niet aan depressie of afhankelijkheid te doen denken, zoals stoere onverschilligheid,
spijbelen, drank- en drugsmisbruik, enzovoort (zie de tabel).
4. Prevalentie, beloop en ontwikkelingseffecten
4.1. Prevalentie
Volgens de Practice Parameters van de AACAP (1998) komen depressies bij 0,9% van de kinderen in de
preschoolleeftijd voor. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd bedraagt dat percentage ongeveer 2%. Voor
adolescenten vermeldt de literatuur percentages die variëren tussen 3% en 8%, dus gemiddeld ongeveer 5% (zie
ook De Wit, 2000, hoofdstuk 7). Op elke basisschool van 200 leerlingen zijn dat er dus ongeveer 4 en op een
scholengemeenschap van 1000 leerlingen ongeveer 50.
In de preschool- en de basisschoolleeftijd komen depressies evenveel bij jongens als bij meisjes voor. Vanaf
de adolescentie verandert de verhouding mannen-vrouwen naar 1:2. Depressies komen dan bij meisjes en
vrouwen twee maal zo vaak voor als bij jongens en mannen. Vermoedelijk spelen zowel biologische (hormonale)
als sociaal-culturele factoren een rol, zowel in de stijging van de prevalentie als in de verandering van de
sekseratio (zie verder De Wit, 2000).
4.2. Beloop
In het beloop zijn meerdere aspecten van belang. Allereerst de duur van de verschillende depressiesoorten.
Depressieve stoornissen (categorie MDD in de DSM-IV) duren volgens de gegevens van de AACAP (1998) in de
normale populatie tussen de twee en vier maanden. In de klinische setting ligt de duur tussen zeven en negen
maanden, terwijl die bij ongeveer 20% van hen langer dan 18 maanden duurt en bij 6% à 10% langer dan twee
jaar (Kovacs, 1997). Bij de dysthyme stoornis liggen die termijnen anders. Van deze stoornis kan volgens de
DSM-IV-criteria pas sprake zijn wanneer de depressieve toestand tenminste twee jaar aanwezig is en bij kinderen
minstens één jaar. Onderzoek wijst echter uit dat dysthyme stoornissen bij kinderen en adolescenten vaak drie à
vier jaar duren (Kovacs, 1997).
Bij 40% à 60% van de depressieve kinderen en adolescenten treedt tijdens behandeling een terugval van de
depressieve stoor-nis op nog voordat de voorafgaande depressieve episode volledig hersteld is. Soms is terugval
te wijten aan het natuurlijk verloop van de depressie. Maar vaak ook speelt therapie-ontrouw van het kind, de
adolescent of diens ouders een rol, of wordt de ingestelde behandeling te snel beëindigd of doen zich nieuwe
stressfactoren voor.
Na volledig herstel van een depressieve episode is de kans op recidive (herhaling) heel groot, en dat geldt
ook voor depressies van kinderen en adolescenten. Volgens Birmaher en collega"s (1996) is de kans op recidive
van een depressieve stoornis binnen een termijn van twee jaar 40%, en na vijf jaar 70%. Voor de dysthyme
stoornis zijn geen recidivepercentages bekend, waarschijnlijk omdat de duur van deze stoornis in veel gevallen zo
lang of soms zelfs chronisch is.
Daarnaast is er het risico van de uitloop van een (unipolaire) depressieve stoornis in een bipolaire stoornis.
Volgens Geller, Fox en Clark (1994) bedraagt dat percentage bij de depressieve stoornis ongeveer 30%, en
volgens Birmaher e.a. (1996) bij de dysthyme stoornis 13%. Er zijn onderzoeken die aantonen dat dit risico juist
bij kinderdepressies extra groot is. Volgens Kovacs (1996) is de kans dat een kinderdepressie uitloopt in een
bipolaire stoornis drie maal zo groot als bij depressies van volwassenen. ‘Kindertijd’ als aanvangsleeftijd van de
depressie is dus een risicofactor (zie verder De Wit, 2000).
4.3. Verloopseffecten
Daarnaast kan depressie ook ongunstige gevolgen hebben op het vlak van het ziekteverloop en van de verdere
psychosociale ontwikkeling van het kind of de adolescent.
Met betrekking tot het ziekteverloop geldt allereerst dat depressie bij kinderen en adolescenten aanleiding
kan geven tot suïcidaal gedrag. Zoals elders in dit Handboek (De Wit, 1999) beschreven is, komen suïcidale
gedachten en plannen bij kinderen voor vanaf de leeftijd van ongeveer 9 jaar. Echte suïcidale handelingen zien
3
we vanaf ongeveer 10 à 11 jaar, maar dan nog in een beperkte mate, terwijl de incidentie stijgt vanaf 14 à 15 jaar.
Kovacs (1997) rapporteert over onderzoek waaruit blijkt dat tussen 25% en 34% van de depressieve kinderen en
adolescenten een suïcidepoging doet. Daarnaast zijn ook andere psychiatrische stoornissen mogelijk als gevolg
van of in comorbiditeit met depressie: angststoornissen, eetstoornissen, gedragsstoornissen, middelenmisbruik
en ook lichamelijke ziekten (AACAP, 1998; De Wit, 2000).
Depressies kunnen ook ernstige gevolgen hebben voor het verloop van de psychosociale ontwikkeling van
het kind of de adolescent. Het zal duidelijk zijn dat depressies die maanden of zelfs jaren duren, de afwikkeling
van psychosociale ontwikkelingstaken als hechting en exploratie, affect- en arousalregulatie, separatie en
individuatie, socialisatie, prestatiemotivatie en leerhouding, zeer nadelig kunnen beïnvloeden. Op alle terreinen
van de ontwikkeling kunnen daardoor achterstanden, tekorten of blokkades ontstaan.
5. Ontwikkelingspsychopathologisch ontstaansmodel
Gerard is het oudste kind in het gezin. Hij heeft nog een twee jaar jongere zus. Zij heeft een ernstige vorm van
ADHD en leerproblemen, waardoor de ouders jarenlang vooral heel veel aandacht aan haar hebben moeten
besteden. Gerard lijdt onder de ervaring dat zijn belangen altijd op de tweede plaats kwamen en nog steeds
komen. Zijn ouders hebben een zaak in de horeca, zijn daarin beiden actief en zijn juist in de avonden en
weekeinden vaak aan het werk. Samen met de kinderen iets ondernemen, schiet er voor de ouders vaak bij in.
Gerard voelt zich ’s avonds altijd alleen. Moeder is voor haar huwelijk met Gerards vader al een keer getrouwd
geweest en heeft uit dat huwelijk twee inmiddels volwassen kinderen. De oudste van de twee heeft last gehad
van anorexia nervosa en de tweede is als adolescent psychotisch geweest. Zelf heeft moeder in het begin van
haar tweede huwelijk een ernstige depressieve inzinking gehad, waarna zij altijd anti-depressiva is blijven
gebruiken. De ouders hebben een moeilijke partnerrelatie, hebben vaak ruzie en daarbij is vader soms ook
gewelddadig ten opzichte van moeder. Gerard is daar meerdere malen getuige van geweest en zocht dan
veiligheid bij zijn zusje op haar kamer. Hij is sociaal niet zo vaardig, heeft de neiging stoer te doen en is
ontactisch en onhandig in de manier waarop hij contact maakt. Hij wordt daardoor gemakkelijk geplaagd en
reageert dan net op de verkeerde manier om zich te verweren. Hij voelt het pesten als krenking en neigt er steeds
meer toe de school te ontlopen. Het gezin woont in een villa aan de rand van het bos, waardoor de mogelijkheden
van contact met andere kinderen nog beperkter zijn.
In dit hoofdstuk wordt een ontwikkelingspsychopathologisch model voor het ontstaan van depressies bij kinderen
en adolescenten gehanteerd. Dat betekent dat de etiologie nìet als een monocausaal of lineair proces
beschreven wordt, dus niet in termen van een enkele determinant (zoals bijv. genetische factoren, rouw- en
verlieservaringen, aangeleerde hulpeloosheid, tekort aan sociale bekrachtiging, of negatieve attributies), maar in
termen van transactionele (wederkerig elkaar beïnvloedende) processen tussen determinanten en protectieve
factoren op verschillende domeinen van het functioneren.
Een van de belangrijkste determinanten wordt gevormd door de genetische kwetsbaarheid. Volgens de
huidige stand van het onderzoek op dit terrein gelden genetische factoren niet als voldoende noch als
noodzakelijke factoren voor het ontstaan van depressie. Als er sprake is van genetische factoren, verhogen deze
de kans op het ontstaan van internaliseringstoornissen zoals een depressie, maar kunnen ze die niet uit zichzelf
veroorzaken. Er zijn daarnaast altijd andere factoren nodig, die de genetische aanleg moeten ‘activeren’ of
‘triggeren’ (zie o.a. Birmaher e.a., 1996; Eley, Deater-Deckard, Fombonne, Fulker, & Plomin, 1998; Kovacs,
1997).
Er zijn drie soorten van etiologische factoren te onderscheiden: intrapersoonlijke, contextuele en
levensloopfactoren.
Op het intrapersoonlijke vlak zijn de volgende factoren te onderscheiden (zie voor een uitvoerige beschrijving De
Wit, 2000):
– het kind-zijn van het kind, waardoor afhankelijkheid en beïnvloedbaarheid groot zijn en causaliteit- en
realiteitsbegrip nog onrijp, met als gevolg dat allerlei ervaringen kans lopen een negatieve ‘depressogene’
uitwerking te krijgen;
– stoornissen in (de ontwikkeling van) het vermogen tot affect- en arousalregulatie, waardoor ervaringen van
stress en negatief affect (bijv. vijandigheid, intrusie, afwijzing) langer dan nodig en goed is, van invloed
blijven en niet effectief gecorrigeerd worden, met mogelijk een depressogene uitwerking als gevolg;
– een verstoorde hechtingsrelatie, waardoor het kind geconfronteerd wordt met afwijzing of nietbeschikbaarheid of wantrouwen van de kant van een of beide ouder(s), met alle risico"s daarvan voor
stemming, zelfbeeld, eigenwaardegevoel, relatiecapaciteiten, vertrouwen in het leven, enzovoort;
– een negatieve ‘cognitieve stijl’ (Birmaher e.a., 1996) of ‘zingevingsstijl’ (De Wit, 1985), die in het kind of de
adolescent ontstaat onder invloed van vroegere negatieve ervaringen en die bijdraagt tot een vertekende
perceptie en zingeving van allerlei huidige en toekomstige ervaringen en ontwikkelingen, zowel in het
kind/de adolescent zelf als in diens omgeving;
– een aangeboren handicap of aandoening of een ernstige ziekte kan een risicofactor worden, wanneer deze
interfereert met het zelfbeeld of het ontwikkelingsperspectief van het kind en/of met verwachtingen of
wensen van ouders of familieleden, of wanneer deze aanleiding geeft tot schuldgevoelens bij kind of
ouders;
– puberteit, vrouwelijk geslacht en adolescentie zijn ieder op zich een risicofactor omdat, zoals in statistieken
steeds weer blijkt, in elk van deze gevallen de prevalentie van depressie toeneemt;
4
–
van een eerdere episode van depressie is bekend dat die de kans op het ontstaan van een latere
depressie vergroot, vermoedelijk ook weer onder invloed zowel van biologische als psychologische
nawerking van de eerdere depressieve episode;
– in sommige studies wordt nog gewezen op de mogelijke depressogene uitwerking van biologische
dysfuncties zoals afwijkingen in de serotonerge functie, stoornissen in de werking van het groeihormoon,
hormonale veranderingen tijdens de puberteit enzovoort, maar de resultaten van deze onderzoeken zijn
allerminst eenduidig en het is dus nog niet duidelijk of en hoe ze een risicofactor voor depressie vormen.
Op het contextuele vlak kunnen de volgende determinanten een rol spelen (zie voor verdere toelichting De Wit,
2000, hoofdstuk 5):
– een depressie van een ouder, zowel vanwege de genetische uitwerking daarvan als vanwege de
psychosociale effecten op het zich ontwikkelende kind;
– andere vormen van psychopathologie van een ouder en lichamelijke ziektes of aandoeningen: ook hier
kunnen genetische en/of psychosociale aspecten bijdragen aan een depressogene uitwerking;
– de opvoedingsstijl van de ouders wanneer die gekenmerkt wordt door onveilige hechting, afwijzing of
verwerping, intrusie, herhaalde bekritisering, onderstimulering of overbescherming, omdat in al deze
gevallen de autonomie van het kind ondergeschikt gemaakt wordt aan andere belangen;
– seksueel misbruik, mishandeling of andere vormen van traumatisering, die alle gemeen hebben dat het
autonome bestaansrecht en de integriteit van het kind of de adolescent op een wrede en pijnlijke manier
ondergeschikt gemaakt worden aan het ‘belang’ van de dader;
– pesten door klasgenoten of collega"s;
– conflicten tussen kind/adolescent en ouders, school of woonomgeving naar aanleiding van cultureel of
religieus bepaalde verschillen van mening over eigenheid, autonomie en gedrag van het kind of de
adolescent.
Op het terrein van de levensloop kunnen de volgende factoren, onder bepaalde condities, tot het ontstaan van
een depressie bijdragen: ervaringen van verlies, dood, (echt)scheiding, tegenslag, verlating, teleurstelling,
bedreiging van de zelfachting, en grote veranderingen in de sociale context zoals verhuizing of overgang naar
een andere school.
Al deze individuele, contextuele en levensloopfactoren zijn op zich geen voldoende voorwaarde voor het ontstaan
van depressie, maar kunnen in het proces van ontstaan en voortbestaan een rol spelen wanneer zij samengaan
met en inwerken op elkaar, en wanneer zij elkaars potentieel depressogene uitwerking versterken, of wanneer zij
inwerken op een al aanwezige genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor depressie. Zeker van de
levensloopvoorvallen geldt dat zij alleen een depressogene uitwerking hebben wanneer ze als ‘triggering agent’
(Kovacs, 1997) optreden en aanleiding geven tot de depressogene uitwerking van andere factoren of deze
faciliteren. Verder geldt dat de depressogene uitwerking van alle genoemde risicofactoren mede bepaald is door
de eventuele aanwezigheid van protectieve of beschermende factoren, zoals individuele weerbaarheid tegen
stress of trauma, competente probleemoplossingvaardigheden, ervaringen van goed ouderschap en goede
communicatie en socialisatie, de beschikbaarheid van een netwerk voor sociale steun, enzovoort (zie verder De
Wit, 2000, hoofdstuk 5)
Het samenspel tussen deze risico- en protectieve determinanten leidt tot het ontstaan van een depressie
wanneer en doordat het bij het kind of de adolescent een gevoel oproept of versterkt van onderschikking,
verwerping, tekortschieten, incompetentie, niet meetellen, er niet bijhoren, enzovoort. De depressieve uitwerking
gebeurt doordat dergelijke ervaringen zowel het affectief-cognitieve perceptie- en zingevingsysteem van het kind
in een depressieve richting beïnvloeden, als doordat ze een biologische neerslag hebben op de werking van de
depressie- en euforiestructuren en de affect- en arousalregulatiemechanismen in het centrale zenuwstelsel en de
biochemische processen die zich daarin afspelen (zie bijv. Kovacs, 1997; Post, 1992).
Ten slotte, depressies kunnen primaire stoornissen zijn, maar zijn bij kinderen en adolescenten vaak ook
secundair ten aanzien van andere stoornissen zoals autismespectrumstoornissen, ADHD en antisociale
gedragsstoornissen. Ook liggen ze vaak ten grondslag aan eetstoornissen, spijbelen en leerproblemen.
Zorgvuldige differentiaal-diagnostiek is daarom buitengewoon belangrijk.
6. Diagnostiek en behandeling
Het diagnostisch proces met Gerard draait aanvankelijk primair om contact krijgen. Tijdens de intakefase is hij
stug, gesloten, afwerend. Hij houdt zijn jas aan in de kamer en kruipt letterlijk weg in zijn capuchon. Op mijn
vragen zegt hij nagenoeg niets. Op de negatief geladen berichten van zijn ouders reageert hij nauwelijks. Het
keerpunt komt als ik, naar aanleiding van het verhaal van zijn ouders, tegen hem zeg dat ik me kan indenken dat
hij door al die ervaringen niet alleen verdrietig maar ook razend zal zijn en dat misschien wel niemand die woede
begrijpt en hem alleen maar om dat klierige gedrag veroordeelt, en dat ik daar eventueel met hem over zou
kunnen praten, maar dan zonder dat zijn ouders erbij zijn en zonder dat ik aan hen zal doorgeven wat hij verteld
heeft. Dan slaat hij zijn capuchon terug. Onder die conditie wil hij wel praten, maar al te graag zelfs.
In het psychodiagnostisch onderzoek behaalt hij extreme scores op depressie- en angstvragenlijsten.
Projectieverhalen bevestigen de existentieel angstige en droevige belevingswereld en de neiging om zich in
zichzelf terug te trekken. Hij heeft elke avond angst om te gaan slapen, en ik denk dat het dan eigenlijk om angst
voor eenzaamheid gaat. Hij is ook bang om naar school te gaan vanwege de pesterijen en de dreiging van
schorsing die hem vanwege zijn agressief gedrag boven het hoofd hangt. Hij blijkt een ‘overlever’, met gevoelens
5
van angst en wantrouwen tegenover mensen en met een diep gevoel van verzet tegenover ‘autoriteiten’ die hij als
bedreiging voor zijn zelf verkozen positie ervaart.
Een belangrijk onderdeel in dit onderzoek is het gesprek met zijn ouders dat niet alleen gewijd is aan
Gerards ontwikkelingsgeschiedenis, maar ook aan hun eigen biografie. Ook in hun levens blijken eenzaamheid,
afwijzing, affectief tekort en (recidiverende) depressie hoofdthema"s te zijn.
De behandeling beloopt ruim anderhalf jaar en is zowel op de ouders als op Gerard zelf gericht. In de
individuele psychotherapie worden alle depressogene levenservaringen en zijn gevoelens van woede, verdriet en
angst doorgewerkt, in vaak heftige en zeer emotionele sessies. Op een bepaald moment wordt hij daarbij
agressief-suïcidaal gestemd en is, naast extra aandacht en continue beschikbaarheid van de ouders, ook antidepressieve medicatie nodig. Geleidelijk aan lukt het hem om zijn agressieve kracht gunstig te kanaliseren, zodat
hij beter in vriendschappen en school kan investeren. De gesprekken met de ouders worden allereerst gericht op
de aanpak van Gerard, maar daarnaast ook op de verwerking van hun eigen verdriet en eenzaamheid.
Langzaamaan hervinden deze gekwetste mensen een gevoel van liefde voor en vertrouwen in hun zoon en in
andere mensen.
6.1. Het psychodiagnostisch proces
In het diagnostisch proces met depressieve kinderen en adolescenten moeten twee principes richtinggevend zijn:
het ontwikke-lingspsychopathologisch en het systeemperspectief. Een ontwikkelingspsychopathologische
benadering is van belang, omdat een aantal aspecten in de psychodiagnostiek in sterke mate bepaald is door de
leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind en de adolescent zoals bijvoorbeeld de uitdrukkingsvaardigheden
en het taalgebruik van het kind of de adolescent; de kans op verzet tegen of angst voor belevingen van
afhankelijkheid of zwakte wanneer over depressie en de achtergronden gesproken wordt; de psychologische
ruimte die het kind of de adolescent voelt om zich vrij uit te spreken; de symptomen die beoordeeld moeten
worden en de kans dat deze ten gevolge van leeftijdsgebonden differentiële manifestatie niet meteen aan
depressie doen denken; de onderzoeksinstrumenten die de diagnosticus kan gebruiken; de beoordeling van de
zelfrapportages van het kind en van de betrouwbaarheid daarvan.
Het systeemperspectief is op de eerste plaats van belang omdat ouders een belangrijke bron van informatie
zijn over het gedrag van het kind en diens ontwikkelingsgeschiedenis, alsook over hun eigen voorgeschiedenis en
de mogelijke gevolgen daarvan voor hun opvoedingshouding. Maar omdat kinderen en adolescenten deel
uitmaken van een gezinssysteem, wordt een minstens zo belangrijke systeemvariabele in het onderzoek gevormd
door de mate waarin zij door ouders en gezinsleden ‘gelegitimeerd’ worden om vrij en open over hun problemen
en de door hen gevoelde achtergronden daarvan te praten. In de afhankelijkheid die bij kind-zijn hoort, zijn zij
immers sterk geneigd rekening te houden met belangen van ouders of andere gezinsleden. Dit punt speelt des te
meer een rol wanneer er sprake is van ernstige partnerrelatieconflicten van de ouders of een echtscheiding, een
sterfgeval in het gezin, lichamelijke mishandeling of seksueel misbruik, depressie of een andere ziekte of
aandoening bij een ander gezinslid, postnatale depressie bij de moeder na de geboorte van het betreffende kind,
pesten door klasgenoten, enzovoort. Allemaal gevallen waarin het kind of de adolescent zich in de open
communicatie beperkt kan voelen omdat hij/zij de druk van die andere belangen en situaties registreert.
6.2. Diagnostische instrumenten
Naast gesprekken met het kind, de ouders, en het kind mét de ouders, zijn ten behoeve van de diagnostiek
verschillende instrumenten beschikbaar. Om een indruk te krijgen van de belevingswereld van het depressieve
kind is diens zelfrapportage onmisbaar. Bij kleine kinderen wordt daarvoor gebruik gemaakt van vrije of (semi)gestructureerde spelobservaties (zie bijv. Mol Lous, De Wit, De Bruyn & Riksen-Walraven, 2002). Voor oudere
kinderen zijn depressievragenlijsten beschikbaar (o.a. DVK en KDVK, CDI, BDI, KDS). Daarmee krijgt de
onderzoeker ook een indruk van de ernst van de verschillende depressiesymptomen en van eventuele
differentiaal diagnostische kwesties. De onderzoeker kan ook gebruik maken van klinische interviews en
beoordelingsschalen(bijv. K-SADS, DISC, DICA, ISC), waarin hij zelf aan de hand van een interview met het kind
of de adolescent een indruk vormt over symptomen en de ernst daarvan en deze beoordeling zelf registreert.
Daarnaast zijn er de oudervragenlijsten, zoals de CBCL, die weliswaar niet specifiek op depressie is gericht, maar
wel ook een subscore voor depressief-angstig en teruggetrokken gedrag oplevert. Daarnaast is voor de verdere
diagnostiek naar mijn mening het gebruik van projectieve tests heel erg belangrijk. Anders dan met de directe
navraag die het gebruik van vragenlijsten kenmerkt, ‘vragen’ projectieve tests op een indirecte manier naar
belevingsaspecten, die het kind of de adolescent in die vragenlijsten soms niet zo gauw prijs geeft. Voor een
volledig overzicht en een uitgebreide beschrijving van deze instrumenten wordt verwezen naar De Wit (2000,
hoofdstuk 9).
Uit onderzoek blijkt dat multimodale diagnostiek, waarbij onderzoeksinformatie uit meerdere bronnen
gecombineerd wordt, veruit de voorkeur heeft boven het gebruik van alleen een enkel (type van) instrument.
6.3. Behandelingen
De ontwikkelingspsychopathologische en systeemoriëntatie zijn ook richtinggevend voor de behandeling. Het
ontwikkelingspsychopathologisch perspectief speelt bijvoorbeeld een rol waar het gaat om kwesties als de keuze
voor de soort en het niveau van de therapie; de vraag welke thema"s gezien leeftijd of gezinsbelangen aan bod
mogen komen; de positionering van de therapie van het kind ten opzichte van de behandeling of begeleiding van
ouders of gezin; de positie van de kindertherapeut ten opzichte van de ouders (o.a. op het vlak van rapportage en
6
geheimhouding), zeker als er sprake is van echtscheiding; de positie van de therapeut ten opzichte van school,
kinderrechter, bureau jeugdzorg, enzovoort.
Therapie bij depressie van een kind of adolescent moet naar mijn mening altijd beginnen met voorwerk op
het systeemvlak. Ouders en gezin moeten het kind ruimte bieden om te groeien (Tilmans-Ostyn, 1990), en
moeten die groei legitimeren en aanmoedigen, ook waar dit zou kunnen ingaan tegen belangen van anderen en
pijn zou kunnen opleveren (bijv. in gevallen waar de depressie van het kind samenhangt met stagnerende
rouwverwerking bij ouders). Daarnaast zijn ouders en gezin nodig als bedding voor het kind of de adolescent
wanneer deze in de therapie met de verwerking van pijnlijke thema"s bezig is. Als er sprake is van pathogene
processen in de omgang van het kind of de adolescent met zijn ouders of gezin, moet daar eerst behandeling
ingezet worden om deze te verminderen of stoppen. Zelfs waar het gaat om ‘depressiecursussen’ (bijv. Cuijpers
& Stikkelbroek, 1997; Ruiter, 1997) die als een soort van les in schoolverband aangeboden worden, is een
dergelijke systeeminbedding naar mijn mening nodig om de kans van slagen te vergroten.
Adequate psycho-educatie is aan het begin van de behandeling aangewezen. Zowel het kind en de
adolescent als de ouders moeten weten wat depressie als stoornis inhoudt. Daarbij moeten we met name denken
aan reële informatie over het verloop van de stoornis en over het recidiverisico; over oorzakelijke en
instandhoudende factoren en ieders aandeel daarin; over de kans op schuldgevoelens of schaamte bij (een van)
de ouders met betrekking tot een eventueel aandeel (genetisch, psychosociaal) in het ontstaan van de depressie
van hun kind; over de noodzaak om de behandeling nog enige tijd te continueren vanaf het moment dat de
symptomen van de depressie over zijn; over ontwikkelingsrisico"s die aan een depressie vast kunnen zitten; over
wat van iedereen verwacht wordt op het vlak van behandeling en aanpak thuis, enzovoort. Vaak is het zinvol ook
de school in de psycho-educatie te betrekken.
In de meeste gevallen zal, naast het hiervoor genoemde systemisch voorwerk, parallel aan de therapie van
het kind ook een vorm van individuele psychotherapie van een ouder en/of partnerrelatie- of gezinstherapie
moeten plaatsvinden. Soms zal blijken, zeker als het om kleinere kinderen gaat of als de depressieve klachten
van het kind nog niet te zeer geïnternaliseerd zijn, dat deze systeemtherapie als behandeling volstaat en dat het
kind als een ‘barometernaald’ naar rechts ‘uitslaat’ in reactie op de ‘drukverandering’ bij de ouders of het gezin.
Behandeling van het kind of de adolescent kan vanuit verschillende referentiekaders gedaan worden.
Cognitieve gedragstherapie (Braet, 2000), interpersoonlijke psychotherapie (Mufson & Fairbanks, 1996),
psychodynamische psychotherapie (Target & Fonagy, 1994), client-centered psychotherapie (Worp-Beek, 2000)
en psychomotore therapie blijken alle in de klinische praktijk gunstige resultaten op te leveren. Wetenschappelijk
onderzoek om deze in de praktijk ervaren effectiviteit te onderbouwen is in de eerste twee gevallen meer
voorhanden en overtuigender dan in de andere, waar dit veelal nog ontbreekt. Maar ook in die gevallen blijken
cliënten vaak een grote verlichting van hun depressieve klachten te ervaren, en een verbetering van hun vitaliteit
en levensgeluk.
Het gebruik van antidepressieve medicatie bij kinderen is omstreden (zie De Wit, 2000; Treffers & Van den
Burg, 2005), vanwege neurologische ontwikkelingsrisico"s en een verhoogde kans op suïcidaliteit die ermee
gepaard kunnen gaan. Psychotherapie blijkt in veel gevallen minstens zo effectief. Voor adolescenten is het
gebruik van antidepressiva minder omstreden. In alle gevallen geldt, ook voor kinderen, dat het gebruik van
antidepressiva wel aangewezen is bij recidiverende depressies of depressies met psychotische of bipolaire
aspecten.
Tot slot, in de meeste gevallen zal een goed afgestemde multimodale behandeling meer kans van slagen
hebben dan een unimodale. Daarbij is een adequate timing van de verschillende behandelingsvormen in het licht
van het gehele handelingstraject van groot belang (zie De Wit & De Wit-Grouls, 2000).
Literatuur
1. AACAP, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998). Practice parameters for the
assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 10 (Supplement), 63S-83S.
2. American Psychiatric Association (2003). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition-Text Revision, DSM-IV-TR. Washington DC: auteur.
3. Birmaher, B., Ryan, D., Williamson, D., Brent, D., Kaufman, J., Dahl, R., Perel, J., & Nelson, B. (1996a).
Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part I. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 35,1427-1439.
4. Birmaher, B., Ryan, D., Williamson, D., Brent, D., Kaufman, J., Dahl, R., Perel, J., & Nelson, B. (1996b).
Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years. Part II. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35,1575-1583.
5. Braet, C. (2000). Cognitieve gedragstherapie voor depressieve kinderen. In C.A.M. de Wit, C. Braet, & T.
Snaterse (red.) (2000). Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten( pp. 39-64). Lisse: Swets &
Zeitlinger.
6. Cuijpers, P., & Stikkelbroek, Y.A.J. (1997). De cursus ‘Omgaan met depressie’. Kind en Adolescent, 18, 508531.
7. Eley, T., Deater-Deckard, K., Fombonne, E., Fulker, D.W., & Plomin, R. (1998).An adoption study of
depressive symptom in middle childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 337-345.
7
8. Geller, B., Fox, L.W., & Clark, K.A. (1994). Rate and predictor of prepubertal bipolarity during follow-up of 6- to
12-year-old children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 461-468.
9. Kovacs, M. (1996). Presentation and course of major depressive disorder during childhood and later years of
the life span. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 705-715.
10. Kovacs, M. (1997). Depressive disorders in childhood: An impressionistisch landscape. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 38, 287-298.
11. Mol Lous, A., Wit, C.A.M. de, Bruyn, E.E.J. de, & Riksen-Walraven, J.M. (2002). Depression markers in icing
children"s play: a comparison between depressed and nondepressed 3-to 6-year-olds in various play
situations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 1029-1038.
12. Mufson, L., & Fairbanks, J. (1996). Interpersonal psychotherapy for depressed adolescents: A oneyearnaturalistic follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 11451155.
13. Ruiter, M. (1997). Preventie van depressie bij jongeren. Probleemanalyse, ontwikkeling en evaluatie van de
cursus ‘Stemmingmakerij’. Academisch proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen.
14. Son, M. van (1996). Depressie. In W. Everaerd e.a. (red.), Handboek Klinische Psychologie (D1000). Houten:
Bohn Stafleu Van Loghum.
15. Target, M., & Fonagy, P. (1994). Efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorders. Journal of
the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 361-371.
16. Tilmans-Ostyn, E. (1990). Het creëren van therapeutische ruimte bij de analyse van de hulpvraag. Kinder- en
Jeugdpsychotherapie, 16, 203-221.
17. Treffers, Ph.D.A. & Burg, W. van den (2005). SSRI"s. Themanummer Maandblad Geestelijke
Volksgezondheid, 189 e.v.
18. Wit, C.A.M. de (1985). Depressie bij kinderen. Psychologische theorie en operationalisering. Academisch
proefschrift Universiteit van Amsterdam. Leuven: Acco.
19. Wit, C.A.M. de (1999). Suïcidaal gedrag bij kinderen en adolescenten. Handboek Klinische Psychologie
(D3000).Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
20. Wit, C.A.M. de (2000). Depressie bij kinderen en adolescenten. Theorie en onderzoek, diagnostiek en
operationalisering. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
21. Wit, C.A.M. de, Braet, C., & Snaterse, T. (red.) (2000), Behandeling van depressie bij kinderen en
adolescenten. Lisse: Swets & Zeitlinger.
22. Wit, C.A.M. de & Wit-Grouls, H.F. de (2000). Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van depressies bij
kinderen en adolescenten. In P. Prins & N. Pameijer (red.), Protocollen in de jeugdzorg: Richtlijnen voor
diagnostiek, indicatiestelling en interventie, (pp. 173-189). Lisse: Swets & Zeitlinger.
23. Worp-Beek, F. (2000). Client-centered behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten. In C.A.M. de
Wit, C. Braet, & T. Snaterse (red.) (2000). Behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten( pp. 6586). Lisse: Swets & Zeitlinger.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
http://www2.bsl.nl/corp/common/framecreator.asp?ak=welkom&ap=vakb&altp=http://vb23.bsl.nl/
totalecollectie
8