NVVP-magazine

NVVP-magazine
themanummer
verzekerde
GGZ
in dit nummer
Arnold Moerkamp (CVZ)
Ronald Luijk (ZN) / Sjaak Verduijn (CZ)
Lea Bouwmeester (PvdA)
Marjan ter Avest (LPGGz)
Sara Huber (NVVP-lid)
boek: medisch beroepgeheim
nawoord door Robert Schoevers
3e jaargang – nummer 1
maart 2013
1
e
d i to ri al
Geacht NVVP-lid, geachte lezer,
Voor u ligt het eerste nummer van het digitale magazine 2013 van de NVVP. Dit
keer is het magazine gewijd aan het thema Verzekerde GGZ. Door de stijging van
de zorgkosten, scherpere zorginkoop door zorgverzekeraars en
adviezen/duidingen van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) vonden er
ingrijpende maatregelen plaats voor GGZ-behandelingen die vergoed worden via
de Zorgverzekeringswet (Zvw). Zo maken psychoanalyse, aanpassingsstoornissen
en recent de zogenaamde V-codes géén onderdeel meer uit van het verzekerde
pakket GGZ. Ook hanteren zorgverzekeraars sinds 2013 de ‘dynamische lijst’
waarop aangegeven is welke interventies wel en welke niet voor vergoeding in
aanmerking komen. En last but not least: het CVZ werkt aan het rapport
Geneeskundige GGZ, deel 2, dat duidelijkheid moet geven over wat wel en niet verzekerde GGZ zou moeten zijn.
Al deze maatregelen hebben veel losgemaakt: de media besteedden er volop aandacht aan, veel veldpartijen
gaven hun mening en er werden Kamervragen gesteld. Ook bij de NVVP stond de telefoon niet stil en ontvingen
we veel vragen of opmerkingen per e-mail.
In dit magazine vertelt CVZ-voorzitter Arnold Moerkamp meer over het rapport Geneeskundige GGZ en de
positie van de vrijgevestigden. Zo geeft hij aan dat de afspraken zoals gemaakt in het Bestuurlijk Akkoord GGZ,
leidend zullen zijn in het eindrapport Geneeskundige GGZ, deel 2.
De NVVP is door deze uitspraak enigszins gerustgesteld over de positie van vrijgevestigden, maar blijft toezien
op een juiste positionering in de toekomstige generalistische basis-GGZ én – voor complexe zorg- in de
gespecialiseerde GGZ.
Ronald Luijk (Zorgverzekeraars Nederland) en Sjaak Verduijn (zorgverzekeraar CZ) vertellen in een interview
over de ‘dynamische lijst’ van verzekerde GGZ-interventies. Kamerlid Lea Bouwmeester (PvdA) en Marjan ter
Avest (directeur Landelijk Platform GGZ) geven in afzonderlijke interviews hun visie op het CVZ-rapport, de
‘dynamische lijst’ en andere pakketmaatregelen. NVVP-lid Sara Huber vertelt wat de bovengenoemde
maatregelen voor gevolgen hebben voor haar praktijkvoering.
Nieuw in dit magazine is het nawoord. Voor dit magazine is hoogleraar Robert Schoevers, hoogleraar
Psychiatrie en afdelingshoofd bij het Universitair Medisch Centrum Groningen, bereid gevonden het nawoord te
schrijven. De heer Schoevers is een van de vijftien hoogleraren die het CVZ heeft geconsulteerd bij de
totstandkoming van het CVZ-rapport. Eerder ventileerden de heer
Schoevers en anderen hun ongenoegen over het feit dat het CVZ de
input van de hoogleraren naast zich neer heeft gelegd en hen niet
betrokken heeft bij de inhoud van het CVZ-rapport.
En ten slotte, zoals u van ons gewend bent, bespreken we ook een boek
in het magazine. Dit keer betreft het Over de grenzen van het medisch
beroepsgeheim van auteurs Herman Jansen en Michel Knapen. Ook
deze uitgever stelt een aantal weggeefexemplaren beschikbaar aan
NVVP-leden. Reageer dus snel als u hiervoor belangstelling heeft.
Ik wens u veel leesplezier en een fijn paasweekend toe.
Judith Veenendaal, directeur NVVP
2
Arnold Moerkamp
is voorzitter van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ vroeg veldpartijen begin januari
2013 om te reageren op het rapport Geneeskundige GGZ deel 2. Dit rapport verscheen naar
aanleiding van een verzoek van minister Schippers aan het CVZ om haar te adviseren over de
noodzakelijk te verzekeren GGZ. Het rapport, deel 2, is een vervolg op het rapport GGZ deel 1 Wat is
nu te verzekeren zorg en wat niet? dat het CVZ april 2012 aan de minister van VWS heeft
aangeboden.
In rapport deel 2 wordt vrijgevestigden nauwelijks positie geboden. De NVVP was dan ook not
amused en heeft dit direct na verschijning van het rapport kenbaar gemaakt aan het CVZ. Ook heeft
de NVVP via een schriftelijke reactie haar bezwaren geuit. Over het rapport én de reactie van de
NVVP vertelt de voorzitter van het CVZ, Arnold Moerkamp, in onderstaand interview meer.
foto: Thomas Fasting
“Het
Bestuurlijk
Akkoord GGZ
wordt
uitgangspunt
in CVZ-rapport
Geneeskundige
GGZ deel 2”
‘Het rapport Geneeskundige GGZ
deel 1 is globaal van aard. In dit rapport heeft
het CVZ onderscheid gemaakt tussen klachten
en stoornissen. Deel 2 is een nadere
uitwerking van deel 1, waarin wij op concrete
wijze duidelijk proberen te maken wat onder
de verzekerde GGZ (Zvw) wordt verstaan. De
opdracht is geen bezuinigingsvraagstuk
geweest. Wel is het zo -daar wil ik ook geen
doekjes om winden- dat elke duiding leidt tot
een grens en elke grens is een vorm van
kostenbeheersing.
Ons rapport raakt een belangrijk
maatschappelijk thema. Het rapport heeft tot
felle reacties geleid, dat heeft ons verrast. De
oorzaak van de reacties lag met name bij de
onjuiste berichtgeving in de media. Zo stelde
men bijvoorbeeld dat 50% van de GGZ werd
3
geschrapt uit de Zorgverzekeringswet (Zvw),
of dat seksueel misbruikte kinderen geen
therapie meer zouden krijgen of dat dementie
niet meer vergoed zou worden. Op basis van
deze beeldvorming begrijp ik de heftige
reacties. De media hebben ons rapport
onvoldoende goed gelezen en de
interpretaties niet bij ons geverifieerd.
Daarnaast hebben we veel schriftelijke
reacties gekregen van veldpartijen in de GGZ,
waaronder die van de NVVP. Ik heb deze brief
en ook de reactie van de NVVP-voorzitter op
onze hoorzitting tot mij genomen. Ik snap dat
de NVVP zich zorgen maakt over de positie
van vrijgevestigden. Naar het standpunt van
de NVVP doet het CVZ een structuurvoorstel
ten aanzien van de basis-GGZ en de
gespecialiseerde GGZ die het de vrijgevestigde
psychotherapeuten en klinisch psychologen
onmogelijk lijkt te maken nog langer
psychotherapeutische zorg te verlenen aan
patiënten die veelal kampen met complexe
problematiek. In een gesprek met mijn
medewerkers hebben wij de NVVP al laten
weten dat dit uitdrukkelijk niet onze intentie
is.
Taak CVZ
Het College voor zorgverzekeringen is
zowel een advies- als
uitvoeringsorganisatie voor de wettelijke
ziektekostenverzekeringen: de Zvw en de
AWBZ. Het CVZ heeft een belangrijk
aandeel in het op peil houden van de
kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid van de Nederlandse
gezondheidszorg. Dit aandeel levert het
CVZ door het uitvoeren van drie kerntaken:
adviseren over de inhoud van het
basispakket, verdelen van premiegeld
onder zorgverzekeraars en uitvoeren van
regelingen voor speciale groepen zoals
gepensioneerden.
Bron: CVZ
Wij gaan nu niet op afzonderlijke reacties van
veldpartijen inhoudelijk reageren. Wel kan ik
de NVVP meedelen dat ons rapport gebaseerd
zal worden op het kader zoals afgesproken in
het Bestuurlijk Akkoord GGZ, inclusief de
positie van de vrijgevestigden. Ik zeg daarmee
denk ik genoeg voor de NVVP.
Meer in het algemeen heb ik op basis van alle
reacties geconcludeerd dat wij bepaalde
onderwerpen niet goed hebben geformuleerd
in het rapport en dat betreur ik. Wij gaan die
onderdelen anders verwoorden in het
eindrapport. Ook gaan we duidelijker
verwoorden dat de GGZ niet minder van
belang zou zijn dan de somatische zorg. Dat
gevoel kwam in veel reacties terug, terwijl wij
dit niet hebben beoogd. Ten slotte kregen we
veel reacties over het vermeende onderscheid
tussen soma en psyche. Dat onderscheid sloeg
vooral op de manier waarop nu bekostigd
wordt. Wij hebben niet gepretendeerd om
onderscheid te maken tussen de soma en de
psyche, maar hebben hierbij juist de
inhoudelijke samenhang van de behandeling
willen verhelderen en daarbij willen aangeven
dat er nu onderscheid is in de bekostiging van
de psyche en soma. Deze genoemde punten
gaan wij dus verhelderen.
Ten aanzien van de zogenaamde dynamische
lijst van Zorgverzekeraars Nederland, die wij
als bijlage hebben toegevoegd aan het
rapport, kan ik meedelen dat wij alle
genoemde interventies op Evidence Based
Medici (EBM) hebben getoetst. CVZ deelt dus
het standpunt van Zorgverzekeraars
Nederland (ZN) over de bewuste interventies.
De komende jaren werkt het veld aan de
ontwikkeling en toepassing van richtlijnen,
protocollen, zorgzwaarte en
zorgvraagzwaarte, zorgpaden, ROM et cetera
voor de GGZ, dit als uitwerking van het
Bestuurlijk Akkoord GGZ. Wellicht dat deze
ontwikkeling zal leiden tot aanpassing van de
dynamische lijst, maar op dit moment biedt de
lijst inzicht in duiding van welke interventies
wel en welke niet tot de verzekerde zorg
behoren. Bovendien, als we meer inzetten op
gebruik van richtlijnen, protocollen, ROM en
dergelijke, dan zal dat leiden tot een afname
van felle pakketdiscussies. Begrenzen van het
pakket zal altijd een onderwerp van gesprek
blijven, maar toepassing van de genoemde
instrumenten leidt an sich al tot verheldering
van interventies die behoren tot de
4
verzekerde zorg én welke behandelaren ten
laste van de Zvw kunnen behandelen.
Kortom, we zijn goed op weg, maar we
moeten allemaal samen nog flinke stappen
maken in de GGZ. De komende maanden
werken wij verder aan het rapport
Geneeskundige GGZ deel 2, dat we dus zullen
baseren op de uitgangspunten zoals verwoord
in het Bestuurlijk Akkoord GGZ. Onze
pakketcommissie vergadert 5 april weer over
het rapport. Ook komt er nog een schriftelijke
ronde waarbij partijen kunnen reageren. Ook
de NVVP kan van deze gelegenheid gebruik
maken.
Het eindrapport hopen wij eind mei of begin
juni aan te bieden aan de minister.’
Kort CV Arnold Moerkamp (1952)
Studie: bouwkunde, politieke
wetenschappen, planologie
Loopbaan: o.a. directeur Financiën
en Strategie bij VROM,
directeur en plaatsvervangend
Directeur-Generaal bij het ministerie
van VWS, voorzitter CVZ
Vrije tijd: literatuur, tuin en gezin
Burgerlijke staat: getrouwd, twee
kinderen
5
“Zorgverzekeraars bepalen welke zorg
al dan niet voldoet aan de stand van
de wetenschap en praktijk”
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) publiceert elk jaar de
Zorginkoopgids GGZ. De gids is bedoeld ter ondersteuning
van de zorginkoop van zorgverzekeraars met
zorgaanbieders. De gids bevat naast informatie over
kostenontwikkeling in de GGZ, ook informatie over
kwaliteit, transparantie en de DBC GGZ-productstructuur.
Nieuw aan de Zorginkoopgids 2013 is dat de informatie is
uitgebreid met de zogenaamde dynamische lijst GGZ.
Deze lijst bevat een overzicht van behandelvormen die wel
of niet tot de verzekerde GGZ behoren. Ronald Luijk,
senior beleidsadviseur zorg van Zorgverzekeraars
Nederland, en Sjaak Verduijn, medisch adviseur voor
zorgverzekeraar CZ, vertellen in onderstaand interview
meer over het hoe en waarom van deze dynamische lijst.
Sjaak Verduijn
Wat is de aanleiding van ZN om de dynamische lijst te
introduceren?
‘Zorgverzekeraars zijn gehouden aan de wet. In de
Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, is bepaald dat interventies moeten voldoen aan de
stand van de wetenschap en praktijk. In eerste instantie is het aan zorgverzekeraars te beoordelen
wanneer een behandeling daaraan voldoet. De beoordeling vindt plaats op basis van criteria die in
2007 door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) zijn opgesteld. Het gaat dan om het principe van
Evidence Based Medicine (EBM). De EBM-methode richt zich op ‘het zorgvuldig, expliciet en
oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal’. Kern van de methode is dat aan de
medisch-wetenschappelijke informatie die is geselecteerd een niveau van bewijskracht wordt
toegekend (het toekennen van ‘levels of evidence’), waardoor een hiërarchie in evidence ontstaat.
Cruciaal uitgangspunt bij EBM is verder dat sterke evidence in principe zwakkere evidence verdringt.
Kortom, een zorgverzekeraar kan dus een lijst van behandelingen opstellen die zij, op basis van
vermeld criterium, al dan niet vergoeden.’
Hoe en met wie is de dynamische lijst tot stand gekomen?
‘De lijst is in eerste instantie opgezet door zorgverzekeraar CZ. Vervolgens zijn daar door andere
zorgverzekeraars (vertegenwoordigd in het Kenniscentrum GGZ van ZN) andere interventies aan
toegevoegd. Dit alles op basis van de criteria uit het CVZ rapport Beoordeling stand van wetenschap
en praktijk.
‘Het veld’ is niet betrokken geweest bij de samenstelling van de lijst. Als bijvoorbeeld de NVVP van
mening is dat een bepaalde interventie wel evidence based is (of juist niet) en de evidence daarvoor
is voldoende, dan zal na overleg met ons de lijst hiervoor worden aangepast. Het is dus niet zo dat de
minister of HET CVZ goedkeuring hoeft te geven aan het hanteren van de dynamische lijst. Deze lijst
past dus binnen de verantwoordelijkheid die zorgverzekeraars hebben waar het gaat om (on)gepast
gebruik van zorg.
6
Alle zorgverzekeraars hebben de
dynamische lijst onderschreven. Iedere
zorgverzekeraar kan voor de lijst
interventies en of behandelingen
aanleveren, die vervolgens beoordeeld
worden op basis van de genoemde
criteria.’
Ronald Luijk
Hoe vaak wordt de lijst geactualiseerd?
Met andere woorden hoe dynamisch is
‘dynamisch’?
‘De lijst kan continu worden
geactualiseerd. Het Kenniscentrum GGZ
van ZN streeft ernaar tweemaal per jaar
een geüpdatete lijst vast te stellen. De lijst
pretendeert niet volledig te zijn, vandaar
ook de naam dynamische lijst. De lijst is tot
nu toe tweemaal geactualiseerd. Hoe de
lijst vervolgens wordt gecommuniceerd
naar alle zorgaanbieders (vrijgevestigden
en instellingen) valt onder verantwoordelijkheid van de individuele zorgverzekeraars.’
Op basis van welke criteria kan een interventie die nu als niet verzekerde zorg op de lijst staat,
veranderd worden in wel verzekerde zorg? Wie hebben hier beslissingsbevoegdheid?
‘Als er voor een interventie voldoende evidence aanwezig is, dan kan deze als evidence based (en dus
te verzekeren zorg) op de lijst worden aangepast. Ook hierbij zijn de criteria in het CVZ-rapport
‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ leidend. De zorgverzekeraars kunnen dit
zelfstandig beslissen. Indien het veld het er niet mee eens is, kan men zonodig het CVZ, onderbouwd,
om een uitspraak vragen.’
Bedoelen jullie hiermee te zeggen dat zorgverzekeraars een eigen dynamische lijst hanteren en er
dus verschillende lijsten circuleren?
‘Iedere zorgverzekeraar kan de dynamische lijst hanteren. Wat betreft de basisverzekering zijn alle
zorgverzekeraars gehouden aan de dynamische lijst, zij kunnen er niet van afwijken. Een interventie
die niet evidence based is, is dus voor elke zorgverzekeraar niet evidence based. Pas bij nieuwe
evidence kan de plaatsbepaling worden aangepast. En voor de aanvullende verzekering staat het
zorgverzekeraars vrij hoe om te gaan met de dynamische lijst.’
De NVVP ondersteunt de dynamische lijst niet. De NVVP is van mening dat het geen pas geeft om
lukraak instrumenten uit de gereedschapskist van de professional te pakken en hier weinig
gefundeerd grote consequenties aan te verbinden. Binnen het Bestuurlijk Akkoord zijn middelen
vrijgemaakt om richtlijnen en protocollen te ontwikkelen en te implementeren. Graag jullie reactie
hierop.
‘Conform de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, zijn zorgverzekeraars gehouden aan
het feit dat interventies moeten voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Via de
dynamische lijst houden wij ons aan de eisen die gesteld zijn aan zorgverzekeraars. In de dynamische
lijst zijn ook interventies opgenomen uit diverse richtlijnen en protocollen, deze moeten uiteraard
ook gebaseerd zijn op de EBM-principes en voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. In
principe geldt, dat alle interventies - waar of door wie die gegeven worden- evidence based moeten
zijn. Dat zou ook moeten gelden voor de jeugd-GGZ als die per 1 januari 2015 overgeheveld wordt
naar gemeenten. Gemeenten zouden dan ook zorg moeten vergoeden op basis van de criteria van
het CVZ, echter zoals het er nu naar uit ziet, hebben gemeenten beleidsvrijheid om zich al dan niet te
houden aan de criteria van het CVZ.’
7
Komt er ook een dynamische lijst voor de somatische zorg, is die er al, of is de GGZ koploper?
‘Voor zover bekend is er geen dynamische lijst voor de somatische zorg. Ook is ons niet bekend of
hieraan wordt gewerkt.’
Krijgt het hoofdbehandelaarschap ook een positie in de dynamische lijst zodat duidelijk wordt wie
de interventies van de dynamische lijst mag verstrekken?
‘Vooralsnog wordt hier niet aan gedacht.’
Stel dat jullie beiden vrijgevestigd psychotherapeut zijn met een contract bij CZ, jullie bieden
cliënten beiden Pessotherapie en RET aan en deze behandelingen worden niet langer vergoed: hoe
handelen jullie in dit geval?
‘Dan zouden we andere interventies toepassen die wel evidence based zijn en dus wel vergoed
worden vanuit de basisverzekering, de Zvw.’
De dynamische lijst van ZN is verwerkt in het
concept CVZ-advies Geneeskundige GGZ deel 2.
Daarnaast stelt CVZ bijvoorbeeld dat psychische
klachten niet tot de verzekerde zorg
(basisverzekering) zouden moeten behoren,
psychische stoornissen vallen wel onder de
verzekerde zorg. Graag jullie reactie op dit advies
van CVZ.
‘ZN onderschrijft de herinrichting van de GGZ,
zoals uitgewerkt in het kader van het Bestuurlijk
Akkoord GGZ. ZN is van mening dat geïndiceerde
preventie in de huisartsenzorg onderdeel dient te
blijven van de verzekerde zorg. ZN heeft overigens
ook schriftelijk gereageerd op het conceptadvies,
deze reactie zal in het eindrapport worden
opgenomen.’
Wat is de stip op de horizon van ZN als het gaat om de afbakening van wel / geen verzekerde
GGZ?
‘ZN is van mening dat een heldere afbakening van curatieve zorg nodig is binnen het Nederlandse
zorgstelsel om uitvoering te kunnen geven aan de rol van de zorgverzekeraar. Hierbij is het ook
belangrijk om onderscheid te maken tussen GGZ en andere zorgdomeinen. De keuze tussen wel of
niet verzekerde zorg is in eerste instantie een politieke keuze.
Daarnaast onderkent ZN het belang van kostenbeheersing omdat de GGZ de laatste 10 jaar een
kostenexplosie heeft ondergaan. Het ombuigen van kosten wordt nu ook in verband gebracht met
pakketmaatregelen.
Ook is ZN van mening dat de oplossing van de vraag waar de beschikbare middelen aan besteed
worden, het beste gevonden kan worden in de ontwikkeling van zorginhoudelijke producten in de
GGZ die aansluiten op de zorgvraag van de patiënt. Vervolgens dienen de uitkomsten van zorg te
worden gemonitord. Dit is de enige manier om de toegevoegde waarde van de GGZ inzichtelijk te
maken en te sturen op doelmatigheid van zorg.’
8
Lea Bouwmeester
is woordvoerder zorg namens de Partij
van de Arbeid in de Tweede Kamer. Voor
het NVVP-magazine spreek ik met haar
over de kostenbeheersing van de GGZ,
de GGZ-pakketdiscussie en de
voornemens van de restitutieoptie en –
polis.
“Het is te gemakkelijk
om te snijden in het
pakket en geen
alternatief te bieden
voor de nog
openstaande zorgvraag
van de patiënt”
Wat vindt de PvdA van de
kostenontwikkeling de afgelopen jaren in de
GGZ?
‘De PvdA vindt dat de GGZ -en dat geldt ook
voor andere delen van de zorg- betaalbaar
moet blijven. De afgelopen jaren zijn de
kosten van de GGZ fors gestegen. Deze stijging
kan niet op de huidige manier doorgaan, die
ontwikkeling is echt onhoudbaar. Om de
betaalbaarheid van de GGZ te realiseren
moeten we slimme oplossingen bedenken.’
Aan welke oplossingen voor de
kostenbeheersing van de GGZ denkt de PvdA?
‘De oplossingen zijn nu nog niet heel concreet:
we zitten midden in een fase van adviezen die
ontwikkeld worden. Zo verwachten we
binnenkort het eindrapport van het College
voor Zorgverzekeringen (CVZ) over
geneeskundige GGZ deel 2, en ook de
uitwerking van het Bestuurlijk Akkoord GGZ
over de nieuwe inrichting van wat nu de
eerste= en tweedelijns GGZ is. Daarnaast
heeft de minister het veld opgeroepen om
kritisch te kijken naar
kostenbeheersingsmaatregelen. Als PvdA
verzamelen we op dit moment al die adviezen
en voorstellen, vervolgens gaan wij na wat wij
hier als partij mee kunnen doen.
Daarnaast zijn we blij met het Bestuurlijk
Akkoord GGZ. Het akkoord bevat onder
andere afspraken over de groei van de GGZ.
Vorige week heb ik -en ook mijn collega
Kamerleden- aan de minister vragen gesteld
over de groeiruimte. Uit de praktijk bleek dat
de afgesproken 2,5% groei niet wordt
geboden door zorgverzekeraars, met name bij
instellingen, zoals ik heb begrepen.’
Ook bij vrijgevestigden speelt, dat
zorgverzekeraars nauwelijks of geen
groeiruimte of zelfs een krimp toepassen voor
2013.
‘De PvdA is blij met het draagvlak dat er is
voor het Bestuurlijk Akkoord,
zorgverzekeraars moeten zich echter ook
9
houden aan het akkoord, ook zij hebben het
immers ondertekend. Zorgverzekeraars zullen
de groeiruimte van 2,5% niet bij alle
zorgaanbieders realiseren, op macroniveau
mag de GGZ 2,5% groeien. Zorgverzekeraars
kunnen zelf beslissen bij wie zij zorg inkopen
en wie zij dus het groeipercentage bieden.’
Kun je namens de PvdA al iets zeggen over
het conceptadvies van het CVZ?
‘Het eindrapport is nog niet gereed. Uit het
nieuws heb ik wel de conclusie getrokken dat
er geen draagvlak in het veld is voor het
advies. Ik begrijp de reacties uit het veld, ook
die van de NVVP. Toch moeten er wel
maatregelen worden genomen om de GGZ
betaalbaar te houden. Wat ik persoonlijk
storend vind, is dat het advies -voor zover ik
uit de media en uit de reacties van het veld
heb begrepen- niet goed is uitgewerkt. Door
het advies is onder andere het beeld ontstaan
dat er een verschil is tussen lichaam en geest,
maar dat is zó jarendertigdenken. Ik vind het
geen slimme zet van het CVZ om het advies via
dit uitgangspunt op te tuigen. Cruciaal voor de
PvdA is dat de patiënt de juiste zorg, op de
juiste plaats, voor de laagste prijs krijgt. Daarin
valt nog veel te verbeteren.’
beroepsgroep om over te oordelen. Daarnaast
valt het onder de verantwoordelijkheid van
zorgverzekeraars om zorg in te kopen naar de
stand van de wetenschap en praktijk. In die zin
kunnen zorgverzekeraars dus een dergelijke
lijst hanteren. De PvdA vindt het belangrijker
om voor patiënten na te gaan waar zij
behandeld kunnen worden voor de vraag die
zij hebben. Of het al dan niet om verzekerde
zorg gaat, is dan vraag twee, want als het geen
verzekerde zorg betreft, houdt dat niet in dat
de vraag van de patiënt daarmee van tafel is.
Voor heel lichte GGZ-interventies zou wellicht
de maatschappelijk werker ingezet kunnen
worden, of de POH-GGZ. Voor wat zwaardere
interventies kan de patiënt behandeld worden
in de eerste lijn en voor complexe
psychologische zorg wendt de patiënt zich tot
de tweedelijns GGZ. Zorg die niet vergoed
wordt, zou wellicht via de aanvullende
verzekering aangeboden kunnen worden. Het
maakt patiënten onzeker als zorg niet vergoed
wordt; het is te gemakkelijk om te snijden in
het pakket en geen alternatief te bieden voor
de nog openstaande zorgvraag van de
patiënt.’
Aan welke verbeteringen denk je dan?
‘Initiatieven zoals ROM en andere
kwaliteitsinstrumenten. Ik vind het een heel
goed initiatief van de NVVP om een ROMportal te realiseren voor de vrijgevestigde
leden. Uiteindelijk moeten we in de zorg toe
naar een gezonde markt van concurrentie op
prijs-kwaliteitverhouding. Daarvoor heb je
gegevens zoals ROM (benchmark) nodig die
betrouwbaar en vergelijkbaar zijn. Dan
kunnen zorgverzekeraars een gedegen keuze
maken op basis van kwaliteit én prijs en die
vervolgens in kopen.’
Een aantal GGZ-interventies is de afgelopen
jaren uit de Zorgverzekeringswet geschrapt,
zoals aanpassingsstoornissen en
psychoanalyse. Per 2013 hanteert
Zorgverzekeraars Nederland de zogenaamde
dynamische lijst van verzekerde zorg. Wat
vind de PvdA van het shoppen in de DSM?
‘Ik ken de lijst van ZN globaal. Inhoudelijk kan
ik niets zeggen over de lijst, dat is aan de
Past de dynamische lijst binnen een goed
werkend level playingfield van
zorgverzekeraars, zorgaanbieders en
patiënten?
‘Wij vinden het belangrijk dat macht en
tegenmacht goed georganiseerd zijn. Het
zorginkoopproces moet zo transparant
mogelijk verlopen. Als patiënt, verzekerde,
maar ook als zorgaanbieder moet je
10
voorafgaand weten wat je van een
verzekeraar krijgt voor welke prijs. Achteraf
moet je kunnen nagaan waarom je een
behandeling niet kreeg of dat je een x-bedrag
vergoed kreeg via de basisverzekering of
eventueel via de aanvullende verzekering. Op
dit moment is deze transparantie er nog niet,
maar de gehele sector bereidt zich hier wel op
voor.
Overigens is het onwenselijk om interventies
halverwege het jaar te schrappen uit de
basisverzekering. Patiënten kunnen dan
immers niet overstappen naar een andere
verzekeraar. Of, zoals het geval was bij het
onderhandelingsprobleem tussen Achmea en
het Slotervaartziekenhuis, is ons standpunt
dat de patiënt nooit de dupe mag worden van
een dergelijk proces. Dan had je je zaken als
verzekeraar maar op tijd moeten regelen. De
zorgverzekeraar betaalt de zorg dan gewoon
dóór, of hijgeeft patiënten de mogelijkheid om
over te stappen, maar dat kon in dit geval niet.
Zorg draait om mensen, om patiënten en als
de onderhandelingen halverwege het jaar
zonder goed resultaat zijn afgerond, dan gaat
het belang van de patiënt voor.’
Vrijgevestigden onderhandelen niet met
zorgverzekeraars, zij krijgen een contract
aangeboden waar ze wel of niet mee kunnen
instemmen. Past dit binnen het transparante
zorginkoopmodel dat de PvdA wenst?
‘Voor wat betreft vrijgevestigden is het voor
zorgverzekeraars onuitvoerbaar om met alle
vrijgevestigden in het land te onderhandelen.
Juist voor vrijgevestigden is transparantie dus
heel belangrijk. Dan weten beide partijen wie
ze voor zich hebben. Bovendien weet ik uit
ervaring dat de NVVP de Kamer en de pers
goed weet te vinden als zich problemen
voordoen. Recent ontving ik jullie standpunt
en zorgen over de vrije artsenkeuze. Jullie
input heb ik gebruikt voor mijn reactie aan de
minister.’
……………………………………………………………………….
11
Marjan
ter
Avest
is directeur van het Landelijk Platform GGz
(LPGGz). Het LPGGz is de koepelorganisatie
van 20 cliënten- en familieorganisaties in de
GGZ. Gezamenlijk vertegenwoordigt het
LPGGz meer dan een miljoen Nederlanders
die jaarlijks een beroep doen op de GGZ, en
bewaakt vanuit cliëntperspectief de
belangen van de GGZ waar het gaat om
pakketdiscussies. Het LPGGz heeft dan ook
gereageerd op het CVZ-rapport
Geneeskundige GGZ deel 2. Daarnaast
ontwikkelt het LPGGz een aantal initiatieven
voor cliënten en zorgaanbieders waarover
Marjan in onderstaand interview meer
vertelt.
foto: Louise Witteman
“Partijen dienen
geen initiatieven te ontwikkelen die
haaks staan op het Bestuurlijk
Akkoord GGZ”
12
Bestuurlijk Akkoord GGZ
‘Het LPGGz is een van de partijen die het Bestuurlijk Akkoord GGZ heeft ondertekend. Naast
afspraken over kostenbeheersing, hebben de ondertekenende partijen ook afspraken gemaakt over
de stip op de horizon voor de GGZ. Nu we in een tijdperk van bezuinigingen leven is het spannend om
te zien hoe de afspraken van het akkoord uitgewerkt worden. Belangrijk hierbij vind ik dat partijen
elkaar vasthouden aan de inhoud van het akkoord en geen initiatieven ontwikkelen die haaks staan
op de afspraken in het akkoord.’
CVZ-rapport Geneeskundige GGZ deel 2
‘Het LPGGz vindt het een groot probleem dat het College voor Zorgverzekeringen onderscheid maakt
tussen psychische klachten en psychische stoornissen. Onder een klacht kan immers een heel
ernstige stoornis schuilgaan. Daarnaast vind ik dit onderscheid niet aansluiten bij de afspraken zoals
gemaakt in het Bestuurlijk Akkoord. We hebben daarin met elkaar afgesproken dat we willen dat
mensen zo snel als mogelijk in zorg komen op basis van matched care. Op die manier voorkom je
zwaardere problematiek. Daarnaast vinden wij dat de adviezen in het rapport stigmatisering van de
GGZ bevorderen, terwijl we ook in het akkoord hebben afgesproken in te zetten op destigmatisering.
Het LPGGz is voorstander van het zo vroeg mogelijk signaleren van klachten of symptomen. Wij
zeggen juist: kom zo vroeg mogelijk uit voor je klachten, maak het bespreekbaar met je werkgever en
zoek passende zorg of ondersteuning. Recent is daarom in samenwerking met GGZ Nederland, NVvP,
Fonds Psychische Gezondheid en LPGGz de Stichting Samen Sterk tegen Stigma gelanceerd. Doel
van de stichting is het taboe op het hebben van psychische aandoeningen te doorbreken en
discriminatie van mensen met een psychische kwetsbaarheid uit te bannen.
Overigens heeft het LPGGz schriftelijk gereageerd op het CVZ-rapport. Ook hebben we ons standpunt
geventileerd op de hoorzitting en heb ik een ronde gemaakt langs alle participanten van de CVZadviescommissie pakket om onze bezwaren kenbaar te maken.’
Tweedeling in de GGZ
‘Als je stelt dat psychische klachten niet tot het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet
behoren, dan zeg je daarmee in feite dat je kiest voor een tweedeling in de zorg. Een deel van deze
cliënten kan zich immers geen aanvullende verzekering permitteren of is financieel niet draagkrachtig
om de behandeling zelf te betalen. Zij zullen de zorgvraag uitstellen, waardoor men het risico
vergroot op verslechtering van kwaliteit van leven voor zichzelf en voor hun omgeving. Uiteindelijk
kan dat leiden tot complexe en of zware problematiek. Het onderscheid dat CVZ maakt tussen
psychische klachten en stoornissen is dus feitelijk geen kostenbesparing.’
Dynamische lijst Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
‘Het LPGGz is niet de aangewezen partij om inhoudelijk te reageren op de dynamische lijst van ZN. Ik
kan me voorstellen dat ZN een dergelijke lijst ontwikkelt, maar als dit bij de totstandkoming van de
lijst gebeurt zonder consultatie of betrokkenheid van partijen, sluit dit niet aan bij de strategie die we
met elkaar in het Bestuurlijk Akkoord GGZ hebben afgesproken. We hebben in het akkoord immers
vastgelegd dat we ons met elkaar verantwoordelijk voelen voor de GGZ.’
Shoppen in de DSM
‘Het LPGGz vindt het onwenselijk dat verzekeraars en ook adviesorganen van de minister zoals het
CVZ, onderdelen uit de DSM schrappen die niet meer tot de verzekerde GGZ behoren. Denk aan de
psychoanalyse, aanpassingsstoornissen en recent de zogenaamde V-codes. In het Bestuurlijk Akkoord
13
GGZ hebben partijen met elkaar afgesproken dat er fors ingezet zal worden op het ontwikkelen van
richtlijnen en protocollen voor de GGZ. Als dit over een paar jaar gerealiseerd is, dan leidt dat vanzelf
tot kwalitatief goede en efficiënte GGZ. Ik denk dat toepassing van richtlijnen voorkomt dat
verzekeraars of het CVZ shoppen in de DSM. We hebben als
veld dus een belang om vaart te maken met realisatie van
richtlijnen en protocollen.’
Zorginkoop
‘Het LPGGz is in 2011 gestart met een project zorginkoop.
Belangrijke uitgangspunten die het LPGGz stelt aan goede
zorginkoop zijn: transparant kwaliteitsbeleid -inclusief
klantervaringen, familiebeleid, inzet van
ervaringsdeskundigheid, informatievoorziening, terugdringen
dwang en drang, samenwerking met lokale partijen en
cliëntenrechten. Deze speerpunten hebben wij aan alle
zorgverzekeraars kenbaar gemaakt, met daarbij als aanbeveling
de speerpunten toe te passen in het zorginkoopbeleid van
verzekeraars. In het Bestuurlijk Akkoord GGZ zal met
verzekeraars worden afgesproken dat zij voor september 2013
bekendmaken welke zorg zij voor 2014 hebben ingekocht. Voor
de volgende zorginkoopronde zullen wij bij zorgverzekeraars
inventariseren hoe zij de zorginkoop vormgeven en of zij de
speerpunten van het LPGGz hebben geïntegreerd in het zorginkoopbeleid. Op die manier kunnen wij
dat terugkoppelen aan cliënten en kunnen zij dit meenemen bij hun keuze voor een zorgverzekeraar
en polis. Wij gaan verzekeraars dus toetsen op hun zorginkoop en zijn voornemens daar zogenaamde
sterren aan toe te kennen: hoe meer sterren je scoort, hoe beter de verzekeraar is voor de GGZ. Ook
krijgen wij graag inzage in de zogenaamde bad practices van zorgverzekeraars waar het gaat om
contractering. De NVVP heeft al toegezegd dat ik een dergelijk overzicht binnenkort ontvang zodat ik
hierover in gesprek kan gaan met verzekeraars of politiek Den Haag.’
Oproep bezuinigingsvoorstellen
‘Het LPGGz heeft een behoorlijk stempel gedrukt op het Bestuurlijk Akkoord GGZ waar het gaat om
cliëntgerichte vernieuwing, die in onze ogen leidt tot kostenbesparing. Veel van deze maatregelen
moeten nog uitgewerkt worden. Denk dan bijvoorbeeld aan introductie van matched care: patiënten
dienen zo snel mogelijk op de juiste plek door de juiste behandelaar geholpen te worden. Daarnaast
vinden wij ambulantisering, zelfmanagement van de patiënt en versterking van de rol van de huisarts
en/ of POH-GGZ van belang voor de GGZ, mits aan voldoende voorwaarden wordt voldaan. Last but
not least hechten wij waarde aan vakhygiëne. Het is nu echt tijd dat de GGZ, de aanbieders,
transparanter worden: upcoding en onnodig lang doorbehandelen moeten we uitbannen. ROM kan
een rol spelen in de transparantie die de GGZ nodig heeft. En zorgaanbieders zouden zelf proactiever
kunnen worden door bijvoorbeeld de scores van de klanttevredenheidsonderzoeken op hun website
te plaatsen.
Recent ben ik op uitnodiging van de minister op een bijeenkomst geweest. We hebben toen met nog
meer partijen uit de zorg, ook de somatische zorg , gediscussieerd over bezuinigingsvoorstellen. We
14
hebben afgesproken om bij cliënten na te gaan wat zij effectieve bezuinigingsmaatregelen vinden om
de zorg efficiënter te organiseren.’
Meld je zorg
‘Wij hebben het initiatief Meld je zorg gerealiseerd. Op de website meldjezorg.nl kun je als patiënt
een klacht deponeren over de veranderingen in de zorg. Ook gaan wij zogenaamde meldacties
organiseren. We benaderen dan actief cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen of
brancheverenigingen met de oproep of zij hun leden op willen roepen GGZ-klachten te melden op de
bewuste site. Het zou fijn zijn als de NVVP deze oproep ook bekend maakt onder de leden.’
Reacties cliënten
‘We hebben vorig jaar ontzettend veel reacties gekregen over introductie van de eigen bijdrage in de
GGZ: ruim 1700 reacties hebben we gekregen. De pakketmaatregelen hebben ook tot heel veel
reacties geleid. Dat geldt ook voor vragen over het wijzigen van de restitutieoptie in de naturapolis.
Wij hebben tot nu toe weinig reacties ontvangen van cliënten waaruit blijkt dat de continuïteit van
de zorg in het gedrang is door het huidige inkoopbeleid, dat er wachtlijsten gehanteerd worden
omdat er in die regio te weinig aanbieders zijn gecontracteerd of dat er geknepen is in het aantal
behandelingen dat vergoed wordt. Daarom is meldjezorg.nl heel belangrijk zodat wij vanuit
cliëntervaringen een kritisch gesprek kunnen voeren met zorgverzekeraars.’
Restitutie
‘Het LPGGz hecht veel waarde aan de vrije artsenkeuze zoals nu in het Nederlands
gezondheidszorgstelsel is vastgelegd. Beperking van de vrije artsenkeuze leidt tot een ongelijk
speelveld waarbij de positie van de verzekeraars te machtig wordt. Dit vinden wij een ongezonde
ontwikkeling. Recent hebben wij dit standpunt duidelijk gemaakt aan de Kamer.’
15
Sara
Huber
is vrijgevestigd kinder en jeugdpsychotherapeut in Amsterdam-Oost.
Ze heeft sinds 2008 een solopraktijk in een
medisch centrum en behandelt tweedelijns
problematiek. Sara contracteert met alle
zorgverzekeraars en vertelt in onderstaand
artikel haar mening over de dynamische lijst
van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het
concept-CVZ-rapport, geneeskundige GGZ deel
2 en de transitie van de jeugd-GGZ naar gemeenten.
“Het is zorgwekkend dat de DSM vanwege
kostenbeheersing in de GGZ ter discussie staat”
‘ZN heeft via de dynamische lijst een groot aantal behandelmethodes als rood gedefinieerd: de
onverzekerde GGZ. Ik vind dat onwenselijk: zonder inhoudelijke kennis, zonder overleg met
professionals, heeft men de lijst samengesteld en ingevoerd. Daarmee zijn zorgverzekeraars op de
stoel van de behandelaar gaan zitten, wat ik onjuist acht. Immers, NVVP-leden zijn hoog
gekwalificeerd en opgeleid in verschillende reguliere methodes. Wij beslissen op basis van de
problematiek en kenmerken van de cliënt welke behandelmethode het beste aansluit. Een
professional werkt niet met één methode, nee, hij zal bij elke cliënt afwegen welke methode het
meest effectief zal zijn voor de cliënt. Nu dienen wij bij elke methode na te gaan of het wel of niet
verzekerde GGZ betreft en moeten we besluiten of wij die methode al dan niet inzetten. Dan worden
wij dus gedwongen een besluit te nemen op basis van kostenoverwegingen, dat vind ik een onjuist
argument.
Ik werk voornamelijk met psychodynamische therapie, cognitieve gedragstherapie en EMDR. Deze
interventies vallen onder de verzekerde GGZ zoals vermeld op de dynamische lijst. Ik geef
bijvoorbeeld geen RET, wat als niet verzekerde GGZ op de lijst is opgenomen. Ik heb dus –nog- niet
hoeven uit te wijken naar een andere methode, omdat deze niet langer vergoed wordt. Wel heb ik
de impact ervaren van het schrappen van de aanpassingsstoornissen uit de basisverzekering. Over
16
deze behandelclassificatie heb ik lang nagedacht en er ook over gesproken met mijn
intervisiegenoten. De problematiek van de aanpassingsstoornis uit zich nu eenmaal bijvoorbeeld in
een depressieve stemming, gegeneraliseerde of separatieangst of een oppositioneel opstandige
gedragsstoornis. Ik -en ook mijn intervisiegenoten- vinden het dan dus ook legitiem om een
aanpassingsstoornis nu bijvoorbeeld te diagnosticeren en registreren als depressie, of angst, of
gedragsstoornis. Terwijl deze classificaties minder informatie geven over de oorzaak van de
problematiek.
En dan is er nog de productgroep ‘andere aandoeningen en problemen die reden voor zorg kunnen
zijn’, de zogenaamde V-codes, die door het CVZ geduid zijn als niet verzekerde zorg. Bijvoorbeeld
seksueel misbruik is zo’n V-code. Het is zo duidelijk dat dit misbruik een grote impact heeft op het
leven van de cliënt en op het gezin. Als je dat niet behandelt, neemt de problematiek toe. Dit
concludeert ook het Centraal Planbureau in het recent verschenen rapport Terecht in de jeugdzorg.
Ingrijpende levensgebeurtenissen in een gezin hebben een enorme invloed op de ontwikkeling van
een kind en of het hele gezin. De onderzoekers stellen dat het heel erg relevant is om in een vroeg
stadium te behandelen, dan heeft de interventie invloed. In dit uitgangspunt van het CPb kan ik me
helemaal vinden. Het is zo voorspelbaar dat, als je niet behandelt, de problematiek toeneemt en
later kan leiden tot het vaststellen van een ernstigere diagnose. Bovendien, ik merk in mijn praktijk
dat als ik op tijd psychische problematiek behandel, dat dit leidt tot een afname van gebruik van
somatische zorg. Daarnaast is een groot nadeel van het afschaffen van de V-codes dat ook kinderen
van bijvoorbeeld nul tot vier jaar een ernstigere diagnose moeten krijgen. Daar heb ik grote moeite
mee. De problematiek van deze kinderen heeft vaak te maken met de psychopathologie van de
ouder, waardoor het kind problemen ontwikkelt die op dat moment nog helemaal niet passen
binnen één diagnose, maar die wel heel erg relevant zijn om te behandelen. Ik vind het dan dus ook
zorgwekkend dat de DSM vanwege kostenbeheersing GGZ ter discussie staat. De DSM bevat alleen
maar psychopathologie, het is zeer ongewenst om onderdelen uit de DSM te schrappen met als
argument dat het geen psychopathologie zou betreffen. Dat is echt een verkeerde manier om te
bezuinigen. Ik heb dan ook sterk het gevoel dat de GGZ door de politiek als luxezorg wordt
beschouwd. Als kostenbeheersingsinstrument zou de minister het werken in de
verlengdearmconstructies binnen instellingen moeten aanscherpen, net zoals – terecht- bij
vrijgevestigden is gebeurd.
Ik wens de dynamische lijst van tafel, maar het zou best kunnen dat de lijst van niet verzekerde
GGZ nog uitgebreid wordt door het CVZ-rapport, Geneeskundige GGZ deel 2. Ik heb dat
conceptrapport gelezen en het nieuws hierover gevolgd. Ik behandel veel cliënten met
autismespectrumstoornissen. Het voorstel om deze cliëntgroep na één jaar behandeling terug te
verwijzen naar de huisarts, vind ik onwenselijk. Ik kan me voorstellen dat de huisarts prima in staat is
om diabetespatiënten te begeleiden als zij goed zijn ingesteld door de internist en er expertise over is
opgebouwd, zoals bij de praktijkondersteuners hier in het medisch centrum. Maar voor autisme heb
je ook specialistische kennis nodig. Als een SPV’er die als POH GGZ fungeert bij een huisarts, autismeexpertise heeft, dan zou deze wellicht cliënten kunnen zien en begeleiden op het moment dat er zich
weer problemen voordoen. Maar in het algemeen geldt dat huisartsen niet opgeleid zijn voor het
behandelen en begeleiden van autismespectrumstoornissen. Ook verwacht ik niet dat huisartsen
over extra tijd beschikken om ook GGZ-problematiek te begeleiden.
17
Een ander belangrijk punt dat mijn aandacht heeft, is de transitie van de jeugd-GGZ naar de
gemeenten per 1 januari 2015. Inhoudelijk voor de jeugd-GGZ ben ik bezorgd over met name de
privacy, keuzevrijheid om al dan niet door een zelf gekozen zorgverlener behandeld te worden en het
verlies van recht op zorg.
De RVVP-Amsterdam is heel actief. Vorig jaar heb ik namens de RVVP een presentatie gegeven aan
bij de transitie betrokken ambtenaren van de gemeente Amsterdam en andere medewerkers van
zorginstellingen in Amsterdam. Wij zijn als groep van vrijgevestigden nu goed in beeld bij de
gemeente en worden ook uitgenodigd en praten mee over de transitie.
Wel maken we ons zorgen over de grote GGZ-aanbieders in de stad. Zij maken al afspraken met
ambtenaren en zijn nu al actief in zogenaamde proeftuinen. Vrijgevestigden zijn niet actief in deze
proeftuinen.
De RVVP is bezig om een portal te maken van alle vrijgevestigde zorgaanbieders in de stad
Amsterdam. Per stadsdeel brengen we dan in kaart wie er actief zijn, welke BIG-registraties zij
hebben, welke kwaliteitscriteria zij toepassen, wat de expertise is en of er wachtlijsten zijn. Dit idee is
nu uitgewerkt en het portal wordt momenteel gebouwd.
Recentelijk sprak ik met een aantal collega’s over suggesties voor de NVVP als het gaat om de
transitie. Wat ons zou helpen, is als we inzichtelijk zouden hebben of verzekeraars, en zo ja welke,
bereid zijn jeugd-GGZ op te gaan nemen in de aanvullende verzekering. Dan zouden cliënten toch
toegang hebben tot zelfgekozen GGZ-zorg en je zou als vrijgevestigde op die manier toch kunnen
behandelen en declareren. Daarnaast zou het ons helpen als er gegevens en cijfers beschikbaar zijn
over welke problematiek in welke buurt, binnen welke leeftijdscategorie, behandeld wordt. Het zou
handig zijn als het NVVP-bureau dit voor allerlei regio’s in kaart kan brengen. Ook zou het erg handig
zijn om de kosten en baten van k&j-zorg inzichtelijk te hebben van vrijgevestigden of het
afnamepercentage van somatische zorg zodra een psychotherapie goed werkt. Al deze informatie
kan onze positie verstevigen. Daar hebben patiënten en ook wij als therapeuten veel baat bij.’
18
Over Sara:
Registraties:
orthopedagoog generalist,
klinisch psycholoog en
psychotherapeut
Solo-/groepspraktijk:
solopraktijk per 2008
32 uur per week werkzaam
in de eigen praktijk, sinds
2008 lid van de NVVP
In 2009 gevisiteerd en
sinds 2011 actief met ROM
in de NVVP ROM-portal,
ik gebruik vooral de ROMvragenlijsten CBCL, YSR
en TRF.
Sara woont samen en heeft
twee kinderen, een zoon
van 18 en een dochter van
14 jaar.
Sara voor haar praktijk
Boek:
Een verhaal van liefde en duisternis van auteur Amoz Os
Film:
Amour van regisseur Michael Haneke
Krant:
NRC en Parool
Tijdschrift:
PS, het Paroolmagazine
Land:
Frankrijk
Stad:
moeilijk om een keuze te maken: ik hou van steden zoals de stad waar ik
woon en werk, maar ook Berlijn, Parijs, Lissabon, Rome, Florence.
Onhebbelijkheid:
ongeduldig
Tweedekeus beroep: dan was ik actief in de advocatuur, iets met jeugd- en familierecht.
19
“Word niet moe
om het medisch
beroepsgeheim te
verdedigen”
Eind 2012 verscheen het boek:
Over de grenzen van het medisch beroepsgeheim,
dilemma’s rond privacy en vertrouwen in de zorg
De auteurs Herman Jansen en Michel Knapen spraken ruim tien artsen, hoogleraren,
belangenbehartigers, juristen en advocaten over de (nieuwe) grenzen van het medisch
beroepsgeheim. Michel Knapen vertelt in onderstaand interview meer over het boek.
Wat is de aanleiding geweest om het boek te schrijven?
‘Dat waren twee incidenten die begin 2012 tot de nodige opwinding hebben geleid: het ski-ongeval
van prins Friso en de geplande tv-uitzendingen over de spoedeisende hulp van het VU medisch
centrum. In beide gevallen was het medisch beroepsgeheim in het geding. Daar schreven de kranten
over en het kwam in de actualiteitenprogramma’s, maar een thema als het medisch beroepsgeheim
heeft daarna de neiging om uit het nieuws te verdwijnen.’
Kun je iets meer vertellen over de oorsprong van het medisch beroepsgeheim?
‘Vierhonderd jaar geleden zette de Griekse arts Hippocrates een norm neer die tot op heden geldt.
Artsen moeten zich aan een aantal beroepsregels houden, en één ervan is dat ze tegenover anderen
zwijgen over wat ze van hun patiënten weten. Het geheim van de spreekkamer.’
Is of lijkt het medisch beroepsgeheim aan conjunctuur onderhevig?
‘Uit de vele gesprekken die we hebben gevoerd is het beeld opgekomen dat het medisch
beroepsgeheim al die tijd een rustig bezit was. Er was eigenlijk geen discussie over onder artsen,
juristen of ethici: de dokter hield zijn mond. In de praktijk gebeurde dat natuurlijk niet. Het medisch
beroepsgeheim heeft veel te maken met machtsrelaties, en dus met machtsongelijkheid. Tegen
artsen is altijd opgekeken, en als artsen het nodig vonden om over patiënten te praten – met de
burgemeester of de politie, of gewoon met de buren – dan deed hij dat. Niemand die hem wat
maakte, mensen waren zich kennelijk nauwelijks bewust van de plicht tot zwijgen of ze durfden er
niks van te zeggen. Dat laatste is tegenwoordig anders. Patiënten zijn veel mondiger en kennen hun
rechten. En door de opkomst van de traditionele massamedia, internet en de sociale media valt er
20
steeds minder geheim te houden. En dan is er nog de roep om transparantie. Zo was het medisch
beroepsgeheim altijd een mooi ideaal, dat praktisch niet te handhaven was en zeker de laatste jaren
wordt dat manifest.’
Zijn die veranderingen zorgwekkend voor handhaving van
het medisch beroepsgeheim?
‘Wil je vasthouden aan het klassieke medisch
beroepsgeheim, dan is het antwoord ontegenzeglijk: ja. De
druk op artsen is dermate toegenomen dat ze soms niet
anders kunnen dan praten. Wat doe je als je als
psychotherapeut weet dat jouw patiënt, die labiel en
onberekenbaar is, een wapenvergunning krijgt? Als je die
kennis niet deelt, kun je misschien wel aansprakelijk
worden gesteld als die patiënt iemand vermoord. Blijf je
zwijgen en ondertussen Hippocrates aanroepen? Artsen
zitten in een spagaat.’
Steeds meer mensen hebben inzage in het medisch
dossier, zo stellen jullie ook in het boek. Wat zijn de
gevolgen hiervan voor het medisch beroepsgeheim?
‘Als het goed is: er zijn geen gevolgen, want ze hebben
bijna allemaal een afgeleid beroepsgeheim. Ook de
doktersassistente moet zwijgen. Maar omdat de kring van
mensen en instanties, die inzage hebben in medische
dossiers lijkt te groeien, kun je wel aanvoelen dat het
medisch beroepsgeheim langzaam wordt uitgehold.
Verzekeraars die weten hoe je gezondheidstoestand is, dat kan heel eng worden.’
Schaadt de Wet op openbaarheid van bestuur (Wob) het medisch beroepsgeheim?
‘Ja, omdat via een oneigenlijke omweg mensen inzage kunnen krijgen in medische dossiers. Als een
patiënt onder verdachte omstandigheden overlijdt – een patiënt in een inrichting pleegt bijvoorbeeld
zelfmoord – dan moet de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat onderzoeken. Het is denkbaar dat
die patiënt eerder heeft verklaard dat hij niet wil dat zijn familie zijn dossier ziet, maar die familie zit
na die zelfdoding wel met de nodige vragen. Door een beroep te doen op de Wet openbaarheid van
bestuur kunnen ze dat dossier opvragen bij de IGz. Niet dat de IGz dat dossier direct moet afstaan,
maar een familie die volhardt en eventueel naar de rechter stapt, zou het dossier toch kunnen inzien.
Er wordt dan gebruik gemaakt van een wet die niet de bedoeling had het medisch beroepsgeheim te
doorbreken.’
Kan de arts zijn beroepsgeheim dan nog wel waarmaken?
‘De arts wel, als hij een beetje stevig in zijn schoenen staat. Zijn recht om niet te praten is heel sterk.
Maar de druk van buitenaf, van politie, media, zorgverzekeraars of werkgevers kan zo groot zijn, dat
de arts door zijn knieën gaat. Onze indruk is dat artsen het medisch beroepsgeheim nog steeds erg
waardevol vinden en het zwaar verdedigen.’
Hechten patiënten zelf nog wel waarde aan het beroepsgeheim?
‘Je zou het niet denken, nu zo veel mensen op medische tv-programma’s hun huidaandoeningen en
andere kwalen laten zien, en veel privé-informatie op de sociale media delen. Als iedereen mag
weten dat ik manisch-depressief ben, dan vind ik het vast niet erg wanneer mijn psychotherapeut dat
aan mijn werkgever vertelt. Maar zo liggen de kaarten niet: ik ben zelf vrij om over mezelf te
vertellen wat ik wil, want voor mij geldt dat medisch beroepsgeheim niet. We verwachten nog steeds
van de arts dat hij zwijgt.’
21
Is het medisch beroepsgeheim voor de GGZ prangender dan waar het bijvoorbeeld de somatiek
betreft?
‘De interviews met de artsen lijken in die richting te wijzen. Als je je been breekt, mag je werkgever
dat best weten – sterker, dat kun je niet verzwijgen. Maar als het in je hoofd niet altijd functioneert,
dan kun je proberen dat te verhullen omdat je vermoedt dat het ernstige consequenties kan hebben
voor je baan. Met een geestelijke stoornis kun je vaak uitstekend werken, maar de angst is groter dat
je eruit vliegt als je baas dat weet. Daarom is voor deze patiënten een heel strikte naleving van het
medisch beroepsgeheim veel groter dan voor somatische patiënten.’
Uitgeverij Pepijn/Celcusboeken stelt vijf
exemplaren van Over de grenzen van het
medisch beroepsgeheim, dilemma’s rond
privacy en vertrouwen in de zorg beschikbaar
aan NVVP-leden. Interesse? Reageer snel naar
[email protected], want op = op.
Zijn jullie van mening dat de definitie, de huidige beschrijving van het medisch beroepsgeheim,
opgerekt dient te worden?
‘Het probleem zit niet in de definitie van het medisch beroepsgeheim, dus daaraan moet je niet gaan
sleutelen. Het probleem zit in de handhaving ervan. Je moet meer werken aan kennis bij artsen en
van instanties en instituties die in het medisch beroepsgeheim aan het prikken zijn. Het moet
duidelijker worden wat de grenzen van het medisch beroepsgeheim zijn, wanneer die moeten
worden gerespecteerd en wanneer die mogen worden overschreden.’
In een opinieartikel in de Volkskrant schreven jullie dat het beroepsgeheim dagelijks wordt
geschonden, alleen zijn de gevolgen minder ernstig, klagen patiënten er niet over en haalt dit niet
het nieuws. Hoe verklaren jullie dit?
‘Wat het nieuws haalt zijn toch de grote zaken: prins Friso en het bestuur van het VUmc dat zo graag
met flitsende tv wilde scoren. Wanneer de gewone huisarts zich eens niet houdt aan de strikte
grenzen van het medisch beroepsgeheim, dan weet zijn patiënt dat vaak niet eens en meestal zal het
gaan om onschuldige schendingen van de geheimhoudingsplicht. Daar kraait geen haan naar. Dat zijn
aberraties die we kennelijk normaal vinden of accepteren.’
Hebben jullie suggesties ten aanzien van het medisch beroepsgeheim voor de NVVP waar bijna
1600 vrijgevestigde gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten en klinisch
(neuro)psychologen zijn aangesloten?
‘In precies deze beroepsgroep is de vertrouwensrelatie met de patiënt intensiever. Maar een
psychotherapeut kan ook andere rollen spelen, bijvoorbeeld als hij optreedt als getuige voor de
rechtbank. Van groot belang is dan dat hij zijn primaire rol voor ogen houdt: behandelaar,
zorgverlener, arts. Word niet moe om het medisch beroepsgeheim te verdedigen, want als je het
loslaat zit je met een veel groter probleem: dan gaat je vertrouwensrelatie naar de knoppen.’
22
In het kader van de ontwikkeling van zorgvraagzwaarte in de GGZ is er bezwaar gemaakt op
basis van het beroepsgeheim in de gezondheidszorg om op persoonsniveau zorgvraagzwaarte
gegevens
door te leveren aan de zorgverzekeraar. Persoonsgegevens die de gezondheid van de patiënt
betreffen, genieten specifieke bescherming in de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Op allen
die deze gegevens verwerken rust een geheimhoudingsplicht. De gegevens mogen alleen gebruikt
worden voor het doel waarvoor ze verzameld zijn en alleen verwerkt (en uitgewisseld) voor zover
dit noodzakelijk is voor een zwaarwegend maatschappelijk belang. Het medisch beroepsgeheim
dient niet alleen de individuele beschermwaardigheid van persoonlijke gegevens, maar dient ook
de algemene toegankelijkheid en betrouwbaarheid van de gezondheidszorg. Doorbreken van het
beroepsgeheim kan alleen bij uitzondering. Een van die uitzonderingen (bij wet vastgelegd) is de
uitwisseling van persoonsgegevens van verzekerden tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, die
noodzakelijk zijn voor de bekostiging van de zorg.
Wetgeving
Het medisch beroepsgeheim is opgenomen in de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (Wet BIG). Het beroepsgeheim vindt zijn grondslag in het recht van de
patiënt op geheimhouding van zijn persoonlijke gegevens, wat besloten ligt in artikel 10 van
de Grondwet én in artikel 272 van het Wetboek van Strafrecht.
Daarnaast regelt de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) de
relatie tussen de patiënt en zijn hulpverlener. Roept een patiënt de hulp in van een
zorgverlener, dan ontstaat tussen hen een ‘geneeskundige behandelingsovereenkomst’, dit
betreft een ‘dwingend recht’ waarover zorgverleners geen afspraken kunnen maken die in
strijd zijn met deze wet.
Wanneer geldt de geheimhoudingsplicht?
Het medisch beroepsgeheim geldt voor de behandelend arts. Hij kan gegevens verstrekken aan
een andere bij de behandeling betrokken personen, artsen dan wel andere (para)medische
beroepsbeoefenaren. Toestemming van de patiënt wordt hier verondersteld.
Doorbreken van de geheimhoudingsplicht kan op basis van drie gronden:
- met toestemming van de patiënt;
- bij een wettelijk voorschrift;
- als er een conflict van plichten is.
Een wettelijk voorschrift vind je bijvoorbeeld in de Infectieziektewet: de arts moet bepaalde
infectieziekten doorgeven aan de GGD. Een conflict van plichten is denkbaar wanneer de
psychotherapeut weet dat een labiele patiënt hevige wraakgevoelens heeft én een
wapenvergunning.
23
n
awoord
kippedrift
Door Robert Schoevers
Robert Schoevers is hoogleraar Psychiatrie en afdelingshoofd bij het Universitair Medisch Centrum
Groningen. De heer Schoevers is een van de vijftien hoogleraren die het CVZ heeft geconsulteerd bij
de totstandkoming van het CVZ-rapport. Eerder ventileerde de heer Schoevers en anderen hun
ongenoegen over het feit dat het CVZ de input van de hoogleraren naast zich neer heeft gelegd en
niet betrokken heeft bij de inhoud van het CVZ-rapport.
Het is onrustig in de GGZ. Na jaren van groei, hartelijk
ondersteund door een overheid die van mening was dat de vrije
markt veel problemen zou kunnen oplossen, zijn de grenzen
nadrukkelijk in zicht. Dat weet de overheid en dat weet het veld.
De meningen over wat er precies aan de hand is lopen echter
uiteen. Zo was er de afgelopen jaren sprake van een ‘inhaalslag’
omdat psychiatrische problemen onderbehandeld werden.
Epidemiologische gegevens uit onder andere NEMESIS
ondersteunen dit. Tegelijkertijd werden door nieuwe toetreders
patiënten bij de huisarts ‘weggehaald’ naar de tweede lijn,
terwijl die patiënten ook in de eerste lijn behandeld hadden
kunnen worden. En hoewel preventie en vroeginterventie heel
effectief zijn en gunstig afsteken bij veel andere behandelingen
in het voorkomen van ernstiger problemen, werd dit niet meer
vergoed, dus wat moet je dan eigenlijk? Een eigen bijdrage die
werd ingevoerd om zonder aanzien des persoons de kosten te
24
drukken, werd na een jaar en veel protest weer ingetrokken, maar ligt nu via een achterdeur toch
weer op tafel. Je zult als minister maar verantwoordelijk zijn voor het reduceren van kosten waarbij
de kwaliteit moet worden verhoogd en de meest kwetsbaren ontzien. Daarnaast werden en worden
allerlei vraagtekens gesteld bij de wetenschappelijke onderbouwing van diagnostiek en behandeling
in de GGZ. Ik denk niet dat er andere vakgebieden zijn waar het classificatiesysteem zo breed en
publiekelijk wordt bediscussieerd als in de psychiatrie. Het is soms alsof de DSM het heeft gedaan,
terwijl in ieder ander medisch vak diagnostische criteria worden aangepast op basis van
voortschrijdend inzicht, en professionals ook in andere specialismen weten dat ook de ene Alzheimer
de andere niet is, en zelfs definities van iets simpels als hypertensie of hypercholesteremie in de loop
van de tijd kunnen veranderen zonder dat die eerdere classificaties dan meteen als
onwetenschappelijk worden weggezet. Het valt nu eenmaal niet mee om de werkelijkheid in vakjes
onder te verdelen, en continua zie je overal. Het ingewikkelde is natuurlijk dat aan die classificaties
praktische consequenties worden verbonden bij de keuze voor al of niet vergoeden van behandeling,
en dat allerlei partijen daar weer hun beleid of afstemmen. Maar heeft u bij de behandeling van
hypertensie wel eens een discussie gehoord over het onderscheid tussen klachten of stoornis? En
zou dat dan leiden tot al dan niet betaalbaar stellen van behandeling, of gaat het er om dat je
cardiovasculaire complicaties wilt voorkomen met een optimale balans tussen kosten, de belasting
voor de patiënt en opbrengsten? Hoe het ook zij, je zou kunnen stellen dat de proefballon van het
CVZ de betrokken partijen een mooie kans heeft geboden om hun standpunt over de huidige situatie
en de toekomstige opzet van de GGZ duidelijk naar voren te brengen. Los van de vraag of dit de
intentie was, illustreert de reactie hoe iedereen alert is op mogelijke nadelige consequenties voor
patiënten (en soms ook beroepsgroepen). Gelukkig wordt door velen benadrukt dat er vorig jaar
door de betrokken partijen een bestuurlijk akkoord is gesloten waarin men heeft afgesproken de
gesignaleerde problemen op een inhoudelijke en doelmatige manier te gaan oplossen, en niet
klakkeloos te kiezen voor ondoordachte opties zoals het uitsluiten van stoornissen (‘psychisch of
somatisch’). Je moet een broedende kip niet storen, en dat blijkt niet mee te vallen want partijen
zoals het CVZ lijken geneigd te zijn om de mogelijke conclusies alvast in beleid om te zetten voordat
de uitwerking van het akkoord kan worden geïmplementeerd. Er wordt dus met spanning uitgekeken
naar de eieren, al liggen die vooralsnog op de ontbijttafel. Misschien is dat wel een mooie
paasboodschap.
25
het volgende NVVP-magazine
verschijnt eind juni 2013
colofon
Annemarie van der Meer, interviews
Jeanne Janssen, vormgeving
Judith Veenendaal, eindredactie
26