Interview oktober 2012 - geneeskundige ggz, wel / niet

Deze maand reageert de voorzitter van de NVVP, Arnoud van Buuren, op het CVZ-advies
Geneeskundige GGZ, wel / niet verzekerde zorg.
11 oktober 2012
‘Het is een illusie dat je een rechtvaardige knip kan maken in de GGZ op het
niveau van DSM-diagnoses en soorten therapie’
Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) adviseert de minister eind
dit jaar over deel 2 van het rapport Geneeskundige GGZ, wat wel en
niet verzekerbare zorg zou moeten zijn. De NVVP is gevraagd om
input te leveren aan de hand van een aantal concrete vragen van het
CVZ, bijvoorbeeld of het onderscheid tussen klacht en stoornis
verhelderd kan worden, wat effectieve interventies zijn en nietbewezen effectieve interventies, wanneer behandelen geen
toegevoegde waarde meer heeft en hoe het basispakket verder
beperkt kan worden en wat daarvan de consequenties zijn. Vind je dit
terechte vragen van het CVZ, met andere woorden: heb je er begrip
voor dat dit onderzocht gaat worden?
‘De vraag naar wat wel en geen verzekerde zorg in Nederland zou
moeten zijn, is uiterst actueel en relevant, ook in de GGZ. De crisis in de
verzorgingsstaat gaat over het ontbreken van een noodzakelijk
onderscheid tussen eigenbelang en werkelijk solidaire zorg voor elkaar. Dit geldt voor onze sociale
wetgeving maar ook voor de zorg. Ik zou zelf wel wensen dat burgers hier zelf een grotere stem in
hadden.
Het is een illusie dat je een rechtvaardige knip kan maken in de GGZ op het niveau van DSMdiagnoses en soorten therapie. We zullen zelf betere variabelen aandragen die onderscheid kunnen
maken, zoals de intercollegiale toetsing op langerdurende psychotherapie.
Helaas is het zo dat – de naam ‘Geneeskundige GGZ’ zegt het al – het dispuut al geheel in een
medisch model is geperst.’
Is beleid voeren op basis van wel / niet bewezen effectieve interventies gerechtvaardigd in de
GGZ? Zijn alle DSM-diagnoses bewezen effectief te maken?
‘Nee, de gezondheidszorg en zeker de GGZ, speelt zich af binnen een hulpverleningsrelatie waarin de
professional in overleg met de cliënt bepaalt welke interventies binnen die relatie op dat moment
gepast kunnen zijn. Die interventies zijn wel degelijk op wetenschap gebaseerd, er bestaat echter
geen strikt onderscheid tussen wetenschappelijk wel en niet bewezen interventies. Een strikt gevolgd
EMDR- of RET-protocol zal bij een niet empathische therapeut echt niet goed werken. Zoals wij allen
weten -want dat is nu juist onderzocht- zijn de factoren die de therapeutische relatie bepalen
belangrijker.
De DSM is niet geschreven om ziektelast in kaart te brengen of syndromen te beschrijven, maar om
(statistische) toestandsbeelden aan te duiden. Als zodanig is snoeien in de DSM-IV dus heilloos als
middel om verzekeringsrechten te onderscheiden. De DSM wordt op dit moment in Nederland
misbruikt.’
Gaat het CVZ met deze vragen niet teveel op de stoel van de behandelaar zitten?
‘Ja, deels wel. De overweging om als College een knip te maken tussen zogenaamde
wetenschappelijk wel en niet bewezen therapieën en tussen ‘DSM-heavy’ en ‘DSM-light’ diagnoses is
gevaarlijk en kan grote gevolgen hebben voor de inrichting van de geestelijke gezondheidszorg. Dan
creëer je een volledig medisch model, maar dan een zonder schragen.
Enkele jaren terug tekende deze tendens zich al af toen het College adviseerde psychoanalyse niet te
vergoeden, omdat het geen wetenschappelijk bewezen methode zou zijn! Ik beschouw dat nog
steeds als een grote belediging van het vak. Het besluit is te begrijpen, maar de argumentatie deugt
van geen kanten.’
Kun je al iets vertellen over de inhoudelijke reactie van de NVVP?
‘Onze Beleidsraad heeft een prima voorzet gegeven voor een uitgebreide reactie aan het College, die
deze week nog de deur uitgaat in de geest van voorgaande antwoorden. Ook is deze week een brief
uitgegaan naar de informateurs waarin we aandacht vragen voor deze problematiek, naast o.a. onze
grote zorgen over de transitie van de Jeugdzorg. Deze brieven kunt u terugvinden op de website van
de NVVP.’
Ledenvragen:
1. Hanteren van richtlijnen in de vrijgevestigde praktijk
Wat vindt u van de richtlijnen en hoe ziet u mogelijkheden om hiervan gemotiveerd af te wijken? Ik
ben psychodynamisch opgeleid en geen cognitief gedragstherapeut. In de richtlijnen wordt vooral
over cognitieve gedragstherapie gesproken.
Met vriendelijke groet, Ineke Schutte-Hoogstraten, klinisch psycholoog te Groningen
‘Beste collega,
Ik citeer de richtlijn (Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen, 2e revisie, blz. 6: onder 1.5 Doel van
richtlijnontwikkeling, waarbij de cursivering door mij is aangebracht): “Het ontwikkelen van
richtlijnen is geen doel op zich, maar dient in de eerste plaats de kwaliteit van zorg. De patiënt dient
er beter van te worden en de behandelaar dient er daadwerkelijk advies aan te kunnen ontlenen bij
beslissingen in het behandelbeleid. Een multidisciplinaire richtlijn is een leidraad met aanbevelingen
en handelingsinstructies, ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering”. En zie ook onder 1.7
Toepassing van de richtlijn’ “….Indien aanbevelingen uit de richtlijn….niet aansluiten bij de wensen of
de behoeften van de patiënt of de mening van de behandelaar, kan beredeneerd worden afgeweken
van de richtlijn”.
Er bestaat dus voor psychologen en psychotherapeuten, opgeleid in andere hoofdstromen,
voldoende ruimte om volgens richtlijnen te werken en er beredeneerd van af te wijken.
De wetenschappelijk gefundeerde uitgebreidheid alsmede de eenzijdigheid in de keuze voor
‘evidence based’ interventies in de richtlijnen ondergraven inderdaad deels de geloofwaardigheid en
bruikbaarheid van de richtlijn voor therapeuten die zijn opgeleid in een meer integratief kader dan
wel in een andere specifieke hoofdstroom. Ook hier wordt de wetenschappelijke evidentie van de
kwaliteit van behandelrelatie veronachtzaamd. In andere woorden: Onze richtlijnen behoeven
verbetering en verbreding.
Overigens is bekend dat opstellers van richtlijnen zelf nu grote critici zijn van de wijze waarop er mee
aan de haal wordt gegaan, te vergelijken met de spijt en twijfels van de grondleggers van de DSM.
Zo is het een verontrustende ontwikkeling dat het CVZ overweegt het strikt toepassen van richtlijnen
ook als onderscheidend criterium voor verzekerde en niet verzekerde zorg te adviseren.’
2. Passage vorig interview over andere inkomensstromen dan de Zorgverzekeringswet
‘Een aantal leden reageerde op een passage uit het septemberinterview waarin ik aangaf dat ik mij
voorbereid op een groter aandeel zelfbetalers en het zoeken van andere inkomensstromen, zoals
coaching, supervisie, leertherapie en onderwijs. Graag licht ik deze passage toe:
In de geest van Lynn Grodzki, de belangrijkste inspiratiebron voor de workshops waar ik in 2000 mee
startte over de ‘Eigen Praktijk’, vind ik dat je de ontwikkelingen in ons veld altijd ook tegemoet moet
treden met een ondernemersblik. Als de ene markt krimpt, ga je op zoek naar andere markten, ook
wel ‘diversificatie’ genoemd. Gaat de verzekerde markt voor psychotherapie krimpen, dan zullen er
andere markten opkomen, namelijk die voor zelfbetalende cliënten en bedrijven én de door mij
genoemde opties in het vorige interview. Het versterkt uw zelfbewustzijn als therapeut en als
ondernemer deze markten te verkennen en te openen en dat maakt u ook tot een sterkere speler op
de zorgmarkt.’
Wilt u de NVVP-voorzitter een vraag stellen? Mail uw vraag dan naar [email protected].
Door: Annemarie van der Meer, 11 oktober 2012