De GGZ over 25 jaar

Actuele (en dus historische)
ontwikkelingen in de GGZ en de
psychiatrische verpleegkunde
prof. dr. Giel Hutschemaekers
ACSW- Radboud universiteit Nijmegen
GRIP De Gelderse Roos
Waar gaat het heen?
• een mooi maar verwarrend tijdsgewricht!
• veel tegenstrijdige ontwikkelingen in het
veld met onbekende gevolgen voor de
psychiatrische verpleegkunde
• de kwestie:
verdergaande integratie of differentiatie
– integratie met wie?
– differentiatie ten opzichte van wie?
Inhoud
1. verleden:geschiedenis van differentiatie
2. heden: pogingen tot integratie
3. toekomst: integratie of differentiatie?
1. Verleden: toenemende differentiatie
Domein en functie-ontwikkeling GGZ 1850-2000: intramuraal
Verzorgen/beschermen
herstellen
bevorderen
intramuraal
1850
1900
1950
1985
2000
I
II
III
I: zorg voor ongeneeslijken
III: transmurale zorg
II: asyl\ categoriaal
IV: ambulante zorg
V: eerstelijnszorg
IV
V
Domein en functie-ontwikkeling GGZ 1850-2000: extramuraal
Verzorgen/beschermen
herstellen
1850
bevorderen
extramuraal
1900
1950
1985
2000
I
II
III
I: zorg voor ongeneeslijken
III: transmurale zorg
II: asyl\ categoriaal
IV: ambulante zorg
V: eerstelijnszorg
IV
V
Domein en functie-ontwikkeling GGZ 1850-2000: transmuraal
Verzorgen/beschermen
herstellen
bevorderen
intramuraal
1850
extramuraal
1900
1950
1985
2000
I
II
III
I: zorg voor ongeneeslijken
III: transmurale zorg
II: asyl\ categoriaal
IV: ambulante zorg
V: eerstelijnszorg
IV
V
Domein en functie-ontwikkeling GGZ 1850-2000: AZ
Verzorgen/beschermen
herstellen
bevorderen
1850
1900
AZ
1950
1985
2000
I
II
III
I: zorg voor ongeneeslijken
III: transmurale zorg
II: asyl\ categoriaal
IV: ambulante zorg
V: eerstelijnszorg
IV
V
tussen droom en daad!
Verzorgen/beschermen
herstellen
bevorderen
intramuraal
1850
extramuraal
1900
AZ
1950
1985
2000
I
II
III
I: zorg voor ongeneeslijken
III: transmurale zorg
II: asyl\ categoriaal
IV: ambulante zorg
V: eerstelijnszorg
IV
V
beroepen: een geschiedenis van
differentiatie
•
•
•
•
1850: dokters en verpleegkundigen
1880: gestichtsartsen, huisartsen, verpleegkundigen
1920: artsen, psychiaters, b-verpleegkundigen, SPV’en
1950: artsen, psychiaters, b-verpleegkundigen, SPV’en,
psychiatrisch sociaal werkers, psychologen
• 1980: artsen, psychiaters, b-verpleegkundigen, SPV’en,
HBOv-ers, sociotherapeuten, creatief/motorisch
therapeuten, activiteitenbegeleiders, psychotherapeuten,
klinisch psychologen, maatschappelijk werkers, etc.
• 2000: poging tot integratie: 4 disciplines (met interne
differentiatie) dokters, verpleegkundigen, psychologen,
agogen en vaktherapeuten.
• 2008: integratie of toch differentiatie?
2. Heden: pogingen tot integratie
• 1980-2000: veel discussie over grenzen
tussen instellingen; ‘mein und dein’ de
GGZ-oplossing: fusies: grenzen vervagen
en domeinsdiscussies verdwijnen
• de opkomst van de geïntegreerde GGZinstelling. Eerst de MFE later de RCG
• maar integratie is meer dan fusie!
heden: integratie-strategieën
1. zorgvernieuwingsprojecten
–
–
rondom specifieke doelgroepen samenhang in zorg
creëren.
eerst de lz-patiënt, later ook andere doelgroepen
2. kwaliteitsdenken
–
–
kwaliteit is/was gericht op zorgprocessen
van INK naar HKZ: alles in samenhangende protocollen
opgeschreven
3. eenheid in taal
–
–
zorgregistratie en modulen
interventies
integratie-strategieën (4): zorgvisie
• impliciete en expliciete zorgvisies liggen ten
grondslag aan de organisatie van de zorg, de
verdeling van taken, de verantwoordelijkheden, etc.
• Riagg:
gelijke monniken, gelijke kappen
APZ:
het team met zijn hiërarchie
Paaz:
de psychiater met zijn team
• In de geïntegreerde instellingen: versterking van de
medisch psychiatrische insteek.
– psychiater wordt ‘playing captain’met duidelijkere
behandelverantwoordelijkheden
– taal van de psychiater gaat domineren (DSM)
integratiestrategieën (5):
zorgprogramma’s
•
•
•
•
•
zorgprogramma: het totaal aan zorginterventies
bij de zorg voor een specifieke doelgroep
van beschrijving, naar keten en samenhang
doelgroep: steeds meer diagnosespecifiek
zorg wordt meer en meer beschreven in termen
van interventies
hulpverleners worden gekoppeld specifieke
zorgprogramma’s. Verdergaande specialisering
integratiestrategieën: (6)
richtlijnen en best practices
• richtlijn: aanbeveling voor passende zorg voor en
door de beroepsgroep
• evidence based: aanbevelingen geschieden op
basis van beschikbare evidence
• evidence heeft vooral betrekking op duidelijk
omschreven interventies
• niet het volgen, maar het afwijken vraagt
motivatie van de hulpverlener
Gevolgen voor de zorg
• GGZ is pragmatischer en specialistischer geworden:
meer gericht op klachtreductie en op recidief
preventie
• GGZ is homogener en gestandaardiseerder
geworden. Zorg wordt beschreven in interventies
• GGZ is meer op evidence gebaseerd. richtlijnen, en
beschrijving ‘best practices’
• professionals (ver)worden tot uitvoerders van
richtlijnen en interventies
gevolgen voor disciplines
• toename medisch geschoolden
– dokters en verpleegkundigen
+
– psychotherapeuten en agogen
• toename specialisten
+ psychiaters, VS-GGZ (SPV), klinisch
psycholoog
– algemeen artsen, verzorgenden,
psychotherapeuten, maatschappelijk werkers
• afname van verschillen tussen disciplines
3. De toekomst?
• Waar gaat het heen?
– de rol van evidence? Een uitdaging voor verpleegkundigen!!!
– verdere uniformering van het zorgproces? Gaat het lukken de zorg
doelmatiger in te richten, met één type van beschrijving van het
zorgproces?
– diagnosespecifiek werken? De psychiaterdiagnose is de
verpleegkundige diagnose niet!
• een dubbele beweging
– Psy Q: één diagnose. een set aan interventies, één taal.
– Indigo: generalistische zorg. Opnieuw onderscheid in fasen van
zorg: stepped care
• generalistische zorg ≠ specialistische zorg.
– Per fase andere probleemdefinities, andere doelstellingen en dus
ook andere interventies (en disciplines)
de toekomst: opnieuw relatie
• goede zorg: de juiste interventie
• is de interventie onafhankelijk van de context
waarin deze wordt aangeboden?
• klachtenreductie vs empowerment
• goede zorg is ook de juiste verleidingstrategieën
om de cliënt zover te krijgen actief aan de
behandeling mee te werken!
• de therapeutische ‘werkrelatie’.
• het maakt uit wie waartoe verleidt: de rol
• voorbeeld: prt
Aandacht voor de therapeutische relatie
• de therapeutische relatie is mede afhankelijk van sekse,
discipline en taak van hulpverlener
• therapeutische relatie is belangrijker naarmate het doel van
de interventie losser komt van klachtenreductie
• relatie en rol
• de rol van de behandelaar is afhankelijk van:
– machtspositie
– persoonlijke stijl
– cliëntkenmerken
– discipline
• de relatie en rol als belangrijke intermediërende variabelen
Opnieuw disciplines
• in het interventiedenken doet de discipline niet
echt ter zake. Het gaat hooguit om kundigheid
• in het rol/relatiedenken doet de discipline er wel
degelijk toe. Andere doel-middel combinaties
• de ene discipline realiseert met dezelfde
interventie andere doelen dan de andere
• maar ook binnen disciplines verschillen, bijv. de
SPV in de eerstelijn (POH-GGZ)
generalistisch/specialistisch
• generalistische zorg:
–
–
–
–
gericht op zelfhelend vermogen van de cliënt
minimale interventies (generiek)
minimale diagnostiek (pluis niet-pluis)
beperkt in duur
• specialistische zorg
–
–
–
–
genezing door juiste behandeling
krachtige interventies (specifiek)
toegesneden diagnostiek (excluderend)
vaak tijdsintensief
stepped care
• generalist: kijkt anders, behandelt anders en
neemt andere risico’s.
• specialist moet pas in beeld komen als
generalist er niet uitkomt.
• diagnostiek en behandeling heeft een andere
kwaliteit, d.w.z. is niet meer van hetzelfde
• hoe krijg je dat in je organisatie geregeld?
stepped care: opnieuw verschil
maken
• klassiek:
–
–
–
–
–
de aard van de stoornis bepaalt de behandeling
iedereen moet hetzelfde doen: medicatie en/of CGT
huisarts wordt pseudo-psychiater
POH-GGZ is meer van hetzelfde als verpleegkundige in 2e lijn
eerstelijn wordt een zwak aftreksel van de tweede lijn
• stepped care
–
–
–
–
de fase in de zorg is zeker even belangrijk
hetzelfde is niet hetzelfde als hetzelfde
huisarts en poh doen iets anders dan specialisten
eerste lijn is te onderscheiden van nulde en tweede lijn.
Conclusies
1. hulpverlening is veel meer dan
interventies gericht op klachtenreductie
2. er moet meer aandacht komen voor de
therapeutische relatie (in combinatie met
interventie)
3. We moeten opnieuw onderscheid tussen
en binnen disciplines maken
Stelling 1
• De nieuwe multidisicplinaire richtlijnen zijn
onvoldoende toegespitst op begeleidende
beroepen zoals verpleegkundigen en
agogen.
• Ze focussen te veel op interventies en
houden te weinig rekening met rollen en
context
• Tezamen moeten deze beroepen zorgen
voor richtlijnen op hun maat
Stelling 2
• Psychiatrisch verpleegkundigen vertonen
meer overeenkomst met agogen in de zorg
(maatschappelijk werker en SPH) dan met
algemeen verpleegkundigen
Stelling 3
• De eigen identiteit van de verpleegkundigen
zal sterk toenemen als men zich voldoende
weet te profileren ten opzichte van de
agogische beroepen
Stelling 4
•
Verpleegkundigen in de GGZ moeten de
bevoegdheid (en bekwaamheid) krijgen
om:
1. DSM-classificaties te stellen
2. Medicatie voor te schrijven
3. Cognitieve gedragstherapie aan te
bieden
4. DBC’s te openen
Stelling 5
• Professionalisering van psychiatrische
begeleiding is gebaat bij een aparte
discipline psychiatrische verpleegkunde