Peutervragenlijst

PEUTERVRAGENLIJST
(t.b.v. aanmelding bij het onderwijszorgloket regio Zeeland)
(vierde versie) (augustus 2014)
Persoonsgegevens
roep- en achternaam:
burgerservicenummer:
geboortedatum:
adres:
postcode en woonplaats:
datum van invullen:
ingevuld door:
gezinssituatie (wonen bij vader en moeder / bij moeder / bij vader / anders):
opleiding ouders / verzorgers:
broers / zussen en hun leeftijden:
ouder-1 / verzorger (naam):
ouder-1 / verzorger (email):
ouder-1 / verzorger (telefoon):
ouder-2 / verzorger (naam):
ouder-2 / verzorger (email):
ouder-2 / verzorger (telefoon):
Korte situatiebeschrijving
Vroegschoolse opvang
Heeft uw kind op vroegschoolse opvang gezeten (ja/nee):
Zo ja, waar:
Van wanneer tot wanneer:
Hoeveel dagdelen per week:
Instanties
Bent u met uw kind bij (hulpverlenings)instanties of –personen geweest (ja/nee):
Zo ja, bij wie:
Welke informatie heeft u daarvan:
Als u documenten heeft (verslagen bijvoorbeeld): graag als bijlagen toevoegen.
Heeft uw kind therapie (gehad) (ja/nee):
Zo ja, welke therapie:
Bij wie:
1
Cognitieve ontwikkeling
BIJZONDERHEDEN M.B.T. DE TAAL- EN SPRAAKONTWIKKELING (VOORHEEN EN NU)
Geef ook steeds aan wat daarbij belemmerend en wat bevorderend werkt / werkte.
De onderstaande aspecten zijn aandachtspunten; daaronder kunt u uw eigen verhaal kwijt.
luisterhouding - al dan niet rustig blijven zitten;
luisterhouding - al dan niet betrokkenheid bij het tonen van plaatmateriaal;
begrijpen wat er tegen haar/hem gezegd wordt en snappen van korte verhaaltjes;
begrijpen van eenvoudige opdrachten en deze kunnen uitvoeren;
belevenissen en bedoelingen onder woorden kunnen brengen;
kort verhaaltje kunnen [na]vertellen;
eenvoudig gesprekje kunnen voeren [waarbij sprake is van wederzijdse inbreng];
eenvoudige zinnen kunnen vormen [drie- tot vijfwoordszinnen];
duidelijk en verstaanbaar praten [de uitspraak].
Uw verhaal:
BIJZONDERHEDEN M.B.T. DE DENKONTWIKKELING (VOORHEEN EN NU)
Geef ook steeds aan wat daarbij belemmerend en wat bevorderend werkt / werkte.
De onderstaande aspecten zijn aandachtspunten; daaronder kunt u uw eigen verhaal kwijt.
interesse hebben in de omgeving;
imiteren van volwassenen;
imiteren van andere kinderen;
eenvoudige telspelletjes doen zoals kaarsjes tellen op de verjaardagstaart;
cijfers herkennen die bekend voor haar/hem zijn [zoals de drie die staat voor drie jaar];
eenvoudige meetopdrachten uitvoeren [zoals op volgorde leggen van groot naar klein of in de rij
staan van groot naar klein];
besef van verschillen in gewicht [het ene weegt veel meer dan het andere];
herkennen van de primaire kleuren rood, geel en blauw;
besef van het verschil tussen een rondje, driehoek en vierkant en hoe die bijvoorbeeld passen in een
vormenstoof;
besef van begrippen groot en klein;
groeperen [bijvoorbeeld alle rode kralen bij elkaar];
serie maken [bijvoorbeeld voorwerpen van groot naar klein leggen];
lichaamsdelen als hoofd, neus, mond, armen en benen aanwijzen;
besef dat activiteiten op peuterspeelzaal in een vaste volgorde plaatsvinden;
met behulp van dagritmekaarten opnoemen wat er allemaal gebeurt.
Uw verhaal:
Affectieve ontwikkeling
BIJZONDERHEDEN M.B.T. DE SOCIALE ONTWIKKELING (GEDRAG) (VOORHEEN EN NU)
Geef ook steeds aan wat daarbij belemmerend en wat bevorderend werkt / werkte.
De onderstaande aspecten zijn aandachtspunten; daaronder kunt u uw eigen verhaal kwijt.
genieten van contact met anderen;
contact zoeken met volwassene;
contact zoeken met ander kind;
naast of met andere kinderen spelen;
weerbaar zijn, voor zichzelf kunnen opkomen;
volgzaam en corrigeerbaar in gedrag zijn.
Uw verhaal:
BIJZONDERHEDEN M.B.T. DE EMOTIONELE ONTWIKKELING (VOORHEEN EN NU)
Geef ook steeds aan wat daarbij belemmerend en wat bevorderend werkt / werkte.
De onderstaande aspecten zijn aandachtspunten; daaronder kunt u uw eigen verhaal kwijt.
zich veilig voelen in een grote groep;
2
zich veilig voelen in een kleine groep;
zich veilig voelen in de ruimte;
zichzelf bezig kunnen houden met spelmateriaal.
Uw verhaal:
Motorische ontwikkeling
BIJZONDERHEDEN M.B.T. DE FIJNE MOTORIEK (VOORHEEN EN NU)
Geef ook steeds aan wat daarbij belemmerend en wat bevorderend werkt / werkte.
De onderstaande aspecten zijn aandachtspunten; daaronder kunt u uw eigen verhaal kwijt.
kunnen zitten op een stoel;
voorwerpen kunnen pakken/dragen;
schrijf- en tekenmateriaal kunnen hanteren;
Uw verhaal:
BIJZONDERHEDEN M.B.T. DE GROVE MOTORIEK (VOORHEEN EN NU)
Geef ook steeds aan wat daarbij belemmerend en wat bevorderend werkt / werkte.
Uw verhaal:
Zelfredzaamheid
OVER DE ALGEMENE DAGELIJKSE LEVENSVERRICHTINGEN (ADL) (VOORHEEN EN NU)
Geef ook steeds aan wat daarbij belemmerend en wat bevorderend werkt / werkte.
De onderstaande aspecten zijn aandachtspunten; daaronder kunt u uw eigen verhaal kwijt.
zindelijk zijn;
zelfstandig kunnen eten en drinken;
zelfstandig kunnen aan – en uitkleden.
Uw verhaal:
Gezondheid
BIJZONDERHEDEN M.B.T. ZIEKTEN (VOORHEEN EN NU)
Geef ook steeds aan wat daarbij belemmerend en wat bevorderend werkt / werkte.
De onderstaande aspecten zijn aandachtspunten; daaronder kunt u uw eigen verhaal kwijt.
medicijngebruik;
allergieën;
dieet;
gehoor-/gezichtsvermogen.
Uw verhaal:
Overige bijzonderheden
Wat al ondernomen is
Als u het onderstaande al volledig beschreef bij ‘Instanties’ hoeft u hieronder niets in te vullen.
3
wat er al ondernomen is:
wat daarvan het resultaat was/is:
Vraagstelling
mijn/onze verwachtingen is/zijn:
mijn/onze hulpvraag/hulpvragen is/zijn (wat ik/wij veranderd zou/zouden willen zien):
ik/wij voel/voelen me/ons het beste geholpen door:
de ideeën waaraan ik/wij denk/denken zijn:
Zorgplichtschool (basisschool via welke u de aanmelding laat doen)
School:
Heeft u al contact gehad met deze school:
Toestemming
Heeft u de toestemmingsverklaring ondertekend en aan de zorgplichtschool gegeven:
4