TOP-Anamnese Volwassene Geachte heer / mevrouw, Wilt u de

TOP-Anamnese Volwassene
Geachte heer / mevrouw,
Wilt u de onderstaande vragen doorlezen en zo volledig mogelijk invullen. De gegevens
worden met u doorgenomen tijdens het eerste consult. Uiteraard blijven deze gegevens
strikt geheim. Dank u wel voor de inspanning!
Naam:
Adres:
Postcode / Woonplaats:
Telefoonnummer(s):
Geboortedatum:
Huisarts:
E-mail:
Beroep:
Sport / Hobby:
Medicijngebruik:
De voornaamste klacht:
Medische diagnose:
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?
Wilt u op de onderstaande figuren de locatie van uw klachten aangeven?
Welke omstandigheden geven verbetering (denk aan koud, warm, rust, beweging, liggen,
staan, stress, ontspanning)
Welke omstandigheden geven verergering?
Bent u voor de huidige klacht al eerder behandeld?
Zo ja, wat voor behandeling was dat?
Hoe was het resultaat van deze behandeling(en)?
Geef in de onderstaande tabel met een cijfer uw huidige situatie weer:
In welke mate wordt u door huidige klacht beperkt in het dagelijkse leven?
Niet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Max.
Hoeveel pijn veroorzaakt uw huidige klacht op dit moment?
Geen pijn
1
Geen energie
1
Totaal niets
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Max.
8
9
10
Max.
8
9
10
Max
Hoe fit voelt u zich op dit moment?
2
3
4
5
6
7
Wat doet u zelf voor uw gezondheid?
2
3
4
5
6
7
Heeft u naast uw hoofdklacht nog bijkomende klachten?
Hoe is uw ontlasting? (regelmatig / onregelmatig / vast / dun / donker / licht)
Wordt u ’s nachts wakker? En zo ja, hoelaat?
Heeft u een afkeer voor zoet, zuur, pikant of bitter?
Zijn er spijzen en / of dranken die u niet goed liggen?
Rookt u? Zo ja, hoeveel?
Drinkt u? Zo ja, hoeveel?
Drinkt u koffie? Zo ja, hoeveel?
Sport / beweegt u? Zo ja, hoeveel uur per week?
Werkt u? Zo ja, hoeveel uur per week?
Komen er bepaalde ziekten (erfelijk en niet-erfelijk) in uw familie vaker voor? (hart- en
vaatziekten, reuma, diabetes, enz.) Zo ja,
Vader:
Moeder:
Overige familie:
Voorgeschiedenis
Kunt u in chronologische volgorde uw ziektegeschiedenis omschrijven?
 Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandeling u in uw leven heeft gehad.
(Denk aan kinderziektes, kleine ongevallen, amandelen, blinde darm, botbreuken…)
 Eventuele zwangerschappen en het verloop hiervan
 Belangrijke ontwikkelingen in uw leven die van invloed zouden kunnen zijn op uw
gezondheid (Denk aan werksituatie, echtscheiding, overspannen, depressie)
 Verre reizen naar landen buiten Europa
Leeftijd
Ziekte / klacht / zwangerschap
Behandeling / herstel
Welke van de bovenstaande ziekten was het zwaarst in uw leven?
Welke ziekte, ongeval, operatie was de laatste voor uw huidige klachten begonnen?
Wilt u hieronder aangeven welke punten op u van toepassing zijn. Wil je ook
aangeven of het vroegere klachten zijn en / of recente klachten? (Graag dus
ook aangeven wanneer u er vroeger last van hebt gehad)
Algemeen
Hoofdpijn; dagelijks / wekelijks / maandelijks / waar in het hoofd?
Slapeloosheid
Gewichtsverandering (toename / afname)
Vermoeidheid; altijd / ochtend / middag / avond?
Allergie (waarvoor?)
Opgezette klieren
Luchtwegen
Chronisch hoesten
Chronisch verkouden
Astma
Keelpijn / ontstekingen
Ontstekingen bijholtes
Oorsuizen
Geen bijzonderheden
Hart en bloedvaten
Hoge / lage bloeddruk
Aderverkalking
Pijn / beklemmend gevoel op de borst
Hartkloppingen
Kouden handen / voeten
Spataderen
Vocht vasthouden
Geen bijzonderheden
Urinewegen
Nierinfectie / nierstenen
Pijn bij plassen
Prostaatklachten
Blaasontsteking
Veranderde urine
Geen bijzonderheden
Vrouw
Zwangerschappen ja / nee (hoeveel)
Kinderen ja / nee (hoeveel)
Leeftijd eerste menstruatie
Pijnlijke menstruatie
Onregelmatige menstruatie
Langdurige menstruatie
Premenstrueel syndroom
Geen bijzonderheden
Maag / darm
Darmontsteking
Verstopping
Diarree
Opgezette buik
Winderigheid
Buikpijn/krampen
Maagzuur
Bloed bij de ontlasting
Overig…
Geen bijzonderheden
Spieren / gewrichten
Gespannen / slappe spieren
Lage rugpijn
Nekpijn
Tintelingen / uitstralingen
Gewrichtspijnen
Spierpijn / krampen
Bewegingsbeperkingen
Geen bijzonderheden
Huid
Exceem / uitslag, zo ja, waar?
Snel blauwe plekken
Droge handen / transpiratie
Jeuk
Geen bijzonderheden
Gesteldheid
Zenuwachtigheid
Depressie
Concentratiezwakte
Angst
Veel piekeren
Besluiteloos
Geïrriteerd
Opvliegers
Overige…
Geen bijzonderheden