Intake formulier nieuwe kleuters

Intake formulier nieuwe leerlingen groep 1.
Beste ouder(s)/verzorger(s),
Dit intake formulier is bedoeld om de informatie te krijgen, die wij nodig hebben om uw kind
een zo goed mogelijke start op onze school te laten maken en uw kind goed te kunnen
begeleiden. Wij verzoeken u om eventuele andere relevante informatie over uw kind bij dit
formulier te voegen.
Deze informatie wordt vertrouwelijk behandeld en kunt u tijdens het gesprek verder
toelichten.
Naam leerling:
Geboortedatum:
Ingevuld door:
Datum:
Gezinssamenstelling.
In welke gezinsvorm groeit uw kind op? Vader/moeder/verzorgers/anders, nl. ………….
……………………………………………………………………………………………………..
Broers/zussen: …………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………….
Plaats van het kind in het gezin:
……………………………………………………………………………………………………..
In geval van scheiding:

Gescheiden sinds:…………………………………………………………………………..

Welke contact regeling tussen de ouders is er:………………………………..…………
……..………………… …………………………………………….…………………………

Welke afspraken zijn er omtrent de informatievoorziening:
………………………………………………..………………………………………………
Andere belangrijke zaken omtrent de scheiding:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zijn er andere die belangrijk zijn voor school om te weten? (bv ziekte/overlijden)
………………………………………………………………………………………………….
Medische gegevens.
Is er spraken van een ziekte?
ja / nee
Zo ja, wat en wat betekent dat voor ons …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Is er spraken van een beperking? (ogen, oren, enz)
ja / nee
Zo ja, wat is de beperking en wat betekent dat voor ons?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Heeft uw kind allergieën? ja / nee
Zo ja, welke en wilt u ons uitleggen hoe we daar mee om moeten gaan?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Komen drukgedrag (ADHD), contactproblemen (autisme), lees- en spellingsproblemen
(dyslexie), rekenproblemen (dyscalculie) of andere leer- en/of gedragsproblemen in de
familie voor? ja / nee
Zo ja, wat?……………………………………………………………………………………………
Is uw kind onder behandeling (geweest) bij een specialist of andere hulpverleners? ja / nee
Zo ja, waarvoor? ………………………………………………………………………………..
Zijn er hulpverleners betrokken bij uw gezin? ja /nee
Zo ja, wilt u daar meer over vertellen?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Gebruikt uw kind medicijnen? ja / nee
Zo ja, waarvoor………………………………………………………………………………….
Zijn er bijzonderheden te melden t.a.v. zwangerschap of geboorte? (bv vroeggeboorte,
slechte Apgar score, complicaties)
ja / nee
Zo ja, wat zijn de bijzonderheden? …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
Motorische ontwikkeling.
Hoe verliep de motorische ontwikkeling van uw kind? (Denk hierbij aan kruipen, lopen, fijne
motoriek e.d.)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Heeft uw kind moeite met soepel bewegen of evenwicht?
ja / nee
…………………………………………………………………………………………………….
Heeft uw kind fysiotherapie gehad? ja / nee
Zo ja, waarvoor? ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Spraak-taalontwikkeling.
Zijn er met betrekking tot de spraaktaalontwikkeling bijzonderheden?
-
Laat gaan praten?
Zinsbouw?
Woordenschat?
Uitspraak?
Begrijpt uw kind u goed?
Begrijpen anderen uw kind goed?
Vindt uw kind het fijn om voorgelezen te worden?
Is er sprake van meertaligheid?
Heeft uw kind logopedie gehad?
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Zo ja waarvoor?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Eventuele toelichting:
............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
Sociale/emotionele ontwikkeling
Zoekt uw kind contact met leeftijdsgenootjes?
ja / nee
Zoekt uw kind contact met volwassenen?
ja / nee
Is uw kind:
- verlegen?
- snel boos?
- temperamentvol?
- angstig?
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
- Kan uw kind voor zichzelf opkomen?
- Heeft uw kind moeite met veranderingen?
- Huilt uw kind snel?
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Eventuele toelichting:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Redzaamheid.
-
Kan uw kind zichzelf aan- en uit kleden?
Is uw kind zindelijk?
Gaat uw kind uit zichzelf naar de wc?
Eet en drinkt uw kind zelfstandig?
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Eventuele toelichting:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Speel/werkgedrag.
-
Speelt uw kind graag samen met andere kinderen?
Neemt uw kind initiatief voor het spelen met andere kinderen?
Speelt uw kind graag alleen?
Hoe is het spel van uw kind ?
Tekent uw kind graag?
Knutselt uw kind graag?
Maakt uw kind graag puzzels?
Waarmee speelt uw kind graag?...............................................
ja / nee
ja / nee
ja / nee
rustig/druk
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Eventuele toelichting:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Gedrag.
Is er sprake of sprake geweest van problemen in het gedrag van uw kind?
ja / nee
Zo ja, welke? ……………………………………………………………………………………
Is er sprake of sprake geweest van opvoedingsmoeilijkheden of –problemen? ja / nee
Zo ja, wat? ………………………………………………………………………………………
Heeft u nog hulp of advies nodig bij de opvoeding of andere zaken?
ja / nee
Wilt u hier iets schrijven over het gedrag van uw kind?
Denk hierbij aan : Is uw kind druk/rustig, snel boos, perfectionistisch, vraagt het veel
aandacht, is het open/gesloten, kan het al enige tijd stilzitten, enz?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Verstandelijke ontwikkeling.
-
Is uw kind al bezig met cijfers/letters?
Gebruikt het moeilijke zinnen en woorden?
Is uw kind taakgericht?
Vraagt uw kind om veel nieuwe uitdaging?
ja / nee
ja / nee
ja / nee
ja / nee
Eventuele toelichting:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Verwachtingen over school.
-
Welke verwachtingen heeft uw kind van school?
……………………………………………………………………………………………
-
……………………………………………………………………………………………
Heeft uw kind zin om naar school te gaan?
ja / nee
Heeft u specifieke verwachtingen van school?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Gaat uw kind naar de VSO, BSO of wordt het op sommige dagen door anderen dat
uzelf naar school gebracht of opgehaald??
Maandag:………………………………………………………………………………
Dinsdag:..………………………………………………………………………………
Woensdag:……………………………………………………………………………
Donderdag:……………………………………………………………………………
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.
Team Airborneschool.