Opsomming op vervolgblad - Ziekenhuis Gelderse Vallei
advertisement
Vallende ouderen: een hopeloos geval? door huisarts Elvira Schouten en klinisch geriater Ans Aarts Clinic 2011 Stelling 1 Vallen hoort bij ouder worden. Stelling 2 Valpartijen van mijn patiënt zijn bij mij bekend. Eens/oneens Stelling 3 Ik weet niet waar ik moet beginnen als er een patiënt op mijn spreekuur komt die vaak valt. Eens/oneens Veroudering en mobiliteit: fysiologie Balans Balans en veroudering Visueel Vestibulair ↓accommodatie ↓visus ↓donkeradaptie ↓vestibulaire functie ↓perifere visus ↓licht tolerantie ↓contrastsensitiviteit Zenuwstelsel ↓reactietijd ↓vibratiezin mgl ↓positiezin ↓oprichtreflexen ↓neuronen ↓neurotransmitters Balans en veroudering Spier/skelet-stelsel: • Stijfheid van bindweefsel en degeneratieve veranderingen van de gewrichten • Vertraging in de contractie van spieren • ↓ spiermassa en spierkracht (sarcopenie) • ↓ botmassa Veranderingen bij veroudering: anatomisch Sarcopenie • Prevalentie: 6% bij 55+ 31% bij 80+ vrouwen 52% bij 80+ mannen • Belangrijkste fysieke component van frailty • Afname spierkracht en – massa met 1%/jaar, vanaf 70e met 3.5%/jaar. • Heterogeen verloop Sarcopenie, beïnvloedende factoren • Afname anabolisme – Endogeen • ↓ hormonale stimulatie (groeihormoon, IGF-1, testosteron, oestrogeen) • ↓ motorneuronen, denervatie spiervezels • ↑ niet-contractiel weefsel in spieren – Exogeen • ↓ fysieke activiteit • Bedrust, immobilisatie • Ondervoeding • Toename katabolisme – Endogeen • ↑ basaal inflammatoir profiel (IL-6, TNF-α) – Exogeen • Stressgeïnduceerde inflammatie: life-events, depressie • ziekte Sarcopene obesitas Looppatroon en veroudering • • • • Verminderde loopsnelheid Kleinere passen Wijder looppatroon Langer op 2 voeten, korter op 1 voet Vallen: epidemiologie • 30% van de zelfstandig wonende ouderen > 65 jaar valt minimaal 1 keer per jaar • In verzorgingshuizen is dit percentage zelfs 50% Vallen: gevolgen • 10% ernstige verwondingen • Functionele achteruitgang • Psychosociale problemen: angst om te vallen • Negatieve invloed op kwaliteit van leven • Afname levensverwachting • Opname in VZH of VPH Risicofactoren en oorzaken voor vallen FYSIOLOGISCHE EXTRINSIEKE VEROUDERING FACTOREN - spierkracht - reactievermogen - flexibiliteit - balans INTRINSIEKE FACTOREN - parkinson(isme) - cognitie - duizeligheid - hartritmestoornis Verminderde effectiviteit homeostatische regelmechanismen VALLEN Hoe meer risicofactoren, hoe groter de kans om te vallen Graafmans et al. A J Epidem 1996 Casuïstiek Slechts 20% van de valincidenten is bij de huisarts bekend !! Casus • • • • • Vrouw, 79 jaar Voorgeschiedenis: Hypertensie, COPD, DM, hyperchol Medicatie: furosemide, ipratropium, salmeterol, fluticason, glibenclamide, simvastatine Moe, algehele zwakte, duizelig. Valt ongeveer 1 keer per maand, lijkt dan door benen heen te zakken. Mogelijk ook een keer buiten bewustzijn geweest. Loopt met stok L.O. matig verzorgd, RR 160-85 – 120/80, pols 100 irreg, AH 24/min, visus is matig, cor: normale harttonen, syst souffle, pulm: basaal crep, licht verlengd exp, abd: gb, spierkracht globaal verminderd. Patiënt loopt op hakjes. Mobiliteit: langzame gang en breed gangspoor Vragen • Mogelijke oorzaken en risicofactoren voor vallen bij deze patiënt • Preventieve maatregelen om val te voorkomen Anamnese • • • • • • • • Aantal vallen afgelopen jaar Oorzaak vallen volgens patiënt Angst om te vallen? Gebruik hulpmiddel Visus Cognitie Bekend met osteoporose? Medicatie analyse: denk ook aan oogdruppels Lichamelijk onderzoek • • • • • • • RR liggend en staand: orthostase Hartritme Souffles hart/carotis Visus Cognitie: MMSE Mobiliteitstest/ looppatroon Spierkracht: timed-up-and-go-test Orthostatische hypotensie (OH) Definitie: een daling van de systolische bloeddruk met ≥20 mmHg, of van de diastolische bloeddruk met ≥ 10 mm Hg, wanneer men overeind komt van liggende naar staande houding ( ook meten na 1 en 3 minuten) Medicatie en orthostatische hypotensie • • • • • • • • • Antihypertensiva Anti-angineuze middelen Anti-depressiva Phenothiazinen Anticholinergica Dopamine agonisten Benzodiazepinen Opiaten Alcohol Mobiliteitstesten (1) Mobiliteitstesten (2) Functional reach Timed get up and go - test Mobiliteitstesten en risico op vallen 1. Tandemstand 2. Opstaan vanuit stoel 3. 3 meter lopen, draaien en teruglopen 4. Gebruik hulpmiddel Graafmans et al. A J Epidem 1996 Casus: mogelijke oorzaken/risicofactoren • • • • • • • • • • Orthostatische hypotensie Ritmestoornis: atriumfibrilleren Decompensatio cordis Verminderde inspanningsintolerantie Slechte visus bij DM Wervelinzakking met balansverstoring Hypoglycemie bij glibenclamide Spierproblemen bij simvastatine Spierzwakte bij vitamine D deficientie Schoeisel Conclusie • Wat is meest waarschijnlijke oorzaak • Zelden één oorzaak aanwezig • Maak prioriteiten lijstje én evalueer Casus - preventieve/therapeutische maatregelen • Niet – medicamenteus - Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Valpreventie - woonomgeving • Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat interventies alléén gericht op woningaanpassing leiden tot een valreductie • Er zijn wél aanwijzingen dat multi-factoriële interventies, waarvan woningaanpassing deel uit maakt, een positief effect kunnen hebben op valreductie CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 Casus – preventieve maatregelen • Niet – medicamenteus – Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) – Functionele oefenprogramma’s Valreductie: spierkracht- en evenwichtstraining • Het is aangetoond dat interventies die spierkrachtversterkende oefeningen en evenwichtsoefeningen bevatten, die specifiek aangepast zijn aan het individuele niveau van ouderen, een absolute reductie in het aantal vallen en het aantal valincidenten met letsel geven CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 Casus – preventieve maatregelen • Niet – medicamenteus – Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) – Functionele oefenprogramma’s – Doorverwijzen naar oogarts/opticien Visusstoornissen bij ouderen • Gezichtsvermogen • Diepteperceptie • Contrastsensitiveit Alle drie zijn geassocieerd met een toegenomen risico op heupfracturen (2 keer zo groot) EPIDOS Lancet 1996 Visusstoornissen bij ouderen Prevalentie visusstoornissen > 65 jaar; • 30% sterk verminderde visus (<0.5) • 6% (vrijwel) blind (<0.1) Visusstoornissen zijn bij >70% van de ouderen te verbeteren door relatief simpele interventies Reidy et al. BMJ 1998 Valreductie - visus • Er zijn aanwijzingen dat het verbeteren van de visus kan leiden tot een vermindering van het aantal valincidenten CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 Casus – preventieve maatregelen • Niet – medicamenteus – Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) – Functionele oefenprogramma’s – Doorverwijzen naar oogarts – Aanpassen schoeisel Valreductie: aanpassen schoeisel • Er zijn geen interventiestudies gedaan met vallen als uitkomstmaat waaruit blijkt dat interventie op schoeisel leidt tot vermindering van vallen. Toch dienen interventies op het gebied van goed schoeisel overwogen te worden bij ouderen met een verminderde stabiliteit en balans. CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004 Goede schoenen verbeteren het loop-patroon en verlagen het risico op een val. Hoe kunt u de juiste schoen kiezen? En waar moet u op letten? Hoge sluiting, met veters of klitteband Hoge schacht Brede en lage hak Goede stevige anti-slip zolen Soepele materialen, zonder inwendige naden Casus – preventieve maatregelen • Niet – medicamenteus – Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) – Functionele oefenprogramma’s – Doorverwijzen naar oogarts – Aanpassen schoeisel – Heupbeschermers Heupbeschermers - Safehip® Casus – preventieve maatregelen • Niet – medicamenteus – Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) – Functionele oefenprogramma’s – Doorverwijzen naar oogarts – Aanpassen schoeisel – Heupbeschermers – Behandelen orthostase Adviezen m.b.t. orthostatische hypotensie • • • • Medicatie aanpassen – behandelen hypertensie Oefeningen Hoge elastische kousen Extra water- en zoutintake Indien dit onvoldoende helpt: • Fludrocortison of midodrine Casus – preventieve maatregelen Medicamenteus • Medicatie aanpassen – Cardiale medicatie aanpassen – Glibenclamide omzetten – AF behandelen met betablokker of digoxine en ontstollen Valrisicoreductie door afbouw van medicatie • • • • • • • • • • • • Anxiolytica/hypnotica Neuroleptica (typische en atypische) Anti-depressiva Anti-hypertensiva Anti-aritmica en digoxine Nitraten en andere vasodilatoren Beta-blokker oogdruppels (oa timolol) (Opioid) analgetica Anticholinergica Antihistaminica Anti-vertigo middelen Hypoglycaemie-veroorzakende medicatie Casus – preventieve maatregelen Medicamenteus Medicatie aanpassen – Cardiale medicatie aanpassen – Glibenclamide omzetten – AF behandelen met betablokker of digoxine en ontstollen Vitamine D suppletie Huid Pre-vitamine D3 vitamine D3 Mobiliteit Huiddikte Intake Absorptie vitamine D2 25-hydroxylase Calcidiol 1,hydroxylase Medicatie Nierfunctie Calcitriol 800 E vitamine D effectiever dan 400 E Bischoff-Ferrari, H. A. et al. JAMA 2005 Casus- preventieve maatregelen Medicamenteus Medicatie aanpassen – Cardiale medicatie aanpassen – Glibenclamide omzetten – AF behandelen met betablokker of digoxine en ontstollen Vitamine D suppletie Osteoporose Strategie bij een verhoogd fractuurrisico Osteoporose Behandeling osteoporose Vallen Basisbehandeling met Calcium en Vitamine D Valpreventie Samenvatting: Checklist acties bij vallers • Hypertensie verminderen: vermindert óók orthostase • Medicatie saneren: sederende medicatie, betablokkers, antidiabetica • Leefstijladviezen bij opstaan • Schoeiseladvies • Visus optimaliseren • Vit D status optimaliseren • Zn expliciete krachttraining: FT met geriatrische aantekening: gericht verwijzen! Wanneer en naar wie verwijzen? • oorzaak blijft onduidelijk of patiënt reageert onvoldoende op genomen maatregelen: valpoli geriatrie • sterke verdenking op bv ritmestoornis: cardioloog • sterke verdenking op specifieke neurologische aandoening: neuroloog • sterke verdenking op vestibulaire problematiek: KNO-arts • sterke verdenking op visusstoornis: i.p. eerst opticiën, zn oogarts Take home messages • Vallen kent zelden één oorzaak • Zoek gericht naar mogelijke oorzaken • Vraag expliciet naar valpartijen bij de oudere patiënt • Behandelen heeft vaak zin
