Aanvraag Subsidie Interne Jobcoach

Aanvraag subsidie interne jobcoach
Waarom dit formulier?
Met dit formulier kunt u voor het jaar 2011 subsidie aanvragen
voor het onderzoek interne jobcoach. Met deze subsidie kunt u
als werkgever zelf een of meer werknemers met een ziekte of
handicap begeleiden. Of door een jobcoach van een door UWV
erkende jobcoachorganisatie laten begeleiden.
Stuur ons van iedere werknemer voor wie u subsidie aanvraagt
de gegevens met het formulier Gegevens werknemer interne
jobcoach.
Wanneer kunt u subsidie krijgen?
Een belangrijke voorwaarde voor het krijgen van de subsidie is
dat u die gebruikt voor de persoonlijke ondersteuning van uw
werknemer. Het gaat om werknemers van wie UWV heeft
vastgesteld dat ze door een ziekte of handicap ondersteuning
nodig hebben.
1
1.1
Bedrijfsnaam
1.2
Adres
1.3
Postcode en vestigingsplaats
1.4
Contactpersoon
1.5
Telefoonnummer contactpersoon
1.6
E-mailadres
1.7
Nummer Kamer van Koophandel
1.8
Branche
1.9
Btw-nummer
Opsturen
Stuur dit volledig ingevulde en ondertekende formulier samen
met een of meer formulieren Gegevens werknemer interne jobcoach
en de arbeidsovereenkomst(en) van de werknemer(s) naar:
Bureau LKS/onderzoek interne jobcoach
Antwoordnummer 11554
1000 RA Amsterdam
Meer informatie
Kijk voor meer informatie op uwv.nl/internejobcoach. U kunt
ook contact opnemen met Telefoon Zakelijk via (088) 898 20 10.
Bedrijfsgegevens
Man
Vrouw
1.10 Rekeningnummer
1.11 Totaal aantal werknemers in uw
bedrijf/vestiging
2
2.1
Manier van begeleiding
Is er sprake van groepsbegeleiding?
Ja
Nee
2.2
Wie verzorgt de begeleiding?
Een jobcoach van een door UWV erkende jobcoachorganisatieGa verder met 4.1.
Een interne begeleider van de organisatieVul rubriek 3 in en ga verder met vraag 5.1.
Een jobcoach van een door UWV erkende jobcoachorganisatie en een interne begeleider van
de organisatie Vul rubriek 3 en 4 in.
3
3.1
Interne begeleiders
Gegevens interne begeleiding
1 Naam begeleider
Functie begeleider
Aandeel in de coaching
%
Relevante kennis en ervaring van de begeleider
AG140 18183 01-11 W
1
2 Naam begeleider
Functie begeleider
Aandeel in de coaching
%
Relevante kennis en ervaring van de begeleider
 Als er sprake is van een interne begeleider van de organisatie, ga verder met vraag 5.1.
 Als er sprake is van een interne begeleider van de organisatie en een jobcoach van een UWV
erkende jobcoachorganisatie, ga verder met vraag 4.1.
4
4.1
Bedrijfsnaam
4.2
Adres
4.3
Postcode en vestigingsplaats
4.4
Contactpersoon
4.5
Telefoonnummer contactpersoon
4.6
Aandeel in de coaching
4.7
Registratienummer van de erkenning
door UWV
Man
%
5
5.1
Voor hoeveel werknemers vraagt u
subsidie aan?
5.2
Hoeveel bedraagt de totale subsidie
waarvoor u deze aanvraag indient?
5.3
Hoe is het totale subsidiebedrag
opgebouwd?
5.4
Omvang van de aanvraag
Voeg per te begeleiden werknemer de gevraagde bijlagen bij.
€
Loonkosten interne begeleiding
€
Begeleidingskosten jobcoachorganisatie
€
Overige kosten
€
Vanaf welke datum vraagt u subsidie
aan?
6
6.1
Gegevens jobcoachorganisatie
Ondertekening
Naam
Datum en handtekening
2
Vrouw