uitgaven - Provincie Limburg

p
c
r
i
e
o
v
in
Limburg
In te vullen door de
behandelende afdeling
Directie
Omgeving
dossiernummer
M obilit eit en Rout enet werken
AANVRAAG PROJECTSUBSIDIE
“Subsidiereglement voor de ondersteuning van het tragewegenbeleid van
de gemeenten”
(Versie 2016-02-12)
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen de Limburgse regionale landschappen en andere verenigingen die Limburgse gemeenten
inhoudelijk begeleiden bij hun tragewegenbeleid een aanvraag indienen voor een projectsubsidie in het kader van
het reglement “Subsidiereglement voor de ondersteuning van het tragewegenbeleid van de gemeenten”. Op basis
van de aangereikte gegevens formuleert de administratie een advies voor de deputatie. De deputatie keurt de
subsidiëring al dan niet goed.
Wie vult dit formulier in?
De verantwoordelijke van de vereniging vult het formulier in.
Wanneer bezorgt u dit formulier?
Aanvragen voor een projectsubsidie bezorgt u vóór de aanvang van het project bij de dienst Mobiliteit en
Routenetwerken op ondervermeld adres. Het project mag pas starten na de toekenning van de subsidie.
Waar kunt u terecht voor meer informatie?
Mevrouw Lies Kuppens
deskundige Trage Mobiliteit
Mobiliteit en Routenetwerken
Directie Omgeving
provincie Limburg
Universiteitslaan 1
3500 HASSELT
Tel. 011 23 83 40
E-mail [email protected]
Wanneer zijn we bereikbaar?
U kunt ons op werkdagen contacteren tussen 8.30 en 12 uur en tussen 13.30 en 17 uur.
Waar vindt u het volledige subsidiereglement?
Het volledige subsidiereglement kunt u raadplegen op de website of kan op bovenvermeld adres opgevraagd
worden.
Aanvraag «Type_subsidie» in het kader van het reglement
«Titel_subsidiereglement»
Gegevens van de aanvrager
1
Vul hier de gegevens in van de aanvragende organisatie/vereniging
Naam organisatie/vereniging
Btw-plichtig?
ja
neen
vrijgesteld
Voornaam en naam verantwoordelijke
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Functie verantwoordelijke
Straat en nummer
Postcode en gemeente
E-mail
Webadres
IBAN-nummer
BIC-code
Financiële instelling
2
Ondernemingsnummer
Ondernemingsnummer
-
-
pagina 2 van 8
Aanvraag «Type_subsidie» in het kader van het reglement
«Titel_subsidiereglement»
Gegevens van het project
3
Vul de gegevens van de projectverantwoordelijke in.
Aanschrijftitel
De heer
Mevrouw
Voornaam en naam
Functie
Telefoon of gsm
E-mail
4
Vul de naam van de gemeente in waarmee u voor dit project een samenwerkingsovereenkomst sluit.
5
Vul in op hoeveel projectgebieden binnen deze gemeente (dit moet gelijk zijn aan het aantal modules) dit
project betrekking heeft .
6
Omschrijf hieronder ieder projectgebied en kruis per projectgebied aan welke module u zal begeleiden.
(Voeg bij de aanvraag eventueel een verduidelijkende kaart indien bijvoorbeeld het projectgebied niet
overeenstemt met een oude deelgemeente.)
(U mag bij ieder projectgebied maar één module aankruisen.)
Projectgebied 1
Module 1 - Opstellen tragewegenplan met inventarisatie trage wegen
Module 2 - Inventarisatie trage wegen
Module 3 - Opstellen tragewegenplan zonder inventarisatie trage wegen
Module 4 - Uitvoering tragewegenplan
Projectgebied 2
Module 1 - Opstellen tragewegenplan met inventarisatie trage wegen
Module 2 - Inventarisatie trage wegen
Module 3 - Opstellen tragewegenplan zonder inventarisatie trage wegen
Module 4 - Uitvoering tragewegenplan
pagina 3 van 8
Aanvraag «Type_subsidie» in het kader van het reglement
«Titel_subsidiereglement»
Projectgebied 3
Module 1 - Opstellen tragewegenplan met inventarisatie trage wegen
Module 2 - Inventarisatie trage wegen
Module 3 - Opstellen tragewegenplan zonder inventarisatie trage wegen
Module 4 - Uitvoering tragewegenplan
Projectgebied 4
Module 1 - Opstellen tragewegenplan met inventarisatie trage wegen
Module 2 - Inventarisatie trage wegen
Module 3 - Opstellen tragewegenplan zonder inventarisatie trage wegen
Module 4 - Uitvoering tragewegenplan
Projectgebied 5
Module 1 - Opstellen tragewegenplan met inventarisatie trage wegen
Module 2 - Inventarisatie trage wegen
Module 3 - Opstellen tragewegenplan zonder inventarisatie trage wegen
Module 4 - Uitvoering tragewegenplan
7
Vul de looptijd van uw project in.
(Het project mag pas starten na de subsidietoekenning, waarover de deputatie beslist binnen een termijn
van 60 kalenderdagen na de ontvangst van de subsidieaanvraag of van de eventuele ontbrekende
documenten of gevraagde projectbijsturing. Het project moet vervolgens gerealiseerd worden binnen een
termijn van 20 maanden na de subsidietoekenning.)
Wat is de geplande begindatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
Wat is de geplande einddatum van uw project?
(JJJJ/MM/DD)
pagina 4 van 8
Aanvraag «Type_subsidie» in het kader van het reglement
«Titel_subsidiereglement»
Raming van projectuitgaven en -ontvangsten
8
Vul onderstaande raming in.
(Bij de ontvangsten moet u de gevraagde subsidie in het kader van dit reglement niet vermelden.)
Uitgavenpost
UITGAVEN
Bedrag
Personeelsuitgaven
Overhead
Totaal projectuitgaven
Ontvangstenpost
ONTVANGSTEN
Bedrag
Bijdrage gemeente/stad
Totaal projectontvangsten
UITEINDELIJK TOTAAL
Totaalbedrag projectuitgaven
Totaalbedrag projectontvangsten
Totale nettoprojectuitgaven = projectuitgaven - projectontvangsten
(= basisbedrag waarop de subsidie wordt berekend)
9
Vul het subsidiebedrag dat gevraagd wordt in het kader van dit provinciaal subsidiereglement in.
(Het subsidiebedrag bedraagt forfaitair 5 000,00 euro per module/projectgebied.)
Gevraagd subsidiebedrag
pagina 5 van 8
Aanvraag «Type_subsidie» in het kader van het reglement
«Titel_subsidiereglement»
Bij te voegen bewijsstukken
10
Kruis de bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt.
(Onderstaande bewijsstukken zijn verplicht in te dienen opdat de aanvraag volledig is.)
De statuten van de aanvragende organisatie/vereniging
(Enkel een eerste keer bij te voegen, nadien enkel indien gewijzigd.)
Een kopie van de door de aanvrager en de gemeente ondertekende samenwerkingsovereenkomst
op basis van het ter beschikking gestelde model
(Enkel bij te voegen indien deze overeenkomst reeds beschikbaar is bij het indienen van deze
aanvraag. Zo niet, dan moet dit document binnen 3 maanden na de subsidietoekenning worden
ingediend waarna pas het voorschot zal worden betaald.)
De balans en resultatenrekening van de aanvrager van het laatste goedgekeurde rekeningjaar
(Enkel bij te voegen indien het gevraagde subsidiebedrag hoger is dan 24 789,35 euro, d.w.z. bij
een aanvraag voor meer dan 4 modules/projectgebieden.)
pagina 6 van 8
Aanvraag «Type_subsidie» in het kader van het reglement
«Titel_subsidiereglement»
Verklaring en ondertekening
11
Door deze aanvraag te ondertekenen onderschrijf ik het onderstaande:
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik geef toestemming aan de provincie Limburg om de persoonsgegevens, vermeld op het invulformulier,
te gebruiken bij de beoordeling van de aanvraag voor een subsidie in het kader van dit reglement.
Tevens stem ik ermee in dat deze persoonsgegevens desgevallend kunnen doorgegeven worden aan
andere instanties of overheidsdiensten in het kader van hetzelfde bovenvermelde doeleinde.
Bij de toekenning van een subsidie verbind ik me ertoe:
de subsidie aan te wenden voor het doel waarvoor zij werd toegekend
te zorgen dat de resultaten van iedere module de doelstelling van het provinciale tragewegenbeleid,
nl. het maximale behoud en herstel van (het netwerk van) trage wegen, ondersteunen
bij alle promotionele activiteiten met betrekking tot het gesubsidieerde project het logo van de
provincie Limburg te gebruiken, waarbij in publicaties tevens de vermelding “met financiële steun van
de provincie Limburg” wordt opgenomen
de betalingsaanvraag voor het voorschot samen met een kopie van de ondertekende
samenwerkingsovereenkomst tijdig in te dienen, behalve indien deze kopie bij de subsidieaanvraag
is gevoegd
de betalingsaanvraag voor het saldo en de documenten ter verantwoording van de subsidie tijdig in
te dienen en deze documenten op te stellen volgens de criteria die in het subsidiereglement bepaald
zijn
indien het toegekende subsidiebedrag hoger is dan 24 789,35 euro: gedurende de volledige
projectlooptijd jaarlijks de balans en resultatenrekening van het afgelopen goedgekeurde
rekeningjaar in te dienen
bij de projectuitvoering de methodologie, uitgewerkt door Trage Wegen vzw, te volgen
alle gerealiseerde materialen (bijvoorbeeld uitvoeringsplannen, inrichtingsplannen, bestekken,
onderhoudsschema’s, beheersovereenkomsten, politiereglementen, …) ter beschikking te stellen
van de provincie Limburg, waarbij ik ermee akkoord ga dat de provincie Limburg de materialen en
projectresultaten kan gebruiken voor kennisopbouw en kennisdeling met andere besturen en andere
partners en voor communicatieacties in het kader van het tragewegenbeleid zonder dat de provincie
Limburg daarvoor enige vergoeding verschuldigd is
het project binnen een termijn van 20 maanden na de subsidietoekenning te realiseren.
Datum
Jaar
Maand
Dag
Handtekening
Voornaam en naam
Functie
Bij een elektronische aanvraag geldt het mailbericht als ondertekening.
De door u verstrekte gegevens zullen door de provincie Limburg, Universiteitslaan 1 te 3500 HASSELT, worden
verwerkt en uitsluitend worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag voor een subsidie in het kader
van dit reglement.
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
de verwerking van persoonsgegevens, kunt u steeds om mededeling en verbetering vragen van uw
persoonsgegevens.
pagina 7 van 8
Aanvraag «Type_subsidie» in het kader van het reglement
«Titel_subsidiereglement»
Aan wie bezorgt u dit formulier?
12
Stuur de aanvraag minstens 9 weken voor de aanvang van het project naar het volgende
e-mailadres: [email protected].
Hoe gaat het nu verder met uw aanvraag?
13
Na het indienen van de aanvraag ontvangt u een ontvangstmelding.
14
De dienst Mobiliteit en Routenetwerken brengt u schriftelijk op de hoogte van de beslissing van de
deputatie.
pagina 8 van 8