Preïmplantatie genetische diagnose, of k

PREÏMPLANTATIE GENETISCHE DIAGNOSE VOOR EB
Dank aan de auteurs van het artikel: Dr. Karen Sermon, Dr. Martine De Rycke en
Prof. Ingeborg Liebaers (VUB, Centrum Medische Genetica)
Wat is preimplantatie genetische diagnose?
Preïmplantatie genetische diagnose, of kortweg PGD, kan men vergelijken met een zeer
vroege vorm van prenatale diagnose, dit wil zeggen nog voor een zwangerschap is tot stand
gekomen. Hiervoor bekomt men embryo’s door in vitro fertilisatie (IVF). Zolang deze
embryo’s nog in een cultuurschaaltje in een broedstoof zitten, kunnen één of twee cellen
weggenomen worden en deze cellen worden dan gebruikt voor de genetische diagnose.
Enkel de embryo’s waarvan men heeft aangetoond dat ze de ziekte die men onderzoekt niet
dragen, worden in de baarmoeder teruggeplaatst. Wanneer het embryo zich innestelt, is
men dan vrijwel zeker dat het vruchtje, en dus ook de baby die later wordt geboren, gezond
is. Dit is in tegenstelling tot de prenatale diagnose, waarbij de diagnose wordt gesteld tijdens
de zwangerschap. Wanneer de diagnose dan negatief is, en het vruchtje aangetast, staan
de ouders voor de moeilijk keuze om de zwangerschap af te breken, of om een kind met een
ernstige ziekte ter wereld te brengen.
PGD werd voor het eerst toegepast in het Verenigd Koninkrijk in het begin van de jaren ’90
van de vorige eeuw, en wordt sindsdien over de hele wereld toegepast. Reeds verschillende
duizenden kinderen zijn dankzij PGD geboren, en zij zijn even gezond en ontwikkelen zich
even goed als andere kinderen die geboren zijn na IVF. Ons centrum is één van de grootste
centra ter wereld voor PGD, en zeker het grootste centrum in Europa. Na een behandeling
in ons centrum kregen al meer dan 400 koppels de zo gewenste kinderen.
De verschillende stappen in PGD
PGD is een zeer complexe behandeling, waarbij verschillende specialisten komen kijken.
Zowel dokters en paramedici die de patiënten rechtstreeks behandelen (genetici,
fertiliteitspecialisten, counselors) als mensen die in het laboratorium werken (moleculair
biologen, embryologen) buigen zich afwisselend en in harmonieuze samenspraak over het
koppel met kinderwens. Het stap-voor-stap overzicht hieronder zal duidelijk maken waarom.
Stap 1: het koppel meldt zich bij het genetisch centrum van de VUB
Patiënten die een risico hebben op een kindje met een genetische afwijking kunnen
beslissen om een PGD behandeling te ondergaan. Dit kan zijn omdat zij reeds één of
meerdere prenatale diagnoses ondergingen die telkens gevolgd werden door slecht nieuws
en een afbreking van de zwangerschap. Andere koppels zijn om godsdienstige of ethische
redenen tegen zwangerschapafbreking. Nog andere patiënten zijn infertiel en hebben in alle
geval een IVF behandeling nodig. Tijdens de eerste consultatie op het centrum medische
genetica wordt bepaald of het koppel in aanmerking komt voor PGD: enkel indien de mutatie
die de ziekte in deze familie veroorzaakt gekend is, kan PGD worden ontwikkeld. Tijdens
deze consultatie wordt bloed genomen van het koppel, en wordt eventueel ook bloed
gevraagd van andere familieleden. Dit kunnen zieke kinderen zijn, indien het koppel reeds
kinderen heeft, of ouders van het koppel, of zelfs verder verwijderde verwanten.
Alles is dan voorhanden om te starten aan stap 2: de ontwikkeling van
een geschikte test in het laboratorium.
1
Stap 2: ontwikkeling van een test op niveau van één cel
Eéns de moleculair bioloog bepaald heeft dat het koppel een goede kandidaat is voor PGD,
omdat de mutatie relatief makkelijk te bepalen is, wordt gestart met de testontwikkeling op
niveau van één cel. Dit is noodzakelijk omdat van een embryo in cultuur, dat slechts een
achttal cellen bevat, slechts één of twee cellen kunnen weggenomen worden voor diagnose.
Omdat één cel heel weinig DNA bevat wanneer men dat vergelijkt met bv. een bloedafname,
is zo’n op puntstelling een lastige karwei. Eerst wordt nagekeken op de test werkt op een
grote hoeveelheid DNA. Daarna wordt deze hoeveelheid DNA verlaagd, tot men een
verdunning bekomt die overeenkomt met wat in één cel zit. Daarna gaat men over op
celletjes uit het bloed van de patiënt. Cel per cel wordt onderzocht, tot ongeveer een vijftigtal
cellen getest zijn. Enkel wanneer we tevreden zijn met het resultaat, dwz dat meer dan 90 %
van de onderzochte cellen het juiste antwoord geven, is de test klaar om toe te passen op
embryo’s van de patiënten.
Omdat deze stap technisch zo moeilijk is, duurt het minimum zes maanden voor de test klaar
is. Indien het gaat om mutaties die veel voorkomen, en waarvoor we kunnen verwachten dat
meerdere patiënten zullen komen, moet enkel de eerste patiënt zolang wachten. Voor de
volgende patiënten is de test klaar, en kunnen de patiënten mits een minimale voorbereiding,
een PGD cyclus ondergaan. Dit is vb. het geval voor de meeste patiënten die komen voor
mucoviscidose. In andere gevallen, zoals bij de meeste EB families, dragen alle families
verschillende mutaties. Dan moet telkens weer een nieuwe test worden ontwikkeld, en is er
telkens weer een belangrijke wachttijd voor de patiënten. Wij zijn echter van oordeel dat het
belangrijker is dat de test goed werkt, en dat het risico op fouten minimaal is, dan dat
patiënten binnen een kortere termijn kunnen geholpen worden.
Wanneer de test klaar is, worden de patiënten hiervan op de hoogte gesteld, en gaan we
door naar stap 3.
Stap 3: voorbereiding op de IVF behandeling
Nadat de fertiliteitgynaecoloog de patiënte heeft onderzocht, en eventueel bijkomende
onderzoeken heeft laten ondergaan, kan zij starten met de hormonale stimulatie. Deze
stimulatie zal de eierstokken ertoe aanzetten om zoveel mogelijk eitjes tegelijkertijd te laten
rijpen. Met de medicatie die tegenwoordig wordt gebruikt, duurt die stimulatie niet langer dan
een veertiental dagen, hoewel dat kan variëren. Wanneer door verschillende bloedafnames
en echografieën is bepaald dat de eitjes rijp zijn, krijgt de patiënte een laatste injectie om de
eisprong op gang te brengen.
Stap 4: De IVF behandeling zelf
De gynaecoloog zal dan via de vagina de eierstokken aanprikken en de rijpe eicellen
aanzuigen. Tegelijkertijd wordt aan de partner gevraagd om een spermastaal aan te maken.
Alle volgende stappen gebeuren dan in het labo, buiten het lichaam van de vrouw. De rijpe
eicellen worden één na één geïnjecteerd met één enkele zaadcel. Na drie dagen zullen een
aantal hiervan (ongeveer 5 of 6 op tien) zich normaal ontwikkeld hebben, en zullen zij acht
cellen bevatten. Eén of twee hiervan worden weggenomen voor de genetische diagnose.
Op deze celletjes wordt dan de test toegepast die voorheen specifiek voor de familie werd
ontwikkeld. Meestal weet men dan de volgende dag welke embryo’s gezond zijn, en welke
niet. Eén of twee embryo’s worden dan de daaropvolgende dag, dwz 5 dagen na de eicel
pick-up, teruggeplaatst in de baarmoeder. Spijtig genoeg kan het ook gebeuren dat er geen
embryo’s zijn om terug te plaatsen. Dit kan zijn omdat er niet genoeg rijpe eicellen
voorhanden waren, of omdat de embryo’s zich in het cultuurschaaltje niet goed ontwikkeld
hebben. Soms kan het ook zijn dat geen enkel embryo gezond is gebleken na de test.
2
Stap 5: na de IVF behandeling
In ongeveer één cyclus op vier zal een embryo zich innestelen en is de patiënte zwanger.
De zwangerschap zal dan verder opgevolgd worden zoals een normale zwangerschap, bij de
gynaecoloog die de patiënte verkiest. Een prenatale diagnose zal nog wel voorgesteld
worden, omdat er toch nog steeds een kleine kans bestaat dat er een fout werd gemaakt
tijdens de PGD, en ook omdat enkel naar één genetisch probleem werd gekeken. Indien de
moeder vb. ouder is dan 37 jaar, heeft zij ook een verhoogd risico op een kindje met een
chromosomale afwijking zoals het Down syndroom. Het staat de patiënte helemaal vrij om
het aanbod te aanvaarden, of niet.
Indien de patiënte na de behandeling niet zwanger is, kan zij na een korte periode opnieuw
beginnen met een hormonale stimulatie van de eierstokken. De ziekteverzekering betaalt
een groot deel van de onkosten (medicatie, hospitalisatie, laboratoriumkosten) terug, en dit
voor zes PGD pogingen.
PGD voor EB
Zoals hoger reeds vermeld, kunnen we PGD aanbieden aan alle patiënten op voorwaarde
dat de mutatie die de ziekte veroorzaakt gekend is, of op z’n minst dat het gen gekend is
waarin de mutatie zich voordeed.
Tot nu toe ontwikkelden we nog slechts één specifieke test voor een koppel met een risico
op een kind met EBS. Spijtig genoeg was patiënte na drie PGD cycli niet zwanger en
besloot het koppel verdere behandeling te stoppen. Wij kregen ook het verzoek van een
tweede koppel, maar deze haakten reeds voor de behandeling af. Op dit ogenblik hebben
we twee aanvragen, van twee verschillende koppels met twee verschillende vormen van EB.
De ontwikkelingen voor deze patiënten zijn gaande.
Debra Belgium Nieuwsbrief - november 2006 - jaar 8 - nr. 31
3
Families met vragen over erfelijkheid kunnen terecht voor genetische raadpleging in één van de
acht Belgische Centra voor Menselijke Erfelijkheid, verbonden aan de Universitaire Ziekenhuizen.
Nederlandstalige centra
Universiteit Antwerpen
Centrum Medische Genetica
Universiteitsplein 1
2610 Wilrijk
Tel. 03/820.25.70
http://webh01.ua.ac.be/cmg/
Katholieke Universitair Leuven
Centrum voor Menselijke Erfelijkheid
Herestraat 49
3000 Leuven
Tel. 016/34.59.03
http://www.uzleuven.be/cme/
Vrije Universiteit Brussel
Medische Genetica
Laarbeeklaan 101
1090 Brussel
Tel. 02/477.60.71
http://www.uzbrussel.be/u/view/nl/127801Medische+Genetica.html
Universiteit Gent
Dienst Medische Genetica
De Pintelaan 185
9000 Gent
Tel. 09/240.36.03
http://medgen.ugent.be/CMGG/home.php
Franstalige centra
Université de Liège
Centre de Génétique Humaine
Centre Hospitalier Universitaire du Sart
Tilman
4000 Liège 1
Tel. 04/366.71.24
http://www.genetique-hum-ulg.be/
Université Catholique de Louvain
Unité de Génétique
Croix-du-Sud 2
1348 Louvain-la-Neuve
Tel. 010/47.37.23
http://www.uclouvain.be/gena-pops
4
Université Libre de Bruxelles
Centre de Génétique
Route de Lennik 808
1070 Bruxelles
Tel. 02/555.41.45
http://www.uzbrussel.be/u/view/fr/121480Qui+est+qui.html?id=20447
Loveral
Institut de Pathologie et de Génétique
Allée des Templiers 41
6280 Loverval
Tel. 071/47.30.47
http://www.ipg.be