Module Atriumfibrilleren nivo 1 + 2, december 2015

Nascholing Antistolling
Atriumfibrilleren nivo 1-2
Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling
versie 2 december 2015
Orale antistollingtherapie bij paroxysmaal
of chronisch atriumfibrilleren
Gheorghe AM Pop, Jeroen Jaspers Focks, Freek WA Verheugt
Cardiologie Radboud UMC Nijmegen
Er zijn 3 essentiële factoren, die een rol spelen bij
het ontstaan van (ongewenste) stolling
Virchow’s Triade:
1. Veranderde samenstelling van
het bloed (hypercoagubiliteit)
2. Verandering in stroming van het
bloed (stasis, turbulentie)
3. Schade aan de vaatwand
(endotheelschade/dysfunctie)
Rudolf Virchow (1821-1902)
Atriumfibrilleren (AF): definitie
Boezemfibrilleren (oftewel atriumfibrilleren (AF)) is het niet goed
samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de
elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs
activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van
boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit
kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit
stolsel kan leiden tot een embolie elders.
Het optreden van AF neemt sterk toe met de leeftijd
Boven 75 jaar is er een incidentie van > 15%
1Wolf,
Stroke 1991
Vormen van atriumfibrilleren
•
•
•
Paroxysmaal: aanvalsgewijs AF dat vanzelf stopt
en waarbij een aanval minder dan 7 dagen duurt
Persisterend: AF dat langer dan 7 dagen duurt en
met behulp van cardioversie gestopt kan worden
Permanent: continu AF waarbij cardioversie niet
helpt of waarbij geen converterende behandeling
wordt gegeven
Gevolgen van ongewenste stolling
• Trombose is een stolsel in hart of bloedvaten
• Arterieel
• Coronaire vaten (hartinfarct)
• Cerebrale vaten (herseninfarct)
• Elders
• Veneus
• Beenvaten (diep veneuze trombose)
• Trombusvorming in de hartboezems
• Elders
Gevolgen van ongewenste stolling
• Embolie
• Is een stolsel dat los is geschoten
• Loopt daarna vast elders in circulatie
• Voorbeelden
• Longembolie (losschieten van bijv. diep veneuze
trombose)
• Hersenembolie (stolsel uit bijv. linker hartoor)
Stase in linker atrium
Trombi bij AF ontstaan vanwege het ontbreken van het goed
samentrekken (contraheren) van de boezems. Hierdoor blijft het bloed
enigszins stil staan (stasis).
Reden van orale antistollingtherapie (OAC) bij patiënten met
atriumfibrilleren (AF) is de kans op het ontstaan van trombi in het linker
atrium tegen te gaan. Deze trombi kunnen namelijk los raken en naar het
hoofd schieten om aldaar een beroerte te veroorzaken.
Trombus in linker atrium
Trombus in hartoor van linker atrium (TEE)
Trombo-embolie in hersenvat
Ongewenste stolling bij atriumfibrilleren
Bij AF is niet alleen sprake van storing in het
stromingspatroon van bloed (stase) in de boezems,
maar ook van een algeheel verhoogde stollingsneiging
van het bloed. Er zijn dus volgens de Trias van Virchow
al 2 factoren aanwezig, die ongewenste stolling kunnen
doen optreden in de boezems van het hart.
Een trombus bij AF treedt met name op in het
linker hartoor
Hoge incidentie van (ischemisch/trombotisch)
CVA bij AF
• De meest ernstige complicatie van AF is een trombotische
beroerte (ischemisch CVA)1
•
De jaarlijkse incidentie van CVA bij AF met verhoogd risico is
>4,5% en 1 van elke 6 CVA’s wordt veroorzaakt door AF1
•
Bij AF zijn de CVA’s in het algemeen groter en gaan ze
gepaard met hogere mortaliteit in de vroege fase2
•
De CVA’s bij AF treden over het algemeen op oudere leeftijd
op dan de CVA’s bij patienten in sinusritme1
1Wolf,
6
Stroke 1991
Hart, Stroke, 2002
Ouderen met AF krijgen vaker CVA, maar krijgen
minder orale anticoagulantia (OAC)
De trend om OAC (vitamine K-antagonisten) te
geven aan AF patiënten stagneert vanwege
angst op bloedingscomplicaties
Aspirine bij AF verlaagt het risico op een
tromboembolie met slechts 22%
OAC verlagen het risico bij AF patiënten op een
tromboembolie met 62 %
OAC ter preventie van tromboembolie in AF geeft
36 % meer bescherming dan aspirine
OAC zijn ook beter in preventie van CVA bij AF dan
de combinatie van 2 plaatjesaggregatieremmers
(aspirine plus clopidogrel)
28 Active
Investigators, New Engl J Med 2006
Ook ouderen (>75j) met AF hebben voordeel bij
OAC therapie tov aspirine ter preventie van CVA,
zonder toename van bloedingen (BAFTA-studie)
OAC wordt net zo goed
ingenomen als aspirine
In alle subgroepen meer voordeel
voor OAC dan aspirine
7Mant,
Lancet 2007
JACC 2010
8Poli,
In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak
ook vaatverkalking (atherosclerose) (1)
“witte”embolus vanuit plaque in carotiden 20
Niet alle trombotische strokes bij
AF zijn daarom tgv cardioembolie
(“witte” ipv “rode” trombus)
“witte”embolus vanuit plaque in aorta ascendens 2
20Tsiskaridze, Arch
2
Neurol ,2001
Pop, Stroke, 1992
In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak
ook vaatverkalking (atherosclerose) (2)
De frequente co-existentie
van atherosclerose bij AF
verklaart waarschijnlijk ook
waarom er meer kans op
trombose is (nl schade aan
vaatwand volgens factor 3
van Trias Van Virchow) .
In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak
ook vaatverkalking (atherosclerose) (3)
Ondanks het vaak tegelijk aanwezig zijn van
atherosclerose bij AF wordt volgens de laatste
Guidelines van de European Society of Cardiology
(2012) geadviseerd om bij AF patiënten met stabiele
atherosclerose niet een plaatjesremmer (aspirine,
clopidogrel) toe te voegen ivm dan verhoogde kans
op bloedingen en het ook al aanwezig
plaatjesremmend effect van OAC.
Risicogroepen
• Bepaalde groepen patiënten met AF hebben een
hoger risico op het krijgen van een beroerte
• Bij deze groepen is het dan ook zeer belangrijk
dat ze effectief behandeld worden met antistolling
• Herkennen van deze patiëntengroepen is dus
essentieel
CHADS2-risico stratificatie (1)
De CHADS2 score geeft meest nauwkeurig het
risico aan bij patiënten met paroxysmaal of
chronisch AF om een cardiale embolie te krijgen.6
Deze CHADS2 score is evidence-based
(gebaseerd op meerdere grote, klinische studies),
maar weerspiegelt ook de pathofysiologie volgens
de Trias van Virchow voor het ontstaan van
(atriale) trombose, nl. naast belang van stase
(hartfalen, leeftijd) ook het belang van verhoogde
stollingsneiging (diabetes, leeftijd).
13
15Ruiz
Gage, Circulation 2004
Ortiz, Cardiology 2010
CHADS2-risico stratificatie (2)
Risk Factors
Score
C Recent congestive heart failure
1
H Hypertension
1
A Age ≥75 yrs
1
D Diabetes mellitus
1
S2 History of stroke or transient
ischemic attack
2
13
15Ruiz
Gage, Circulation 2004
Ortiz, Cardiology 2010
CHADS2-risico stratificatie (2)
Relationship between the CHADS2 score and the risk of stroke
CHADS2 score
0
1
2
3
4
5
6
Stroke risk per
100 pt-yr
1.9
2.8
4.0
5.9
8.5
12.5
18.2
CHADS2 risk
level
Low
Low
Moderate
Moderate
High
High
High
Warfarin
recommended
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
13
Gage, Circulation 2004
15Ruiz Ortiz, Cardiology
2010
De absolute winst van OAC therapie ter preventie
van CVA’s hangt af van het risicoprofiel
Absolute Reduction in Stroke with Warfarin instead of Aspirin
Related to Intrinsic Stroke Risk
8
42
83
250
Ischemic Stroke Rate
(%/year)
7
Number of patients
needed-to-treat
to prevent
1 stroke/year
6
5
Aspirin
Warfarin
4
3
2
1
0
High-risk
Intermediate-risk
Low-risk
16
Rockson, JACC 2004
De keerzijde van OAC is de kans op bloedingen
Annual rates of major hemorrhage during
anticoagulation in primary prevention trials involving
patients with nonvalvular AF (INR 2-3)
17
Lip, Stroke 2008
De optimale INR bij AF ter preventie van cardioembolie is tussen 2 en 3
Verhoogd risico op
thrombus
Verhoogd risico op
bloedingen
17
19
Lip, Stroke 2008
18 Poli, JACC, 2010
EAFT, NewEnglJMed, 1995
Laatste update van richtlijn voor orale
antistolling bij AF (de CHA2DS2VASc-score)
European Society of Cardiology 2010
Naast de CHA2DS2VASc-score nu ook score voor
kans op bloeding (HAS-BLED-score)
Bij HASBLED score van ≥3
punten bestaat een verhoogd
risico op bloedingen; dit moet
worden meegenomen bij
beslissing omtrent OAC bij AF
European Society of Cardiology 2010
Nieuwe Orale Anticoagulantia
Zie de modules NOAC nivo 1+2 en NOAC nivo 3
voor meer informatie.
Met dank aan

De Werkgroep scholing voortkomend uit de
Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling
en bestaande uit:





Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert
Drs. E. Wiltink
Dr. F.J.M. van der Meer
Dr. G.A.M. Pop
Voor vragen en/of opmerkingen Mw. A. de Bruijn
[email protected]