PowerPoint-presentatie

Teveel of te weinig hemostase?
De balans bij gebruik van Aspirine
PICO
5-3-2015
Claire Brederveld
Inhoud
• Antistolling
• Trombocytenaggregatie remmers
• PICO
• Beleid peroperatief
Vitamine K antagonist
• Acenocoumarol
• Fenprocoumon (Marcoumar)
• Werking – Secundaire hemostase
• Competitieve verdringing vitamine K
• Functioneel defect vit K afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X, proteïne -C, -S)
• Remt de vorming van fibrine
NOAC
• Rivaroxaban (Xarelto)
• Apixaban (Eliquis)
• Dabigatran (Pradaxa)
NOAC
Voordelen
• Elke dag zelfde dosering
• Geen INR controle
• Minder interactie
• Minder snel
‘doorschieten’
Nadelen
• Geen controle
• Geen antidotum
• Afhankelijk van
nierfunctie
Trombocyten – Primaire hemostase
COX-1
Defect
vaatwand
Collageen in
aanraking
met bloed
Activatie
trombocyt
Tromboxaan A2
Actieve
trombocyt bind
aan vaatwand
von Willebrandfactor
Receptoren
aan de
oppervlakte
Aggregatie
trombocyten
Trombocytenaggregatieremmers
• Acetylsalicylzuur (Carbasalaatcalcium, ascal, aspirine)
• Clopidogrel
• Werking
• COX-1 irreversibel veranderd
• Remt Tromboxaan A2
• Effect
• Levensduur van trombocyt: ca. 7-10 dagen
• Cumulatief
• Indicatie
• Primair: aorta-coronaire bypass, bij shunt voor nierdialyse
• Secundair: AP, MI, TIA, CVA  22% reductie mortaliteit agv vasculaire oorzaak
Chirurgisch belang?
Risico
Cardiovasculaire
complicaties
Risico
Bloeding
Huidige richtlijn
• Risico cardiovasculaire event > risico bloeding
• Dus in principe continueren Ascal
• Alleen stoppen bij chirurgie in afgesloten holtes: neurochirurgie, urologie
• Weinig evidence
• Meta-analyses en enkele kleine RCT’s
• Minder cardiovasculaire complicaties, niet significant meer bloedingen
P
I
C
O
Patiënten perioperatief
Aspirine perioperatief
Geen Aspirine perioperatief
Cardiovasculaire complicaties en nabloedingen
Zoekstrategie
• Zoektermen:
• ([Atiplatelet therapy] OR [Aspirin]) AND [Perioperative management]
• 451 artikelen
• Met name systematic reviews en meta-analyses
• Eén grote prospectieve trial
Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
POISE-2 trial
P.J. Devereaux (2014), New England J Medicin
• Effect van aspirine vs placebo bij non-cardiale chirurgie patiënten
Studie opzet
• Randomized Controlled Trial
• 2010 – 2013
• 135 ziekenhuizen, in 23 landen
• 10.010 patiënten
• Randomisatie met computer
• Na randomisatie geen heterogeniteit in de groepen
Uitkomstmaat
• Primaire uitkomst: 30 dagen risico op overlijden en myocard infarct
• Tertiaire uitkomst: cardiovasculaire complicaties; DVT, LE, etc.
• Veiligheid uitkomst: nabloeding, hartfalen, infectie, etc.
Resultaten
• Primaire uitkomst
• Geen significant verschil
• Aspirine 7,0% vs placebo 7,1%, P=0,92
• Tertiaire uitkomst
• Geen significant verschil
• Veiligheid uitkomst: ‘Major Bleeding’
• Wel significant verschil
• Aspirine 4,6% (230) vs placebo 3,8% (188), P=0,04
• Met name tot dag 8 na operatie
Conclusie van de studie
• Geen verhoogd cardiovasculair risico bij stoppen Ascal
• Wél verhoogd bloedingrisico bij starten Ascal
Discussie
< 36.3% had een indicatie voor aspirine
• Geen indicatie voor aspirine = laag risico voor cardiovasculaire aandoening
• Geen baat bij Ascal maar wel meer risico op bloeding
• Niet representatief voor onze patiënten groep
Discussie
Patiënten met aspirine:
• Onduidelijk welke indicatie: primair of secundair?
• Moesten allen stoppen met aspirine gemiddeld 7 dagen voor operatie
• Wel antwoord op cardiovasculaire risico bij staken van ascal
• Geen antwoord op bloedingrisico bij preoperatief continueren van ascal
Discussie
• Dit zijn de eerste cijfers die alle eerdere meta-analyses tegenspreken
• 9,5% van de patiënten kreeg NSAID’s voorgeschreven
• Maar 4,9% van de operaties waren vasculair
• Niet genoeg power voor de tertiaire uitkomst: DVT en LE
Richtlijn aanpassen?
• Zeker geen overtuigend bewijs!
• Meer hart en vaatziekte = meer aspirine gebruik
• Klinisch zeer relevant
• Studie specifiek voor hoog risico patiënten is noodzakelijk
Bloedingsrisico
Laag
• Kleine dermatologische
excisie
• Cytologische/
histologische puncties
wél afdrukbaar
Standaard
•
•
•
•
Carpale tunnelcorrectie
Huidkankerexcisie
Okselklierdissectie
Ongecompliceerde
laparoscopische
procedures
• Lap cholecystectomie
• Hemorroïden chirurgie
• Schouder/voet/hand
chirurgie
Hoog
• Hoofd/hals/abdominale
chirurgie >45 min
• Biopt niet afdrukbaar
• EVAR, bypass en andere
grote vaatoperaties
• Oncologische en
reconstructie chirurgie
• PEG plaatsing
Bloedingsrisico
laag
• Trombocytenaggregatieremmers: continueren
• Vit K antagonist: continueren
• NOAC: continueren
Bloedingsrisico
standaard
• Trombocytenaggregatieremmers: continueren
• Vit K antagonist: 3 dagen pre OK stop, voor ingreep INR,
evt. overbruggen
• NOAC: 24 uur pre- en post OK stop
Bloedingsrisico
hoog
•Trombocytenaggregatieremmers: continueren
(tenzij neurochirurgisch/urologisch)
•Vit K antagonist: 3 dagen pre OK stop, voor ingreep INR,
evt. overbruggen
•NOAC: 48 uur pre en 24 uur post OK stoppen
Vragen?
Bronvermelding
• Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery POISE-2 trial, P.J. Devereaux (2014), New England J
Medicin
• Perioperative aspirin managment after POISE-2: Some answers, but questions remain. Gerstein et al.
• Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its perioperative
withdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis,
W. BURGER1, J.-M. CHEMNITIUS2, G. D. KNEISSL1 and G. RÜCKER3, Article first published online: 17 APR
2005
• Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction,
P.-G. Chassot, A. Delabays and D. R. Spahn, Br. J. Anaesth. (2007)
• Jasper S. de Jong, Roel Vink, Pieter Henny, Renee B.A. van den Brink, Marcel Levi, Pieter Willem
Kamphuisen. Perioperatieve onderbreking van antistollingsmiddelen in de dagelijkse praktijk. NTVG 2009;
153(33):16221627.
• Fk.cvz.nl
• Richtlijn AMC: trombocytenaggregatieremmers
• Richtlijn WLZ: NOAC
CHADS2-score
C – Congestive heart failure
H – Hypertension
A – Age > 75 years
D – Diabetes
S2 – Previous stroke/TIA
1
1
1
1
2
Risicogroepen
Laag risico patiënten
• AF met CHADS2: 0-1
• Eenmalig veneuze
trombo-embolie meer
dan 6 mnd geleden
Intermediair risico
patiënten
• AF met CHADS2: 2-3
• Mechanische hartklep
aorta
• Recidiverende TIA/CVA,
zonder cardiale bron
• Veneuze tromboembolie 3-6 mnd
geleden
Hoog risico patiënten
• AF met CHADS2: 4-6
• Mechanische hartklep:
mitralis, aorta + AF
• Recent trombo-embolie
<3 mnd
• Stollingstoornis:
proteine C of S
deficientie etc
• Recidiverende TIA/CVA,
met cardiale bron
Bridging
Laag risico
patiënten
• Geen overbruggingstherapie
(evt. als protocol tromboseprofylaxe)
Intermediair
risico patiënten
• Overbruggen profylactische dosering
Fraxiparine 0.3
Hoog risico
patiënten
• Overbruggen therapeutische dosering
Fraxiparine 0.6 of Heparine iv
Trombocytenaggregatieremmers indicatie
Ascal
Clopidogrel
• Primaire & secundaire preventie
• AP, MI, TIA, CVA, aorta-coronaire
bypass, bij shunt voor nierdialyse
• Bij contra-indicatie ascal/ vitaminek antagonist
• In combinatie met Ascal bij
secundaire preventie kort na een
event als:
• MI, CVA, ACS, PCI, stent plaatsing
• Hoog bloedingsrisico, vaak na 6
weken staken