ECG Flash

Niet te missen ECG’s
voor de huisarts
Cardio 2011
Zaterdag 4 december 2010
Kinepolis Hasselt
1
Casus 1
Mevrouw C.VDB °1949
Toenemende dyspnee d’effort sedert 2maanden
Arteriele hypertensie
Diabetes mellitus type II
Hypercholesterolemie
Ex – rookster
2
Casus 1
Mevrouw C.VDB °1949
Medicatiegebruik:
– Cardioaspirine 100mg
– Metformax 3x850mg
– Coversyl 10mg
– Emconcor mitis 5 mg
– Indapamide 4.5mg
– Docsimvastatine 20mg
3
Casus 1
Mevrouw C.VDB °1949
Klinische gegevens
BD 136/84 mmHg
Pols lichtjes onregelmatig aan 120/’
CVD normaal, HJR negatief
Normale longauscultatie
Geen malleolaire oedemen
MI geruis graad 2/6
4
5
Welke ritmestoornis vertoont
Mevr. C.VDB?
1. Atriale tachycardie met wisselend block
2. Typische VK flutter
3. Voorkamerfibrillatie
4. Atypische flutter
5. Weet het (nog) niet
6
7
Voorkamerflutter
8
Casus 1
Mevrouw C.VDB °1949
Typische voorkamerflutter
Counterclockwise verloop van het flutterfront
Isthmusdependent
Hemodynamisch goed verdragen
9
10
Vraag 2
Mevrouw C.VDB °1949
Welke behandeling zou u haar geven?
1. Geen behandeling want stabiel
2. Starten van therapeutische anticoagulatie
3. Starten van antiarrythmica
4. Verwijzen voor CTI ablatie
5. Alle voorgaanden behalve 1.
11
ESC Guidelines voor behandeling van
stabiele voorkamerflutter
Frequentiecontrole:
 Verapamil of diltiazem
 Beta blokkers
 Amiodarone
 Digoxine
12
ESC Guidelines voor behandeling van
stabiele voorkamerflutter
Reconversie
 Medicamenteus:
• Amiodarone
• Klasse Ic : propafenone,flecainide
• Betablokkers: vnl .sotalol
• Ibutilide
 Electrische reconversie
 Atriale of transesofagale pacing
13
ESC Guidelines voor behandeling van
stabiele voorkamerflutter
Systemische anticoagulatie snel opstarten
vb. met S.C. LMGH
Frequentiecontrole best met betablokker.
Verwijzing voor uitsluiten intra-atriale trombi en
bepaling van de reconversiestrategie
14
Casus 2
Mevrouw I.D. °1940
Palpitaties sedert de zomermaanden
COPD patient
Perifeer arterieel vaatlijden R/ PTA a.iliaca
Peptische ulcera in de antecedenten
15
Casus 2
Mevrouw I.D. °1940
Medicatiegebruik:
– Cardioaspirine 100mg
– Symbicort TH
– Lipitor 10mg
16
Casus 2
Mevrouw I.D. °1940
Klinische gegevens
BD 136 / 82 mmHg
Pols onregelmatig , snel aan
CVD normaal HJR negatief
Wheezing
Geen malleolaire oedemen
Normale cardiale auscultatie
Labo normaal
+/-
130-140/’
17
18
Vraag 3
Wat is uw ECG diagnose?
1. Sinusritme met talrijke SVES
2. Atypische voorkamerflutter
3. Voorkamerfibrillatie met snelle ventrikulaire
respons
4. Multifocale atriale tachycardie
19
20
Vraag 4
Mevrouw I.D. °1940
Welke behandeling zou u haar geven?
1. Starten van antiarrythmica
2. Starten van bradycardiserende medicatie
3. Starten van beide
21
Vraag 5
Mevrouw I.D. °1940
Welke behandeling zou u haar geven?
1. Starten van LMGH
2. Starten van ASA
3. Starten van orale anticoagulatie
22
ESC Guidelines voor behandeling van
pas ontdekte voorkamerfibrillatie
1. Aanvaarden van de vkf :
 dan OAC en frequentiecontrole
2. Poging tot reconversie ondernemen
 hetzij medicamenteus
hetzij electrische reconversie
23
Hoe noodzaak tot opstarten van orale
anticoagulatie beoordelen?
• CHADS2 Vasc score:
 Zo meer dan of 2 punten indicatie voor OAC
 Zo meer dan 1 : ASA 75-325mg/d maar voorkeur OAC
 Zo 0 punten: ASA 75-325mg/d of geen behandeling
• HAS-BLED score:
 zo score meer dan of 3: hoog risico op bloeding
24
Stroke risk assessment with CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc criteria
Score
CHA2DS2-VASc
total score
Congestive heart failure/
left ventricular dysfunction
1
0
0
Hypertension
1
1
0.6
(0.0–3.4)
2
1.6
(0.3–4.7)
Age 75 yrs
2
3
3.9
(1.7–7.6)
Diabetes mellitus
1
4
1.9
(0.5–4.9)
Stroke/transient ischaemic
attack/TE
2
5
3.2
(0.7–9.0)
6
3.6
(0.4–12.3)
7
8.0
(1.0–26.0)
8
11.1
(0.3–48.3)
9
100
(2.5–100)
Vascular disease (prior myocardial
infarction, peripheral artery disease
or aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs
1
Sex category (i.e. female gender)
TE = thromboembolism
Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72
1
Rate of stroke/other TE
(%/year) (95% CI)*
(0–0)
*Theoretical rates without therapy corrected for the % of
patients receiving Aspirin within each group,
assuming 22% reduction in risk
with Aspirin
25
CHA2DS2VASC bij
Mevrouw I.D. °1940
Congestief hartlijden
0
Hypertensie
0
Leeftijd > 75
0
Diabetes mellitus
0
Stroke
0
Vasculair lijden
1
Leeftijd 65- 74
0
Vrouw?
1
Totaal :
2 punten
MET DE OUDE CHADS2 –score 0 punten
OAC
26
Bleeding risk assessment with HAS-BLED
HAS-BLED risk criteria
Score
HAS-BLED
total score
N
Hypertension >160mmHg
1
0
798
9
1.13
1
1286
13
1.02
2
744
14
1.88
3
187
7
3.74
4
46
4
8.70
5
8
1
12.5
6
2
0
0.0
7
0
–
–
8
0
–
–
9
0
–
–
Abnormal renal or liver
function (1 point each)
Stroke
1 or 2
1
Bleeding
1
Labile INRs
1
Elderly
(e.g. age >65 yrs)
Drugs or alcohol
(1 point each)
INR=international normalized ratio
1
1 or 2
Number Bleeds per 100
of bleeds patient-yrs*
*P value for trend = 0.007
Pisters R et al. Chest. 2010; [Epub ahead of print];
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print]
27
HASBLED score
Mevrouw I.D. °1940
Hypertensie
0
Abnormale lever of nierfunctie
0
Stroke
0
Bleeding
1pt (peptische ulcera )
Labiele INR
0
Leeftijd
1pt (>65 maar< 74)
Medicatie
1 pt (gebruik van Cardioaspirine)
Totaal
3 punten
MAAR Gebruik van ASA wordt obsoleet zo gebruik van OAC
28
ESC Pocket Guidelines
Afib versie 2010
WORDEN VOOR DE ARTSEN
ONDER U TER BESCHIKKING GESTELD
Casus 3
Meneer D.Y. °1927
COPD patient, corticodependent
Peptische ulcera in de antecedenten
Chronische voorkamerfibrillatie
Chronische HDC met cardiorenaal syndroom
Deed een syncope in zittende houding
30
Casus 3
Meneer D.Y. °1927
Klinische gegevens
BD 108 / 68 mmHg
Pols +/- 60/’
CVD nu normaal HJR negatief
Arm Vag , geen crepitaties
Geen malleolaire oedemen
Normale cardiale auscultatie
Labo normaal
31
Casus 3
Meneer D.Y. °1927
Medicatiegebruik:
– Marcoumar, INR correct geregled.
– Spiriva, Seretide, Duovent + Medrol 4mg
– Burinex 2mg + HCTZ 12.5mg + Aldactone 25
– Tritace 2x5mg
32
33
Welk advies zou u deze patient geven?
1. Gerustellen
2. Medicatie reduceren wegens hypotensie
3. Verwijzen voor verder cardiologisch nazicht
34
35
Casus 3
Meneer D.Y. °1927 3
• Voorkamerfibrillatie
• Rustige maar erg regelmatige respons zonder
enige interferentie van bradycardiserende
medicatie
• Bedacht zijn op combinatie van VKF met totaal
AV block
• R/ VVI pacemaker
36
Take home messages
• Voorkamerfibrillatie : anticoaguleren in het
begin met LMGH
• Frequentiecontrole toepassen met beta
blokker of bradycardiserende Ca antagonist
37
Take home messages
• Laat u leiden door de scoresystemen om de
noodzaak tot OAC beter te evalueren
• Laat u leiden door de scoresystemen om de
patient met een hoog risico op bloeding te
detecteren
38
39
40
41
42
43
44
45
46