Stressortherapie bij fibromyalgie

Stressortherapie bij fibromyalgie.
Marten Klaver, arts-emotieneuroloog
Inleiding.
Stressgerelateerde klachten komen veel voor. De behandeling ervan is een uitdaging.
Klachten worden vaak symptomatisch onderdrukt door medicatie, slechts de gevolgen worden
behandeld.
Over de oorzaak wordt niet gesproken. Het gevolg is, dat bij een derde deel van de patiënten
de klachten verharden tot chronische somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten
(SOLK). Een van de SOLK klachtenbeelden is fibromyalgie. De behandeling hiervan zal in
een casus besproken worden.
De oorzakelijke verklaring van stressgerelateerde klachten is de Limbische Verklaring (LV).
De psychosomatische oefentherapie is bekend met de LV.
Een behandeling, die voortvloeit uit deze oorzakelijke verklaring, is de stressortherapie. De
stressortherapie bestaat uit twee onderdelen: de stressordetectie en de stressorneutralisatie.
Mijn rol als behandelaar is stressortherapeut.
Eerst worden achtergronden van deze behandeling besproken en vervolgens de casus, waarbij
deze achtergronden een rol spelen. De casusbespreking laat zien dat een moeilijk
onbehandelbaar klachtensyndroom als fibromyalgie goed vatbaar is voor gesprekstherapie,
die gebaseerd is op de Limbische Verklaring.
Paradigma.
De stressortherapie komt voort uit de Limbische Verklaring (LV). De LV onderscheidt zich
van het substraatgerichte biomedische paradigma en het multifactoriële biopsychosociale
model. De LV is niet substraatgericht, maar functiegericht. Ze benoemt en richt zich op één
robuuste psychologische factor, relevant voor de persoon, de stressor. Deze stressor is een
interne psychologische factor, waarvan de persoon zich niet bewust is. Externe stressfactoren
zijn bewuste psychosociale factoren, die zichtbaar zijn voor de persoon en de betrokkenen.
Met taakgerichte hulpverlening (TGH) kan deze externe stressfactor aangepakt en opgelost
worden.
De interne stressor wordt gezien als de psychologische oorzaak voor stressgerelateerde
klachten en somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).
Wanneer de patiënt het verband ziet tussen de stressor en de klacht kunnen we spreken van
inzicht.
In de psychologie wordt vaak het freudiaanse paradigma gehanteerd. Kernbegrippen zijn het
onbewuste, de fasen in de ontwikkeling van de psyche (orale tot genitale fase) en de hiermee
verbonden karakterstructuren en persoonlijkheidskenmerken.
Het bewust maken van verdrongen emoties, ook wel uitspreken, ‘disclosure’ en catharsis
genoemd, is de basis van de psychologische behandeling. Weerstand en persoonlijkheidskenmerken zijn herstelbelemmerende factoren, die de behandeling verhinderen of vertragen.
In de cognitieve gedragstherapie wordt het freudiaanse paradigma verlaten. In de cognitieve
gedragstherapie zijn ‘disclosure’, reattributie en gedragsverandering wezenlijke
werkingsmechanismen, die leiden tot herstel. De LV richt zich op deze werkingsmechanismen
en benoemt deze expliciet.
Hiërarchie en horizontaal
In de LV is de hiërarchische opbouw van emotie en gevoel evident en beschreven in de
Rationale.
De ontwikkelingsstadia van de psyche volgens het freudiaanse model wordt verlaten en maakt
in de limbische verklaring plaats voor het benoemen van stressoren. Het gaat om het
1
detecteren en behandelen van oude en nieuwe stressoren. De oude stressoren, S1, oud zeer,
kunnen worden geactiveerd door actuele stressoren S2.
De bron van de oude stressoren is een negatief zelfbeeld, dat bij dooranalyseren naar voren
kan komen. Het negatieve zelfbeeld is een achtergrondbegrip. Bij SOLK is dit patroon van
een geactiveerd negatief zelfbeeld met S1S2 problematiek gebruikelijk. Bij de mildere vorm
van stressgerelateerde klachten is alleen de actuele stressor S2 actief en relevant.
De gevolgen van genetische aanleg en vroegkinderlijke trauma worden in de limbische
verklaring gezien als systeemeigenschappen, die zonder een betrokkenheid bij het zelfbeeld
geen aanleiding geeft tot klachten. Een genetisch bepaald vurig temperament of
hechtingszwakte als ‘predisponerende’ factoren veroorzaken op zich geen klachten.
Het accent ligt op het heden en niet op het verleden. Het dagelijkse functioneren met zijn
problemen bepaalt de aard van het psychisch functioneren. De geschiedenis van de psyche
valt niet te ontkennen, maar het feit dat deze geschiedenis in rustige tijden geen aanleiding tot
klachten gaf, zegt dat de geschiedenis zelf geen storende factor is. Zoals gezegd kan een
stressor in het heden S2 een stressor in het verleden (oud zeer) activeren. Deze oude stressor
S1 neemt dan de activiteit van de actuele stressor S2 over. Daarbij weten we dat het lichaam
met zijn verhardingen een als vleesgeworden geschiedenis van oud zeer is. De expressie van
de emotie in het lichaam is gelaagd in de tijd.
Vaak ziet de psychosomatische oefentherapeut bij SOLK en dus ook bij fibromyalgie de
gecombineerde S1S2 problematiek. Het negatieve zelfbeeld is de bron waar het oud zeer, de
oude stressor S1 uit voortkomt. Het negatieve zelfbeeld als achtergrondbegrip wordt niet
behandeld, maar de behandeling van het oud zeer S1 en de actuele stressor S2 zijn gerichte
therapiedoelen.
Het biopsychosociale model zegt dat er sprake is van multifactoriële problematiek.
Deze samenhangende factoren in een bepaalde context zijn georganiseerd in een geheel van
een psychosociaal systeem of een psychosociaal netwerk. Opvallend is dat ook in de
neurowetenschappen over systemen en netwerken gesproken wordt.
Het limbische en corticale netwerk met zijn verspreide functionele activiteit lijkt op het
neurale equivalent van multifactoriële invloeden. Het is de multifactoriële context, de
activiteit van de achtergrond, waarop het relevante onderwerp figureert.
De afzonderlijke activiteiten in het netwerk, zoals zichtbaar in de functionele MRI (fMRI),
vormen samengenomen de prikkel in de context.
Het netwerk gehoorzaamt de theoretisch wetten van een zelforganiserend systeem. Alle
factoren nemen een gelijkwaardige, equifinale positie in in het systeem, gericht op het instand
houden van een functioneel geheel. Slechts één factor, de sleutelfactor of stressor, onttrekt
zich aan deze gelijkwaardigheid. De stressor is een determinante bepalende factor, die het
netwerk ontregelt.
Voorbeeld. Een slurf, een lijf en een staart vormen een olifant. De slurf is een bepalende
factor, het lijf en de staart zijn neutrale context factoren. Vanuit het pars pro tot principe vult
zich het beeld verder in.
Deze netwerkvisie op de psyche geeft een ander begrip en nieuwe mogelijkheden.
Complexiteit.
De ernst van de psychische problematiek, de mate van complexiteit, wordt niet bepaald door
de hiërarchische littekens, maar door de mate van netwerkactiviteit. Ik denk hierbij vooral aan
de intensiteit en uitgebreidheid van de activiteit. Het werkingsmechanisme is de sensitisatie
van het netwerk, aangestuurd door de stressor.
2
Een neutrale situatie zonder een emotiecompetente stimulus (ECS) lokt geen psychologische
netwerkactiviteit uit. Een situatie met een ECS ( een kleine gebeurtenis) lokt een korte
adequate reactie uit, waarna het netwerk in zijn ruststand terugkeert. Personen, die een externe
stressor goed opvangen krijgen geen klachten. Bij een probleem blijft de ECS actief en is de
rustactiviteit verhoogd. Dit voelt klinisch aan als een zorg.
De stressor, een pathogene ECS, blijft bij complexiteit 2 (Cx2) beperkt tot activiteit in het
emotienetwerk.
Symptoomformatie.
Bij complexiteit 3 (Cx3) verandert dit beeld. Een externe stressor of ECS activeert oude pijn,
oude traumatische emoties, in het nZ. De interne stressor beperkt zich niet tot de negatieve
emotie, maar betrekt het negatieve zelfbeeld, waar ze deel vanuit maakt, in het proces. De
oude slapende stressor, die geen klachten gaf en onderdeel was van een oude context, wordt
nu deelnemer in een nieuwe context. Ingeborg Bosch geeft aan dat de oude pijn niet ontkend
kan worden. De oude pijn is deel van het verleden, echter ze is niet meer geldig in het heden.
Het Zelf gaat meedoen en nZ wordt een ‘agent’, een sturend beginsel. Door weerstand en
afweermechanismen worden andere CEG’s gerekruteerd tot een verwevenheid van emoties,
gevoelens, gedachten en gedrag. De netwerkactiviteit breidt zich uit.
Er ontstaan vaste cognities gekoppeld aan een emotie in de vorm van een overtuiging. Een
vast gedrag wordt tot een instelling.
Het netwerk organiseert de klacht, het symptoom tot een complex geheel met stressor, nZ en
gerekruteerde CEG’s tot een symptoomformatie. Dit mechanisme is vergelijkbaar met de
freudiaanse reactieformatie. Het toevoegen en verwijderen van omliggende elementen is
kenmerkend voor een zelforganiserend netwerk tot functionele gehelen. Het geheel krijgt een
eigen functie, gaat een eigen leven leiden.
Het is de kracht van de stressor of de sterkte van nZ, die de uitbreiding in gang zet. Bij een
therapieresistente behandeling, bij somatische fixatie, is de stressor de klacht zelf.
De klacht als externe stressor organiseert interne cognities, emoties en gedrag, die de klacht
onderhouden.
Er ontstaat een overtuiging dat de oorzaak lichamelijk is. De zoektocht naar een arts, die de
overtuiging erkent of de oorzaak vindt en de teleurstelling die telkens hierop volgt, werken
symptoomformatie in de hand. De symptomatische ingrepen en de secundaire emoties van
teleurstelling en machteloosheid worden een sturend onderdeel van de symptoomformatie.
De patiënt loopt met de klacht vast in een programma zonder alternatief en perspectief.
Kortstondige symptomatische hulp wordt een bron, die de klacht in stand houdt.
Bij de gevolgenbehandeling is de invloed op de symptoomformatie gunstiger. Psychologische
factoren worden meebehandeld en niet meer ontkend. De psychologische verschijnselen
worden gezien als gevolgen van de klacht. De behandeling is meer gericht op lange termijn
effecten. De sensitisatie van het programma neemt door de gunstige invloeden af. De klachten
verminderen.
Herstelbevorderende psychologische factoren in de symptoomformatie worden, waar
mogelijk, behandeld en dempen de activiteit van het klachtennetwerk. De klachtintensiteit
neemt af en patiënt leert met de klacht leven. Dit is wat we bij de revalidatieve en
psychologische behandeling kunnen zien.
De primaire psychologische CEG factoren en onjuiste somatische verklaringen worden echter
ongemoeid gelaten. De angel in het programma, de interne stressor, blijft zitten en kan weer
opspelen wanneer de steun en herstelbevorderende invloeden wegvallen.
3
We reserveren het begrip ‘probleem’ voor de psychosociale oorzaken van de klacht.
In het biopsychosociale model is de klacht een multifactorieel probleem met
herstelbelemmerende en herstelbevorderende factoren.
In de psychosomatische fysiotherapie klinkt de biomedische echo door met het
meerdimensionale belasting en belastbaarheidsmodel. Een probleem heet hier een dimensie.
De patiënt als geheel presenteert meerdere probleemgebieden: somatische, psychosociale en
participatieproblemen.
In de psychosomatische oefentherapie wordt gesproken over verwevenheid.
In de LV wordt gesproken over programma’s, problemen en patronen.
Probleem-patroon.
Het bestaan bestaat uit een aaneenschakeling van:
oppervlakkige situaties, zoals boodschappen doen
kleine gebeurtenissen, zoals een ontmoeting met een vriend of vriendin
problemen met een aanhoudende zorg of conflict.
Onder het probleem gaan patronen, motivaties en eigen wil schuil.
Onder het probleem zit de symptoomformatie, georganiseerd rond de stressor. In een complex
geheel ( meerdimensionaal, verwevenheid) zijn er meerdere problemen met elk een bepaald
thema, een patroon. Een patroon is een terugkerend thema.
Een situatie kan, wanneer een emotie geactiveerd wordt, opgeblazen worden tot een
probleem.
Over problemen en patronen spreken we in het dagelijkse leven; symptoomformatie en
stressor gaan over hetzelfde en zijn de medische termen in de behandeling. Een probleem
komt voort uit een patroon.
Bij Cx2 is het probleem eenvoudig. Probleem en patroon hangen overzichtelijk samen.
Het probleem is de klacht, het onderliggende patroon is de aansturende stressor.
Bij Cx3 zien we meerdere probleemgebieden, georganiseerd rond een patroon. Bijvoorbeeld
problemen rond het thema klacht, het thema plicht, het thema schuldgevoel, controle. Klacht,
plicht en schuldgevoel zijn dan te onderscheiden patronen.
Door het herkennen van patronen in de meerdimensionale problematiek, in de verwevenheid
wordt psychosociale problematiek transparant.
De patronen kunnen vervolgens op een tijdas gezet worden, waarin de onderlinge
afhankelijkheid tot uitdrukking komt.
Ik zie het volgende hoofdpatroon:
verdringing van eigen emoties/flinkzijn – schuldgevoelens – plicht/normgedrag – klacht.
De eigen emoties zijn negatieve emoties.
De schuldgevoelens zijn onderdeel van het negatieve zelfbeeld (nZ). Het kind, dat zijn eigen
emoties en eigen wil moet onderdrukken, ontwikkelt een nZ. De plicht, het normgedrag is een
reactie op het schuldgevoel. Door aan de plicht, aan de normen van de ouders, te voldoen,
doven de schuldgevoelens. Bij teveel plicht en te weinig eigen emoties ontstaat een spanning,
die bij verdringing afvloeit naar het lichaam.
Het nZ patroon.
Het negatieve zelfbeeld (nZ) patroon heeft een aantal samenhangende elementen: flinkzijn,
plicht, normgedrag, gericht zijn op de ander, een bepaalde mate van passiviteit en het niet
nemen van eigen verantwoordelijkheid, faalangst, schuldgevoelens, machteloosheid, het
onderdrukken van de oorspronkelijke eigen wil met bijpassende eigen verantwoordelijkheid
en zelfsturing (interne locus of control). Het nZ bestaat dus uit vele CEG’s, die elkaar
4
overlappen. Haal je overlappende CEG’s eruit dan blijft er een essentieel deel over met een
laag zelfbeeld en een lage zelfsturing, overeenkomend met kerncognities en
persoonskenmerken.
Op zich is de ontwikkeling van het nZ normaal. Schuld- en schaamtegevoelens dienen als
sociale regulatoren van gedrag.
Het nZ patroon ontstaat als volgt. De peuter of het kind heeft een eigen wil. Bij de een is de
eigen wil sterker dan bij de ander (genetische grondslag?). De eigen wil van het kind botst
met de wil van de ouders. Het kind wordt boos en woedend. In dit conflict kan het kind zijn
wil doordrukken op straffe van uitsluiting, uitstoting. Later zal de volwassene dit voelen als
een afwijzing. De afwijzing is een verzwakte vorm van het uitstotingsgevoel. In de oertijd
betekende uitstoting een uitstoting uit de groep, achtergelaten worden, verlating en dood. Dit
meest basale gevoel is zeer bedreigend en het risico is dan ook te groot om de eigen wil door
te zetten. Het kind kiest onbewust voor de tweede optie: toegeven. Het kind richt de woede op
zichzelf: introjectie van agressie. Hierbij ontstaat het schuldgevoel. De verdrongen eigen wil
en boosheid maken plaats voor het schuldgevoel. Om het schuldgevoel te sussen wordt
voldaan aan het normgedrag van de ouders. Het kind leert om aardig te zijn, te gehoorzamen
aan de ander. Het kind richt zich op de ander ten koste van eigen wil en vitaliteit.
Wanneer de norm, het sociaal wenselijk gedrag eenmaal is ingesteld, doet het kind er alles aan
deze norm te realiseren. Het normgedrag wordt een plicht waaraan voldaan dient te worden.
Tekortschieten aan de norm betekent falen. Faalangst is het gevolg van de verwachting de
norm niet te halen. Het falen is verbonden met het strafsysteem, het aardig zijn is verbonden
met het beloningssysteem. Flinkzijn onderdrukt negatieve emoties als schuldgevoel en falen.
Met flinkzijn wordt gemakkelijker voldaan aan het normgedrag.
Het ingesteld zijn op het normgedrag en de afhankelijkheid van de reacties van de ander en
het onderdrukken van de eigen wil brengt met zich mee dat de persoon het lot niet in eigen
hand kan nemen. De gebeurtenissen overkomen de persoon. Hij heeft er geen sturing op en
kan slechts reageren op wat zich aanbiedt. Hij is als een blinde, gevangen in de situatie, die
geen overzicht heeft. Hij bevindt zich op emo-nivo en laat zich blind en reactief leiden door
gevoel. Het overzicht op meta-nivo is door ‘bewolking’ verdwenen.
Deze instelling drukken hem in de slachtofferrol en het overkomt-gevoel, het gevoel dat
gebeurtenissen hem overkomen. Deze instelling brengt verlies van eigen wil met zich mee.
Het nadeel van deze instelling wordt vergoed door de voordelen.
Een eerste voordeel is de beloning, die uitgaat van aardig zijn en voldoen aan de norm.
Een tweede voordeel is het vermijden van het schuldgevoel, het vermijden van een zelfstraf
door flinkzijn. Met flinkzijn wordt de onlust van deze negatieve emoties vermeden.
Wanneer negatieve emoties zich aandienen, wordt de instelling flinkzijn geactiveerd en de
negatieve emoties verdrongen. De gewaarwording ervan verdwijnt. De negatieve emotie
bestaat niet meer. Echter het is een kiekeboe-situatie. Het gevoel is als een kind, dat kiekeboe
speelt. Wat niet is bestaat niet. De volwassene weet echter dat het niet bestaande verborgen
aanwezig is.
Het straffende schuldgevoel wordt zo vermeden door aardig zijn, flinkzijn, plicht en
normgedrag. Dit alles gaat ten koste van de eigen wil en vitaliteit.
Nu zijn er veel situaties waarin de eigen wil tot recht komt en dit conflict niet speelt. Neem
bijvoorbeeld boodschappen. Het normgedrag is verweg. Bij taken en plichten in het sociaal
functioneren kan dit conflict tussen eigen wil en plicht gemakkelijk naar voren komen.
Het leven bestaat uit een lappendeken van situaties met eigen wil en normgedrag. Er heerst
een bepaald evenwicht tussen beide posities.
Bij het duurzame conflict tussen de eigen wil en de plicht wordt nZ geactiveerd en de
sturende instantie en bron van de klachten. Er ontstaat een nZ patroon.
5
Bij klachten is de ruimte voor de eigen wil te krap. De behandeling bestaat uit het verruimen
van de eigen wil en beperken van de plicht. De instelling verschuift ten gunste van de eigen
wil.
Stressordetectie.
Bij stressordetectie wordt aangevoeld welk CEG element het meest dichtbij het zelf staat en
het meest relevant is. Dit CEG element is een belangrijk patroon, dat telkens terugkeert en is
de stressor. De behandelaar voelt op meta nivo het patroon/de stressor beter aan dan de patiënt
die ‘gevangen’ zit op emo nivo. De behandelaar ziet tussen de regels wat de patiënt zegt en
maakt de patiënt hiervan bewust. De patiënt herkent en erkent dit patroon. Het behandelproces
kan beginnen.
Behandelproces.
In het behandelproces zien we twee fasen: de korte inzichtgevende fase en de langere
begeleidingsfase.
Bij Cx2 zien we in al de eerste sessies inzicht ontstaan, gevolgd door plotselinge verbetering.
Clerkin beschreef dit als ‘sudden change’. Deze ‘sudden change’ is niet toevallig, maar het
gevolg van een doelgerichte interventie.
Ook de doorwerktijd, een ramp of uitzichtloosheid kunnen een ‘sudden change’
bewerkstelligen. Deze toevallige doorbraak in de natuurlijke situatie is vaak minder toevallig
dan het lijkt. Men schrijft dit toe aan veerkracht. Nauwkeurige analyse laat zien dat ook hier
verandering van perspectief met verandering van CEG een rol spelen.
Ik keer terug naar de stressor.
De stressor beperkt zich tot het emotienetwerk, wordt geraakt en bewust verwerkt. De patiënt
herstelt vrij snel en er is geen begeleidingsfase.
Anders is het bij Cx3 patiënten. De inzichtreactie is zwakker wegens een sterke symptoomformatie en weerstand om naar de eigen emoties te gaan. Daarbij zijn er omliggende
probleemgebieden die het zicht belemmeren en emotienetwerken bezetten. De patiënt reageert
met een ja, maar…. antwoord.
Het begeleidingsproces kent twee inhouden: De behandeling van het gevoel of de behandeling
van de emotie (de stressor).
1. De klacht neemt af door een verbeterd gevoel.
De oplossing, die de behandelaar kiest, ligt niet in het op een rij zetten van de patronen en
vaststellen van de stressor, maar in het tot rust brengen van het gevoel. De behandelaar richt
zich op omliggende herstelbevorderende invloeden en op ontspanning. Hierdoor neemt de
spanning in het gevoel af en vanuit het equifinaliteitsprincipe ook de intensiteit van de klacht.
De stressor keert terug in de slaaptoestand.
De stressor veroorzaakte een limbische disfunctie. Hierdoor ontstaat een perifere klacht en
een disfunctie in het gevoel. Niet de stressor, maar het gevoel wordt behandeld. De
begeleidingsfase bestaat dan uit het verbeteren van het gevoel. De patiënt geeft dit aan met
woorden als: “Ik zit beter in mijn vel” of “Ik heb geleerd beter naar mijn lichaam te luisteren”
of “Ik moet meer ruimte voor mezelf nemen”.
2. De klacht neemt af door stressorneutralisatie.
De tweede inhoud is de moeite en tijd die het kost om het verworven inzicht toe te passen.
De behandelaar wacht op een actieve overname van het verworven inzicht door de patiënt.
Ook zien we het patroon van verschuivingen in het behandelproces. Wanneer het ene
probleem is behandeld, verschijnt het volgende probleem enzovoorts. De patiënt werkt het
voorliggende patroon niet uit en vlucht telkens voor eigen emoties, zodra deze aan de orde
komen door een nieuw probleem te presenteren. Het benoemen van enkele patronen
vermindert de ontsnappingskans en verhoogt de kans op confrontatie met het vluchtgedrag
6
voor eigen emoties en het nemen van eigen verantwoordelijkheid voor dit patroon. De patiënt
ziet tijdens de confrontatie zijn vermijdingsgedrag voor eigen emoties en is bereid zijn
instelling op dit punt te veranderen.
Het oppervlakkige herkennen van de eigen negatieve emotie is niet voldoende, wil de
spanning eraf gaan. Bij herkennen blijft de patiënt met een ja, maar… antwoord op meta nivo
hangen.De negatieve emotie vraagt om bewuste erkenning en verwerking op emo nivo om de
pathogene lading weg te namen. Bij placebowerking zien we het omgekeerde. De patiënt zegt
op meta nivo: “Ik geloof er niet in”, terwijl hij op emo nivo, gestuurd door zijn verwachting,
een neutraliserende handeling verricht, die gekoppeld is aan de klacht.
De patiënt zal gevoelsmatig bereid moeten zijn vanuit zijn afstandelijke meta positie naar de
echte emo positie te gaan.
Vanuit deze bereidheid gaat de patiënt zaken doen met emotie. Bij herkennen van het patroon
zoekt de patiënt zijn actuele eigen emoties en wil, erkent deze als geldig en belangrijk en
handelt ernaar. De belangrijkste therapeutische sleutel ligt in het vrijmaken van de bereidheid
en de verandering van instelling (ontvangen in plaats van vermijden).
Vergeleken met reattributie en uitspreken is verandering van gedrag het moeilijkste. Het
veranderproces verloopt in fasen. Het kost begeleidingstijd om tot een gerichte confrontatie te
komen.
Emotietaboe.
Onze cultuur kent een taboe voor eigen emoties.
Het taboe ligt niet op publieke emoties. Journalistiek, media en politiek bestaan bij gratie van
emoties.
Er zijn eigen emoties, oppervlakkig en diep, emoties van naasten en emoties van onbekenden.
De emoties van onbekenden komen in het nieuws. Hiervan nemen we kennis.
De eigen emoties en emoties van onze naasten raken ons. Met deze emoties weten we
moeilijk om te gaan. We kunnen de woorden niet vinden, het maakt ons verlegen of we
verdringen deze emoties. Eigen emoties worden niet bewust benoemd. Ook ligt het
schuldgevoel om de hoek: klachten overkomen je, je bent verantwoordelijk voor je eigen
emoties en gevoelens.
Echte diepe emoties worden weggeredeneerd door rationalisatie, overschreeuwt door
oppervlakkige emoties of vermeden door ontwijkingsgedrag.
Onze flinkheidscultuur, die eigen emoties verdringt, ziet eigen echte emoties als een
zwaktebod en de persoon zelf voelt zich kwetsbaar. Hierdoor vindt de figuur van
klachtenherstel door bewust omgaan met eigen emoties weinig weerklank. Het brengt de
toehoorder in verlegenheid en raakt zijn instelling van omgaan met eigen emoties. Men
verwoordt dit taboe als “Het zit niet tussen de oren”.
Ook de psychologie werkt mee aan dit taboe. In het begrip CGT, cognitieve gedragstherapie,
ontbreekt de E van emotie. Men probeert buiten de E om door reattributie en opheffen van
klachtvermijdingsgedrag en activering equifinaal het klachtennetwerk tot rust te brengen.
Er zijn natuurlijk uitzonderingen zoals debriefing, slachtofferhulp en kindertelefoon. Het gaat
bij debriefing en slachtofferhulp vooral om de bespreking van emoties als externe stressoren.
Immers de gebeurtenissen zijn zichtbaar en herkenbaar voor iedereen. Bij de kindertelefoon
komt de interne stressor meer naar voren en deze blijft verborgen onder geheimplicht.
Patiënten geven na een geslaagde behandeling liever aan dat ze beter naar hun lichaam
luisteren dan dat ze leerden bewust om te gaan met eigen emoties. Het taboe op eigen emoties
belemmert de stressortherapie en de zelfsturing.
7
Samenvatting.
De stressortherapie komt voort uit de Limbische Verklaring. De LV verschilt van het
biopsychosociale en freudiaanse model. Niet de multifactoriële context, maar de bepalende
aansturende factor, de stressor staat centraal. Niet de vroegkinderlijke hiërarchische
ontwikkeling, maar het horizontale netwerk, het programma in het heden vormt het
fundament.
De klacht vormt een programma, een symptoomformatie. De verschillende klachtonderdelen
formeren een context rond het centrale symptoom, de klacht. De symptoomformatie
weerspiegelt hierbij de activiteit van het onderliggende neurale netwerk.
De complexiteit weerspiegelt de uitgebreidheid van het klachtennetwerk.
Klinisch en in het dagelijkse leven noemen we de symptoomformatie een probleem en het
symptoom een patroon. Verschillende patronen hangen samen en komen voort uit het niet
goed omgaan met eigen emoties. Patroonherkenning en bewust omgaan met eigen emoties
leiden tot herstel.
De kern van de stressortherapie is het opsporen en neutraliseren van negatieve emoties.
De behandeling kent twee fasen: de inzichtfase en de begeleidingsfase.
De inzichtfase is verbonden met Cx2, robuust inzicht en plotselinge verbetering.
De begeleidingsfase is verbonden met Cx3, met verbetering van gevoel en met zaken doen
met eigen emoties. De begeleidingsfase is ook verbonden met moeilijke processen als het
omgaan met weerstand, met confrontatie en met verandering van instelling.
Casus fibromyalgie
In deze casus komen genoemde aspecten aan de orde.
Klachtengeschiedenis:
Trudy, een 38 jarige laborante, woonachtig nabij Utrecht, krijgt op 16 jarige leeftijd
knieklachten.
De pijn klachten breiden zich uit naar alle gewrichten en spieren. Haar moeder is bekend met
reuma. Bij Trudy wordt geen reumatologische diagnose gesteld. De klachten verplaatsen zich
en wisselen in intensiteit. Ze trouwt en krijgt drie kinderen. Van haar 24e tot 29e jaar, na twee
bevallingen wordt ze behandeld voor bekkeninstabiliteit door een revalidatiearts. Na een val
met een kneuzing van enkel en duim op 36 jarige leeftijd nemen de pijnklachten sterk toe tot
VAS 8-9. Ondertussen hebben zich bij de pijnklachten vermoeidheid, nek-hoofdpijn,
depressieve stemming met snel huilen, prikkelbaarheid en concentratiezwakte gevoegd.
Ze functioneert op 20% van haar normale nivo. Ze werkt niet meer en ervaart 70% hinder en
functiebeperking bij dagelijkse taken.
Psychosociaal:
Haar vader was alcoholist. Hij en haar zus leden aan depressie. Trudy leerde haar man kennen
toen ze 16 jaar was. Ze trouwden toen ze twintig jaar was. Twaalf jaar later ging ze van hen
scheiden. Hij stelde de zaak op de eerste plaats en zij kwam op de tweede plaats. Hij sloeg
hun zoon. Ze dacht: “ Ik wil dit leven niet” en kwam tot haar besluit. Later, na de scheiding
leerde ze haar nieuwe vriend kennen.
Er was na de scheiding voortdurend conflict met haar ex-man over opvoedkundige zaken. De
zorg rond de dochter speelde hierbij een hoofdrol.
Hun dochter heeft een nieraandoening en hypertensie. Er is conflict met haar ex-man over de
vochtinname. Ook geeft de kindernefroloog te weinig duidelijkheid.
Het conflict met haar ex-man en de onzekerheid over de nieraandoening fungeren als zwarte
vlaggen, herstelbelemmerende factoren. Er gaat een duurzame negatieve invloed van uit die
8
de klachten, bij interactie met haar ex-man en problemen met haar dochter over de
vochtbalans, doen toenemen.
Haar reumatoloog onderzoekt patiënte en verwerpt de diagnose reuma. Hij geeft aan, dat haar
klachtenbeeld voldoet aan alle fibromyalgie criteria en stelt de diagnose fibromyalgie.
Trudy consulteert een psycholoog, die een deel van haar klachten toeschrijft aan de scheiding
en aan een posttraumatisch stresssyndroom met betrekking tot haar dochter.
Gezien de depressieve stemming wordt gesproken over serotonine tekort. Trudy wil graag een
pilletje voor de klachten, maar neemt geen antidepressiva. Wel vond ze dat met
anticonceptiva gebruik de klachten wat afnamen.
Een hobby van haar is paardrijden, maar de bekkeninstabiliteit belemmert haar hierbij.
Stressordetectie:
Trudy geeft twee tegenstrijdige signalen. Enerzijds wil ze flink zijn en verwerpt een
psychologische oorzaak. Ze vraagt dan om een pilletje. Ze weet uit ervaring dat de pilletjes
geen duurzame oplossing bieden. Anderzijds weet ze dat de psyche een rol speelt. Ze zegt: “Ik
heb geen keuze. Ik wil gezond zijn. Ik moet naar binnen naar het gevoel” Ze vraagt aan mij of
we samen dit probleem op kunnen lossen.
Als stressor komen eerst de zorg rond de dochter naar voren en de boosheid op haar ex-man.
Verwijsdiagnose: fibromyalgie
Behandeldiagnose: diffuus arthrogene en myogene chronische pijn en andere limbische
disfuncties; nZ(negatief zelfbeeld) patroon; zwarte vlaggen.
Stressor: het gevoel van ‘mislukt’ zijn.
Klachtenverklaring:
De klachten corresponderen met limbische disfuncties. Gracely en Clauw toonden
veranderde activiteit in het pijnsysteem aan, met name cingulair. De pijndrempel is verlaagd,
waardoor normale pijnprikkels versterkt doorkomen. Er is een verhoogde gevoeligheid voor
pijn en negatieve emoties verbonden met pijn komen versterkt door.
De limbische disfuncties worden aangestuurd vanuit het nZ gebied (prefrontaal dorsomediaal,
Ochsner, Cremers). De nZ instelling ‘mislukt’ blokkeert de eigen wil.
Behandelvorm:
Het behandelproces bestond uit het bespreken van problemen en het achterliggende
nZ patroon. De behandeling vond plaats in de vorm van een emailcontact met een frequentie
van 2-3 mails per week tussen 30 mei 2009 en 17 januari 2010.
Behandeldoel:
Neutraliseren van het gevoel van ‘mislukt’zijn. Toewerken naar demping van het negatieve
zelfbeeld en versterken van de zelfsturing ( interne locus of control).
Behandelproces:
De behandeling kent twee fasen, de inzichtgevende fase en de behandelfase.
De inzichtgevende fase speelt zich af in de eerste contacten.
De behandelfase kan bestaan uit begeleiding en steun, uit onderhoud van ontspanning, maar
ook uit begeleiding bij het actief beheersen en toepassen van het verkregen inzicht als het
bereiken van een ‘reset’, een verandering van instelling.
In deze behandeling is het doel het bereiken van een verandering van instelling door inzicht of
confrontatie.
Het behandelproces bestaat uit het omgaan met problemen en het onderliggende patroon met
als doel, dat patiënte het patroon erkent en besluit haar instelling te veranderen.
9
Concreet betekent de veranderde instelling het sturen van gebeurtenissen en problemen vanuit
het eigen gevoel en eigen wil, de eigen keuze en het nemen van eigen verantwoordelijkheid.
Problemen.
De problemen bestaan uit de relatie met haar ex-man, de zorgen rond haar dochter en vooral
uit het omgaan met het nZ patroon. Het klachtenprobleem is verdwenen nu de oorzaak in het
nZ patroon gezocht wordt.
In het relatieprobleem speelt vooral de emotie boosheid en het krenkingsgevoel. Achter het
gekrenktheidsgevoel ligt het nZ patroon met het gevoel van mislukt te zijn.
In de zorg rond haar dochter speelt vooral het onzekerheidsgevoel, dat verbonden is met het
nZ patroon en het gevoel van “Ben ik wel een goede moeder?”.
De verklaring van de nieraandoening en de behandelconsequenties bevat onzekerheid. Er is
sprake van een aanlegstoornis met wijde ureteren, vergrote blaas, refluxnefropathie en
hypertensie. De kindernefroloog spreekt over nierontstekingen, die littekens achterlaat en
hypertensie veroorzaakt. Trudy heeft echter nooit deze ontstekingen bij haar dochter
waargenomen.
Er blijft een onbestemde dreiging van toenemende beschadiging hangen.De behandeling
bestaat uit een ruime vochtbalans met veel drinken en plassen. Door een goede doorstroming
neemt de infectiekans af. Een second opinion bevestigt deze gedachtengang.
De vochtbalans is een conflictpunt in de relatie met haar ex-man.
Onderwerp van het gesprek was aanvankelijk de relatieproblemen met haar ex-man ( juniaugustus). Vervolgens werden de zorgen rond haar dochter het gespreksonderwerp ( augustusoktober). Inspanningen werden geleverd om de vragen te verhelderen voor een second
opinion. Na het antwoord van de tweede kindernefroloog verplaatst de aandacht zich naar
vakantieproblemen (november-december). Haar vriend wil alleen op wintersportvakantie met
oude vrienden. Zij wil samen met hem en de kinderen. Ze moet buigen voor zijn wil.
Naast deze problemen zijn er kleine gebeurtenissen. Zo ontmoet ze een vriendin, die zwanger
is en abortus wil plegen. Dit activeert bij patiënte een kinderwens. Ze wil samen met haar
vriend nog een kind krijgen om zichzelf te bewijzen, dat ze een goede moeder kan zijn in een
harmonieuze relatie. Dat ze een kind kan laten zien dat hij/zij ook een leuke vader kan
hebben. Ze voelde zich verantwoordelijk voor het gedrag van de vader van haar kinderen.
Rond december heeft ze tijdens de vakantie van haar vriend depressieve gevoelens. Ze denkt
aan haar vader en zuster. Ze wil geen antidepressiva.
Naast deze energievreters zijn er ook krachtbronnen, zoals de relatie met haar vriend, die een
belangrijke steun en toeverlaat voor haar is, gezamenlijke plannen om een boerderij te
verbouwen, paardrijden en vrijwilligster bij de nierstichting.
nZ patroon.
Ongeacht deze problemen is de behandeling gericht op het benoemen van eigen gevoelens en
emoties en uiteindelijk op het doorbreken van het nZ patroon.
In het eerste gesprek, de inzichtfase, kwam het gevoel van mislukt zijn naar voren toen we
over de relatie met haar ex-man spraken. Mislukt, omdat ik ze geen vader heb kunnen bieden
zoals een vader "hoort te zijn".
Het woord mislukt staat symbool voor het nZ patroon. Het herkennen van de betekenis van dit
woord, het passieve inzicht, zal in de behandeling omgezet moeten worden in een actief
inzicht, een erkenning, en een verwerken ervan tot adequate gevoelens en handelingen.
Op 10 juni sprak ze vanuit zichzelf haar bereidheid uit om naar negatieve emoties te gaan en
deze te benoemen.
Op 11 juli sprak ze over het gevoel van mislukt zijn, als een wezenlijk gevoel bij haar
klachtenprobleem. Een rangorde van negatieve emoties werd besproken: plicht – boosheid –
onmacht. Plicht, flinkzijn waren de voor de hand liggende emoties. De wil een goede moeder
te zijn stond voorop. Het werd duidelijk dat deze inspanning het nZ gevoel kon doven.
10
Achter de plicht speelden de boosheid en de onmacht. Het ging niet om de oppervlakkige
boosheid tegen haar ex-man. Daar had ze geen moeite mee. Het ging om de diepe boosheid,
dat ze haar wil niet kon doorzetten. Ze had moeite haar eigen wil te formuleren en dit sloot
aan bij de onmachtgevoelens. Duidelijk werd dat onzekerheidsgevoelens en het gevoel van
mislukt zijn samenhingen met de onmachtgevoelens. Haar reactie hierop was een depressieve
stemming en een gevoel van ‘niets waard te zijn’. Ze heeft zelfs een spreuk in haar huis
hangen: "Soms wou ik dat ik dood was, gewoon voor maar even... dan kon ik vanaf boven
zien, wie er om mij geven".
Op 20 oktober werd vastgesteld dat ze 30% vanuit haar eigen wil sprak en handelde en 70%
reactief vanuit haar plicht en afhankelijk van de ander met flinkzijn en nZ patroon.
Om dit te veranderen hadden we haar woorden nodig, opdat ze begreep waarom het ging.
De woorden waren PUT (flink en nZpatroon) en BLOEM ( eigen wil).
Met oefeningen aan de hand van dagelijkse situaties werd geprobeerd dit patroon zichtbaar te
maken en te verschuiven ten gunste van BLOEM. Dit lukt niet. Telkens keerde PUT terug,
zodat de verhouding 30-70% niet veranderde.
Er vonden twee provocatieve interventies plaats.
Op 18 november werd haar gevraagd hoe lang ze nog van plan was zo door te gaan en
zichzelf en mij aan het lijntje te houden.
Op 6 januari gaf ik haar kort aan dat haar instelling verkeerd was. Dit naar aanleiding van de
wintersportvakantie. Ze zei: “ Ik hoef zelf niet persé te skiën, het lijkt me erg leuk om de
kinderen te leren skiën. Ik wil de kinderen levensvreugde geven, zelf hoef ik geen
levensvreugde. Mijn motto is als een ander geniet, kan ik daarvan genieten”.
Ik bevestigde haar uitspraak, dat haar ik niet op de eerste plaats stond, dat ze ingesteld was om
zichzelf weg te cijferen.
Op 11 januari nam ze zelf een besluit hoe de vakantie zou moeten verlopen. Voor het eerst
stond ze op de eerste plaats en nam ze zelf een beslissing in een probleem. Ze volgde haar
eigen wil en nam haar eigen verantwoordelijkheid. De klachten die al wat afgenomen waren
verdwenen als sneeuw voor de zon. Haar instelling was veranderd. Ze erkende dat zij en
niemand anders verantwoordelijk was voor haar gevoelens en haar leven. Ze wilde die
verantwoordelijkheid nemen.
Haar verwijzer bevestigde een maand later de omslag. Ze bleef klachtenvrij van januari tot
juni, toen de klachten tijdelijk terug keerden rond een rechtszaak met haar ex-man betreffende
de omgangsregeling van de kinderen.
Behandelresultaat:
De VAS pijn was bij aanvang 8 tot 9 en bij de afsluiting 1 tot 3. Trudy noemde zichzelf
klachtenvrij. Haar algemene functioneren verbeterde van 20% bij aanvang tot 90% bij
beëindigen van het contact.
Dankwoord:
Mijn dank gaat uit naar Kees Meijer, psycholoog en auteur van het Handboek
Psychosomatiek en naar Enny versteeg, psychosomatisch oefentherapeute voor hun kritische
inhoudelijke commentaar.
Literatuur:
Clerkin, E.M., Teachman, B.A. & Smith-Janik, S.B. (2008). Sudden gains in group cognitivebehavioral therapy for panic disorder. Behaviour Research and Therapy ,46,11,1244-50.
Ingeborg Bosch. Illusies. Over bevrijding uit de doolhof van destructieve emoties. Uitgeverij
L.J.Veen. Amsterdam. ISBN 902040542x
11
Gracely, R.H., Geisser, M.E., Giesecke, T. et al. (2004). Pain catastrophizing and neural
responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain, 127,835-43.
Klaver, M.M. & Baart, J.C. (2003). Het limbische systeem, een mogelijke verklaring voor
onbegrepen lichamelijke klachten. Huisarts en Wetenschap, 46,11,611-13.
Ochsner, K.N., Bunge, S.A., Gross, J.J.& Gabrieli, J.D. (2002). Rethinking feelings : an
FMRI study of the cognitive regulation of emotion. Journal of Cognitive Neuroscience,
14,8,1215-29.
Cremers, H.R., Demenescu, L.R., Aleman, A. & Roelofs, K. (2010). Neuroticism modulates
amygdala-prefrontal connectivity in response to negative emotional facial expressions.
Neuroimage, 49(1):963-70.
12