Document

Wat biedt de Psychiatrisch Medische Unit ?
Welke randvoorwaarden zijn daarvoor nodig?
Robert Jan Osse, psychiater
Erasmus MC, Rotterdam
Indeling
Inleiding
Waarvoor is een PMU nodig?
Om welke patiënten gaat het?
Om welke aantallen gaat het?
Hoe werd dat eerder opgelost?
Waarom voldoet dat steeds minder?
Alternatief ?
Randvoorwaarden PMU
Inleiding
Nederlands Werkgroep ter bevordering van
Psychiatrische-Medische Units
opgericht december 2004

Benadrukken relatie somatische en psychiatrische stoornissen

Propageren integrale benadering van de patiënt

Formuleren praktische richtlijnen voor PMU’s

Ondersteunen scholing en vaardigheidstrainingen

initiëren discussie over wettelijke kaders
Checklist PMU randvoorwaarden
Manuscript ontstaan in overleg van de werkgroep
Gericht op
1. Ondersteuning bij het opzetten van een PMU
2. Ondersteuning bij het formuleren van een visie t.a.v. functioneren van
een PMU
3. Aanzet tot ontwikkeling van kwaliteitscriteria voor een PMU
(F.W. Kok, R.J. Osse, B. Verhey, I.M. van Vliet, J. van Waarde, R.Witte.
Checklist Psychiatrische-Medische Units randvoorwaarden, Ned. Werkgroep PMU, 30 jan 2006)
Waarvoor is je een PMU nodig?
 Patiënten die te complex in de zorgvraag zijn
Te moeilijke specifieke handelingen
Te moeilijke omgang
 Patiënten die een beheersprobleem opleveren op een somatische
afdeling
 Patiënten met zorgvragen die niet passend zijn op een gewone afdeling
www.komikalem.com
Om welke patiënten gaat het ? (1)
1. psychiatrische patiënten met een ernstig somatisch lijden.

bijv. Schizofrenie en leukemie
2. psychiatrische patiënten die door hun stoornis somatische schade
hebben opgelopen

bijv. TS na sprong van hoogte met wervelfracturen

Auto-ongeval na onvoorzichtig rijgedrag in een manie

Zelfverwaarlozing bij dementie of schizofrenie
Om welke patiënten gaat het ? (2)
3. psychiatrische patiënten die zich vooral met somatische klachten
presenteren

somatoforme stoornissen

factitious disorder
4. Somatische patiënten die een psychiatrische stoornis krijgen

Door de aandoening zelf, bijv. hersenabces of encefalitis

Door de behandeling ervan, bijv. een manie door corticosteroïden
bij longinfectie

Door psychogene reacties, bijv. depressie door tegenslagen bij
chemotherapeutische behandeling van kanker
Om welke patiënten gaat het ? (3)
5. Combinaties van eerder genoemd met verslavingsgedrag.
writhesafely.wordpress.com
6. Combinaties n.a.o.
Om welke aantallen gaat het?
Kans op psychiatrische stoornis bij chronische somatische aandoening?
Bij gezonden 25% 1-jr. prevalentie op psychiatrische st. (n=1083)
Bij 1 chronische ziekte
OR 1,6 tov gezonden (34% 1-jr.prev.) (n=421)
Bij 2 chronische ziekten OR 1,8
(38% 1-jr. prev.) (n=526)
Bij ≥3 chronische ziekten OR 2,8
(48% 1-jr.prev.) (n=1363)
(gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht)
Vooral stemmingsstoornissen, angststoornissen en somatoforme stoornissen
Associatie tussen aantal chronische ziekten en kans op psychiatrische
comorbiditeit.
(Härter et al. Psychotherapy and Psychosomatics 2007;76;354-360)
Om welke aantallen gaat het?
Kans op somatische aandoening bij psychiatrische stoornis?
Opgenomen psychiatrische patiënten 18-76 jaar (gem. 35,4 jr. SD 12,2) (n=289)
Bij 29% pt. actieve en klinisch relevante somatische aandoening
Bij 2% veroorzaakte de somatische aandoening de psychiatrische st.
Bij 3,5% verergerde de somatische aandoening de psychiatrische st.
(Koran et al. Psych Serv. 2002; 53: 1623-1625)
Hoe werden dat eerder opgelost?
meer psychiatrie
Psychiatrie
afdeling
Patiënt X
Somatische afdeling
meer somatiek
Hoe werd dat eerder opgelost?
meer psychiatrie
Psychiatrie
afdeling
Patiënt X
Somatische afdeling
Er waren ook al specialistische afd.
•afd. niet-aangeboren hersenletsel
•epilepsie centra etc.
meer somatiek
Waarom voldoet dat steeds minder? (1)
1. Verdwijnen van PAAZ-en

Verdwijnen van specifieke faciliteiten

Verdwijnen van expertise
2. Bezuinigingen

Minder geld beschikbaar voor werven van personeel met
vaardigheden op somatisch en psychiatrische gebied

Toenemende nadruk op kostenbeheersing

Toenemende nadruk op verantwoording van kosten
Waarom voldoet dat steeds minder? (2)
3. Veranderingen in de zorgsystemen met bekostigingsproblemen

Lastiger categoriseren van complexe zorg

Buitengewone zorg vraagt specifieke aanpak
4. Verandering van de patiëntenpopulatie

Toenemende veroudering
psychiatrische co-morbiditeit
meer somatische en
5. Toenemende nadruk op kwaliteitseisen in de zorg.

Ontschotting van psychiatrische en somatische zorg
Deze zaken hangen soms samen!!
(H.Hoogervost, kamerstuk 29 aug 2005, PBM.Robben en W.Tietema Inspectie voor gezondheidszorg, 24
juni 2005)
Alternatief ?
Psych-Med
Unit
meer psychiatrie
Psychiatrie
afdeling
Med-Psych
Unit
Somatische afdeling
meer somatiek
Psych-Med units (naar Hall & Kathol 1992)
meer psychiatrie
Type I
Type III
I Psych afd plus
II Somatische afd plus
III PMU medium care
IV PMU Intensive care
Type IV
Type II
meer somatiek
Welke randvoorwaarden zijn er voor een PMU?
1. Ruimtelijke en materiële faciliteiten
2. Personele faciliteiten
3. Patiënten factoren
4. Organisatorische aspecten
5. Scholing
Casus Mevrouw M.
 Open-Tuberculose
 Non-compliance aan behandeling
 Ambulante behandeling mislukt
 Langdurige heroïneafhankelijkheid
 Werkt in prostitutie
 Vg. Drugshulpverlening en GGD
Vraag 1.
Op welke afdeling kan patiënte het best worden opgenomen?
A . de afdeling longziekten
B. de afdeling psychiatrie
C. een gespecialiseerde tuberculose afdeling
D. een Psychiatrisch Medische Unit
Ruimtelijke faciliteiten
Open en/of gesloten setting
Sepereer c.q. afzonderingsruimte
Onderzoeks of behandelkamer voor somatische zaken
Ruimte voor teamoverleg en overleg andere specialisten
Voldoende brede deuren en gangen.
Aandachtspunten:
• Let op geluidsoverlast
• Aandacht voor oudere of geïnvalideerde patiënten (geen drempels,
relingen langs wand)
• Opvangmogelijkheden voor familie
Materiële faciliteiten
Hoog-laag bedden
Zuurstof en perslucht beschikbaar
Afzuiging beschikbaar
Meet- en diagnostische apparatuur (bloeddrukmeter met verschillende
manchetten , weegschaal, oog- en oorspiegel)
Fixatiemateriaal
Disposables
Toegang tot ECG-apparaat
Toegang tot defibrilator
Toegang tot crashcar
Toegang tot laboratorium onderzoek
Toegang tot beeldvormend onderzoek
Personele faciliteiten
Betrokkenheid van diverse beroepsgroepen noodzakelijk
• Psychiaters
• Andere medisch specialisten
• A-/B- verpleegkundigen
• Psychologen
• Fysiotherapeuten
• Diëtisten
• Non-verbaal therapeuten
• Maatschappelijk werkenden
Essentieel: Kunnen en willen ze samenwerken?
En doen ze het ook.
Personele zaken
Afspraken rond organisatie van personeel
• Wie stuurt wie aan?
• Multidisciplinair overleg
• met andere disciplines
• balans psychiatrische / somatische zorg.
Patiëntaspecten (1)
Welke zorg kan worden verleend?
Welke zorg is niet haalbaar?
•
Wanneer wel of niet?
Patiëntaspecten (2)
Somatische kant:
Psychiatrische kant:
• Urinekatheter
•Separeer behoeftig
• Bepaling blaasresidu
•Fixatiebehoeftig
• Zuurstof afhankelijkheid
•ECT behoeftig
• voedingssonde
•Moeder-kind plaatsen
• Hartmonitoring
•Suïcidaal
• ADL-afhankelijkheid
•Geagiteerd
• Intraveneuze medicatie
•Katatoon
• geïnjecteerde medicatie
• Niervervangende therapie
• Terminale fase
• Comateuze patiënt
•Dementerend
Scholing
Psychiaters, medisch specialisten en andere disciplines
• Interacties tussen Somatische en psychiatrische ziektebeelden
• Spoedeisend medisch handelen
Verpleging
• zie boven +
• Voorbehouden handelingen
• Agressiebeheersing
• Uitvoering vrijheidsbenemende maatregelen
• Specifieke ziekenhuispsychiatrische situaties (bijv. terminale zorg)
Casus vervolg
Patiënte werd opgenomen of de afdeling longziekten
omdat deze met de GGD overleg had gehad
Was dit de beste keuze?
vervolg Casus
 Patiënte werd geïsoleerd verpleegd.
 Bewaking voor de deur.
 Bezoek met masker en beschermende kleding.
 De consultatieve dienst psychiatrie gevraagd voor methadon.
 Bij testen bleek patiënte HIV positief
 Patiente was moeilijk te verplegen.
 Was verbaal agressief naar de verpleging
 Spuugde medicatie uit
 Gooide met eten
 Liep van haar kamer
 Bedreef prostitutie in haar kamer
De vraag “Kunnen jullie haar niet overnemen? “ volgde
Werkafspraken (1)
Verantwoordelijkheden
 hoofdbehandelaar , medebehandelaar
 eindverantwoordelijkheid
 terugplaatsing van de patiënt
 7 x 24-uurs verantwoordelijkheid
 wettelijke kaders
 afspraken met de inspectie
 regelgeving
 veiligheid
 kwaliteitsbeleid
Werkafspraken (2)
Patiëntaspecten
 wie bepaalt welke patiënt wordt opgenomen?
 Zorgzwaarte categorieën
 Noodbedden voor het ziekenhuis
 Vrije beddenbeleid
Werkafspraken (3)
Beleidsafspraken rond specifieke problemen
• Protocollen rond specifieke problemen, zoals suïcideprotocol
• Middelen en maatregelen beleid
• Weigering somatische zorg bij wilsonbekwamen
• Moeder-kindopnames
Medicatie en hulpmiddelen
• Geneesmiddelenformularium
• Geneesmiddelen “in voorraad”
• Afspraken over lenen hulpmiddelen
(bijv. infuusvloeistoffen, weegstoel )
vervolg casus
Overgeplaatst naar psychiatrie gesloten afd. (effectief een type III PMU)
 Mobilisatie in de hal van de separeerruimte
 Dagelijks consult van longarts
 Minder gedragsproblemen
 Uitdagend en wervend seksueel gedrag bleef bestaan.
 Een organisch psychosyndroom ontwikkelde zich.
 waarschijnlijk o.b.v. effecten isoniazide en/of ethambutol
 na uitsluiten andere oorzaken,
 behandeling met haldol 2 dd 1 mg met goed effect.
 Groeiend onvrede bij team ivm beperkte mogelijkheden op de afdeling
Wat is nodig?
Positie van de PMU in en buiten het ziekenhuis
IN
 Draagvlak binnen de organisatie, ziekenhuis, management
 Draagvlak binnen eigen afdeling, team
 Draagvlak bij andere specialisten
BUITEN
 Draagvlak bij verwijzers
 Samenwerking met andere GGZ-instellingen en diensten
 Afspraken met de inspectie
 Draagvlak bij financiers.
 Denk aan PR
Financiële kaders
• Afspraken met zorgkantoor
• Afspraken met andere afdelingen over weglekken van productie naar
PMU
• DBC’s
• Consultatie van anderen
• Productieramingen
• Structureel financieel beleid
LET OP veelal belangrijke struikelblokken!
vervolg casus
Nodig zijn:
Behandeloverleg
Beleidsevaluatie
Na overleg werd patiënte overgeplaatst naar een gespecialiseerde
instelling voor de behandeling van tuberculose (antwoord C van vraag 1)
Evaluatie van casus met leerpunten
Take home messages
 Omdat in een PMU complexe patiënten behandeld worden is goed en
tijdig overleg essentieel bij elke patiënt
 Duidelijke grenzen over welke zorg haalbaar is onder welke
randvoorwaarden helpt problemen voorkomen
Met dank aan:
 de collega’s van P3 in het bijzonder de leden van de somatische werkgroep
 de Nederlandse Werkgroep ter bevordering van Psychiatrisch-Medische Units
Dank voor uw aandacht
Vragen?