Mini-screen somatiek en bijwerkingen

advertisement
Somatische mini-Screen
Naam:…………………
geboortedatum
/
/
M/V
beh. programma……………………
Welke medicijnen gebruikt u? (ook vrij verkrijgbaar, van een ander of gekocht via internet)
………………….. …..mg…..x ………………….. …..mg…..x …………………… …..mg…..x
………………….. …..mg…..x ………………….. …..mg…..x …………………… …..mg…..x
………………….. …..mg…..x ………………….. …..mg…..x …………………… …..mg…..x
Heeft u meer dan 5 medicijnen waarvan 1 voor psychische klachten?
O Ja O Nee
Heeft u last (gehad) van onderstaande aandoeningen?
Hart en vaat ziekten
O Heden
O Verleden
Hoog suiker in het bloed
O Heden
O Verleden
Hoog cholesterol
O Heden
O Verleden
Hoge bloeddruk
O Heden
O Verleden
Anders……….………..
O Heden
O Verleden
Behandeld?
O Ja O Nee
O Ja O Nee
O Ja O Nee
O Ja O Nee
O Ja O Nee
O weet ik niet
O weet ik niet
O weet ik niet
O weet ik niet
O weet ik niet
Hebben uw (biologische) vader / moeder / broers / zussen / kinderen;
Suikerziekte
O Ja
Cholesterol-verhoging
O Ja
Hart- en vaatziekten (hoge bloeddruk, hoog
O Ja
cholesterol, hersenbloeding)
Ernstig overgewicht
O Ja
Andere erfelijke aandoeningen
…………………………………..
O Ja
Hoe vaak per week doet u aan sport?
O nooit
O 1 à 2 dagen
O Nee
O Nee
O Nee
O weet ik niet
O weet ik niet
O weet ik niet
O Nee
O weet ik niet
O Nee
O weet ik niet
O 3 tot 5 dagen
O >5 dagen
Vindt u dat u voldoende beweegt?
O Ja O Nee
Hoe beoordeelt u uw eet en drink patroon?
O gezond
O matig gezond
O ongezond
Rookt u?
O Ja, ik rook …..stuks per dag
O Nee ik heb nooit gerookt
O Nee, ik ben gestopt.
o Hoeveel jaar heeft u gerookt? ……Hoeveel rookte u ?……stuks per dag
Hoeveel alcohol dronk u gemiddeld per dag in de afgelopen twee maanden?
O Ik dronk zelden of nooit alcohol
O 1 - 2 glazen per dag
O 3 - 5 glazen per dag
O Meer dan 5 glazen per dag
Gebruikte u gemiddeld in de afgelopen twee maanden
wekelijks of vaker (soft) drugs?
In te vullen door het zorgpersoneel
Lichamelijk onderzoek
Lengte
pols/ per minuut
gewicht
BMI
bloeddruk
Buikomvang*
O Ja O Nee
In te vullen door het zorgpersoneel
……..cm
……..p/m
……..kg
……..
……/……mmHg
.........cm
Laboratoriumonderzoek
Is er in de afgelopen 12 maanden
bloedonderzoek uitgevoerd op vetten
en suiker?
(Cholesterol, HDL, LDL, triglyceride,
glucose nuchter, glycoHB)
O Ja O Nee
*buikomvang: meetlint over de navel en langs het punt dat halverwege tussen de bekkenkam en de onderste rib ligt.
Disclaimer:
De Somatische mini Screen (SmS) geeft een globale meting van lichamelijke klachten / bijwerkingen en het risico hierop. De SmS met de grootst mogelijke
zorgvuldigheid samengesteld. Echter, M. De Ruijter en GGz Centraal zijn niet aansprakelijk voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het
gebruik van de SmS. Gedegen vervolg diagnostiek is gewenst. Er is validatieonderzoek gestart binnen GGz Centraal. © Copyright 2014 M. de Ruijter GGz Centraal
Somatische mini-Screen
Bijwerkingen
Geef hieronder aan in welke mate u in de afgelopen maand last had van de volgende
klachten:
Niet Erg weinig Een beetje Vrij veel
Erg veel
Vermoeidheid
☐
☐
☐
☐
☐
Concentratieproblemen
☐
☐
☐
☐
☐
Geheugenproblemen
☐
☐
☐
☐
☐
Minder emoties
☐
☐
☐
☐
☐
Spieren die vanzelf bewegen
☐
☐
☐
☐
☐
Stijfheid van de spieren
☐
☐
☐
☐
☐
Langzamer bewegen
☐
☐
☐
☐
☐
Trillen
☐
☐
☐
☐
☐
Rusteloosheid / bewegingsdrang
☐
☐
☐
☐
☐
Maagklachten
☐
☐
☐
☐
☐
Problemen met de ontlasting
☐
☐
☐
☐
☐
Problemen met plassen
☐
☐
☐
☐
☐
Meer zweten
☐
☐
☐
☐
☐
Duizeligheid
☐
☐
☐
☐
☐
Droge mond / dorst
☐
☐
☐
☐
☐
Veel speeksel
☐
☐
☐
☐
☐
Seksuele klachten
☐
☐
☐
☐
☐
Gewichtsverandering
☐
☐
☐
☐
☐
……………………………………………
☐
☐
☐
☐
☐
……………………………………………
☐
☐
☐
☐
☐
Overige klachten:
Waar heeft u het meeste last van?............................................................................................................
Geef hieronder aan hoeveel last u hiervan ervaart;
(Geen last) 0--------------------25--------------------50--------------------75--------------------100 (ernstig last)
Disclaimer:
De Somatische mini Screen (SmS) geeft een globale meting van lichamelijke klachten / bijwerkingen en het risico hierop. De SmS met de grootst mogelijke
zorgvuldigheid samengesteld. Echter, M. De Ruijter en GGz Centraal zijn niet aansprakelijk voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het
gebruik van de SmS. Gedegen vervolg diagnostiek is gewenst. Er is validatieonderzoek gestart binnen GGz Centraal. © Copyright 2014 M. de Ruijter GGz Centraal
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

Create flashcards