De medisch-psychiatrische unit - Nederlands Tijdschrift voor

Klinische lessen
De medisch-psychiatrische unit: meerwaarde voor patiënten, artsen en
ziekenhuizen
j.a.van waarde, c.richter, m.e.t.m.müller en b.verwey
Dames en Heren,
Psychiatrische en somatische aandoeningen gaan veelvuldig samen. Bij minimaal 25% van de patiënten die
zijn opgenomen in een algemeen ziekenhuis wordt een
psychiatrische aandoening gevonden,1 en bij 20% van
de opgenomen psychiatrische patiënten een relevante
somatische aandoening.2 Bovendien verwacht men dat
door de vergrijzing het aanbod van patiënten met gecombineerde psychiatrische en somatische problemen
zal toenemen. Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van
de somatische zorg in het algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ) tekortschiet,3 en dat onvoldoende aandacht voor de somatische comorbiditeit bij psychiatrische patiënten ernstige gevolgen kan hebben.4 Bij de
ontmanteling van de klassieke algemeen psychiatrische
ziekenhuizen worden momenteel regionale geestelijkegezondheidszorg(GGZ)-instellingen weliswaar in de
stad gevestigd, maar veelal gesitueerd buiten een algemeen ziekenhuis, waarmee de afstand tot de somatische
geneeskunde blijft bestaan.5 Op een zogenaamde medisch-psychiatrische unit (MPU), als onderdeel van een
psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis
(PAAZ), kan men zorgen voor zowel de psychiatrische
als de somatische behandeling van de patiënt.6 7
In deze les laten wij u twee patiënten zien bij wie deze
integrale benadering werd toegepast.
Patiënt A was een 63-jarige vrouw, bekend wegens diabetes mellitus en een schizoaffectieve stoornis van het
bipolaire type, die jarenlang woonachtig was op een verblijfsafdeling van een GGZ-instelling. Zij werd in een
stabiele psychiatrische toestand opgenomen door de
gynaecoloog voor een buikoperatie vanwege een cervixcarcinoom. Haar onderhoudsbehandeling met lithiumcarbonaat, haloperidol en insuline werd gecontinueerd.
Postoperatief raakte de diabetes ontregeld, waarbij forse hypernatriëmie ontstond ten gevolge van dehydratie.
Patiënte werd overgeplaatst naar de afdeling Interne
Geneeskunde. Op dit moment werd de psychiater in
consult gevraagd vanwege ernstige gedragsproblemen
van patiënte, die schreeuwde, sloeg en trapte naar de
hulpverleners, orale medicamenten weigerde, en het
infuus verwijderde.
Bij psychiatrisch onderzoek waren er een wisselend
bewustzijn, akoestische hallucinaties, achterdocht en hevige agitatie. Vanwege het wisselende bewustzijn werd,
naast de schizoaffectieve stoornis, een delirium vastgesteld, waarschijnlijk als gevolg van de hypernatriëmie
en hyperglykemie. Op de verpleegafdeling waren de
gedragsproblemen niet goed te hanteren en patiënte
werd overgeplaatst naar de MPU, waar de psychiater de
medische zorg coördineerde. Alhier werd patiënte gefixeerd op bed en prikkelarm verpleegd in de separeerkamer. Zij kreeg intraveneus haloperidol en lorazepam
voor de symptomatische bestrijding van het delirium en
de agitatie. De medebehandelende internist constateerde een non-ketoacidotische ontregeling van de diabetes
mellitus, naast een waarschijnlijk nefrogene diabetes
insipidus, op basis van jarenlang lithiumgebruik. De
diabetes mellitus werd behandeld met rehydratie en insuline. Omdat er bij lithiumgeïnduceerde nefrogene diabetes insipidus sprake kan zijn van partiële resistentie
tegen antidiuretisch hormoon, werd patiënte tevens
behandeld met een hoge dosis antidiuretisch hormoon
(synthetische vasopressine). Via een maagsonde kreeg
zij extra voeding. Na een week stabiliseerde de somatische toestand en klaarde de bewustzijnsstoornis op.
Omdat het delirium was verdwenen, werden de persisterende achterdocht en agitatie toegeschreven aan een
manisch-psychotisch toestandsbeeld vanuit de bekende
schizoaffectieve stoornis. Derhalve werd besloten, via
de maagsonde, valproïnezuur als stemmingsstabilisator
te geven, terwijl het gebruik van haloperidol werd gecontinueerd. Opnieuw instellen op lithiumcarbonaat
werd gecontraïndiceerd geacht vanwege de belasting
voor de nieren. In de week hieropvolgend verdwenen de
agitatie en de achterdocht, en de bloedglucose- en elektrolytenwaarden normaliseerden. Zowel het infuus als
de maagsonde kon verwijderd worden. Patiënte werd na
weken fixatie op bed gemobiliseerd en kreeg, vanuit de
MPU, nabestraling voor het cervixcarcinoom op de afdeling Radiotherapie. Uiteindelijk kon zij, na een opnameduur van 53 dagen, worden teruggeplaatst naar de
GGZ-instelling. Zij was weer als voorheen: een vriendelijke vrouw die ondanks wisselende psychotische belevingen redelijk zelfstandig functioneerde.
Ziekenhuis Rijnstate, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.
Afd. Psychiatrie: hr.J.A.van Waarde, hr.M.E.T.M.Müller en hr.B.Verwey,
psychiaters.
Afd. Interne Geneeskunde: hr.dr.C.Richter, internist.
Correspondentieadres: hr.J.A.van Waarde ([email protected]).
Patiënt B was een 76-jarige man met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis, die op de afdeling Spoedeisende Hulp door de psychiater werd gezien na een ernstige suïcidepoging, waarbij hij zichzelf met een stanleymes in de hals had gesneden en bleekwater had gedronNed Tijdschr Geneeskd 2004 31 januari;148(5)
209
ken. De schade was beperkt gebleven na ingrijpen door
zijn zoon. Twee weken vóór zijn daad had patiënt een
electieve hartoperatie ondergaan in verband met kransslagaderlijden. Na ontslag had hij thuis stemmen gehoord die hem de opdracht gaven zich te doden.
Bij psychiatrisch onderzoek werden een helder bewustzijn, niet-afwijkende oriëntatie en geheugenfuncties, akoestische hallucinaties, achterdocht, angstige stemming en een actieve suïcidewens gevonden. Patiënt werd
opgenomen op de MPU en het beleid werd in eerste
instantie gericht op veiligheid en suïcidepreventie. De
psychiater coördineerde de medische zorg, waarbij de
cardiopulmonaal chirurg, de cardioloog, de internist en
de longarts werden betrokken. De uitermate geschrokken
echtgenote en de zoon werden opgevangen en kregen
uitleg over de psychiatrische en somatische toestand.
Bij lichamelijk onderzoek van patiënt werden dyspnoe, crepitaties over de longen, perifeer oedeem aan de
enkels, en een normaal genezend sternotomielitteken
gevonden. Op de thoraxröntgenfoto werd beiderzijds
accumulatie van pleuravocht gezien en bij echocardiografie accumulatie van pericardvocht. Na een diagnostische pleurapunctie werd dit klinisch beeld passend
geacht bij een postpericardiotomiesyndroom. Bij uitgebreid bloedonderzoek in het kader van detectie van
lichamelijke oorzaken van organisch-psychiatrische stoornissen werd een vitamine-B12-deficiëntie gevonden. Het
ontbreken van bewustzijns- en oriëntatiestoornissen
(ook na dagen observatie) maakte een delirium onwaarschijnlijk, zodat geconcludeerd werd dat patiënt
een psychotische stoornis door vitamine-B12-deficiëntie
had, mede geluxeerd door algehele anesthesie. Dergelijke psychotische beelden zijn eerder beschreven.8
Differentiaaldiagnostisch werd verder gedacht aan een
psychotische depressie of aan herbelevingen in het
kader van een posttraumatische stressstoornis. Zijn
stemming was echter voorheen normaal en de voorgeschiedenis vermeldde geen eerdere depressies of traumatische gebeurtenissen.
Patiënt werd behandeld met olanzapine ter bestrijding van zijn psychotische symptomen, waarmee de hallucinaties binnen een dag en de achterdocht na een week
verdwenen. De vitaminedeficiëntie werd behandeld met
intramusculaire injecties van hydrocobalamine. Ook
kreeg patiënt tijdelijk extra zuurstof via een neussonde.
Omdat hij reeds een prostaglandinesynthetaseremmer
gebruikte voor preëxistente gewrichtspijnen en de dyspnoeklachten persisteerden, werd een aanvullende prednisonkuur gegeven ter behandeling van het postpericardiotomiesyndroom. Vanwege de verhoogde recidiefkans op psychose door prednison bleef patiënt opgenomen op de MPU. In de volgende weken knapte hij
verder op en bleef de psychose, ook tijdens de prednisonkuur, in remissie. Na een opnameduur van 25 dagen kreeg patiënt poliklinische nazorg bij zowel de
psychiater als de cardioloog.
Bij beide beschreven patiënten was er een ernstige psychiatrische en somatische ontregeling, waarvoor integrale medische diagnostiek en behandeling noodzakelijk
210
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 31 januari;148(5)
waren. Specifieke somatische en psychiatrische verpleegkundige expertise maakte dit mogelijk. De medischpsychiatrische unit kon aan deze complexe zorgbehoeften voldoen (tabel).
De beschikbaarheid van de MPU heeft een meerwaarde voor de patiënten, de behandelend artsen, het
algemene ziekenhuis en de GGZ-instelling.
Meerwaarde voor de patiënten. De patiënten A en B
kregen een integrale, veilige, effectieve en efficiënte behandeling, gericht op hun diverse zorgbehoeften. Zo
werd patiënt A snel, via de psychiatrisch-consultatieve
dienst, vanuit de afdeling Interne Geneeskunde overgeplaatst naar de MPU. De internist kon in medebehandeling blijven en patiënte dagelijks bezoeken (ook in het
weekend en buiten kantooruren). Ook kon zij behandeld worden met een infuus, blaaskatheter en maagsonde, en konden meerdere malen per dag bloedglucose en
elektrolyten worden bepaald. Daarnaast konden een
prikkelarme verpleging en fixatie worden toegepast. In
verband met het onderliggende manisch-psychotische
toestandsbeeld werd elektroconvulsietherapie overwogen, mede gezien de ernstige somatische ontregeling en de
spoedig noodzakelijke radiotherapie. Elektroconvulsietherapie was eveneens beschikbaar vanuit de MPU,
maar bleek uiteindelijk niet nodig. Patiënt A kon verRandvoorwaarden voor een zogenaamde medisch-psychiatrische unit waarin de somatische en de psychiatrische zorg van
de patiënt geïntegreerd kunnen worden verleend
somatische zorg
aanwezigheid van
diverse medischspecialistische expertise
beschikbaarheid van
diagnostische mogelijkheden: laboratorium,
beeldvorming
beschikbaarheid van diverse
medisch-specialistische
behandelmogelijkheden
verpleegkundige expertise:
intraveneuze infusie van
vocht en medicijnen,
zuurstoftoediening, blaaskatheterisatie, maagsonde
psychiatrische zorg
aanwezigheid van specialistische psychiatrische
expertise
beschikbaarheid van
psychiatrische behandelmogelijkheden: psychofarmacologie, elektroconvulsietherapie, psychotherapie
beschikbaarheid van
beveiliging voor patiënt
en personeel: gesloten
afdeling, fixatiemogelijkheden, separeerkamer
verpleegkundige expertise:
bieden van structuur en
beveiliging, communicatieve vaardigheden bij
ernstige gedragsproblemen
algemeen
– specifieke interesse en motivatie voor het omgaan met
complexe zorgvragen bij alle disciplines
– korte communicatielijnen, grote bereikbaarheid, snel kunnen ingrijpen
– aanwezigheid van kennis van wettelijke mogelijkheden
voor dwang (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO),Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ)).
– opvang en begeleiding van en uitleg voor de familie, en
aandacht voor het steunsysteem van de patiënt
volgens toch, onder begeleiding van een MPU-verpleegkundige, binnen enkele weken nabestraald worden.
Het is uitgesloten dat bij patiënt A vanuit een niet in
het ziekenhuis gesitueerde GGZ-instelling aan deze complexe zorgbehoeften voldaan had kunnen worden, zowel
medisch-inhoudelijk, verpleegtechnisch als logistiek.
Bij patiënt B stond in eerste instantie de veiligheid
voor hemzelf op de voorgrond. Ook zijn somatische toestand kon adequaat worden onderzocht en een delirium
worden uitgesloten. Zijn familieleden kregen direct opvang aangeboden, omdat zij een traumatische gebeurtenis hadden ondervonden.
Meerwaarde voor de behandelend artsen. Op een
MPU heeft de psychiater zijn somatisch gecompromitteerde patiënten meer te bieden. De communicatielijnen
tussen de psychiater, de andere behandelend specialisten, de verpleegkundigen, de diagnostische laboratoria
en de behandelcentra zijn kort. Door de intensieve
samenwerking vindt kruisbestuiving van kennis en vaardigheden plaats tussen de verschillende specialismen.
Zo kon de internist patiënt A optimaal blijven behandelen. De cardiopulmonaal chirurg werd geconfronteerd
met het leerzame, ernstige postoperatieve beloop van
zijn patiënt B.
Het opdoen van ervaring op een MPU heeft een
meerwaarde in de opleiding van artsen en diverse medisch specialisten, omdat zij daardoor leren omgaan met
veelvuldig voorkomende gecombineerde problematiek.
Meerwaarde voor algemeen ziekenhuis en GGZinstelling. Zowel algemene als psychiatrische ziekenhuizen moeten patiëntenzorg van hoge kwaliteit leveren.
Een MPU vult de leemte die bestaat tussen de GGZinstelling, waar de somatische zorgvraag onvoldoende
beantwoord kan worden, en het algemene ziekenhuis,
waar beperkte mogelijkheden zijn voor psychiatrische
zorg, zoals het bieden van veiligheid en structuur. Naast
de mogelijkheden voor behandeling van wilsonbekwame patiënten onder dwang in algemene ziekenhuizen
volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), biedt de MPU in sommige
gevallen mogelijkheden voor dwangbehandeling in het
kader van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ).
‘Grensproblemen’ tussen de beide instellingen kunnen leiden tot het afschuiven van patiënten, waardoor de
veiligheid en behandelbaarheid van de patiënt (en zijn
of haar omgeving) in het geding kunnen komen.9 Dit kan
leiden tot wanhoop, ongenoegen en demotivatie van de
betrokken artsen en verpleegkundigen. Goede onderlinge afspraken ten aanzien van het gebruik van de MPU
kan het zorgaanbod van zowel het algemene ziekenhuis
als de GGZ-instelling verbreden en de samenwerking
verbeteren. Patiënt A laat zien hoe een patiënt vanuit
de GGZ-instelling via de afdelingen Gynaecologie en
Interne Geneeskunde op de MPU kon worden opgenomen, en na somatische en psychiatrische stabilisatie
makkelijk kon worden terugverwezen.
Dames en Heren, de medisch-psychiatrische unit biedt
de mogelijkheid voor een geïntegreerde somatische en
psychiatrische behandeling en verpleegkundige zorg bij
patiënten die complexe somatisch-psychiatrische zorg
nodig hebben. De MPU heeft zeker meerwaarde voor
de individuele patiënt. Daarnaast bevordert de afdeling
de kruisbestuiving ten aanzien van kennis en vaardigheden tussen de psychiatrie en andere medische specialismen. Tenslotte wordt door de MPU de leemte in zorgaanbod tussen GGZ-instellingen en algemene ziekenhuizen voor een belangrijk deel opgevuld. Doordat het
aantal patiënten met complexe medische problemen
zal toenemen, zullen in de toekomst meer MPU’s als
onderdeel van psychiatrische afdelingen van algemene
ziekenhuizen in Nederland nodig zijn.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen
gemeld.
abstract
The medical-psychiatric unit: added value for patients, physicians and hospitals. – Physical and mental illnesses commonly
occur together. The quality of physical care in institutions for
mental health in the Netherlands is not guaranteed. The cases
of a 63-year-old woman with a schizoaffective disorder and
diabetes mellitus who became delirious after surgery and a
76-year-old suicidal man with a psychotic disorder due to
hydrocobalamine deficiency after major heart surgery show
that the so-called medical-psychiatric unit, which is a part of the
Psychiatric Department of a general hospital, may have several
advantages in the treatment of combined physical and mental
disorders. Both patients were admitted to such a unit. In this
way, the internist of the first patient could continue to treat her
and she could be treated with an infusion, urinary catheter and
gastric intubation; in addition, laboratory investigations could
be performed. The second patient, whose safety required
primary attention, could also be treated for his somatic disorders and a delirium could be ruled out. His family was
assisted in recovering from their traumatic life experience
caused by his suicide attempt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
literatuur
Martucci M, Balestrieri M, Bisoffi G, Bonizzato P, Covre MG,
Gunic L, et al. Evaluating psychiatric morbidity in a general hospital:
a two-phase epidemiological survey. Psychol Med 1999;29:823-32.
Lyketsos CG, Dunn G, Kaminsky MJ, Breakey WR. Medical comorbidity in psychiatric inpatients. Psychosomatics 2002;43:24-30.
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Somatische zorg in APZen. Den Haag: IGZ; 1999.
Mulder T, Reus R de. Psychiatrische ziekten beschermen niet tegen
een somatische aandoening. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:
1333-6.
Huyse FJ, Mast RC van der, Boenink AD. De psychiater als medisch
specialist: de psychiatrie een zorg? Tijdschrift voor Psychiatrie 2002;
44:795-802.
Fogel BS, Stoudemire A. Organization and development of combined medical-psychiatric units. Psychosomatics 1986;27:417-20.
Dolinar LJ. Obstacles to the care of patients with medical-psychiatric illness on general hospital psychiatry units. Gen Hosp Psychiatry
1993;15:14-20.
Herr KD, Norris ER, Frankel BL. Acute psychosis in a patient with
vitamin B(12) deficiency and coincident cervical stenosis. Psychosomatics 2002;43:234-6.
Waarde JA van, Mast RC van der. Een delirium? Opname in het
algemene ziekenhuis, niet in het psychiatrische. Ned Tijdschr
Geneeskd 2000;144:913-5.
Aanvaard op 21 augustus 2003
Ned Tijdschr Geneeskd 2004 31 januari;148(5)
211