De werkgroep bestaat uit leden van het ziekenhuis, verschillende

Jaarverslag 2010 Netwerk Palliatieve Zorg Waardenland
Voor u ligt het jaarverslag 2010 van het Netwerk Palliatieve Zorg Waardenland (NPZ
Waardenland) over de periode 1 januari tot en met 31 december 2010. In dit jaarverslag
worden de volgende onderwerpen op hoofdlijnen beschreven: (1) Organisatie van het
Netwerk, (2) Activiteiten op transmuraal gebied, (3) Consultatief Palliatief Team (CPT) (4)
Deskundigheidsbevordering, (5) Informatievoorziening, (6) Netwerkzorg op Maat, (7) Beleid
bijzondere doelgroepen (8) Casemanagement en (9) Overige netwerkactiviteiten.
1. Herinrichten van de structuur van het Netwerk
Begin 2010 is voor het Netwerk een krachtenveldanalyse uitgevoerd. De bespreking van deze analyse
in het bestuur van Drechtzorg leidde tot het verzoek om het vervolg op de krachtenveldanalyse aan te
geven en tevens na te gaan of bepaalde constateringen ook voor andere zorgketens gelden.
De algemene conclusie is dat de structuur van het Netwerk Palliatieve Zorg intact kan blijven. Wel is
het noodzakelijk de werking daarvan aan te scherpen; alle onderdelen moeten duidelijker hun rol
oppakken en invullen. De rollen zijn die van: het Bestuur, de Stuurgroep, de Adviesgroep, de
Werkgroepen, de Manager Ketenzorg en de Netwerkcoördinator. Dit kan door onder andere de juiste
samenstelling van de stuurgroep en adviesgroep.
Een specifieke conclusie is dat de borging van zorg bij de deelnemende organisatie verbeter kan
worden door de voortgang en inhoudelijke ontwikkelingen steeds te blijven spiegelen – ook in de
communicatie - aan een te formuleren meerjarenbeleid voor de Palliatieve Zorg voor de komende
jaren tot 2014. Het meerjarenplan staat als speerpunt in het jaarplan van 2011.
Daarnaast is behoefte aan meer inhoudelijke discussie; discussiëren, gedachten en ideeën delen. Dat
is goed op het niveau van de professionals en bestuurders. Als laatste wordt monitoren en evalueren
benoemd in de opdrachten aan de Stuurgroep en Werkgroepen als onlosmakelijk deel van beleid en
uitvoering. Voortgang in kwaliteit en tijd moeten worden via rapportages teruggekoppeld aan Bestuur
en Stuurgroep.
Het einde van dit jaar is afgesloten met een vervolgdocument ter bespreking voor het bestuur van
stichting Drechtzorg, de stuurgroep en de adviesgroep van het Netwerk. De veranderingen worden in
de verschillende groepen van het Netwerk doorgevoerd. Dit veranderingstraject vindt in 2011 plaats.
2. Activiteiten op transmuraal gebied
Diverse transmurale activiteiten in 2010.
Oprichting transmurale Werkgroep Oncologie (TWO) met het Albert Schweitzer ziekenhuis
De werkgroep bestaat uit leden van het ziekenhuis, verschillende thuiszorginstanties, twee
netwerkcoördinatoren en een huisarts. De werkgroep heeft als doel om knelpunten te signaleren en
verbetervoorstellen te doen inclusief mogelijke oplossingen in de diverse organisaties.
De hoofddoelstelling van de transmurale werkgroep oncologie is: “Bevorderen van transmurale
samenwerking binnen de oncologie”
De volgende subdoelstellingen zijn:
1. Verbeteren communicatie en overdracht/ informatiestroom over de patiënt tussen de
verschillende zorgverleners en/of tussen de verschillende organisaties
2. Verbeteren kennis van aanbod van elkaar en daarmee verbeteren van voorlichting aan de
patiënt
3. Verbeteren knelpunten in transities in de zorg
4. Verbeteren wachttijden voor uitplaatsing van palliatieve patiënten
5. Verbeteren en optimaliseren continuïteitshuisbezoek (CHB)
De werkgroep is 2 x bij elkaar geweest en heeft voldoende signalen gekregen om mee aan
de slag te gaan. Als eerste traject is de overdracht tussen 1e en 2e lijn behandeld.
Project continuïteitshuisbezoeken binnen Beatrixziekenhuis
Vanuit het ziekenhuis zijn er rond de 10 cliënten voor een continuïteitshuisbezoek aangemeld. Het
aantal aanmeldingen is laag. Een van de redenen is dat het aanbod nog niet goed bekend is binnen
het ziekenhuis. Ter bevordering wordt meer aandacht gegeven aan PR.
1
Zorgpad Stervensfase
Binnen het NPZ Waardenland worden in verschillende instellingen gewerkt met het "Zorgpad voor de
stervenden". Het zorgpad is erop gericht de kwaliteit van de zorg in de stervensfase te verbeteren. Het
Zorgpad Stervensfase bestaat uit een checklist en richtlijnen voor behandeling, verzorging en
begeleiding van patiënten die binnen korte tijd zullen overlijden. Het is de taak van de
netwerkcoördinator palliatieve zorg om de projectleiders in de instellingen te ondersteunen bij het
implementeren van het zorgpad. In de regio wordt sinds 2007 het zorgpad al in enkele instellingen in
gang gezet. Waar nodig begeleidt en ondersteunt de netwerkcoördinator onderstaande instellingen
met de implementatie en borging van dit zorgpad.
Hospice de Patio (thuiszorginstellingen Internos en Opmaat)
Rivas, Het Gasthuis
Rivas, Waerthove
Rivas: Lingesteyn
Albert Schweitzerziekenhuis
Het spectrum, de sterrenlanden
Rivas thuiszorg Gorinchem
Rivas Alblashof
Aangesloten in 2010
verpleeghuis Riederborgh
Thuiszorg present (zorggroep Alblasserwaard)
Verpleeghuis Swinhove
Thuiszorg Curadomi/Agathos
Binnen het netwerk bestaat een regionale werkgroep Zorgpad Stervensfase. Deze regionale
werkgroep heeft elkaar 2 maal ontmoet. Doel van het overleg is het afstemmen en uitwisselen van
informatie over het zorgpad; wat zijn knelpunten, valkuilen en succesfactoren. Vanuit iedere
bovengenoemde organisatie is er een vertegenwoordiging aanwezig. Op deze manier wordt gekeken
naar regionale implementatie.
3. Consultatief Palliatief Team
Het Consultatief Palliatief Team (=CPT) Waardenland bestaat uit deskundigen op het terrein van de
palliatieve zorg en ondersteunen zorgverleners bij de hulpverlening aan mensen in de palliatieve fase
en valt onder verantwoordelijkheid van het IKR. Het team is bereikbaar van maandag t/m vrijdag van
8.30 - 16.30 uur op een eigen centraal nummer 06- 21568331. In 2009 heeft het IKR met de
individuele consulenten contracten afgesloten. Het Netwerk houdt een meedenkende rol en zoekt
naar mogelijkheden om het CPT deel uit te laten maken van het Netwerk.
In de registratie bij het CPT worden 38 consulten vermeld. In vergelijking met 2009 is dit een zeer
lichte daling van 1 consult. De coördinator van het Netwerk is tevens coördinator van het CPT. In 2009
is het doorstartdocument voor het CPT opgesteld. Dit maakt de opzet en invulling van het CPT
inzichtelijk en transparant. Daarnaast biedt het duidelijkheid aan de leden van het Netwerk Palliatieve
Zorg. Het team is in 2010 5 x bij elkaar gekomen. Tijdens dit overleg wordt ingegaan op de
randvoorwaardelijke zaken en casuïstiek bespreking. Op deze manier wordt gewerkt aan onderlinge
deskundigheidsbevordering en onderlinge afstemming over binnengekomen consultvragen en
verstrekte adviezen. Aandacht voor teambuilding is verwerkt in de themamiddag “overleven en
sterven”. Met aanvullende aandacht voor de werkwijze van het CPT Rotterdam. Hoe is hun visie op
consulteren, hanteren zij bepaalde procedures en hoe gaan zij om met het registreren in Prado. Het
IKR heeft informatie gegeven over verdere ontwikkelingen op het gebied van consultatie. Vanaf 2012
start een bovenregionaal team binnen de IKR regio. Het CPT Waardenland komt dan te vervallen. In
2011 wordt bekeken hoe de consulenten hun rol op palliatief gebied zien in de regio en richting het
netwerk.Tijdens de bijeenkomst is speciale aandacht gegeven aan Emerentia Grootscholten en Anne
Uytewaal; zij nemen afscheid. Anne maakt een stap naar een andere regio werken en Emerentia heeft
een andere functie geaccepteerd waardoor het consulentschap teveel werd.
Scholingen
Aan het einde van het jaar heeft de module “Hartfalen en palliatieve zorg” plaats gevonden. Deze
module is ontstaan door samenwerken van Amnon Weinberg en Stichting KOEL.
De multidisciplinaire les Palliatieve sedatie heeft 6 maal plaats gevonden die uitgezet is door de
consulenten.
Casuïstiekbespreking
Het doel van deze bespreking is het overdragen van kennis en kunde op gebied van palliatieve zorg,
met als extra doel grotere naamsbekendheid van het consulententeam Waardenland waardoor het
aantal consulten in de regio omhoog gaan. Als laatste doel is netwerkbevordering van professionals
2
die werkzaam zijn in palliatieve zorg. De vier geplande casuïstiekbesprekingen zijn erg goed bezocht.
Het aantal deelnemers bedroeg per bijeenkomst tussen de 60 en 100 personen.
De opzet van de bijeenkomsten zijn verdeeld in 2 onderdelen; a. Een plenaire sessie met een
specifiek thema, b. het tweede uur wordt casuïstiek behandeld (in subgroepen) volgens de methode
van het palliatief redeneren. De casuïstiekbesprekingen worden geaccrediteerd voor
verpleegkundigen, verzorgenden, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Thema die we dit
jaar aan bod hebben laten komen zijn:
Palliatieve sedatie en stervenskunst
(terminaal) delier
Vocht en voeding in de palliatieve fase
Misselijkheid en braken in de palliatieve fase (aromatherapie)
4. Deskundigheidsbevordering
A. Basisscholing palliatieve zorg is in 2010 5 keer uitgezet. Per scholing hebben 15 cursisten
deelgenomen. De scholing wordt goed ontvangen en de evaluaties zijn goed.
Het Netwerk heeft een samenwerkingscontract afgesloten met het ROC en het Integraal
Kankercentrum Rotterdam. Doel van dit contract is om goede onderlinge samenwerking tot stand te
brengen, zodat de scholingen op palliatief gebied duidelijk uitgezet worden voor de regio. Daarnaast is
het ROC verantwoordelijk voor de randvoorwaardelijke zaken van de scholing, het IKR en het Netwerk
voor het inhoudelijk deel en het leveren van de docenten.
B. Netwerkbijeenkomst
Op 10 juni is er een netwerkbijeenkomst georganiseerd met als thema “Acute palliatieve zorg thuis”.
De opkomst was met 110 enthousiaste personen zeer goed bezocht. .In deze bijeenkomst is speciale
aandacht geweest voor pijn en benauwdheid.
C. Spirituele zorg
In 2010 is de landelijke richtlijn spiritualiteit definitief geworden. In overleg met de geestelijk verzorgers
in de regio is besloten om de regionale ontwikkelingen af te wachten wat betreft de uitwerking van de
basisscholing palliatieve zorg met als onderdeel spiritualiteit. .
5. Informatievoorziening
A. Internationale dag palliatieve zorg
Binnen het netwerk is besloten dat de deelnemende organisaties zelf initiatieven ontplooien om in hun
organisaties eventuele activiteiten te organiseren om aandacht te schenken aan deze dag. Dit jaar
heeft het netwerk echter wel rondom deze dag een symposium georganiseerd “Palliatieve zorg bij
COPD”. Er is veel belangstelling van zowel in als buiten de regio voor het symposium waardoor we
mensen hebben moeten teleurstellen. Om die reden is besloten om het symposium te herhalen in het
voorjaar van 2011.
Enkele organisaties hebben aandacht geschonken aan deze internationale dag door een open dag.
Dit zijn hospice de Patio, palliatieve zorgunit binnen het Albert Schweitzerziekenhuis en stichting
hospice VTZ Gorinchem e.o. De pers had tevens aandacht voor palliatieve zorg in de regio.
B. Website
In 2009 is de website www.netwerkpalliatievezorg.nl/drechtzorgengorinchem geopend. Met de
website wordt voor zowel hulpverleners als patiënten en mantelzorgers inzichtelijk gemaakt welke
organisaties betrokken zijn in de regio bij de palliatieve zorg. Daarnaast wordt de website gebruikt
door de netwerkcoördinator om bekendheid te geven aan scholingsactiviteiten, netwerkbijeenkomsten
en vermelding van ander regionaal nieuws over palliatieve zorg. Uit statistieken blijkt dat de website
redelijk bezocht wordt, 952 bezoeken in 2010. Opgemerkt wordt dat er in het 2e deel van 2010 een
stijging van bezoekers is.
C. Nieuwsbrief
In 2010 zijn door de netwerkcoördinator 4 nieuwsbrieven opgesteld om de regio te informeren over
de activiteiten van het NPZ Waardenland.
D. Folder netwerk
In 2010 heeft het netwerk een folder ontwikkeld voor professionals in de regio Waardenland. De folder
heet “Informatiefolder voor professionals”. Het doel van de folder is het geven van meer informatie
over het Netwerk Palliatieve Zorg Waardenland. Er staat beschreven wat het netwerk doet, wie er
gebruik van kan maken en wat het netwerk voor de professional kan betekenen.
6. Netwerkzorg op maat (NoM)
Netwerkzorg op Maat is een project wat opgestart is door de VIKC. Het is een digitaal model wat
ontwikkeld is voor de netwerken palliatieve zorg. Het doel is de gewenste en geboden zorg voor de
ongeneeslijk zieke cliënt en zijn naasten in kaart te brengen. Daarnaast geeft het inzicht in het
zorgaanbod in de regio, waar zijn de overlappingen en lacunes. Op die manier wordt gekomen tot
eventuele verbeteringen en het bevorderen van deskundigheid.In 2010 is er een projectleider (Laura
Blokland) aangesteld die hier 4 uur per week aan gaat werken.
3
Halverwege 2010 heeft dit project pas vastere vorm gekregen. In samenwerking met IKR, netwerk
palliatieve zorg Roosendaal en Breda is gekeken hoe dit project wordt geïmplementeerd. Binnen de
regio Waardenland is besloten om een startbijeenkomst speciaal voor dit project onder de
contactpersonen van de deelnemende organisaties te organiseren. Er is een opkomst van 32
personen. Tijdens de bijeenkomst werd een korte introductie over Drechtzorg en het NPZ
Waardenland gegeven en werd een presentatie gehouden over NoM.
Gevraagd werd of individuele organisaties met dit project aan de slag willen?
De deelnemers konden hierop niet meteen antwoord geven. Informatie moet eerst rustig opgenomen
worden en niet iedereen heeft de bevoegdheid om hier antwoord op te geven. Conclusie was eerst
terug naar de organisaties en daar bespreken hoe de gedachten over dit project zijn. Laura Blokland
plant individuele gesprekken met de contactpersonen van de organisaties om na te gaan of er
behoeften is aan ondersteuning en begeleiding. Dit project is een goed voorbeeld hoe organisaties
inzicht kunnen krijgen in de stand van zaken op palliatief gebied. Een vervolgbijeenkomst staat
gepland.
7. Beleid bijzondere doelgroepen
Verstandelijk beperkten
In september 2010 is er een themabijeenkomst georganiseerd in de regio Waardenland over
verstandelijk beperkten en palliatieve zorg. Het aantal deelnemers is 40. Thema’s die besproken zijn
in 3 workshops; Communicatie in de palliatieve zorg aan verstandelijk beperkten;
Symptoomherkenning in de palliatieve fase en Beleving van ouders bij het afscheid nemen van hun
kind. Afsluitend aan dit overleg is het voorstel gekomen om een “expertgroep” op te starten met
professionals werkzaam in de zorg voor verstandelijk beperkten. De werkgroep houdt zich bezig met
palliatieve zorg bij verstandelijk gehandicapten in de regio.
Psychiatrie
Ook deze doelgroep heeft aandacht binnen het Netwerk. Er zijn verder nog geen acties uitgezet om
tot meer regionale samenhang te komen. We gaan aandacht vragen voor dit onderwerp in 2011. .
COPD
Palliatieve zorg bij COPD patiënten heeft veel aandacht gekregen. Een symposium is georganiseerd
(zie 5) plus de netwerkcoördinator heeft een scholing palliatieve zorg gegeven aan de longafdeling.
De netwerkcoördinator zit in de werkgroep (= opgestart vanuit het COPD platform). Deze werkgroep is
heeft als opdracht het ontwikkelen van een patientenwijzer voor palliatieve zorg bij (zeer) ernstig
COPD. Begin volgend jaar komt deze patientenwijzer uit.
8. Projectaanvraag casemanager
De aanvraag die het netwerk in samenwerking met het zorgkantoor ingediend bij de NZA
(Nederlandse Zorg Autoriteit) voor het project casemanagement palliatieve zorg is gehonoreerd.
Belemmerende factoren voor cliënten in de palliatieve fase zijn:
 Veel transities in de laatste fase van iemand zijn leven
 Ontbreken van coördinatie van zorg (miscommunicatie tussen verschillende hulpverleners)
 Ontbreken van continuïteit van zorg
 Verschil in deskundigheid palliatieve zorg in de regio
 Overbelasting mantelzorg
De casemanager kan deze belemmerende factoren verminderen. De casemanager bewaakt de
continuïteit en de samenhang van de palliatieve zorg op cliëntenniveau in de thuissituatie met daarbij
aandacht voor de signalerende functie die de casemanager heeft naar alle betrokkenen in het
netwerk. Per 1 mei en 1 juli zijn er 2 casemanagers aangenomen. In de eerste 3 maanden van het
project is de nadruk gelegd op de randvoorwaardelijke zaken van de functie: schrijven van een plan
van aanpak, maken van een folder, creëren van een cliëntendossier, omschrijven van indicatoren,
uitzetten van PR en het plannen van kennismakingsgesprekken met professionals in de regio. In
september is de daadwerkelijke start met cliënten begonnen.
Al snel bleek dat in de regio weerstand kwam tegen deze functie. Professionals hadden het idee dat
een deel van hun werkzaamheden uitgevoerd ging worden door de casemanagers. Juist de functie
van casemanager is gestart om de professionals te adviseren en ondersteunen in de zorg aan de
palliatieve (complexe) cliënt. Aan het einde van het jaar lijkt de weerstand te verminderen en worden
er meer cliënten aangeboden.
Aan het einde van het jaar is het tussenevaluatierapport geschreven. (zie ook bijlage 3)
4
Resultaten tussenevaluatie project casemanagement palliatieve zorg
Welke disciplines schakelen de casemanager in?
Er is gekeken welke disciplines de casemanager inschakelen. Te zien is de opvallend hoge score van
verpleegkundigen/verzorgende die cliënten aanmelden.
Van deze 15 aangemelde cliënten hebben 11 begeleiding van de casemanager ontvangen. De andere
4 cliënten hebben een folder toegestuurd gekregen of hebben telefonische informatie gehad van de
casemanager. Zij hadden verder geen behoeften aan ondersteuning.
Burgerlijke staat
Er is nagegaan wat de burgerlijke staat was van de cliënten. Het NPZ Waardenland vroeg zich af of
een relatie te zien was tussen alleenstaande cliënten en de cliënten die een partner hadden. Dit lijkt bij
deze aanmeldingen niet de situatie.
Leeftijd cliënten
Ook is gekeken naar de leeftijden van de cliënten. Opvallend zijn de 6 cliënten die in de leeftijd zijn
rond 50 jaar. Niet alleen bij oudere cliënten wordt de casemanager ingezet.
Gespreksonderwerpen
Welke onderwerpen komen aan bod als cliënten met de casemanager in gesprek zijn? De informatie
betreft verschillende onderwerpen en niet specifiek 1 onderwerp. Dit duidt op behoeften van cliënten
als het gaat om informatievoorziening op gebied van palliatieve zorg. Het kopje verwijzing betekent dat
de casemanagers verwijzen naar andere disciplines of organisaties zoals vrijwilligers, inloophuis de
vruchtenburg.
Aard van begeleiding
Wat is de aard van begeleiding die de casemanagers inzetten? Casemanagers geven vaak een
combinatie van begeleiding. Dit komt ook voor uit de brede behoeften van cliënten.
Soort cliënten in zorg
Ook is gekeken naar de soort cliënten die de casemanagers begeleiden. Bijzonder tabel is dat de
diagnose van de cliënten bijna allemaal oncologisch zijn. Er ligt voor de casemanagers nog een mooie
taak om palliatieve zorg verder uit te breiden naar cliënten met ander ziektebeeld.
Enkele belangrijke aanbevelingen vanuit dit rapport willen we graag vermelden in dit jaarverslag
Meer tijd
De belangrijkste aanbeveling is de tijd te krijgen voor het neerzetten van deze nieuwe functie.
Voordat de juiste mensen zijn benaderd en de juiste structuur in een groot regionaal netwerk is
geïmplementeerd, zijn er zo enkele maanden voorbij. Het is daarbij van belang de juiste personen in
de deelnemende organisaties van het Netwerk te betrekken bij het promoten en inzetten van de
casemanager. Hierbij is de hulp van stichting Drechtzorg van belang.
Meer bekendheid
Daarnaast is het goed om aan de functie van de casemanager meer bekendheid te geven. Hoewel
een aantal zorgverleners wel het bestaan van de casemanager kennen, is niet altijd bekend wat zij
voor zowel de zorgverleners als de cliënt kunnen betekenen. De anticiperende rol van de
casemanager mag meer op de voorgrond aanwezig zijn. Een belangrijke rol in verwijzing van cliënten
spelen de huisartsen. Het bezoeken van haagroos kan voor casemanagement positief uitwerken.
Afstemming op verschil in zorgsettings
Gezien het verschil in zorgsettings (thuiszorg, verpleeghuis, verzorgingshuis, ziekenhuis) is het goed
om nader te onderzoeken wat de rol van de casemanager kan zijn in deze settings. Als het duidelijker
wordt wat de casemanager voor elke afzonderlijke organisatie kan doen, verwijzen deze organisaties
misschien eerder naar de casemanager.
Ontwikkeling registratiesysteem
Tenslotte is het goed om te registreren door wie de casemanager ingeschakeld is en wie de
casemanager zelf inschakelt bij de zorg rondom de palliatieve patiënt. Hiervoor dient een
registratiesysteem ontwikkeld te worden, waar alle casemanagers gebruik van moeten maken. Een
dergelijk registratie systeem toont aan welke zorg er door de casemanager verleend wordt. Daarbij
blijft een onafhankelijke positie van de casemanager belangrijk voor het functioneren t.o.v. diverse
zorgorganisaties.
Over de continuïteit van het project wordt een beslissing genomen in 2011.
Per 1 november is 1 van de casemanagers in de ziektewet beland tot in de loop van 2011. De andere
casemanager heeft aangegeven dat de functie niet bij haar past, zij gaat uit dienst aan het begin van
2011.
9. Overige netwerkactiviteiten 2010
De netwerkcoördinator heeft afgelopen jaar o.a. met de volgende partijen gesproken over de
palliatieve zorg in de regio en de genoemde overleggen/ activiteiten bijgewoond:
5
-
Regulier overleg zorgkantoor Waardenland
IKR overleg met andere netwerkcoördinatoren in de regio (4 X per jaar)
Landelijk Overleg Agora – VIKC ( 2x per jaar)
Bijeenkomsten 4 x per jaar COPD platform zuidwest Nederland
Bijwonen van de scholingsdagen voor NWC IKR
Bijwonen van themabijeenkomsten IKR
Bijwonen van intervisiebijeenkomsten IKR
Deelname landelijke werkgroep Deskundigheidsbevordering V&VN afdeling palliatieve
verpleegkunde
Bijwonen van de themadagen voor NWC via Agora 2x per jaar
Meer achtergrondinformatie van het Palliatief Netwerk (nieuwsbrieven, jaarplannen en
doorstartdocument) is te vinden op: www.netwerkenpalliatievezorg.nl/waardenland bij het onderdeel
“de regio”.
6
Bijlage 1
Samenstelling Stuurgroep Netwerk Palliatieve Zorg
Cathy Dijkstra
Angelique de Wit
Hans ten Voorde
Amnon Weinberg
Marcel Verboom
?
Manager ketenzorg stichting Drechtzorg
NWC
Hoofd bestuursondersteuning/ voorzitter
adviesgroep
Specialist ouderengeneeskunde
Directeur verzorgingshuizen (Namens de nietrivashuizen)
Huisarts
Samenstelling Adviesgroep Netwerk Palliatieve Zorg
Hans ten Voorde
Angelique de Wit
Ingrid Daane
Rozina Lighthart
Relatiebeheerder huisartsen & V&V sector
NWC
Herbert van de Werff
Swinhovegroep
Anne Uytewaal
Het spectrum (gestopt per 1-12-2010)
Geertruid van Merwijk
Het Parkhuis
Netty de Graaf
Albert Schweitzerziekenhuis
Heleen Roos
Lammie Stel
Marian Keizer
Hospice de Cirkel
Rivas Beatrixziekenhuis
Rivas (gestopt per 1-12-2010)
Eline van der Giessen
Margriet van Schoonhoven
Het spectrum/VPTZ
Afdelingshoofd transmurale zorg
Matje Verlee
Janneke Louws
Hospice VTZ Gorinchem
Albert Schweitzerziekenhuis
Internos
Voorzitter
Secretaris
Huisarts
Coördinator zorg en
dienstverlening
Specialist
ouderengeneeskunde
Specialist
ouderengeneeskunde
Specialist
ouderengeneeskunde
Verpleegkundig
specialist longziekten
bestuurslid
Geestelijk verzorger
Specialist
ouderengeneeskunde
Vrijwilliger
Coördinator
transmuraal team
Coordinator hospice
Verpleegkundige
afdeling B3
Docentenpool voor de basisscholing palliatieve zorg
Anne Uytewaal
Franca Horstink
Marian Keizer
Janny Gouma
Teunie Sepers
Spectrum (gestopt per 1-12-2010)
Rivas
Rivas (gestopt per 1-12-2010)
Thuiszorginstelling Internos
Rivas/ Beatrixziekenhuis
Conny de Hoogh
Gerrie Cazemier
Martie Ottens
Lammie Stel
Leny Alderliesten
Rivas/ Thuiszorg
Aafje
Albert Schweitzer ziekenhuis
Rivas
Het parkhuis
Specialist ouderengeneeskunde
Specialist ouderengeneeskunde
Specialist ouderengeneeskunde
Palliatief verpleegkundige
Coördinerend
oncologieverpleegkundige
Verpleegkundige
Maatschappelijk werk
Geestelijk verzorger
Geestelijk verzorger
Geestelijk verzorger
Werkgroep Pr en Voorlichting
Angelique de Wit
Jos Boele
Nelleke van der Vos
Ada Wolfswinkel
Khadija Sabriye
NWC
Op Maat
Zorgbelang
Verpleeghuis
Salem
Stichting
Wielborgh
Voorzitter
Verpleegkundige
Regioconsulent
Zorgmanager
Zorgcoach
7
Bijlage 2
Samenstelling CPT, 1e schil
Naam
Emerentia Grootscholten
Functie naast consulentschap
Transmuraal oncologieverpleegkundige
(tot eind 2010)
Teunie Sepers
Transmuraal oncologieverpleegkundige
Anne Uytewaal
Specialist ouderengeneeskunde
(tot eind 2010)
Amnon Weinberg
Specialist ouderengeneeskunde
Karin de Wildt
Transmuraal oncologieverpleegkundige
Jannie Gouma
Verpleegkundige palliatieve zorg
Florence Guibert Buiron
Huisarts te Dordrecht
Franca Horstink
Specialist ouderengeneeskunde
Maikel van Bokhoven
Internist oncoloog Beatrixziekenhuis
Werkadres
Beatrix ziekenhuis
Banneweg 57
4204 AA Gorinchem
Beatrix ziekenhuis
Banneweg 57
4204 AA Gorinchem
St. het Spectrum
Minnaertweg 4
3328 HN Dordrecht
Rivas Zorggroep
Het Gasthuis
Banneweg 61
4204 AA Gorinchem
Postadres:
Postbus 90
4200 AB Gorinchem
Beatrix ziekenhuis
Banneweg 57
4204 AA Gorinchem
Internos
Postbus 379
3330AJ Zwijndrecht (postadres)
Oranjepark 9
3311 LP Dordrecht
Rivas Zorggroep
Het Gasthuis
Banneweg 61
4204 AA Gorinchem
Postadres:
Postbus 90
4200 AB Gorinchem
Rivas Zorg groep
Beatrixziekenhuis
Banneweg 57
4204 AB Gorinchem
Samenstelling CPT, 2e schil
Naam
Jeannette van der Vlies
Martie Ottens
Godfried de Bree
Liesbeth Kuilboer
Chedrick Chee
Functie naast consulentschap
Rivas, maatschappelijk werk
Albert Schweitzer ziekenhuis, geestelijk verzorger
Rivas, Beatrixziekenhuis, anesthesist
De grote rivieren, psycholoog
Apotheek de Vijzel te Dordrecht, apotheker
8
Bijlage 3
Resultaten tussenevaluatie project casemanagement palliatieve zorg
Grafiek 1 geeft aan welke disciplines de casemanagers inschakelen. We zien hier de opvallend hoge
score van verpleegkundigen/verzorgende die cliënten aanmelden.
Grafiek 1
Soort verwijzers
aantal clienten
14
12
10
8
verpleegkundigen/
verzorgenden
6
combi signaleren, AIV
4
mantelzorg/naasten
2
0
aanmelder
Van deze 15 aangemelde cliënten hebben 11 begeleiding van de casemanager ontvangen. De andere
4 cliënten hebben een folder toegestuurd gekregen of hebben telefonische informatie gehad van de
casemanager. Zij hadden verder geen behoeften aan ondersteuning.
Grafiek 2 geeft de burgerlijke staat weer van de cliënten. Het NPZ Waardenland vroeg zich af of een
relatie te zien was tussen alleenstaande cliënten en de cliënten die een partner hadden. Dit lijkt bij
deze aanmeldingen niet de situatie.
Grafiek 2
Burgerlijke staat
aantal clienten
8
6
w eduw e
4
gehuw d
2
alleenstaand
0
1
burgerlijke staat
Grafiek 3 vermeld de leeftijden van de cliënten. Opvallend zijn de 6 cliënten die in de leeftijd zijn rond
50 jaar. Niet alleen bij oudere cliënten wordt de casemanager ingezet.
Grafiek 3
Leeftijd clienten
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Leeftijd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
9
Grafiek 4 toont de onderwerpen van gesprek die de casemanagers houden met cliënten. De
informatie betreft verschillende onderwerpen en niet specifiek 1 onderwerp. Dit duidt op behoeften van
cliënten als het gaat om informatievoorziening op gebied van palliatieve zorg. Het kopje verwijzing
betekent dat de casemanagers verwijzen naar andere disciplines of organisaties zoals vrijwilligers,
inloophuis de vruchtenburg.
Grafiek 4
soort informatie
functie casemanager
aantal clienten
10
zorginhoudelijk
8
6
palliatief/ziekteproces
4
verw ijzing
2
0
meerdere of alle
opties
1
vorm van inform atie
In de laatste grafiek (5) zien we de aard van begeleiding die de casemanagers inzetten.
Casemanagers geven vaak een combinatie van begeleiding. Dit komt ook voor uit de brede behoeften
van cliënten.
Grafiek 5
soort begeleiding
Aard van begeleiding
10
alleen signaleren
8
6
alleen AIV
4
2
alleen steun bij omgang
ziekten
0
combi signaleren,AIV
en steun verlenen
1
aantal clienten
Om u een overzicht te geven van het soort cliënten die de casemanagers begeleiden is tabel 1
gemaakt. Bijzonder in deze tabel is dat de diagnose van de cliënten bijna allemaal oncologisch zijn. Er
ligt voor de casemanagers nog een mooie taak om palliatieve zorg verder uit te breiden naar cliënten
met ander ziektebeeld.
Tabel 1: het aantal cliënten en de diagnose van deze cliënten.
Diagnose
Mamacarcinoom met meta’s
Longcarcinoom met meta's
Mesothelioom
Leukemie/niercelcarcinoom
Colonca + meta's
Schildklierca
Hepatocellulair carcinoom
COPD
Pancreaskopca
Onbekend
Aantal cliënten
4
2
1
1
1
2
1
1
1
1
15
10